运行病历高质量检查实用标准
门急诊病历质量评定标准
德江县民族中医院医疗质量管理与持续改进实施方案医疗质量管理是医疗管理的核心，为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据《三级中医院评审标准及实施细则》及有关规定的要求，结合医院实际，特制定本方案。
一、基本概念（一）医疗质量医疗质量：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。
医疗质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。
（二）质量管理1.基础质量：是满足医疗工作要求的各要素所进行的质量管理，其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等；2.环节质量：是对各环节的具体工作实践所进行的质量管理。
3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要指标获取依据：1）卫办医政函〔2011〕54号-三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）；2）医院管理评价指南（2008年版）。
主要统计指标包括：Ⅰ、安全类指标：1）输血反应发生率；2）医院内压疮发生率；3）新生儿产伤发生率；4）阴道分娩产妇产伤发生率；5）手术过程中异物遗留发生率；6）医源性气胸发生率；7）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率；8）医院内跌倒/坠床发生率；9）剖宫产率。
Ⅱ、重返类指标：1）患者出院31天内再住院率；2）手术患者重返手术室再次手术总发生率。
Ⅲ、死亡类指标：住院患者死亡率。
Ⅳ、手术并发症类指标：1）手术患者并发症发生率；2)手术患者手术后肺栓塞发生例数；3)手术患者手术后深静脉血栓发生率；4、手术患者手术后败血症发生率；精选资料，欢迎下载5、手术患者手术后出血或血肿发生率；6、手术患者手术伤口裂开发生率；7、手术患者手术后猝死发生率：无8、手术患者手术后呼吸衰竭发生率；9、手术患者手术后生理/代谢紊乱发生率；10、手术患者麻醉并发症发生率。
V、手术并发症类指标：1、手术患者并发症发生率；2、手术患者手术后肺栓塞发生例数；3、手术患者手术后深静脉血栓发生率；4、手术患者手术后败血症发生率；5、手术患者手术后出血或血肿发生率；6、手术患者手术伤口裂开发生率；7、手术患者手术后猝死发生率：无8、手术患者手术后呼吸衰竭发生率；9、手术患者手术后生理/代谢紊乱发生率；10、手术患者麻醉并发症发生率。
2023年医院病历管理规定
医院病历管理规定工作与生活中常常需要使用到病历,病历管理,管理规定相关的资讯，这也正越来越成为工作中的必需，为此收集整理了以下医院病历管理规定，欢迎借鉴参考，盼望对大家有所关心。
篇1:医院病历管理规定医院病历管理规定(试行)病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案在医院管理中所起的作用越来越大，病案不仅是医疗、教学、科研等方面的保障，而且还涉及医疗管理、疾病预防、医疗保险及法律法规等多个方面，为了进一步提高我院病案质量，依据目前我院现状就病案管理作出如下规定：一、病案质量管理实施全程监控1、建立、健全病案质量管理体系医院病案管理委员会下设病案室、病案质量评审专家组、科室质控小组。
在业务院长的领导下，医务处、门诊部、病案室负责组织对门诊、住院病历进行检查。
业务院长医院病案管理委员会医务处门诊部病案室病案质量评审专家组科室质控小组医师、护士2、建立病案质量评审专家组、质控小组(QC小组)(1)、院病案管理委员会下设院病案质量评审专家组，(2)、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一名高年资医师组成。
3、实行"病案质量三级管理制度'一级管理：主治医师(质控医师)仔细检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。
对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查，高级职称医师检查并审签。
经科主任或高级职称医师审签的病历都应为甲级病历。
护士长应检查与护理有关的记录。
各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应仔细记录活动内容。
