门静脉高压治疗指南2015 年

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肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南解读PPT课件

影像学检查
如超声、CT、MRI等，评估门静脉高压和侧支循环情况。
实验室检查
血常规、凝血功能、肝功能等，了解全身状况和出血风险。
诊断标准与鉴别诊断
诊断标准
结合临床表现、内镜和影像学检查结果，综合判断食管胃静脉曲张出血的诊断。
鉴别诊断
与其他原因引起的上消化道出血进行鉴别，如胃溃疡、胃癌等。
患者知情同意书签署流程优化建议
简化知情同意书内容
采用通俗易懂的语言，确保患者能够理解治疗目的、风险和预期效果。
提供充分沟通时间
给予患者和家属充足的时间阅读知情同意书，鼓励他们提出问题和疑虑。
引入专业解释人员
在必要时，安排专业医务人员对患者和家属进行知情同意书的详细解释。
患者心理状况评估及干预措施建议
血风险。
临床研究
03
基于风险评估和预测模型，开展临床研究，探索新的治疗方法
和预防措施。
03
预防策略及措施
药物预防措施
1 2
非选择性β受体阻滞剂
通过降低门静脉压力梯度，减少静脉曲张出血风险。
血管紧张素抑制剂
可减轻门静脉高压，降低食管胃静脉曲张出血的发生率。
3
其他药物
如生长抑素、血管升压素等，具有降低门静脉压力、减少出血风险的作用。
通过内镜将特制套扎器套扎在曲张静脉上，使其闭塞、脱落，达到止血
目的。
02
内镜下食管静脉曲张硬化剂注射术
将硬化剂注入曲张静脉内，使其闭塞、纤维化，达到止血目的。
03
内镜下胃底静脉曲张组织胶注射术
将组织胶注入胃底静脉曲张处，闭塞血管，达到止血目的。
外科治疗方案
门体分流术
通过建立门体分流道，降低门静脉压力，减轻出血。常用术式包括经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）等。

药物性肝损伤2015版指南

危险因素
③妊娠：妊娠期DILI常见可疑药物有甲基多巴、肼苯达嗪、抗生素、丙基硫氧嘧啶（PTU）及抗逆转录病毒药物（ART）等。PTU可致孕妇暴发性肝炎，病死率高，FDA已给予黑框警示。 ④基础疾病：有慢性肝病基础的患者更易发生DILI的证据有限。但一旦发生，出现肝功能衰竭甚至死亡的风险更高。有研究提示，乙型肝炎病毒（HBV）或丙型肝炎病毒（HCV）感染可增加ART或抗结核药发生DILI的风险。人类免疫缺陷病毒（HIV）感染是某些DILI的易感因素，也是影响HIV感染者DILI 发病率和病死率的重要因素。自身免疫性肝病也可能增加患者对DILI的易感性，特别是使慢性DILI的发生风险增加。尚不清楚非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）和肥胖是否增加DILI的风险。糖尿病是某些药物引起DILI的易感因素，有研究提示糖尿病与DILI严重程度独立相关。肿瘤及心脏病也是慢性DILI的可能危险因素。
超敏性
自身免疫性
DILI的临床分型
基于病程的分型：急性DILI和慢性DILI
慢性DILI定义为：DILI发生6个月后，血清ALT、AST、ALP及TBil仍持
续异常，或存在门静脉高压或慢性肝损伤的影像学和组织学证据。
急性DILI占绝大多数，其中6%～20%可发展为慢性。
胆汁淤积型DILI相对易于进展为慢性。
推荐 RUCAM 因果关系评分量表作为临床实践中 DILI 临床诊断的应用量表。＞8 分为极可能（Highly probable），6～8 分为很可能（Probable），3～5 分为可能（Possible），1～2 分为不太可能（Unlikely）， ≤0 分为可排除
因果关系评估方案
35
2017/5/1
抗肿瘤药
激素类药心血管药 NSAIDs 免疫抑制剂镇静和神经精神药物

