神经系统疾病经皮内镜下胃造口喂养中国专家共识
中国神经外科重症患者营养治疗专家共识（2022）
中国神经外科重症患者营养治疗专家共识（2022）摘要为促进神经外科重症患者营养治疗的标准化和规范化，改善神经外科重症患者营养状况，中华医学会神经外科分会，中国神经外科重症管理协作组组织国内神经外科、重症及营养领域的专家撰写本共识。
本共识系统总结了国内外文献，针对神经外科重症患者营养治疗过程中的营养状态评估、营养治疗目标、肠内营养治疗、肠外营养治疗、神经外科重症患者的营养添加剂的使用以及特殊情况下的营养治疗、营养管理流程和护理八个方面进行了论述并形成 43 条推荐建议，旨在为神经外科重症患者的营养治疗提供指导与参考。
关键词：神经外科(学); 重症; 肠内营养; 肠外营养; 营养管理; 专家共识神经外科重症患者是指因为严重缺血或出血性脑卒中、重型颅脑创伤、脑肿瘤、颅内炎性病变等疾患需要在神经外科重症监护室进行监护治疗的患者。
除具有其他重症患者的代谢特点外，还具有如下特殊性：（1）多伴有不同程度的意识障碍、吞咽障碍及运动功能障碍：（2）代谢高、营养需求高；（3）部分患者气管插管或者气管切开、或进行机械通气；（4）多存在内分泌功能紊乱；（5）部分存在应激性胃肠道功能障碍；（6）多存在需要愈合的外科伤口问题；（7）常合并糖尿病、高脂血症等基础疾病。
以上均为营养不良高风险因素，继而使患者感染、脏器功能障碍、死亡风险增加，影响临床结局。
2016年，中国神经外科重症管理协作组曾牵头制定《中国神经外科重症消化与营养专家共识（2016）》［1］，随着神经外科重症管理理念的发展，2021年开始筹备并推进共识更新。
本共识是2016版共识的更新和扩展。
在制定本共识前，指南制定小组在原共识的基础上结合线上问卷调研的结果，并经专家讨论后，确定神经外科重症患者营养治疗中的关键问题清单，由秘书组按照PICO（patient，intervention，comparison，outcome，PICO）系统标准提出临床问题，涉及营养状态评估、营养治疗目标、肠内营养治疗、肠外营养治疗、神经外科重症患者的营养添加剂的使用以及特殊情况下的营养治疗、营养管理流程和护理的多个方面。
内镜引导经皮穿刺胃造瘘术诊疗规范
内镜引导经皮穿刺胃造瘘术【意义】：内镜引导经皮穿刺胃造瘘术（PEG）是在内镜引导及介入下，经皮穿刺放置胃造瘘管，以进行胃肠减压的目的。
相对于传统的通过外科手术的胃造瘘术，PEG具有操作简便、快捷且只需要局部麻醉，从而减少了全身麻醉可能的危险及副作用。
【适应症】：1.中枢神经系统损伤引起的吞咽困难；2.脑卒中、脑外伤、植物人；3.头颈部肿瘤放疗或手术前后；4.呼吸功能障碍作气管切开者；5.食管穿孔、食道吻合口漏；6.腹部手术后胃瘫、胃肠郁积者；7.重症胰腺炎、胰腺囊肿、胃排空障碍者8.胃肠减压的同时经空肠营养管供给营养。
【禁忌症】：1.严重凝血功能障碍2.胃壁静脉曲张3.胃壁静脉曲张4.无胃5.急腹症6.存在不能行胃癌检查的疾病7.腹水8.腹膜透析9.不能从腹壁卷到透光点10.胃次全切除术后11.生存时间+超过数天或数周12.腹部局部皮肤感染【术前准备】目前有配套的胃造瘘和空肠造瘘管可供选择，如Freka经皮胃造瘘管有标准型（30cm， CH9，外径2.9mm，内径1.9mm）及通用型（35cm，CH15，外径4.8mm，内径3.6mm）两种规格。