二级管理：病案室检查出院病历，准时将不足之处反馈给临床医师，并以书面形式反馈给科主任,在规定的时间及范围内予以完善。
三级管理：医务处、病案室负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，准时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。
二、病历质量评审、奖惩细则1、评审标准①严格执行《江苏省病历书写规范》(第四版)及其评分标准。
中医院病历书写质控管理制度
中医院病历书写质控管理制度一、监控组织（一）设立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。
主要职责：1．负责确立病历质量管理目标；2．对全院病历质量进行全程监控；3．对重大病历质量问题进行研究处理；4．病历质量进行督促检查并提出改进意见；（二）各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，1-2名高年资住院以上医师任质控医师，科室护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室病历质量监控小组名单报医务科、护理部备案。
主要职责：1．确立本科室病历质量管理目标2．对本科室病历质量进行全程监控3．对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见二、病历书写规范（一）严格执行安徽省卫生厅《省病历书写规范》（最新版）的有关要求。
（二）病历中纸张要统一，各科室自行设计的表格、检查报告单等一律为A4纸，左边预留装订线，宋体打印，并提交病案质量管理委员会讨论，通过后方可使用，病历书写规范中有明确规定的表格，打印时应按要求设计打印，不得自行更改格式。
（三）医师在规定时限内完成入院记录后，要求必须有病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可。
三、病历质量控制标准执行安徽省卫生厅《安徽省病历书写规范》（最新版）中的住院病历质量评价标准。
四、病历质量控制范围：包括：门（急）诊病历，运行病历、终末病历。
五、病历质量全程监控流程（一）基础教育质量控制1．新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。
2．各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、转科医师讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。
（二）环节质量控制：主要由科室病历质量监控小组负责。
病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。
科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。
出院病历应由三级医师、监控小组人员、科主任检查合格后病案室存档。
病历质量监控管理规定
病历质量监控管理规定病历质量监控管理规定病历质量管理一、病历质量监管制度1.各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按卫计委《病历书写基本规范（试行）》、《湖南省病历书写规范》、《电子病历基本规范（试行）》、“中南大学湘雅二医院住院病历质量检查评分表（201某版）”的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。
2.住院医生，进修医生，实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。
进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。
3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。
（1）一级质控由科室诊疗小组完成；科主任在进行每周一次的查房过程中，将病历质量作为查房内容；每月科内通报质控情况；每月进行至少一次出院病历讨论；科主任、病室主任、联络员、质控员必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。
(2)二级质控由病案室完成，病案室专职质量管理医师为责任人，负责对归档病历的检查，督促归档病历的返修、上交、统计、归档。
