护理药学第20章利尿药【精选】

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利尿药与脱水药—利尿药(药理学课件)

利尿药和其他药物配伍时应注意几个问题
与心血管系统药物配伍时，要注意血钾和血镁浓度；
与肾上腺皮质激素类药物合用时要防止诱发或加重糖尿病；
与降血糖药可产生药理拮抗作用；与抗生素氨基糖苷类避免合用，以免使耳聋发生
率明显增加。
谢谢大家
氯噻酮（chlorthalidone，氯肽酮）为非噻嗪类结构药物，但药理作用与噻嗪类相似。
氢氯噻嗪
【制剂及规格】片剂：每片10mg；25mg；50mg。【化学名】6-氯-3,4-二氢-2H-1,2,4-苯并噻二嗪-7-
磺酰胺-1,1-二氧化物，又名双氢克尿塞。
1、【药理作用】
利尿作用：温和、持久机制：抑制髓袢升支粗段皮质部 (远曲小管起始部) 对Na+、Cl-的重吸收。
1、【药理作用】
利尿作用强大、迅速：机制：抑制髓袢升支粗段Na+、Cl-重吸收。降低肾的稀释和浓缩功能。
静注可扩张肾血管：扩张小动脉，肾血管阻力降低，肾血流量增加。
降血压：早期和长期用药降压机制不同
2、【临床应用】
① 严重水肿：心性、肾性、肝性； ② 急性肺水肿、脑水肿：呋塞米是治疗急性肺水
用于醛固酮增高的顽固性水肿；与中、强效利尿药合用，防止低血钾（久用可致高血钾症）。
2、【不良反应】
久用可致高血钾症有性激素样副作用
临床上常与噻嗪类或高效利尿剂合用，既能增强利尿效果，又可防止低钾血症。
螺内酯是醛固酮的拮抗剂，有抑制排钾和重吸收钠的作用，作用慢弱，但持久，主要副作用是高血钾症，而氢氯噻嗪作用较快较强，主要抑制Na+和Cl-的重吸收，但也有轻微的抑制K+和HCO3-的重吸收作用，长期服用可发生低血钾症，两者合用，互为补充，疗效增加，不良反应减少。

药理学25利尿药

利尿药及脱水药
一、利
尿
药
利尿药:是一类作用于肾，促进电解质和水排泄使尿量增加的药物
原尿量
终尿量
乙酰唑胺
噻嗪类
CA
呋依塞他米尼酸
CA
髄质高渗
氨阿螺苯米内蝶洛酯啶利
高效能利尿药：呋塞米，依他尼酸等
•
最大排钠量为肾小球滤过Na+量的20%以上
中效能利尿药：噻嗪类：如氢氯噻嗪。
—
（保K+排Na+）
临床用途 1.严重水肿
2.急性肾功能衰竭
1.轻中度水肿 2.高血压 3.抗利尿作用（尿崩症）
轻度水肿
不良反应
1.电解质紊乱（低K+）1.电解质紊乱（低K+）电解质紊乱（高K+） 2.耳毒性 2.高血糖、高血脂 3.高尿酸血症 3.高尿酸血症
二、脱水药
脱水药又称渗透性利尿药，代表药
非噻嗪类：如氯酞酮
• 最大排钠量为肾小球滤过Na+量的 5 ~ 10%
低效能利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利
• 最大排钠量为肾小球滤过Na+量的5%以下
碳酸酐酶=CA
Na+在近曲小管的再吸收，主要通过 H+-Na+ 交换, 原
尿中 65~70% 的Na+在近曲小管被再吸收
+
CA
H2CO3