单纯作胃造瘘时可酌情选择其中一种，如需要进行PEJ时需要选择通用型胃造瘘管，以便配套的空肠喂养管（100cm， CH9，外径2.9mm，内径1.9mm）能够通过。
胃造瘘管包装内除胃造瘘管和配套的固定夹、快速释放夹、固定螺丝及连接接头外，尚有一次性手术刀、穿刺针、双股导线。
手术时尚需另外准备无菌手术包、皮肤消毒用品、注射器、局部麻醉药、圈套器等物品。
附加的空肠喂养管尚的配套的导丝，以供推送喂养管之用。
【操作步骤】1.术前准备：包括空腹、口腔清洁、必要的预防性应用抗菌素，并注意患者的凝血功能状态。
2.选择腹壁穿刺点并作皮肤消毒：一般选择左上腹肋缘下中线外3-5cm处，常相对应于于胃体前壁中下部，按常规充分消毒穿刺点及其周围皮肤并铺无菌巾。
3.穿刺胃前的准备：患者常取平卧位，床头略抬高。
神经重症患者肠内喂养护理专家共识
神经重症患者肠内喂养护理专家共识神经重症患者易发生营养不良、胃潴留、误吸、胃肠道不耐受等喂养问题，严重影响肠内营养有效、安全的实施。
中华护理学会重症护理专业委员会、北京医学会肠外肠内营养学分会护理学组牵头，撰写了《神经重症患者肠内喂养护理专家共识》，内容包括神经重症患者肠内喂养护理评估、喂养方式的选择、营养液输注、并发症的识别与护理、停止管饲喂养指标5个方面，可为神经重症患者肠内喂养临床护理实践和质量控制提供指导依据。
一、肠内喂养护理评估1.意识障碍严重程度的评估。
神经重症患者常伴有意识障碍，其严重程度与肠内喂养关系密切，意识障碍程度越重，营养达标率越低。
因此，推荐使用格拉斯哥昏迷评分进行评估，若评估具有局限性，可使用全面无反应性量表进行意识障碍严重程度评估。
2.营养风险筛查。
推荐使用营养风险筛查量表2002进行营养风险筛查，≥3分的患者需48h内使用肠内营养支持，<3分的患者1周后再次筛查；病情危重无法准确获得实际BMI的患者，推荐使用重症营养风险评分(不含白介素-6)进行筛查，≥5分的患者为存在营养风险，需接受肠内营养支持。
3.营养状态评估。
体重减轻、食欲减退、肌肉状况评估可作为营养不良的评价指标，推荐护士定期测量患者身高、体重、BMI，使用皮脂厚度计测量肱三头肌皮褶厚度。
4.吞咽功能评估。
对意识清楚(无气管插管)伴神经性球麻痹症状的患者，推荐使用改良洼田饮水试验进行早期吞咽功能评定，先给予3ml水试饮，以免因评估造成患者误吸、呛咳，若无呛咳，再饮用30ml水进行吞咽障碍评估。
洼田饮水试验1~2级的患者可经口进食，3级以上患者管饲喂养，可疑2级或3级患者推荐使用食物容积-黏度测试，进一步确定经口进食最适合的食物容积和黏稠度。
5.急性胃肠损伤。
早期管饲喂养可预防胃黏膜病变引起的出血，护士需密切观察肠内喂养的耐受性。
推荐使用急性胃肠损伤分级标准进行胃肠功能评估。
当存在急性胃肠损伤或急性胃肠损伤分级为I级的患者，首日使用肠内营养，推荐输注速度为25ml/h；II级患者推荐输注速度为15ml/h且每12h评估1次耐受性；Ⅲ级患者推荐输注速度为10ml/h；IV级患者暂不考虑肠内营养。
PEG