一般情况，质控人员每周检查病案质量一次，并计算甲级病案率，并将发现的问题以“返修通知单”的形式通知病历书写人员对病案进行修改并于规定期限返还病案室。
（3）三级质控病案质量管理小组完成，病案质量管理小组组长为负责人。
负责每月至少对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价，重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历，特别是重视对病历内涵质量的审查。
4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报，并把病历书写质量纳入科室质量考评内容，进行量化管理。
5.病历归档管理6.病历结果管理二、病历质量监控管理相关规定1.病历书写基本要求1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2）病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
门急诊病历质量评定标准
德江县民族中医院医疗质量管理与持续改进实施方案医疗质量管理是医疗管理的核心，为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据《三级中医院评审标准及实施细则》及有关规定的要求，结合医院实际，特制定本方案。
一、基本概念（一）医疗质量医疗质量：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。
医疗质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。
（二）质量管理1.基础质量：是满足医疗工作要求的各要素所进行的质量管理，其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等；2.环节质量：是对各环节的具体工作实践所进行的质量管理。
3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要指标获取依据：1）卫办医政函〔2011〕54号-三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）；2）医院管理评价指南（2008年版）。
主要统计指标包括：Ⅰ、安全类指标：1）输血反应发生率；2）医院内压疮发生率；3）新生儿产伤发生率；4）阴道分娩产妇产伤发生率；5）手术过程中异物遗留发生率；6）医源性气胸发生率；7）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率；8）医院内跌倒/坠床发生率；9）剖宫产率。
Ⅱ、重返类指标：1）患者出院31天内再住院率；2）手术患者重返手术室再次手术总发生率。
Ⅲ、死亡类指标：住院患者死亡率。
Ⅳ、手术并发症类指标：1）手术患者并发症发生率；2)手术患者手术后肺栓塞发生例数；3)手术患者手术后深静脉血栓发生率；4、手术患者手术后败血症发生率；精选资料，欢迎下载5、手术患者手术后出血或血肿发生率；6、手术患者手术伤口裂开发生率；7、手术患者手术后猝死发生率：无8、手术患者手术后呼吸衰竭发生率；9、手术患者手术后生理/代谢紊乱发生率；10、手术患者麻醉并发症发生率。
V、手术并发症类指标：1、手术患者并发症发生率；2、手术患者手术后肺栓塞发生例数；3、手术患者手术后深静脉血栓发生率；4、手术患者手术后败血症发生率；5、手术患者手术后出血或血肿发生率；6、手术患者手术伤口裂开发生率；7、手术患者手术后猝死发生率：无8、手术患者手术后呼吸衰竭发生率；9、手术患者手术后生理/代谢紊乱发生率；10、手术患者麻醉并发症发生率。
2017版运行病历质量检查评分标准
理级别调整、病情分级、抗菌药物开具与停止） 2 分/次；
更改的理由、注意事项及效果。
无剂量用法的，扣 1 分/次；
4、记录：病史补充，疗效分析，修正或补充诊断 6）使用或更改重要治疗药物（如激素、
的依据，病理结果与术后诊断不一致、诊断不 升压药等、癌症病人是否化疗、放
明的自动出院病例的讨论等。
疗）、诊疗措施无记录的，扣 2 分/
4）上级医师对危重、疑难及抢救患者的查房 记录未注明查房时间（时分）的，扣2 分/
次
5）危重患者缺向上级医师请示、汇报记录的，
扣10 分
6）缺上级医师审核签名的，扣 2 分/次
1、记录：病人症状、体征、病情改变应记录及分 1）主要内容缺项的，扣 2 分/处
析其原因，有针对性观察并记录所采取的处理 2）内容不规范或不准确的，扣 1 分/处
2 一般 项目
