腹泻病人调查表
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洛阳市重点肠道病传染病监测——腹泻病人采样登记表
一、一般情况
1、监测年份：重点监测月份：
2、监测县区名称：
3、监测医院名称：
二、发病情况
1、病例采样序号：
2、病人姓名：
3、性别：
4、年龄：
5、职业（1幼托儿童2散居儿童3学生4教师5保育员及保姆6餐饮食品业7公共
场所服务人员8商业服务9医护人员10工人11农民工12农民13牧民14渔船民
15海员及长途司机16干部职员17离退人员18家务及待业19不详20其他）
6、现住址：
7、发病日期：
8、采样日期：
三、临床症状
A11、腹泻次数：（24小时内最多腹泻次数，≥3次）
A12、发热：（1有2无9未登记） A121、最高体温：℃
A13、腹疼：（1有2无9未登记）
A14、腹胀：（1有2无9未登记）
A15、呕吐：（1有2无9未登记）
A16、脱水：（1有2无9未登记）
A17、其他：（1有2无9未登记）
B、大便性状
B11、水样便：（1有2无9未登记）
B12、稀便：（1有2无9未登记）
B13、脓血便：（1有2无9未登记）
B14、黏液便：（1有2无9未登记）
B15、血便：（1有2无9未登记）
B16、米泔水样便：（1有2无9未登记）
C、食入可疑食物名称：
D、临床诊断：
四、实验室检测项目和结果
1、样品采集：样本名称：粪便
2、采样前是否使用抗生素：1使用2未用3未登记
3、霍乱弧菌：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出
4、志贺杆菌：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出
5、伤寒/副伤寒杆菌：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出
6、O157出血性大肠：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出
7、小肠耶尔森菌：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出
8、空肠弯曲菌：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出
9、沙门氏菌：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出
10、其他病原体：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出
11、实验室检测时间：
12、采样者：采样单位：
13、检验者：检验单位：