经皮内窥镜引导下的胃造口术（PEG）经皮内窥镜引导下的胃造口术（Percutaneous Endoscopic Gastrostomy ），简称PEG，是一种在内窥镜引导下，经腹部皮肤穿刺放置胃造瘘管的微创手术，是直接给予胃肠营养支持，提高患者生活质量的一种手术方法。
手术之后，能达到提高肠黏膜微绒毛功能，增强肠道及肝脏血流量，保护胃肠黏膜屏障，防止肠道内细菌和内毒素易位的功效。
经皮内镜下胃及小肠造瘘术国外进行了20年左右，国内开展也有10余年。
PEG的主要特点：是借助于内镜置入胃造瘘管，进行肠内营养，与传统胃造瘘手术相比，它具有安全、容易、快捷、价格低廉的优点；与鼻饲相比，它又具有持续营养支持的优点，病人痛苦小，不易造成胃食管反流和误吸。
去除鼻胃管改用PEG，可以改善患者的生活质量, 简化护理, 易于在家中进行护理, 比鼻胃管更舒适和美观。
比较：肠内营养最常用的方法是放置鼻胃管，该法尽管有效，但在临床应用时也有许多困难及并发症。
因为饲管径小易发生堵塞管腔而迫使不停换管，且管子会经常移位，给患者带来许多不适。
管壁长期刺激食管黏膜而易发生食管炎，而且由于鼻胃管破坏了正常的贲门功能，经常发生胃食管反流。
频繁的反流容易导致吸入性肺炎。
放置鼻胃管时间过长造成鼻腔、咽喉糜烂、出血。
鼻胃管的长期使用也容易导致腮腺炎和鼻软骨的破坏。
鼻胃管饲还影响患者的外观形象，对患者心理造成不良影响。
同时由于鼻胃管需每30 d换管1次造成患者痛苦, 易使患者拒绝继续管饲及自行拔管。
鼻胃管且易发生导管脱落及置管失败。
PEG除可减少甚至避免上述影响外，只需每6 mo换管1次，如护理得当，可留置1年以上。
PEG管内径粗不易发生堵塞。
PEG病人痛苦较小，护理也方便。
患者回家后，家属通过医院护士指导即可安全可靠地为患者进行管饲。
在提高患者生活质量的同时，也提高了家属的生活质量。
PEG与传统外科胃造瘘术比较：传统使用手术胃造口, 缺点是需要麻醉及开腹放置胃造瘘管, 既增加患者痛苦也增加了手术风险, 且费用高。
CSPEN（中华医学会肠外肠内营养学分会）临床诊疗指南
CSPEN（中华医学会肠外肠内营养学分会）临床诊疗指南内容介绍：肠内营养（EN）部分（2008）一、围手术期EN指南无胃瘫的择期手术患者不常规推荐术前12h禁食。
（A）有营养不良的患者，大手术前应给予10-14天的营养支持。
（A）预计围手术期禁食时间大于7天，或10天以上经口摄食无法达到推荐量的60%者，应尽早开始营养支持（尽可能通过肠内途径）。
（D）EN给予的能量小于需要量的60%时，可考虑联合应用PN 。
（D）肠梗阻、血流动力学不稳定、肠缺血是EN的禁忌症。
（A）术前不能从正常饮食中满足需求者鼓励接受口服营养支持（ONS），在住院前就可开始EN，没有特殊误吸风险及胃瘫者，建议仅需麻醉前2h禁水，6h禁食。
（A）术后应尽早开始正常食物摄入或EN，大部分结肠切除术患者可在术后数小时开始经口摄入清淡流食，包括清水。
（A）不能早期ONS者应管饲喂养，尤其是大型头颈部和胃肠道肿瘤手术（A）、严重创伤（A）、手术时就有明显的营养不良（A），大于10天不能经口摄入>60%营养。
（D）术后24h内对需要的患者进行管饲营养。
（A）因肠道耐受力有限，管饲EN推荐采用输注泵以较低的滴速（10-20ml/h）开始，可能需要5-7天才能达到目标摄入量。
（D）围手术期接受营养支持者，住院期间常规进行营养状态的再评估，如需要，出院后继续营养支持。