（二）体内过程：
可口服或静脉注射应用，作用快，维持时间6~8小时，以原形通过肾脏排泄，反复给药不易在体内蓄积。

（三）不良反应：

1.水与电解质紊乱表现为四低（低血容量、低血钾、低血钠、低血氯碱中毒），应注意补钾。

《药理学》利尿药

【药理作用】
1. 利尿作用
作用特点：迅速、强大、短暂作用部位：髓袢升支粗段髓质部和皮质部。作用机理：
抑制髓袢升支粗段Na+-K+-2Cl-同向转运载体，使Na+、Cl-重吸收，从而影响肾脏的稀释和浓缩功能。
65–70% Na+被重吸收 5–10%Na+被重吸收
H+
NaCl Na+
肾皮质
由于此段髓质高渗，水被渗透压驱动，通过水通道蛋白被重吸收。
目前尚无利尿药影响该过程。
（2）髓袢升支细段：
此段，对NaCI通透性高，对水几乎不通透，肾小管中Na、CI离子顺浓度差扩散至管周组织液。
目前尚无利尿药影响该过程。
（3）髓袢升支粗段：
原尿中约35% Na+在此段被重吸收。 ① 此段，对水不通透，水不被重吸收。 ② 此段管壁细胞基底侧膜上有大量的 Na+泵，Na+泵依赖ATP水解释放的能量，将胞内的Na+泵出至组织间液。使管壁细胞与小管液之间形成Na+的电化学梯度。
3.降压作用（基础降压药之一）
作用机制：
（1）初期用药，主要通过排Na+利尿，使血容量减少、心输出量减少， Bp下降。
（2）长期用药（3-4周）后，因利尿排Na+： ① 血管平滑肌细胞内Na+减少，膜Na+-
Ca2+交换减少，导致肌细胞内Ca2+含量减少，使血管扩张，Bp下降；
② 胞内Na+含量减少，又致血管平滑肌对缩血管神经递质儿茶酚胺的敏感性降低，Bp下降；
【不良反应】
1.电解质紊乱：低血钾症较多见。
2.代谢异常：
3.偶①见血过糖敏升反高应。：抑皮制疹胰、岛皮素炎的、分粒泌细，胞以减及少组、织血利小用板G减.S少减、少溶→血血性糖贫↑血，等糖。尿病患

利尿剂PPT课件

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中效利尿剂常用剂量相对效价
药物
相对效价
氯噻嗪苄氟噻嗪环戊氯噻嗪氢氯噻嗪
1 200 2000 20
成人剂量（mg/天） 500--1000
2.5--10
0.25-0.5
25--100
维持时间（h） 8-10 24-36 24-36 12-18
乙酰唑胺
2
250--375
6-8
• 2．扩张血管能扩张肾血管，降低肾血管阻力，增加肾血流量，改变肾皮质内血流分布；还能扩张全身小静脉，降低左室充盈压，减轻肺水肿。
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第5页/共32页
【临床应用】
• 1．严重水肿对各类水肿均有效，主要用于其他利尿药无效的顽固性水肿和严重水肿。
• 2．急性肺水肿和脑水肿 • 3．可用于急性肾衰竭的早期防治。 • 4．加速毒物排出
【药理作用】
• 1．利尿作用温和而持久抑制远曲小管近段的Na+-Cl-共同转运载体，减少Na+、Cl-的重吸收，影响肾脏的稀释功能而产生利尿作用。因该类药物对尿液的浓缩过程没有影响，所以利尿效能中等。
• 2．抗利尿噻嗪类药物使尿崩症患者尿量明显减少，口渴症状减轻。因其排出Na+、Cl-，使血浆渗透压下降，可减轻患者的口渴感。
使用。 • 3．过敏偶有过敏性皮疹、皮炎、粒细胞减少、血小板减少、溶血性贫血等过敏反
应。
③高尿酸血症。
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【非噻嗪类利尿剂】
• 噻嗪样利尿剂的化学结构不同于噻嗪型,但含有磺酰胺基,同样作用于远曲小管,包括氯噻酮、吲达帕胺和美托拉宗(该药还作用于近曲小管)等。
• 吲达帕胺吲达帕胺缓释片1. 5 mg/d降低老年患者收缩压的幅度明显大于氢氯噻嗪 25 mg/d,而对血钾的影响很小,对糖耐量和脂质代谢无不良影响。