药物性肝损伤诊治指南

但上述标志物对DILI诊断均缺乏特异性，临床应用价值尚需广泛验证。目前发现吡咯-蛋白加合物是诊断土三七引起SOS/VOD的重要生物标志物，
APAP有毒代谢产物N-乙酰基-对-苯醌亚胺（NAPQI）和APAP-蛋白加合物是诊断APAP-DILI的特异性生物标志物。
目前临床常用指标为血清ALT、ALP、TBil 以及INR，尽管可帮助判断DILI严重程度及预后，但对DILI诊断缺乏特异性。
实验室、影像和病理检查
近年报道多种新的与DILI相关的血清学、生化学和组织学生物标志物，如与细胞凋亡相关的细胞角蛋白18片段（CK-18Fr），可溶性Fas和FasL （sFas/sFasL），可溶性TNF-α和TNF受体（sTNF-α/sTNFR），以及可溶性TNF相关性凋亡诱导性配体（sTRAIL）；与细胞坏死相关的如全长CK-18 （CK-18FL），高迁移率族B1蛋白（HMGB1），miR-122等微小RNA；线粒体特异性生物标志物；针对CYPs等药物代谢酶的循环自身抗体；反映胆汁淤积的生物标志物；反映对DILI易感性的遗传学生物标志物，如HLA、药物代谢酶和药物转运蛋白等的基因多态性。
实验室、影像和病理检查
（二）影像检查
急性DILI患者，肝脏超声多无明显改变或仅有轻度肿大。
药物性ALF患者可出现肝脏体积缩小。
少数慢性DILI患者可有肝硬化、脾脏肿大和门静脉内径扩大等影像学表现，肝内外胆道通常无明显扩张。
实验室、影像和病理检查
（二）影像检查
影像学对SOS/VOD的诊断有较大价值，CT平扫见肝肿大，增强的门静脉期可见地图状改变（肝脏密度不均匀，呈斑片状）、肝静脉显示不清、腹水等。
（一）实验室检查多数DILI患者的血常规较基线并无明显改变。过敏特异质患者可能会出现嗜酸性粒细胞增