（D）管饲的腹部手术患者推荐放置较细的空肠造瘘管或鼻空肠管。
（A）长期（>4周）的管饲者（如严重头部外伤），可考虑放置经皮内镜下胃造瘘（如PEG）。
（D）标准的整蛋白配方适用于大部分患者。
（D）大型头颈部肿瘤手术、腹部肿瘤手术患者可考虑应用含有免疫调节成分的EN。
（B）不推荐将含有精氨酸的“免疫肠内营养”用于合并重度创伤、全身感染和危重患者。
（A）二、危重症EN指南危重症患者的营养支持只有在生命体征稳定（血流动力学、呼吸功能稳定——包括药物、呼吸机等治疗措施控制下）的情况下才能进行。
中国成年病人营养治疗通路指南解读 经皮内镜下胃及空肠造口术护理课件
术中监测
密切监测病人生命体征， 观察病人反应，及时处理 异常情况。
配合医生
协助医生进行手术操作， 确保手术过程顺利进行。
手术后护理要点
伤口护理
定期检查伤口愈合情况， 保持伤口清洁、干燥，预 防感染。
疼痛管理
评估病人疼痛程度，遵医 嘱给予适当的镇痛药物， 缓解病人疼痛。
饮食指导
根据病人情况，指导病人 逐渐恢复饮食，从流质、 半流质到软食、普食。
术后护理
手术后需要密切观察病人的生命体征、腹部体征以及导管情况，定期更换敷料 ，保持导管通畅，预防感染。同时，需要关注病人营养状况的变化，及时调整 营养治疗方案。
04
中国成年病人营养治疗通 路指南解读重点
营养治疗的原则和方法
营养治疗原则
根据病人的病情和营养状况，制定个性化的营养治疗方案，以满足病人的营养需 求，促进康复。
并发症的预防和处理
出血
肠梗阻
观察病人有无出血征象，如发现出血 ，及时报告医生并协助处理。
观察病人有无肠梗阻症状，如发现肠 梗阻，及时报告医生并协助处理。
感染
保持伤口清洁、干燥，遵医嘱使用抗 生素预防感染。
06
中国成年病人营养治疗通 路指南解读总结
指南解读的意义和价值
规范和统一营养治疗操作
该指南详细解读了营养治疗的各个方面，为医护人员提供了明确 的操作规范，有助于统一和规范营养治疗操作。
适用于各类医疗机构 ，包括综合医院、专 科医院、社区医疗机 构等。
针对不同年龄段、性 别、疾病类型等人群 的营养需求进行了分 类指导。
指南的更新和修订
根据医学研究和临床实践的进展 ，定期对指南进行更新和修订。
鼓励医疗机构和医护人员根据实 际情况对指南进行补充和完善。
神经系统疾病经皮内镜下胃造口喂养中国专家共识
ＰＥＧ手术后管理一项前瞻性随机对照研究
证实，ＰＥＧ手术后若无明显并发症，４ ｈ后便可开始 肠内喂养。与术后２４ ｈ开始肠内喂养相比，住院时
间缩短。２刊（１ｂ级证据）。术后更长时间的导管维 护与喂养管理，需要医护人员、病人和病人家属共同 努力，以有效降低术后并发症，提高喂养舒适度心８｜。 如能以营养支持小组形式对出院病人进行随访和管 理，则肠内喂养并发症更少旧引。 推荐意见：ＰＥＧ手术前须请外科、消化科和麻
证据）。脑卒中急性期后吞咽功能恢复的病人，无
式，即内镜下经腹壁穿刺胃腔，置入导丝，应用导丝 引导胃造口管经口腔、食管进入胃腔的微创造口手 术。经皮内镜下胃造口空肠置管术（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ
ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ
需长期管饲喂养，但吞咽功能持续不能恢复病人仍
需管饲喂养。２０１２年，一项Ｃｏｃｈｒａｎｅ系统评价发 现，患病６个月内脑卒中伴吞咽障碍的病人应用
施多来自专家经验意见。
抬高床头３００以上，并维持至少６０ ｒａｉｎ，以减少反流 和误吸。已有研究证实，与重力滴注比，肠内营养液 泵注的反流误吸率更低，并可降低肺炎发生率口引
（１ｂ级证据）。 推荐意见：ＰＥＧ术后肠内喂养须取直立位或半 卧位（Ｄ级推荐）。长期卧床的病人，最好应用肠内 营养液输注泵控制输注速度（Ａ级推荐）。 ３．２造口感染造口感染是ＰＥＧ常见并发症，手 术后近期和远期均可发生。造Ｅｌ感染与操作者的熟 练程度有一定相关性旧３’（２ａ级证据）。外固定过紧 也是造口感染的一个诱因。２０１３年，一项Ｃｏｃｈｒａｎｅ
人（成功率＞９０％）０１６］（４级证据）。 推荐意见：综合考虑ＡＬＳ病人的球麻痹严重程 度、营养状况（体重下降）和呼吸功能（肺活量＞
消化科、麻醉科、放射科和临床营养科多科协作完 成，术后更需营养支持小组加强管理，以保证ＰＥＧ 喂养的顺利实施。
神经系统疾病肠内营养支持中国专家共识(第二版)解读
• 欧洲重症协会胃肠障碍工作组于 2013年提出急性胃肠损伤概念，并推出急性胃肠损 伤分级（acute gastrointestinal injury，AGI）评估标准，AGI分级越高，病情越重， 死亡率越高 (HR＝1.65，95％ CI:1.28-2.12;P＝0.008）。
3、能量与基本底物供给需要计算吗？
• 2018 年中华医学会肠外肠内营养分会神经疾病营养支持学组等学会，根据最新研 究结果，推出第二版（2019）《神经系统疾病肠内营养支持中国专家共识》， 相 对 于 2 0 11 年 神 经 营 养 共 识 ， 新 增 、 更 新 、 修 正 部 分 推 荐 意 见 和 证 据 （ 表 1 ） ：
6. 10 对病情复杂患者，根据主要临床问题进行营 养 配方选择与搭配
A级；专家共识
推荐等级由D→A
7、如何选择肠内营养输注通道？
• 患者接受肠内营养支持的通道选择：短期（2周内）首选鼻胃管，短期且具有高误吸 风 险 者 ， 选 择 鼻 肠 管 ； 长 期 则 选 择 经 皮 内 镜 下 胃 造 口 。 相 对 于 2 0 11 版 共 识 调 整 长 短 期 的时间界限，由4周→2周；增加对痴呆晚期患者的推荐意见。
2、神经营养疾病患者需要营养风险筛查吗？
• 神经系统疾病患者需要营养风险筛查。相对于2011版共识，新增吞咽障碍评估和胃肠 功能评估。
• 推荐使用NRS 2002进行营养风险筛查。
神经系统疾病住 院患者
•应用NRS2002进行营养风险筛查 （2~3级证据，B级推荐）
伴有神经性球麻 痹症状住院患者 *
10、肠内营养支持过程中需要调节吗？
• 根据患者是否出现呕吐、腹胀、腹泻调整肠内营养输注速度与输注量，根据患者是否 出现便秘、上消化道出血、胃动力不全等不良事件，补充水分或联用改善不良事件的 药物1。
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肌萎缩侧索硬化（Ａｍｙｏ—
病人，随机分为ＰＥＧ组和ＮＧＴ组。管饲４周后，