药理学利尿药

过率的变化而改变，滤过率增加时，对Na、水重吸收增多；反之减少，定比重吸收，始终占滤过率的 65%-70%左右。 • 意义：使尿中排出的溶质和水不会因滤过率增减出现大幅波动。 • 作用于肾小球的药物：利尿作用有限
2021/3/15
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2、肾小管的重吸收和分泌原尿180L 99%重吸收
1% 终尿（1-2L）
2021/3/15
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第二节常用利尿药
2021/3/15
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呋塞米高效能利尿药依他尼酸髓襻升支粗段
布美他尼托拉塞米
中效能利尿药噻嗪类远曲小管近端
氯酞酮 2021/3/15
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一、碳酸酐酶抑制药
• Acetazolamide乙酰唑胺（醋唑磺胺）
2021/3/15
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一、碳酸酐酶抑制药
2021/3/15
18
2021/3/15
19
2021/3/15
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（2）髓襻升支粗段
【药物及作用方式】高效能利尿药：速尿作用方式：抑制Na+-K+-2Cl-共转运子增加Na+、K+ 、Cl-、Ca2+、Mg2+的排出影响尿浓缩、稀释功能利尿作用强大（高效）
2021/3/15
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（3）远曲小管近端
利尿药的作用方式
碳酸酐酶抑制剂
抑制Na+—H+交换
抑制HCO3-重吸收
利尿作用微弱
代偿性增加了其他部位肾小管对水、钠的重吸收，抵消了本效应
不影响浓缩稀释功能
2021/3/15
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（2）髓襻升支粗段皮质髓质部
【作用及机制】重吸收Na占35%， Na+、Cl-的重吸收方式 Na+-K+-2Cl-共转运子驱动Ca2+、Mg2+等重吸收对水通透性低不伴水的吸收尿液稀释功能（直接）尿液浓缩功能（间接）

[药理学]利尿药

第一节
利尿药diuretics
利尿药
肾脏—电解质和水排出↑—产生利尿作用
主要用于各种原因引起的水肿及高血压、肾结石、
高钙血症等的治疗
分类
（1）碳酸酐酶抑制药-乙酰唑胺
（2）渗透性利尿药-甘露醇
（3）袢利尿剂—呋塞米
（4）噻嗪类及类噻嗪类利尿剂—氢氯噻嗪
（5）保钾利尿药—螺内酯
一、利尿药作用的生理学基础
【体内过程】
1.静注>口服,维持2-3h
2.经肾近曲小管有机酸分泌机制排泄或肾小球滤过,以原形随尿排出 3.肾功不全-10h
【临床应用】 1.急性肺水肿和脑水肿扩血管降低回心血量
2.其他严重水肿其他药物无效
3.急慢性肾功能衰竭利尿，防萎缩坏死
4.高钙血症抑制重吸收
5.加速某些毒物的排泄长效巴比妥类
2.髓袢降支细段
特点：
①只吸收水，（肾源性尿崩症）
3. 髓袢升支粗段髓质和皮质部 Na+重吸收占30~35% 方式：Na+ - K+ -2Cl-共同转运子髓袢升支
① 对水无通透 →小管液被稀释 → 肾脏对尿液的稀释功能
② 对NaCl重吸收强→髓质间液高渗 →大量水被重吸收→肾脏对尿液浓缩功能
【不良反应】
1.水电解质紊乱：5低
2.耳毒性 ——布美他尼最低
注意：合用问题 3.高尿酸血症 4.其他-胃肠道反应、过敏反应、高血糖、血脂升高、白细胞血小板减少等
依他尼酸少
二、噻嗪类及类噻嗪类利尿药常用药氯噻嗪
氢氯噻嗪
吲达帕胺等
【药理作用】
1.利尿作用
①利尿作用较快、温和、持久
②抑制远曲小管Na+-Cl-共同转运子 ③尿中可见Na+、Cl-、K+ 、HCO3④可促进PG的合成非甾体抗炎药 ⑤促进Ca2+重吸收-促进远曲小管由PTH调节的钙的重吸收过程

药理学课件第二十章利尿药和脱水药

呋噻咪呋噻咪
H+ K泌 1．近曲小管：原尿：60~65% Na+在此段被重吸收。 Na+再吸收过程：（1）Na+穿过管腔膜进入肾小管上皮细胞 ①Na+与Clˉ同向转运 ②以H+ - Na+交换方式转运（2）进入肾小管上皮细胞内的Na+经Na+泵穿过基底膜进入肾周毛细血管
1. 脱水作用：作用强，静注能迅速提高血液渗透压，使组织间液水分向血浆转移而产生脱水作用。静滴后20min，颅内压显著下降，持续6～8 h。口服不吸收，只发挥泻下作用。
2.渗透利尿作用机理： ①脱水作用，可使循环血量和肾小滤过率增加； ②尿液高渗,肾小管对水的重吸收减少。 ③间接抑制Na+-2Cl--K+同向转运系统,使Na+、Cl-等重吸收减少而增加尿量。
机制：①抑制磷酸二酯酶，使cAMP↑，远曲小管对水通透性↑,使水重吸收增加。
抗利尿作用：
STEP3
STEP2
STEP1
治疗各类水肿：对心性水肿疗效较好，是治疗轻、中度心性水肿的首选药；对肾性水肿的疗效取决于肾功能。
治疗尿崩症：主要用于肾性尿崩症和对ADH无效的中枢性尿崩症。
治疗高血压
【临床应用】
H2O
Na+ Cl-
NaCl
Na+
Na+
Na+
2Cl-
2Cl-
H+
Na+
K+
（一）肾小球滤过：血液流经肾小球，除蛋白质和血细胞外，其他成份均可被滤过而生成原尿（180L/d）。正常人每日尿量1~2L，约99%的原尿在肾小管被重吸收。
60–65% Na+被重吸收