特发性非硬化性门静脉高压症1例报道及文献复习

肝脏!"!!年!月第!#卷第!期病例报道特发性非硬化性门静脉高压症$例报道及文献复习李莉!孙双双金银鹏!傅青春!!作者单位!!"$&")!复旦大学附属上海市公共卫生临床中心肝病中心关键词 !特发性非硬化性门静脉高压症*肝硬化*食管胃底静脉曲张!!患者#女性#&%岁#农民#因-下肢水肿伴皮肤黄染$个月.于!"!"年*月)日入住我科%患者于!"!"年)月初无明显诱因出现双下肢轻度水肿#伴皮肤&巩膜黄染#因无其他不适症状伴随未行治疗#直至!"!"年)月!'日就诊当地医院#上腹增强=5及:29提示!肝内多发占位#肝硬化#脾肿大#腹腔积液#门脉海绵样变#食管下段及胃底静脉曲张*甲胎蛋白正常#肝功能!5;&%!&$4#"7.%)+*0;&%!$*4%"7.%)+#@D A !$'"I )+#予保肝&退黄&利尿等处理#为进一步治疗转诊我科%既往有高血压病史'年#予以缬沙坦每日$片控制血压尚可%无糖尿病#否认肝炎及其他传染病史#否认长期服用肝损伤药物史#无饮酒史#无肿瘤家族史%入院查体!神志清#皮肤&巩膜轻度黄染#未见肝掌及蜘蛛痣#浅表淋巴结无肿大#颈静脉无充盈及怒张#肝3颈静脉回流征阴性#全腹平软#无压痛及反跳痛#肝肋下及剑突下未及#脾肋下可及"平脐$#质软#表面光滑#腹部移动性浊音阴性#双下肢无浮肿*心肺查体未见异常%余查体未见明显异常%辅助检查!肝功能5;&%("4'"7.%)+&0;&%$)4'"7.%)+&@D A $')I )+&665#*I )+&+0B %$"I )+&白蛋白'!F )+&球蛋白%"F )+*=)#("7.%)+*血糖&血脂正常*血常规!Q ;=$"4%(/$"*)+&B G $%$F )+&A +5%!"/$"*)+&?)"4&8%炎症指标!1<2&=2A 及A =5均正常*凝血功能项!A 5$(4)/&9?2$4%'*030"4(%"F)7+*蛋白<"4!8#蛋白=("8*免疫球蛋白!9F @'4!(F )+&9F 6$%4&"F )7+&9F :!4%&F)+*铜兰蛋白正常*甲&乙&丙&丁&戊型肝炎病毒均阴性*梅毒&B 9H 阴性*自身免疫性疾病抗体阴性*9F 6'正常*M @?=@及,@?=@"3$*肿瘤指标!@*A &=1@&=@$**正常*胸部=5!未见异常*上腹部:2增强!"$$肝脏散在分布异常强化#考虑早期B ==或不典型增生结节可能*"!$肝硬化#脾肿大#肝内门静脉及门静脉主干纤细#门静脉海绵样变#腹腔积液*"%$肝右叶异常灌注#脾脏局灶性梗塞%胃镜!食管静脉中3重度曲张#胃底静脉曲张#十二指肠球部溃疡#慢性胃炎%入院后给予多烯磷脂酰胆碱保肝#熊去氧胆酸利胆#低分子肝素钙抗凝&氨氯地平降血压#A A 9抑酸等综合治疗#患者肝占位性质及肝硬化原因不明#建议患者行肝脏活组织检查明确原因#经患者及家属知情同意后在;超引导下行活组织检查术#穿刺结节中央及周边共两条组织送检#病理示!肝穿刺标本可见$"余个小叶范围#小叶结构保留#小叶内散在点状坏死#门管区轻度炎症伴轻度界面肝炎%2(#&g:"//.>示门管区纤维呈星芒状增生伴个别纤维间隔形成%B ;/@F "3$#B ;M @F "3$#=.,,()"3$#A ()%/G %L ("3$%=D $*显示门管区小胆管无异常%意见!=B 36!<!"9/E "P *!$#结合临床中年妇女#B ;H 及B =H "3$#请临床检查@?@&<:@&9F6等以除外@9B %注!'(标本均未见肿瘤组织%图!!肝脏增强:29@!B 1未见假小叶*;!7"//.>可见门脉纤维化*=!网染可见门管区纤维呈星芒状增生图D !肝组织免疫组化结果+&&!+=E&>(/(B(,"#.%.F$#*(G4!"!!#H.%4!##?.4!!!患者有肝硬化门静脉高压症的表现#但肝活检病理不支持肝硬化#我们进一步开展了门静脉高压多中心合作和多学科联合诊疗":05$讨论#结合患者巨脾&外周血三系正常&网织红正常#间接胆红素增高为主的黄疸#蛋白<及蛋白=升高#肝穿刺无肝硬化表现#进一步完善A153=5未发现肿瘤证据#因此血液病需考虑#经患者及家属知情同意后行骨髓穿刺术检查#病理示!骨髓增生活跃#巨核细胞增多#纤维组织灶性轻度增生#考虑骨髓增殖性肿瘤":A?