姓名、性别、 年龄、籍 贯、职业 、民族、 婚姻状 况、住址、入 院时间、 病史采集 时间、病 史陈述 者、联系人、 联系电话 、身份证 号等填写 完整， 描述准确、规范。
1）项目空项的，扣 1 分/项 2）内容描述不准确、不规范的，扣 0.5
分/项 （◎姓名、性别、年龄、住址、 入院时间项，扣 1 分/项）
5、记录：输血患者的输血前评估（输血指征）、 项 输血过程（输血种类及量、有无输血反应）、 7）当日病程中未记录输血情况的，扣 3
输血后疗效评定（复查血报告）等
分/项
6、记录：对疑难病例、入院三天内未明确诊断7、） 8）疑难病例讨论患者未记录讨论意见及
治疗效果不佳、病情严重的病例进行疑难病例 执行情况的，扣 5 分/次
体的，扣 1 分/项
细经过及效果，患者提供的药名、诊断和手术 6）患者提供的药名、诊断和手术名称未
电子病历分级评价数据质量评估具体要求-2022年修订
数据质量评估具体要求-2022年修订一、基础数据统计要求说明1、门诊就诊人次：是实际就诊的人次。
包括：挂号就诊人次、不挂号就诊人次、急诊人次；不包括：查体、健康管理、就诊后来院进行检查、治疗人次。
2、住院人次：按照设定时间范围内的出院人次统计，办理住院手续视为一次住院。
不包括：办理住院后取消住院人次3、护理评估数量：按评估单数量计算。
一张评估单项目包含多个项目仍然计为一次评估。
4、检查检验数量：按照检查、检验单数量计算，一张申请单计为一次检查或检验。
应统计所有类型的检查（如放射、超声、内窥镜、核医学、电生理等）和检验（如血液学、生化、免疫、微生物、病理等）。
5、检查检验报告数量：按照检查、检验报告单数量计算，一张报告单计为一次报告。
6、检查检验项目数量：统一按照申请单中的项目数量计算。
如检验申请中的申请项目为“五分类血常规检验”作为1项，“生化20项”也作为1项。
7、一般治疗项目数量：按照一般治疗记录的项目人次计算。
应统计医院中所有的一般治疗类别（如理疗、透析、高压氧、针灸、中医推拿、激光治疗等，不包括静脉输液、肌肉注射等药疗相关的治疗，也不包括手术类治疗）。
8、数据质量评估中的各个项目数据统计的时间范围应该一致。
二、数据质量评估内容说明1、数据质量考察项目的类别（1）数据一致性项目（2）数据完整性项目（3）数据整合性项目（4）数据及时性项目2、具体的评价方法（1）数据一致性项目在评价时，考察对应评价项目中关键数据项内容与字典数据内容的一致性。
具体方法为根据本表“数据质量考察项目”栏目中“一致性”对应的项目内容，查看医院信息系统中对应记录的项目内容与医院中相应的字典项目能否进行对照。
记录中有对照的记录为满足要求的记录，项目内容为空或不能与字典内容进行对照为不符合要求。
（2）数据完整性项目在评价时，考察对应项目中必填项、常用项的完整情况。
必填项是记录电子病历数据时必须有的内容；常用项是电子病历记录用于临床决策支持、质量管理应用时所需要的内容。
医院病历质量控制与评价
医院病历质量控制与评价为了进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定：一、病案质量管理实施全程监控（一）、医院病案管理委员会：由病案室、病案质量评审小组、科室质控小组组成。
在业务院长的领导下，医务办、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。
业务院长医院病案管理委员会医务科护理部病案室病案质量评审小组科室质控小组医师、护士（二）、病案质量评价小组、质控小组1、院病历质量管理小组：（1）人员组成组长：x副组长：x成员：x院病历质控主管：备注：每月月底全院病历质控小组成员在内科四楼会议室评阅病历（每个科室至少有科主任一人参加）（2）、病历评审小组工作职责病历评审小组根据《环县人民医院住院病历质量评分标准（2013版）》，《急诊留观病历质量考核标准（2013版）》，《环县人民医院运行病历质量评价标准(2013版)》，《环县人民医院门（急）诊病历质量考核评分标准（2013版）》及上级卫生行政部门的有关规定和要求，结合本院的规章制度和实际情况，定期对病历质量进行客观的分析、评价，提出奖惩办法及改进措施，并向院长汇报。
（3）院病历质控主管工作职责①负责全院住院病历的质量管理工作。
②做好病历书写规范的培训和指导工作。
③做好病历质控相关资料的整理分析、汇总通报和资料存档工作。
④做好省、市、区、本院专家病历质量抽查的送检、资料汇总工作。
⑤每月参加对临床（医技）科室的医疗质量检查考核。
工作任务①抽查归档病历质量：每月抽临床科室归档病历各10份。
②做好省、市、本院专家病历质量抽查的送检、资料汇总等相关工作。