利尿药

– 抑制Na+-K+-2Cl－
共转运子（管腔侧） – 抑制NaCl重吸收 – 水的重吸收减少
Na+ 2ClK+
Na+
2
K+ ClK+
ATP K+
临床应用（1）
• 急性肺水肿和脑水肿
– 扩张容量血管，作用迅速、起效快 – 利尿作用
• 其它严重水肿：心、肝、肾各类水肿
– 其它利尿药无效的严重水肿患者
临床应用（2）
• 常用药物
– 甘露醇 – 山梨醇
dehydrants
mannitol (20%溶液) sorbitol(25%溶液)
– 高渗葡萄糖 hypertonic glucose(50%溶液)
甘露醇
• 药理作用 • 临床应用
mannitol
提高血浆渗透压→脱水作用提高尿液渗透压→利尿作用
口服不吸收→渗透性腹泻 – 脑水肿，降低颅内压（首选） – 青光眼：急性期、术前 – 预防急性肾衰
• 1.利尿作用
– 远曲小管近端 – 抑制Na+-Cl－
Na+ Cl肾小管上皮细胞
Na+
共转运子
– 抑制NaCl重吸收
3
K+ Cl-
• 2.降压作用
Ca2+
K+
临床应用
• 水肿
– 用于各种原因引起的水肿 – 慢性心功能不全的主要治疗措施之一（26章）
• 原发性高血压
– 高血压基础用药之一（24章）
禁忌证慢性心功能不全
活动性颅内出血
• 高尿酸血症：诱发痛风
– 增加尿酸重吸收、减少其排泄
二、噻嗪类利尿药
• 中效利尿药