#倾向15$#骨髓细胞学提示骨髓增生活跃#血小板多*融合基因U@D3H($#*"+$#:A+3Q&$&+)D "3$*U@D!"+$*流式未见异常免疫表型细胞*最终该患者诊断为!"$$特发性非肝硬化门静脉高压"&-&.,"#E.M>.>M&))E.#&M ,.)#"%E$,()#(>/&.>#9?=A B$*"!$原发性血小板增多症*"%$继发性骨髓纤维化*"'$高血压%治疗上予拜瑞妥抗凝&芦可替尼治疗骨纤维化&缬沙坦降压等%随访至今患者脾脏较前缩小#未见新发血栓形成#未出现过曲张静脉破裂出血#病情较为稳定%讨论!9?=A B是一种排除了肝硬化&由未知原因引起的肝内窦前性门静脉高压#近年来有报道将其命名为-门管3肝窦血管病"A<H0$.%通常不涉及肝细胞损伤#其实质为门静脉细小属支狭窄&闭塞#进而引起微循环障碍及肝脏血流动力学改变#从而导致门静脉高压#曾被称之为特发性门静脉高压症&肝内门静脉硬化&非肝硬化门静脉纤维化等%临床特点以食管胃底静脉曲张&脾大&腹腔积液等门静脉高压症表现为主#肝功能正常或轻度异常%患者就诊主要以消化道出血常见#肝性脑病症状相对少见'$3%(#肝组织学无肝硬化证据%其病因及发病机制尚不明确#且没有统一诊断标准#临床可能误诊为肝硬化门静脉高压%关于9?=A B的病因#目前研究认为可能与脐部或肠道感染&B9H感染&药物和毒物&免疫相关疾病和免疫缺陷&遗传易感性&凝血状态等因素相关''3&(%到目前为止#9?=A B的具体发病机制尚不明确#有研究认为#肝内血管闭塞所致门静脉血流阻力增加和脾大继发门静脉血流增加是导致9?=A B患者门静脉高压的两个主因素*另有报道认为#中小门静脉分支反复形成微血栓#导致了闭塞性门静脉病的发生'(3#(%9?=A B诊断是排除性的#需要结合病史&临床表现&实验室检查&影像学检查及活检病理学检查等#!"$&年欧洲肝病学会肝脏血管病临床实践指南指出#需满足以下条件方可诊断9?=A B!"$$有门静脉高压的临床表现*"!$肝活组织检查排除肝硬化*"%$排除引起肝硬化或非肝硬化门静脉高压的其他肝脏疾病!包括慢性乙型肝炎&慢性丙型肝炎&非酒精性脂肪肝&酒精性脂肪肝&自身免疫性肝炎&遗传性血色素沉着症&Q&%/.>病以及原发性硬化性胆管炎等*"'$排除引起非肝硬化门静脉高压的常见疾病#如先天性肝纤维化&结节病以及血吸虫病*"&$多普勒超声或=5扫描证实门静脉和肝静脉通畅')(%目前尚无9?=A B的治疗指南#有研究表明#采用肝硬化门静脉高压的防治策略治疗9?=A B安全有效'*(%9?=A B的治疗主要是针对门静脉高压的并发症#如上消化道出血&脾大&腹腔积液&肝性脑病&血栓形成等#对于上消化道静脉曲张出血#可采用非选择性/3受体阻滞剂和内镜下套扎术用于静脉曲张出血的一&二级预防*对于急性静脉曲张出血控制失败者#经颈静脉肝内门体分流术可作为救命治疗的一线选择*此外#部分脾栓塞术主要用于治疗脾大及脾功能亢进#可降低食管胃底静脉曲张破裂出血的发生率*9?=A B患者通常发生门静脉血栓#可能由于窦周肝阻力增加#使门脉血流减慢引起#然而是否需要进行抗凝治疗仍存在争议#目前推荐在出现门静脉血栓或者高凝状态时#需要考虑抗凝治疗%本病例发现-下肢水肿伴皮肤黄染.为主要临床表现就诊#相关影像学检查提示肝内多发占位&肝硬化&门静脉高压&门静脉血栓及海绵样变#但肝活检病理无肝硬化表现#因此不支持肝硬化导致门静脉高压的诊断#进而我科组织进行门静脉高压:05讨论#患者巨脾#但外周血三系正常#网织红细胞正常#蛋白<及蛋白=升高#门静脉血栓及海绵样变#亦不能排除血液病#因此进一步行骨髓活检病理检查#最终该患者诊断明确*有研究表明#U@D3H($#*"+$阳性的骨髓增殖性肿瘤患者更易并发血栓栓塞'$"(#因此本例患者予以抗凝及抗骨髓纤维化治疗#随访中发现患者脾脏较前缩小#至今未出现过曲张静脉破裂出血%综上#临床对于此类不明原因肝硬化患者一旦怀疑9?=A B#即需进行肝活检#同时建立:05可能是解决这种少见病的有效方法之一%参!考!文!献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夏亮#丁凯阳#骨髓增殖性肿瘤患者U@D!H($#*基因突变与血栓栓塞相关性研究4中华血液学杂志#!""*#%$!&*"3&*%4"收稿日期!!"!$3$$3!"$"本文编辑!钱燕$+(&!+。