ＰＥＧ组ＢＭＩ、血清ＡＬＢ和肱三头肌皮皱厚度均好于 ＮＧＴ组（Ｐ＜０．０５），肺部感染发生率低于ＮＧＴ组 （Ｐ＜０．０５）。２纠（２级证据）。另一项６４例重型颅脑
ｓｃｌｅｒｏｓｉｓ，ＡＬＳ）病人营养不足（ｕｎｄｅｒ—
ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ）发生率为１６％～５０％。１“，确诊时体重较患 病６个月前每下降５％，病死率增加３０％（ＲＲ
３．４造口渗漏造口渗漏是ＰＥＧ远期的常见并发 症，由酸性胃内容物对皮肤的化学性损伤引起，其损
３．１肺炎肺炎是ＰＥＧ手术近期导致死亡的主要
并发症∞１Ｉ，其与手术后反流和误吸有关。肺炎也是 ＰＥＧ手术远期常见的并发症，反流和误吸仍是发生 肺炎的主要原因。因此，ＰＥＧ喂养时须取直立位或
伤虽较小，但处理较难。减少或减轻造口渗漏的措
ｉｅｊｕｎｏｓｔｏｍｙ，ＰＥＪ）是另一种造口方法。这
些手术以操作简便易行、并发症少、耐受性好等优势
广泛应用于欧美国家，并成为长期管饲喂养病人的
ＰＥＧ与ＮＧＴ的病死率和严重残疾并无显著性差异，
但ＰＥＧ病人的治疗失败率更低（ＯＲ
０．０９；９５％Ｃ１
首选方式¨ｊ。ＰＥＧ喂养的主要人群是神经系统疾
病病人，约占ＰＥＧ喂养总数的５０％以上口。。我国 ＰＥＧ喂养晚于发达国家，特别是神经系统疾病的 ＰＥＧ喂养尚未被广泛接受旧。Ｊ。为此，中华医学会
中图分类号：Ｒ７４，Ｒ４５９．３
ＤＯＩ：１０．１６１５１／ｊ．１００７—８１０ｘ．２０１５．０３．００１
经皮内镜下胃造口置管术（ｐｅｒｅｕｔａｎｅｏｕｓ
ｓｃｏｐｉｃ
ｅｎｄｏ—
７．８％（９５％Ｃ１ ０．０～１５．５，Ｐ＝０．０５），提示脑卒中
ｇａｓｔｒｏｓｔｏｍｙ，ＰＥＧ）喂养是管饲喂养的一种方
伴吞咽障碍病人早期ＰＥＧ喂养并不获益＂ｏ（Ｉｂ级
ｍｕｓｃｕｌａｒ
病人（３２１例），６个月后鼻胃管（ＮＧＴ）喂养组与 ＰＥＧ喂养组病死率无显著性差异（９５％ＣＩ一１０．０～ １１．９，Ｐ＝０．９），但ＰＥＧ喂养组不良预后危险增加
ｄｙｓｔｒｏｐｈｙ，ＤＭＤ）］的营养状态
万方数据
・１３０。
肠外与肠内营养２０１５年５月第２２卷第３期Ｐａｒｅｎｔｅｒａｌ＆Ｅｎｔｅｒａｌ Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ，Ｖ０１．２２，Ｎｏ．３，Ｍａｙ，２０１５
ＰＥＧ操作规范与管理 ＰＥＧ术前、术中和术后管理需要神经科、外科、
静药物，对并发呼吸功能障碍或疾病晚期的病人有 加重病情的风险。为了减少ＰＥＧ操作风险，需在肺 活量不足５０％前完成。１３‘”。（４级证据）。一项队列 研究证实，当采用合理的镇静方法和无创呼吸机支 持时，ＰＥＧ手术也可用于肺活量不足５０％的ＡＬＳ病
９５％ＣＩ １．３０，
１．０８—１．５６），伴营养不足的ＡＬＳ病人生存期
短，营养不足是死亡的独立危险因素１１２］。２００９年 一项系统评价证实，ＡＬＳ伴吞咽功能障碍的病人肠
内营养可明显改善呼吸功能，延长生存时间ｕ副（３ａ
外伤病人，随机分为ＰＥＧ和ＮＧＴ组，ＰＥＧ组反流、 误吸和吸人性肺炎均明显低于ＮＧＴ组（Ｐ＜ ０．０５）¨叫（２级证据）。
施多来自专家经验意见。
抬高床头３００以上，并维持至少６０ ｒａｉｎ，以减少反流 和误吸。已有研究证实，与重力滴注比，肠内营养液 泵注的反流误吸率更低，并可降低肺炎发生率口引