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小结：肾髓质组织高渗的形成：外髓部是由NaCl的主动重吸收形成的；内髓部是由尿素和NaCl的被动重吸收形成的。
尿浓缩的机制：
必备条件：肾髓质渗透浓度梯度
机体缺水/失水 ADH↑
远端小管和集合管对水通透性↑
远端小管和集合管对水重吸收↑
高渗尿(尿浓缩)
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ADH作用机制
A
不良反应
1. 水电解质紊乱低血容量、低血钾、钠、镁。
2. 耳毒性，合并使用氨基糖苷类更易发生，且可致永久性耳聋。
3. 高尿酸血症。
2019/9/12
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噻嗪类 thiazide
氢氯噻嗪
作用和机制： 1. 利尿：温和、持久
成人常用量：口服治疗水肿性疾病，每次 25~50mg，每日1~2次，
噻嗪类作用部位和利尿机制
噻嗪类利尿剂抑制
2019/9/12
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用途
1. 各种原因引起的轻、中度水肿
2. 高血压
3. 尿崩症
抑制远曲小管和集合管细胞内的磷酸二酯酶活性，增加胞内 cAMP的含量，提高对水的通透性。
2.中效利尿药主要作用于远曲小管近端（皮质部），排钠量占球滤过钠量的8%，如噻嗪类等。
3.低效利尿药主要作用于远曲小管和集合管，排钠量占球滤过钠量的5%以下，如螺内酯、氨苯蝶啶等。
2019/9/12
3
利尿药临床用途
各种水肿
充血性心衰
利尿药
高血压
药物中毒
学习药物之前，先复习生理内容，了解尿液生成的过程。
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碳酸酐酶抑制药乙酰唑胺
作用机制：
1. 抑制 CA 近曲小管上皮细胞 H + 的产生减少 H + - Na +交换减少 Na + 、水重吸收减少。
2. 抑制眼睫状体上皮细胞和CNS细胞中的CA 减少
房水和脑脊液的产生。
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2019/9/12
一、肾小管和集合管中物质转运的方式
重吸收 1.肾小管和集合管的物质转运功能
分泌
2019/9/12
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1.近端小管
Na+、 Cl-、 H2O 70％在近端小管重吸收（1）近端小管前半段重吸收Na+、 Cl-机制
（amino acids）
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近曲小管碳酸氢根离子的重吸收
碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺
正常值：成人男性为375mg/min
成人女性为300mg/min 渗透性利尿：葡萄糖和甘露醇为代表
2019/9/12
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2.髓袢升支粗段是NaCl在髓袢的主要部位，
且是主动转运： Na+－K+－ 2 Cl-同向转运体。
呋喃苯胺酸
抑制
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3.远端小管和集合管
约12％的Na+和Cl- 以及不同量的水在远曲小管和集合管重吸收，可随机体状况调节其重吸收的量。（1）远曲小管始段—主动转运
乙酰唑胺
（抑制）
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乙酰唑胺临床用途：
1. 青光眼 2. 高山反应脑水肿、肺水肿 3. 癫痫小发作
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袢利尿药 loop diuretics
呋塞米 (速尿) furosemide
药理作用： 1 .扩张全身静脉, 增加心衰病人全身
静脉容量，降低左室充盈压，减轻肺淤血。
2 .利尿作用迅速、强大、短暂（2小时）。
噻嗪类利尿剂
抑制
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2019/9/12
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第三节尿液的浓缩和稀释
正常尿液的渗透压：50～1200mOsm/(Kg·H2O) 尿渗压＞血渗压→高渗尿←尿浓缩
如：大量出汗、呕吐、腹泻→缺水
尿渗压＜血渗压→低渗尿←尿稀释
如：大量输液、饮水→多水
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一、尿液的稀释
质通过滤过膜进入肾小囊形成超滤液的过程。
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有效滤过压
有效滤过压=（肾小球毛细血管血压＋囊内液胶体渗透压）-（血浆胶体渗透压+肾小囊内压）
入球端：有效滤过压
=45–(25+10) =10mmHg) ＞0有滤液生成
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肾小管和集合管的物质转运功能
1.稀释部位：髓袢升支粗段
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二、尿液的浓缩
浓缩部位：远端小管和集合管尿浓缩决定于： ①血液ADH的浓度 ②肾髓质渗透浓度梯度－－必备条件 ③髓袢的形态和功能特点
－－形成渗透浓度梯度的重要条件
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肾髓质高渗透梯度形成及维持示意图
2019/9/12
V2
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利尿药按照其作用部位分为： 1．碳酸酐酶抑制药:乙酰唑胺。（低效）
2．渗透性利尿药:20%甘露醇、50%葡萄糖
3. 袢利尿药:呋塞米、布美他尼、依他尼酸（高效） 4. 噻嗪类利尿药：氢氯噻嗪、吲达帕胺（中效） 5. 留钾利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶等（低效）
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第20章利尿药
Diuretics
2019/9/12
1
利尿药定义
是一类选择性作用于肾脏，增加水和电解质的排泄，从而使尿量增多的药物。
2019/9/12
2
一.常用的药物按它们的效能和作用部位分为三类：
1.高效利尿药主要作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部，排钠量占球滤过钠量的23%，如呋塞米等。
第一节肾的功能解剖
(一)肾单位的构成
2019/9/12
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(二.)滤过膜的构成
内毛皮细细血胞管
基
细胞的足突
肾小囊脏层足
膜
白蛋白
机械屏障：由滤过膜的三层组织各种网孔构成。
电学屏障：由各层含有带负电荷的糖蛋白构成。
2019/9/12
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第二节肾小球的滤过功能
肾小球滤过：血液流过肾小球时,血浆中水分和小分子物
3 .扩张肾血管，增加肾血流量（促进 PGs的合成有关)。
代谢特点：1.以原型经肾排泄，不在肾脏蓄积。 2.静脉给药维持6-8小时，静脉注射维持2小时。
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作用机制：呋塞米抑制
2019/9/12
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临床用途:
1. 各类严重水肿（心、肝、肾、急性
肺水肿和脑水肿，口服或iv） 2. 急慢性肾功能不全 3. 加速毒物排泄 4. 急性高血钙、高血钾
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葡萄糖和氨基酸的重吸收
1.部位:仅限于近曲小管(尤其前半段) 2.机制:继发性主动转运
管周膜
小
Na+
管上皮细
泵
K+
葡萄糖
胞
内
载体
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肾糖阈:不出现尿糖的最高血糖浓度。正常值：160～180mg/100ml
葡萄糖的最大转运率:
全部肾小管对葡萄糖的吸收能力都达到极限葡。萄糖