经颈静脉肝内门体分流术治疗原发性胆汁性胆管炎伴门静脉高压的效果评估

!2345/0-!ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０２３．０２．０１２经颈静脉肝内门体分流术治疗原发性胆汁性胆管炎伴门静脉高压的效果评估童雅茹，尹晓春，张　玮，孙　畅，张　明，诸葛宇征南京大学医学院附属鼓楼医院消化内科，南京２１０００８通信作者：诸葛宇征，ｙｕｚｈｅｎｇ９１１９６３＠ａｌｉｙｕｎ．ｃｏｍ（ＯＲＣＩＤ：００００－０００２－３８２９－５８３１）摘要：目的　旨在评估经颈静脉肝内门体分流术（ＴＩＰＳ）治疗原发性胆汁性胆管炎合并门静脉高压的长期疗效。

方法　回顾性纳入２０１５年１月１日—２０２１年８月３０日南京大学医学院附属鼓楼医院收治的接受ＴＩＰＳ治疗的１０２例患者，并分为原发性胆汁性胆管炎（ＰＢＣ）组（ｎ＝４１）及病毒性肝炎肝硬化组（ｎ＝８１）。

收集患者入院初的血常规、肝肾功能、凝血功能、门静脉血栓、肝性脑病、接受ＴＩＰＳ治疗的病因，术前的门静脉压力及手术使用的支架情况，同时计算Ｃｈｉｌｄ－Ｐｕｇｈ评分。

随访资料收集术后上消化道再出血、支架失功、肝性脑病及生存预后相关资料，并进行分析。

符合正态分布的计量资料２组间比较采用独立样本ｔ检验；偏态分布的计量资料２组间比较采用Ｍａｎｎ－ＷｈｉｔｎｅｙＵ检验。

计数资料２组间比较采用χ２检验。

采用Ｋａｐｌａｎ－Ｍｅｉｅｒ法进行生存分析，采用Ｌｏｇ－ｒａｎｋ检验比较生存差异。

结果　ＰＢＣ组和病毒性肝炎肝硬化组患者门静脉压力较术前降低的中位百分比分别为３３．００％和３５．００％，２组比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。

随访结束时，ＰＢＣ组和病毒性肝炎肝硬化组在支架失功率（１４．６３％ｖｓ２４．６９％）、上消化道再出血率（１７．０７％ｖｓ２４．６９％）、显性肝性脑病发生率（１２．２０％ｖｓ７．４１％）和疾病相关死亡率（１４．６３％ｖｓ９．８８％）方面的差异均无统计学意义（χ２值分别为１．６４２、０．９１７、０．２８９、０．２２９，Ｐ值均＞０．０５）。

原发性肝癌诊疗规范(2015年版)

原发性肝癌诊疗规范(2015年版)原发性肝癌诊疗规范(2015年版)一、概述原发性肝癌(Primary liver cancer，PLC,以下简称肝癌) 是常见恶性肿瘤。

由于起病隐匿，早期没有症状或症状不明显，进展迅速，确诊时大多数患者已经达到局部晚期或发生远处转移，治疗困难，预后很差，如果仅采取支持对症治疗，自然生存时间很短，严重地威胁人民群众的身体健康和生命安全。

原发性肝癌主要包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管细胞癌(ICC)和肝细胞癌-肝内胆管细胞癌混合型等不同病理类型，在其发病机制、生物学行为、组织学形态、临床表现、治疗方法以及预后等方面均有明显的不同；由于其中HCC占到90%以上，故本文所指的“肝癌”主要是指HCC。

二、诊断技术和应用（一）高危人群的监测筛查。

我国肝癌的病因因素，主要有肝炎病毒感染、食物黄曲霉毒素污染、长期酗酒以及农村饮水蓝绿藻类毒素污染等，其他肝脏代谢疾病、自身免疫性疾病以及隐原性肝病或隐原性肝硬化。

由于肝癌的早期诊断对于有效治疗和长期生存至关重要,因此,十分强调肝癌的早期筛查和早期监测。

常规监测筛查指标主要包括血清甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)和肝脏超声检查(US)。

对于≥40岁的男性或≥50岁女性，具有HBV和/或HCV感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般是每隔6个月进行一次检查。

