有机房曳引驱动电梯年度自检报告201201版

曳引电梯监督检验自检报告书(有机房)

电梯监督检验自检报告书—有机房曳引驱动电梯建筑名称电梯编号安装地点工程合同号建设单位销售合同号制造单位型号施工单位施工队组施工单位许可证编号开工日期年月日开工告知书编号竣工日期年月日注册代码（改造/重大维修填）施工单位（盖章）制造单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日－1－填写说明2、“拖动方式”填写用的代号：3、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。

自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。

4、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。

5、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。

6、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上正确数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。

错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。

7、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。

8、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。

栏目相应人员处应有施工人员及质检员的签名及日期。

9、施工单位和整机制造单位对本报告书的真实性和结论负责。

在本报告书上签字的质检员、施工人员应持证上岗。

10、本报告书的封面页必须有施工单位技术负责人签字并加盖施工单位印章，如施工单位不是制造单位，还应加盖整机制造单位印章确认，否则本报告书无效。

11、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。

注：改造或重大修理检验时，应对标有▲的项目和改造和重大修理涉及的相关项目进行改造或重大修理监督检验。

－2－电梯监督检验自检报告书（有机房曳引驱动电梯）－3－－4－－5－－6－－7－－8－－9－－10－附表 1 轿厢导轨安装质量自检记录单位:mm附表 1(续)注：当对重导轨装设安全钳时，导轨接头处台阶应不大于0.05mm,缝隙应不大于0.5mm，如超差应校正。

曳引驱动电梯自检报告

曳引驱动电梯自检报告报告编号施工单位施工开始日期施工结束日期维保单位维保电话工程性质新安装大修改造移装经检验，涉及电梯施工的土建工程符合设计文件和标准的要求，电梯制造质量经确认符合要求，所检验项目均符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则-曳引与强制驱动电梯》(含第1号修改单和第二号修改单)和GB7588-2008《电梯制造与安装安全规范》及第1号修改单的规定，同时达到电梯设计文件的要求，自检合格。

自检人员签名：施工负责人签名：年月日年月日（使用单位章）（维保单位章）（制造单位章）（施工单位章）注：自检项目应不少于检验要求的检验项目，各电梯公司可根据各自电梯的特性，增加自检项目。

改造、重大维修清单技术资料审查自检项目与结果无机房电梯附加检验项目附表1 门锁啮合长度，层门间隙，门地坎距离检测记录单位（mm）附表2 缓冲距、顶部空间和底坑空间检测记录注：1.当采用减行程缓冲器并对电梯驱动主机正常减速进行有效监控时a.b.c中的0.035v2可以用下值代替：a.电梯额定速度不大于4m/s时，可以减少到1/2，但是不小于0.25m；b.电梯额定速度大于4m/s时，可以减少到1/3，但是不小于0.28m。

2.对重撞板与缓冲器顶面间的实际测量距离如果大于最大允许距离应该按照实际测量距离计算。

附表3（单位:mm）附表4导轨顶面距离测量表 (单位:mm)附表5轿门门刀与层门地坎/层门锁滚轮与轿厢地坎间隙测量表 (单位:mm)附录6：平衡系数测试记录单位：载荷 (%)kg ；0 30 40 45 50 60 100 110额定载重量： Kg 平衡系数：电流。

电梯有机房定检自检报告

NO: _______ 曳引式电梯年度自行检查报告（有机房）使用单位：注册代码：设备名称：设备类型：设备位置：自检日期：XXXXX电梯公司注意事项1、本报告适用于曳引式驱动有机房电梯的年度自行检查。

2、自检人员须持有相应的特种设备作业人员证。

3、“检验结果”栏的填写：要求测试数据的项目应填写实测数据；无测试数据要求的项目划“√”、“×”和“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”；对于需要说明情况的项目，在“检验结果”栏中做简要说明。

“检验结论”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”等单项结论。

4、“整机自检结论”填写“合格”或者“不合格”。

5、检验仪器设备应经检定合格，并在有效期内，内部应有统一编号。

6、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则-曳引与强制驱动电梯》的规定。

7、本报告应有2名自检人员和审核人员签字，签名应为手签,未填写检验日期或无使用单位及自检单位盖章的自检报告无效。

8、本报告由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章和日期。

9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和维保单位分别保存。

当工程各有关单位有存档要求时，可增加报告份数。

公司地址：应急救援电话：有机房电梯年度自行检查报告如果检验中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时，应当进行第8.11项试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行8.12项试验。

在此情况下，应当将这些检验项目列入自检报告。

注2：标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588—1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》（国质检锅【2002】1号）中的有关规定进行检验的项目。

其中条文序号为2.10（1）的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。

附表：电梯门自检记录单位：mm。

曳引驱动电梯自检报告

曳引驱动电梯自检报告报告编号施工单位施工开始日期施工结束日期维保单位维保电话工程性质新安装大修改造移装经检验，涉及电梯施工的土建工程符合设计文件和标准的要求，电梯制造质量经确认符合要求，所检验项目均符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则-曳引与强制驱动电梯》(含第1号修改单和第二号修改单)和GB7588-2008《电梯制造与安装安全规范》及第1号修改单的规定，同时达到电梯设计文件的要求，自检合格。

自检人员签名：施工负责人签名：年月日年月日（使用单位章）（维保单位章）（制造单位章）（施工单位章）注：自检项目应不少于检验要求的检验项目，各电梯公司可根据各自电梯的特性，增加自检项目。

改造、重大维修清单技术资料审查自检项目与结果无机房电梯附加检验项目附表1 门锁啮合长度，层门间隙，门地坎距离检测记录单位（mm）附表2 缓冲距、顶部空间和底坑空间检测记录注：1.当采用减行程缓冲器并对电梯驱动主机正常减速进行有效监控时a.b.c中的0.035v2可以用下值代替：a.电梯额定速度不大于4m/s时，可以减少到1/2，但是不小于0.25m；b.电梯额定速度大于4m/s时，可以减少到1/3，但是不小于0.28m。