③现病历检查：对临床科室进行现场医疗质量考核时检查1-2份。
④对查出的病历质量问题在质控会议上公布，提出改正要求，与相关科室和责任人做好沟通。
对改正情况进行验证。
⑤对病历质量的奖惩事项提出建议。
⑥做好病历书写规范的培训和指导工作，全院性培训和科室病历质控医师各半年一次，新员工培训每年一次。
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实用文档
附件3：2017年德江县民族中医院运行病历质量检查标准
科室： 患者： 床号： 住院号： 管床医生： 质控者： 日期： 项 目 检 查 要 点 分值 检查标准
1、病历基本容 （20）
1.1入院记录 13
1.1.1、入院记录由经治医师在患者入院24小时完成； 否决 未及时完成为否决病历 1.1.2、患者十一项个人信息书写完整、正确； 1 1、书写不完整,每项扣0.5分; 2、书写不正确，每项扣0.5分 1.1.3、主诉：是患者入院的主要症状（体征），持续时间或本次入院目的 1 描述不正确扣1分 1.1.4、现病史必须与主诉相符，能反映本次疾病起始演变、诊疗过程及目前情况（能反映主要疾病的特点），包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病以来诊治经过及结果、发病以来一般情况； 有可供鉴别诊断的阴性和阳性体征； 入院症见记录主要症状体征及饮食、二便、精神，不必要记录舌脉象 4
1、未与主诉一致扣1分；
2、描述不准确，未反应疾病特点扣1分； 3、无可供鉴别的体征扣1分； 4、入院症见描述过于累赘扣1分
1.1.5、既往史容齐全（传染病史、预防接种史、药食物过敏史、手术外伤史、输血史等），描述的格式要正确、容要齐全； 对既往疾病要描述其诊治、用药及其转归 1 1、描写不准确、齐全扣0.5分； 2、既往疾病描述容不准确、齐全扣0.5分
1.1.6、个人史、婚育史，女性的月经史，家族史齐全；描述的格式要正确、容要齐全。 中医望闻切诊容准确， 望诊为四诊之一,是医生运用自己的视觉对患者的精神、面色、形体、动态以及舌象、排泄物等进行观察的一种诊断方法； 1 1、描写不准确扣0.5分 2、容不齐全扣0.5分/项；
1.1.7、体格检查项目书写规，无缺陷； 重要系统体格检查无遗漏 1 1、书写不规扣0.5分； 2、遗漏重要系统体格检查扣0.5分
1.1.8、手术病历有专科情况； 专科情况描述准确、齐全 1 1、无专科情况扣1分 2、专科情况描述不准确、齐全扣0.5分 实用文档
1.1.9、有实验室及器械检查栏目，容记录准确； 1 1、无实验室及器械检查栏目，扣1分； 2、容不准确，扣0.5分
1.1.10初步诊断疾病名称规，主次排列有序，主要诊断符合ICD编码基本原则；初步诊断包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断正确，要求规、准确、完整，第一诊断必须与主诉一致。 1 1、疾病名称不规扣0.5分； 2、主次排列紊乱扣0.5分； 3、中医诊断包括疾病诊断与证候诊断不正确扣0.5分； 4、第一诊断未与主诉一致扣0.5分。
1.1.11有入院记录书写医师签名；上级医师应在72小时完成修改及签名； 1 1、未及时签名扣0.5分； 2、上级医师未及时完成修改及签名扣0.5分
1.2首次病程记录 7
1.2.1、首次病程记录有主管或值班医师在患者入院后8小时完成； 上级医师应在72小时完成修改及签名； 否决 未及时完成为否决病历
1.2.2首次病程记录中病史特点要充分、简明扼要 1 记录无相关容扣1分 1.2.3首次病程记录中辨病辩证依据、西医诊断依据、中西医鉴别诊断记录要全面、重点突出、依据充分; 西医诊断依据主要有主诉、阳性体征及阳性辅助检查结果和与疾病有关的既往史即可
3 1、辨病辨证不对扣0.5分； 2、西医诊断依据不充分扣0.5分；
3、中西医鉴别诊断无扣1分
1.2.4首次病程记录中初步诊断规、准确、完整，中医诊断包括疾病诊断与症候诊断，西医诊断应按疾病主次依次书写 1 1、中医诊断包括疾病诊断与证候诊断不正确扣0.5分； 2、西医诊断主次排列紊乱扣0.5分； 实用文档
1.2.5首次病程记录中诊疗计划与医嘱要一致，体现检查项目的目的、非常规处置（如心电监护、留置胃管、面罩吸氧等）、中医治法、具体方药名称、西药诊疗功效、具体调护及注意事项等。 2
1、诊疗计划与医嘱不一致，扣0.5分/
项； 2、无中医特色诊疗扣1分
2、三级查房 （24）
2.1
一级查房记录 15