一般认为，AFP是HCC相对特异的肿瘤标志物，AFP持续升高是发生HCC的危险因素。

新近，有些欧美学者认为AFP的敏感性和特异度不高，2010版美国肝病研究学会(AASLD)指南已不再将AFP作为筛查指标，但是我国的HCC大多与HBV感染相关，与西方国家HCC致病因素不同（多为HCV、酒精和代谢性因素），结合国内随机研究(RCT) 结果和实际情况，对HCC的常规监测筛查指标中继续保留AFP。

（二）临床表现。

1.症状。

肝癌的亚临床前期是指从病变开始至诊断亚临床肝癌之前，患者没有临床症状与体征，临床上难以发现，通常大约10个月时间。

肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南_徐小元

：
ｐｒｅｓｓｕｒｅｇｒａｄ
ｅｎｔ
，
ＨＶＰＧ
）
具有
一
定相关性
１
，
风险指数红色征
（
，
静脉曲张破裂出血的相关危险因素有
ｏｒ
，
①
于肝硬化门静脉高压的辅助诊断替胃镜检查
一
％
５
１
，
但均不足以代其Ｇ０Ｖ风 ①
门脉高
，
压及侧支循
别为８４
．
％和８４
．
３
％＇
其中仅项研究出现了严重不良
１。
环的评估等对治疗方案选择的影响
。
也是临床存在的
事件
，
为食管狭窄嵌顿
良好
，
相比于胃镜
，
胶囊内镜检查
、
突出问题耐受性本指南
《
中国肝脏病杂志
（
电子版
）
》
２０
１
６
年第８卷第期
１
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指南
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１
肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南
中
华医学会肝病学分会
，
中
华医学会消化病学分会
，
中
华医学会内镜学分会
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前尚不满意超声ＥＵＳ可在内镜检查的

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精心整理
2015年10月24日在北京召开的「中华医学会感染病学分会年会、中华医学会肝病学分会年会」上，发布了最新一版的「肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南」，该指南由中华医学会肝病学分会、消化病学分会、内镜分会联合出台，时隔7年，本指南有不少更新，本文将该指南的变化点及要点进行了总结，以供大家参考学习。

本指南的更新点
1.?食管胃静脉曲张破裂出血（EVB ）?的诊断：旧版指南建议48小时内进行胃镜检查，而新版指南更新为12-24小时之内行胃镜检查；旧版认为胃镜是诊断EVB 的唯一可靠方法，而新版明确了B 超、CT 、MRI 、肝弹性检测等在EVB 诊断方面辅助价值。

2.化患者
3.（1
（2（3
4.（1）（2）（3（4）
5.（11周（2
6.7.概述
门静脉高压症引起的?EVB??是最常见的消化系统急症之一，病死率高，近7年来，国内外有关肝硬化门脉高压EVB 均有一定进展，本指南旨在帮助临床医生在肝硬化门静脉高压EVB 的诊疗和预防工作中做出合理决策。

证据等级分为A 、B 、C 三个级别，推荐等级分为1、2两个级别（表1、2）。

表 1.推荐意见的证据等级
?
表 2.推荐意见的推荐等级?
基本概念?
推荐意见：?EVB的治疗目的为预防首次EVB（一级预防）；控制急性EVB；预防再次EVB（二级预防）；改善肝脏功能储备（A，1）。

1.?EVB的诊断：出血12-24小时之内行胃镜检查是诊断EVB的可靠方法，内镜下可见曲张静脉活动性出血（渗血、喷血）、在未发现其他部位有出血病灶但有明显静脉曲张的基础上，发现有血栓头。

2.?GOV
表示
G2）为
（G3）。

MRI、GOV
化患者
1）。

受体阻
B，2）。

的预防药物，但其有效性和长期安全性尚需进一步证实。

推荐意见：?中、重度食管静脉曲张、出血风险较大者（Child-PughB、C级或红色征阳性），推荐使用非选择性β受体阻滞剂或内镜下曲张静脉套扎术（EVL）预防首次静脉曲张出血（A，1）。

出血风险不大者，首选非选择性β受体阻滞剂，对非选择性β受体阻滞剂有禁忌症、不耐受或依从性差者可选EVL（B，2）。

推荐意见：?普萘洛尔推荐剂量为10mg2/日，可渐增至最大耐受剂量；卡维地洛起始剂量为6.25mg1/日，如耐受，可于1周后增至12.5mg1/日；纳多洛尔起始剂量20mg1/日，渐增至最大耐受剂量，应长期使用。