2.对重撞板与缓冲器顶面间的实际测量距离如果大于最大允许距离应该按照实际测量距离计算。

附表3（单位:mm）附表4导轨顶面距离测量表 (单位:mm)附表5轿门门刀与层门地坎/层门锁滚轮与轿厢地坎间隙测量表 (单位:mm)附录6：平衡系数测试记录单位：载荷 (%)kg ；0 30 40 45 50 60 100 110额定载重量： Kg 平衡系数：电流。

曳引驱动电梯年度自检报告

曳引驱动电梯年度自检报告QP19/JL19-I用户单位产品型号产品编号自检日期巨人通力电梯有限公司说明1、本报告适用于曳引驱动电梯的年度自行检查（不适用于防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯）。

2、检验依据TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》使用维护相关文件如上述标准、文件修订，则以最新标准、文件为准。

3、使用单位资料自查表“自查结论”一栏内只能填写合格或不合格。

对“自检结论”及报告书的单项结论一栏中只能填写“合格”、“不合格”和“无此项”。

要求测试数据的项目应填写实测数据。

4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。

6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。

7、本报告用黑色钢笔或签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。

8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。

9、注：a)标注※的项目不作为无机房电梯检验项目。

b)标注★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》(国质检锅[2002]1号)中的有关规定进行检验的项目。

其中条文序号为1.6(1)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。

年度自检报告使用单位资料自查表维保单位自检项目表无机房电梯附加项目表附表2 轿厢有效面积要求附表4 极限和限位开关动作距离单位：mm附表6层门缝隙检测记录表单位mm附表7层门装置检测记录表单位mm。

有机房曳引驱动电梯施工自检报告

编号：有机房曳引驱动电梯施工自检报告使用单位：设备名称：出厂编号：安装地点：制造单位：施工单位：（签章）说明1、本报告格式适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修的自行检查。

2、检验依据GB7588-2003 《电梯制造与安装安全规范》、TSG- T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则--曳引与强制驱动电梯》等法规、标准制定。

3、“自检结果”、栏填写“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。

要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。

4、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。

5、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改。

6、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。

备注：本报告中的斜体阴影部分，请根据电梯类别和实际配置填写。

（一）技术资料审查(二)设备检查注：带“※”检验项目不适用无机房曳引电梯。

附表1 门锁啮合长度，层门间隙，门地坎距离检测记录单位（mm）附表2 缓冲距、顶部空间和底坑空间检测记录单位（m）1.当采用减行程缓冲器并对电梯驱动主机正常减速进行有效监控时a.b.c中的0.035v2可以用以下值代替：a.电梯额定速度不大于4m/s时，可以减少到1/2，但是不少于0.25m;b.电梯额定速度大于4m/s 时，可以减少到1/3,但是不小于0.28m。

2.对重撞板与缓冲器顶面间的实际测量距离如果大于最大允许距离应该按照实际测量距离计算。

附表3 导轨工作面垂直度检测记录单位（mm）附表4 导轨顶面距离测量表单位（mm）附表5 轿门门刀与层门地坎/层门锁滚轮与轿厢地坎间隙测量表单位（mm）附录六：表二：电梯运行速度测试表表三：平衡系数测试记录平衡系数：表一：平衡系数曲线图。

曳引驱动电梯年度自检报告

曳引驱动电梯年度自检报告使用单位名称：公章上的名称+(楼盘名称)例:XX物业有限公司(XX大厦) 设备代码：以使用登记证上为准例:31105101062012050001使用登记证编号：以使用登记证上为准例: 梯11川A01234(18)单位内编号：2-2#自检日期：与管理员签字和最后自检合格日期要相同例:2018.02.08设备二维码编号：6位数,无二维码不检编制张三审核李四批准隔壁老王XX电梯有限公司目录说明 (3)信息表.............................. .. (4)使用单位资料自查表 (5)自检项目及其内容（要点）及结论 (6)附表1 曳引与强制驱动电梯维护保养项目（内容）和要求 (11)附表2 限速器校验数据记录表 (13)附表3 门锁啮合长度，层门间隙，门地坎距离检测记录 (14)附表 4 安全管理员 (15)说明1、本报告适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。

2、检验依据(1) TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（含第1、2号修改单）(2) GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》（含第1号修改单）(3) TSG T5002-2017《电梯维护保养规则》(4)电梯相关设计文件3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。

要求测试数据的项目应填写实测数据。

4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。

6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。

7、本报告宜由计算机双面打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章及修改日期。

8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。

电梯自检报告(适用于有机房曳引驱动电梯

电梯自检报告
曳引与强制驱动电梯
（适用于有机房曳引驱动电梯）
使用单位：
整机编号：#
设备名称：曳引驱动乘客电梯
设备类型：曳引与强制驱动电梯
检验类型（定期）：定期检验
自检日期：年月日
注意事项
1. 本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）制定，适用于电梯定期检验。

2.合格项目划“√”；不合格的划“×”；无此项目划“/”
3.填写应字迹整齐.清楚，项目内容有数据时，必须填写实际数据值。

注C-3：对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，标有★的项目可以不检验。

其中条文序号为2.7（5）的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。

注C-4：标有☆的项目，已经按照《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009；含第2号修改单）进行过监督检验的，定期检验时应当进行检验。

“显示呼梯”栏符合呼梯、楼层显示功能有效填“√”不符合填“×”。

检验员：检验单位:
电梯平衡试验记录
*电梯平衡试验可采用电流法或功率法进行。