（１ｂ级证据）。 推荐意见：ＰＥＧ术后肠内喂养须取直立位或半 卧位（Ｄ级推荐）。长期卧床的病人，最好应用肠内 营养液输注泵控制输注速度（Ａ级推荐）。 ３．２造口感染造口感染是ＰＥＧ常见并发症，手 术后近期和远期均可发生。造Ｅｌ感染与操作者的熟 练程度有一定相关性旧３’（２ａ级证据）。外固定过紧 也是造口感染的一个诱因。２０１３年，一项Ｃｏｃｈｒａｎｅ
０．０１～０．５１；Ｐ＝０．００７），消化道出血率更少（ＯＲ
０．２５；９５％Ｃ１
０．０９～０．６９；Ｐ＝０．００７），喂养接受
１６．１５～２７．８５；Ｐ＜ ４．９２ ｇ／
率更好（ＭＤ
２２．００；９５％ＣＩ
０．０１）和血清清蛋白（ＡＬＢ）浓度更高（ＭＤ
Ｌ；９５％Ｃ１
肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组撰写了
推荐意见：颅脑外伤需长期管饲喂养的病人，可 考虑ＰＥＧ喂养（Ｄ级推荐）。
２
级证据）。ＰＥＧ喂养效果取决于病人机体状况，尤 其是呼吸功能，若已发生血氧饱和度下降，无论是否 进行ＰＥＧ，病人生存时间均明显缩短¨３Ｉ。与ＮＧＴ 相比，ＰＥＧ喂养具有更好的耐受性，并能提供更充
分的营养支持。１３Ｉ。但ＰＥＧ手术过程中常常需用镇
《神经系统疾病经皮内镜下胃造口喂养）。因此，脑卒中
后持续吞咽障碍的病人ＰＥＧ喂养获益旧ｏ（２ｂ级 证据）。 推荐意见：脑卒中伴吞咽障碍的病人急性期 （患病７ ｄ内）不推荐ＰＥＧ喂养（Ａ级推荐）。脑卒
识》，旨在推动ＰＥＧ合理应用与规范管理，使更多的 神经系统疾病病人获益。 全文分为ＰＥＧ适应证、ＰＥＧ操作规范与管理、
推荐意见：尽量充分暴露伤口；应用制酸剂降低
胃液酸度；水凝胶堵塞渗漏口；经常检查并调整外固 定器松紧度，保持皮肤与外固定器距离＞１ ｃｍ（但 要避免局部皮肤坏死）；暂时（１～２ ｄ）拔出造口管， 待瘘口缩小后重新置管（Ｄ级推荐）。
３．５造口管堵塞或断裂ＰＥＧ造口管阻塞多由使 用不当引起，如经常注入较黏稠的食物或较大颗粒
（Ｄ级推荐）。ＰＥＧ手术首选拖出法，并严格执行手
后，而且还可增加吸人性肺炎和病死率，但该分析纳 入研究的异质性较大，并缺乏前瞻随机对照研究怛川
（２ａ级证据）。另一些观察性研究发现，与ＮＧＴ比， ＰＥＧ可减少堵管和导管移位等并发症，并可延长生 存时间Ｌ ２２－２３］（４级证据）。 推荐意见：痴呆晚期伴吞咽障碍的病人，在与病 人家属及照料者充分沟通后，可以考虑ＰＥＧ喂养 （Ｄ级推荐）。
（体重），并改善吞咽功能和呼吸功能ｕ叫（４级证据）。 推荐意见：肌病伴吞咽功能障碍病人可选择
ＰＥＧ喂养（Ｄ级推荐）。 １．２．２肌萎缩侧索硬化
ｔｒｏｐｈｉｃ ｌａｔｅｒａｌ
１．４颅脑外伤多项观察性研究证实，颅脑外伤病
人应用ＰＥＧ喂养安全、可靠、容易耐受（并发症＜ ４％）旧４ ｏ（３级证据）。一项包括６０例重度颅脑外伤
（Ａ级推荐）。
１
肌营养不良
肌病病人存在长期营养不足
风险，但ＰＥＧ喂养相关研究不多。２０１０年，一项多 中心病例回顾研究显示，２５例Ｄｕｃｈｅｎｎｅ型肌营养 不良病人（２２例存在营养不足，１３例存在严重吞咽 障碍）进行ＰＥＧ喂养后，营养状况改善，体重明显上
ＰＥＧ适应证 脑血管病所致的长期吞咽障碍
１．１脑血管疾病