应答达标的标准：HVPG≤12mmHg以下或较基线水平下降≥10%。

应用普萘洛尔或纳多洛尔的患者，若不能检测HVPG，则应使静息心率下降到基础心率的75%或静息心率达50-60次/分（A，1）。

推荐意见：?不推荐单独应用硝酸酯类药物或与非选择性β受体阻滞剂联用进行一级预防（A，2）。

不推荐ACEI/ARB进行一级预防（B，2）。

不推荐螺内酯用于一级预防（C，2）。

推荐意见：?不推荐内镜下硬化剂治疗用于一级预防（B，1）。

不推荐各种外科手术和TIPS用于一级预防（A，2）。

不推荐EVL联合非选择性β受体阻滞剂同时用于一级预防（C，2）。

推荐意见：?推荐非选择性β受体阻滞剂用于胃静脉曲张出血的一级预防（B，2）。

推荐意见：?根据LDRf分型进行治疗时机选择：Rf0,D0.5：（一级预防）不治疗，每年1次胃镜检查；D1.0：择期EVL，或每半年1次内镜检查（B，1）。

D1.5：食管静脉曲张择期硬化剂注射（EIS）+贲门部组织胶注射，或每3个月到半年1次内镜检查；食管以外曲张静脉组织胶注射，或每3个月到半年1次内镜检查（C，2）。

Rf1，3个月内进行治疗。

急性食管胃底静脉曲张出血的治疗
急性食管胃底静脉曲张出血的治疗包括药物治疗、内镜治疗、三腔二囊管压迫止血、经颈静脉肝内门-体静脉分流术（TIPS）、外科手术，药物治疗包括一般处理、血容量恢复、早期降低门静脉压药
用等。

治疗（B，1
2）。

1-2治疗。

（直径>20mm
推荐意见：?未接受一级预防的患者，二级预防可选择非选择性β受体阻滞剂或内镜单独治疗（A，2）或二者联合治疗（A，1）。

推荐意见：?对于已接受非选择性β受体阻滞剂一级预防应答差的患者或不能耐受者，可改为内镜治疗（B，1）。

如果内镜或外科手术治疗不可及，可以联合应用5-单硝酸异酸梨酯（B，2）。

推荐意见：TIPS、外科手术可作为Child-PughA/B级患者药物或内镜治疗失败的挽救治疗（B，1）。

TIPS应使用聚四氟乙烯覆膜支架（A，1）。

推荐意见：Child-PughC级者优先进入肝脏移植等待名单，根据医院条件和医生经验，选择合适的二级预防方法作为肝移植的过渡「桥梁」（B，1）。

推荐意见：?肝硬化合并顽固性腹水者，无论一级或二级预防均禁用非选择性β受体阻滞剂（B，1）。

特殊类型静脉曲张的处理
1.?孤立胃静脉曲张（Lg型）
针对胃静脉曲张出血的研究较少，目前文献报道，预防与治疗肝硬化孤立性胃静脉曲张出血的方法包括内镜治疗、非选择性β受体阻滞剂、TIPS及外科手术。

内镜下组织粘合剂治疗均适用于孤立胃静脉曲张出血的?一二级预防。

2.?Leg型胃静脉曲张
即食管曲张静脉与胃曲张静脉相通，认为是食管静脉的延伸，其内镜治疗方法同食管静脉曲张。

3.少见部位静脉曲张
如十二指肠静脉曲张、大肠静脉曲张也可选择内镜下硬化剂治疗，仅个案报道也有较好的疗效和安全性。

推荐意见：?内镜下组织胶注射比非选择性β受体阻滞剂一级预防Lg型胃静脉曲张出血更有效，应根据医师经验、患者的意愿选择治疗方法（C，1）。

推荐意见：Child-PughA/B级患者，内镜下组织粘合剂注射（B，1）、外科手术（A，1）、TIPS（B，1）
1.?HVPG
2.
3.
4.
（1
（2
根据。