2.1.1、按规定书写病程记录（病危至少1次/天，病重至少1次/2天，病情稳定至少1次/3天，入院与手术后应连续三天1次/天）；病情危重不能缺病程记录、病情平稳不能缺2次及2次以上病程记录 否决 1、病情危重缺病程记录为否决病历； 2、病情平稳缺1次扣0.5分； 3、缺2次及2次以上为否决病历
2.1.2、患者病情演变情况原因分析，处理措施及效果；应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化 2 1、病情演变未作原因分析，处理措施及效果，扣0.5分； 2、未反映四诊情况及治法、方药变化及其变化扣0.5分
2.1.3、重要的实验室及器械检查结果及临床意义；前后对比变化及其分析等。 1 重要的实验室及器械检查结果未做记录及分析处理扣1分
2.1.4、上级医师查房意见与实施措施； 1 1、上级医师查房为首次的复制与粘贴扣1分； 2、无中医辨病辨证依据扣0.5分； 3、无方解扣0.5分 2.1.5、医嘱更改及理由； 1 未记录医嘱更改及理由扣1分
2.1.7、使用二/三线抗菌药品的指征/理由/依据，有记录（依据：抗菌药物使用原则）； 使用精麻药品要作记录及分析 3
1、使用二/三线抗菌药品无充分理由扣1
分； 2、未做记录扣1分； 3、使用精麻药品未做记录及分析扣1分
2.1.8、使用细胞毒化、静脉高营养的指征，有记录； 1 1、无指征使用扣0.5分； 2、未做记录扣0.5分 实用文档
2.1.9、专科特殊用药的指征，有记录； 1 1、无指征使用扣0.5分； 2、未做记录扣0.5分
2.1.10、记录会诊目的，会诊医师意见及执行情况； 1 1、有他科情况未作会诊扣0.5分； 2、未书写会诊记录扣0.5分； 3、未执行会诊意见扣0.5分； 4、会诊记录书写潦草不能辨认扣0.5分
2.1.11、有创诊疗操作（如各类穿刺）当天应有记录 1 1、无记录扣0.5分； 2、书写有缺陷扣0.5分
2.1.12、输血或使用血制品应记录输血指征； 1 1、无明显输血指征扣0.5分； 2、未书写输血记录扣0.5分； 3、输血记录书写有缺陷扣0.5分； 4、无输血后评价扣0.5分 2.1.13向患者及近亲属告知诊疗方面的重要事项，如诊疗（手术）方案变更，药物可产生不良反应等； 1 1、未作相关记录扣0.5分 2、记录不完善扣0.5分
2.2二级查房记录 5 2.2.1、上级医师首次查房时间：主治医师应在患者入院后48小时完成；如危重抢救病人应在24小时完成； 否决 未及时书写为否决病历 2.2.2、首次查房记录应对病历记录容进行补充及完善（诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等）,有中医容及方解； 2 1、为首次的复制和粘贴扣0.5分； 2、无实质指导作用扣0.5分； 3、无中医容及方解扣0.5分； 4、中医辨病辨证分析与首次相同扣2分 2.2.3、病危患者主治医师查房记录不少于1次/天； 1 少1次扣0.5分 实用文档
2.2.4、查房记录应包括：（1）患者病情演变情况； （2）原因分析； （3）诊疗方案/处理措施，查房容能体现补充的病史和体征、理法方药分析、诊断依据与鉴别诊断的分析、诊疗意见及注意事项等； （4）有查房医师签名； 2 每缺一项扣0.5分
2.3三级查房记录 4
2.3.1、科主任或副主任以上医师查房记录在患者入院后72小时完成； 否决 未及时书写为否决病历 2.3.2、查房记录应有对病情和理法方药的分析及诊疗的意见； 2 1、为首次的复制和粘贴扣0.5分； 2、无实质指导作用扣0.5分； 3、无中医容扣0.5分 2.3.3、对所采取的重要诊疗措施及效果的评价； 1 未记录扣0.5分 2.3.4、对重要医嘱更改及理由； 1 未记录扣0.5分
3、围手术（含介入）期管理（16） 3.1术前 小 结 8
3.1.1、每例手术前应有术前小结、上级医师查房记录、病情评估表，术前小结包括： 否决 无相关记录为否决病历
A.对病情有重点简述(症状、体征、辅助诊断信息),包括全身情况/重要脏器功能的评估； 0.5 缺项扣0.5分
B.术前诊断； 0.5 缺项扣0.5分 D.手术适应症/指征； 0.5 缺项扣0.5分
F.拟实施手术名称/麻醉； 麻醉方式与麻醉记录单上的麻醉方式一致 0.5 1、缺项扣0.5分； 2、麻醉方式与麻醉记录单上的麻醉方式不
一致扣0.5分 H.常规手术应于术前24小时完成知情同意书的签字工作; 0.5 缺项扣0.5分 I. 有手术者签字; 0.5 缺项扣0.5分 J.大型及高危手术与新手术等应有科主任查房记录与签字; 0.5 缺项扣0.5分 K.在手术医嘱下达之当日(急诊为手术实施前)完成; 否决 未完成为否决病历