人（成功率＞９０％）０１６］（４级证据）。 推荐意见：综合考虑ＡＬＳ病人的球麻痹严重程 度、营养状况（体重下降）和呼吸功能（肺活量＞
消化科、麻醉科、放射科和临床营养科多科协作完 成，术后更需营养支持小组加强管理，以保证ＰＥＧ 喂养的顺利实施。
２．１
ＰＥＧ手术前评估术前通过对病人呼吸功能 的评估，可减少相关并发症（窒息、肺炎、呼吸衰
升，体重／年龄比从ＰＥＧ术前的６９％上升至术后
和经口摄入不足的病人是应用ＰＥＧ的主要适应证。 目前，一项最重要的临床证据来自１９９６～２００３年欧 洲１５个国家的喂养和普通膳食研究（ＦＯＯＤ研究）， 其中急性缺血性脑卒中早期（＜７ ｄ）伴吞咽障碍的
（２２个月）的８７％，且并无相关并发症的增加一１
（４级证据）。２０１２年，日本一项多中心回顾研究显 示，ＰＥＧ喂养可改善病人［Ｄｕｃｈｅｎｎｅ肌营养不良７７ 例、强直性肌营养不良４０例、福山型先天性肌营养 不良１１例、肢带型肌营养不良５例、面肩肱型肌营 养不良５例，共１４４例），特别是假肥大型肌营养不 良（Ｄｕｃｈｅｎｎｅ
‘１３１・
血、造口渗漏等，但需处理的并发症仅占１％一
凝血系统检查、术前出血与血栓形成风险评估、术前
４％＿１’３…。２０１０年，英国ＰＥＧ指南。３ｕ建议：按照并 发症危害程度分为轻度和重度（需再次内镜检查， 或外科手术干预，或威胁病人生命，或因并发症再次 住院，或住院时间延长）；按并发症发生时间分为急
性期（手术中或手术后立即发生）、近期（手术后２～ ４周）和远期（手术后＞４周）。
应用抗血小板和抗凝药物提出了具体建议旧…。
推荐意见：术前需评估病人手术出血风险以及
停用抗凝剂、抗血小板治疗后血栓形成风险。术前
对接受抗凝和抗血小板治疗的病人需短暂停药。放
置血管支架并联合使用两种抗血小板药物病人， ＰＥＧ操作推迟至６—１２个月之后（Ｄ级推荐）。
竭）。病人呼吸功能较差时，应避免过度镇静或改 变手术方法；病人存在窒息风险时，应做好气管插管
和机械通气准备。
２．２
ＰＥＧ手术操作规范ＰＥＧ手术有三种基本方
５０％）后决定是否ＰＥＧ喂养（Ｄ级推荐）；ＰＥＧ手术
可能存在加重呼吸功能障碍的风险。当肺活量＜
法，即Ｐｏｎｓｋｙ—Ｇａｕｄｅｒｅｒ拖出（ｐｕｌｌ）法、Ｓａｃｋｓ—Ｖｉｎｅ推 人（ｐｕｓｈ）法和Ｒｕｓｓｅｌｌ插入（ｉｎｔｒｏｄｕｃｅｒ）法，其中以 拖出法最常用。
的药物，以及导管冲洗不及时等。ＰＥＧ造口管断裂 偶尔发生，必要时给予更换。
推荐意见：经ＰＥＧ喂养的食物或药物需充分研
磨，注入后及时冲洗导管。一旦造口管阻塞，可先用
２．３
５０％时，需要慎重考虑（Ａ级推荐）。 １．３痴呆痴呆易伴发营养不足，尤其是晚期并发 吞咽功能障碍的病人¨卜１８ Ｊ。痴呆病人ＰＥＧ喂养并
不少见。２０１１年，英国一项调查发现，３６％接受 ＰＥＧ手术者为痴呆病人¨９Ｉ，但其预后影响不甚明 确。２０１２年，一项纳入３６ ４９２例阿尔茨海默病病人 （平均年龄８４．９岁，其中８７．４％存在不同程度的进
证据）。脑卒中急性期后吞咽功能恢复的病人，无
式，即内镜下经腹壁穿刺胃腔，置入导丝，应用导丝 引导胃造口管经口腔、食管进入胃腔的微创造口手 术。经皮内镜下胃造口空肠置管术（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