口腔黏膜大疱性疾病的诊断与鉴别诊断
口腔粘膜病学重点总结
口腔黏膜病学第一章概论一、口腔黏膜的分类⑴咀嚼黏膜：牙龈、硬腭黏膜。
⑵被覆黏膜：唇颊内侧、舌下，口底，前庭穹隆。
⑶特殊黏膜；舌前部的乳头区，舌后部的淋巴区。
二、※口腔黏膜病的特点（1）性别特点：发病、预后上具有性别差异；（2）年龄特点：不同类型疾病有不同的好发年龄段；（3）部位特点：不同部位的口腔粘膜对疾病的感受性不同；（4）损害特点：A.更迭与重叠性，B.部位的差异性，C.损害的共存性；更迭与重叠性：同一病变，其损害在病变的不同阶段可以发生不同类型的损害，称为损害的更迭性；不同的病变在损害的不同阶段也可能出现相同的病损，称为重叠。
（5）诊断方法上的特点：临床表现结合病理检查；（6）治疗上的特点：同病异治、异病同治、局部疾病全身治疗、中西医结合治疗；（7）转归上的特点：多数具有良好的预后，但某些损害如癌前病变则需注意·口腔中有三个危险区：口底-舌腹的U型区；颊黏膜内侧、口角区的三角形区域；软腭复合体（包括软腭、咽前柱、舌侧缘的磨牙后垫），发生在这些区域的癌极易恶变。
三、※口腔粘膜病的基本病损。
1．斑（macule）与斑片（patch）：都是指皮肤黏膜上的颜色改变；如果直径小于2cm的局限的颜色异常，称之为斑；若斑密集融合成直径大于2cm的损害，称为斑片。
2．丘疹（papule）与斑块（plaque）：黏膜上一种小的实体性突起，针头大小，直径一般小于1cm.基底形状为圆形或椭圆形，表面形状可为尖形、圆形和扁平形。
常见疾病为扁平苔藓。
斑块又译作丘斑，多数由多个丘疹密集融合而成、直径大于1cm，其界限清楚，大小不等，稍隆起而坚实的病损，为白色或灰白色，可看到有沟裂将病损分割开来，常见病为白班和癌，慢性盘状红斑狼疮也可有此损害。
3．疱（vesicle）：黏膜内贮存液体而成疱，呈圆形，突起，直径小于1cm，表面为半球形。
若疱的部位在上皮内，称为上皮内疱或棘层内疱；若疱的部位在上皮下，称为上皮下疱或基层下疱。
02口腔黏膜感染性疾病
口腔黏膜感染性疾病•原发于口腔粘膜的感染•继发于全身其它部位的感染病毒性感染、真菌性感染、细菌性感染一、单纯疱疹病毒(herpes simplex virus, HSV)•HSV是双链DNA病毒•结构：核心、衣壳和包膜•20面体球形结构•分型：HSV－1及HSV－2•HSV-1：口腔黏膜、咽、口周皮肤、面部、腰以上皮肤黏膜及脑•HSV-2：腰以下皮肤黏膜及生殖器的感染传染源口腔单纯疱疹病毒感染的病人及带病毒者传播途径主要通过飞沫、唾液及疱疹液接触而致，胎儿还可经产道感染。
流行病学•患病率高•性别差别不大•年龄：原发感染以6岁以下儿童较多见，尤其是6个月至2岁更多。
本病在成人也不少见。
•好发季节：冬春季多见组织病理嗜酸性病毒包涵体，多核合胞体，巨细胞•上皮细胞胞浆水肿，产生气球样退变，并有显著的细胞间水肿，最后形成上皮内疱，也可形成上皮下疱。
•细胞内出现嗜酸性包涵体。
•细胞学的改变还包括受感染的细胞和正常细胞融合形成多核巨细胞。
•EM可见病毒颗粒。
临床表现1、原发性疱疹性口炎(primary herpetic stomatitis)患病率高1/3多数原发感染的症状并不明显，6岁以下儿童多见，尤其是6个月至2岁，成人也不少见前驱期：潜伏4-7天，发热、头痛、疲乏不适、咽喉肿痛、下颌下和颈上淋巴结肿大。
1-2天后口腔广泛充血水肿，附着龈和龈缘也出现症状。
好发前2/3（附着龈、上腭、硬腭）鉴别：1、疱疹性咽颊炎（好发后1/3），2、RAU（不好发和咀嚼粘膜）水疱期：任何部位都刻发生成簇小水疱，似针尖大小，特别是E、4、5的上腭和龈缘处，不久破溃，形成浅表溃疡。
舌苔白厚。
难见，时间短糜烂期：破溃后大面积糜烂，继发感染，上覆假膜，唇和口周也有类似病损，形成痂壳。
唇和口周鉴别：RAU愈合期：糜烂面缩小，整个病程约需7-10天症状：全身症状（较严重,但当口腔内出现水疱性病损后,则发热逐渐消失）+局部症状2、复发性疱疹性口炎（recurrent herpetic stomatitis）好发部位：唇或接近口唇处，牙龈（双尖牙区、前磨牙），偶见上腭诱因：阳光、局部机械刺激（口镜拉口角）、轻度发热、感冒、情绪等病损特点成簇小水疱（10h）→破溃成糜烂面（24h）→形成痂壳→愈合（10d）→色素复发病损常出现于原来发作的部位或其附近。
口腔黏膜病的临床诊治
口腔黏膜病的临床诊治
口腔黏膜感染性疾病
1、对伪膜型念珠菌病的临床表现描述错误的是（）A
2、以下哪项口腔黏膜感染性疾病不属于病毒感染（）E
3、口腔念珠菌病口腔局部治疗宜选用哪种含漱剂（）A
4、关于手足口病，描述错误的是（）C
5、带状疱疹的临床表现，描述错误的是（）D
口腔黏膜癌前病变
1、以下微创检查结果能表明口腔黏膜病病损恶变度高的是（）E
2、DNA倍体分析口腔黏膜病结果，红色数值代表（）D
3、白斑的最终诊断必须依靠（）A
4、不同类型的白斑恶变率的正确顺序是（）B
5、病理表现为黏膜表面像小火苗一样的白斑类型是（）B
口腔黏膜过敏性疾病
1、多形性红斑的典型皮肤损害是（）B
2、蜂窝织炎区别于血管神经水肿的鉴别诊断要点，错误的是（）D
3、关于血管神经水肿，下述说法错误的是（）B
4、关于药物过敏性口炎的治疗，下列说法错误的是（）E
5、导致药物过敏性口炎的全抗原药物为（）E
口腔黏膜溃疡类疾病的鉴别诊断
1、以下对溃疡的理解，错误的是（）A
2、遇到口腔溃疡的病人，检查时要注意（）E
3、原发性疱疹性龈口炎最常见于（）B
4、三叉神经带状疱疹的临床特点，错误的是（）C
5、关于多形红斑的临床特点叙述错误的是（）C。
疱疹性口炎的临床诊断及治疗
疱疹性口炎的临床诊断及治疗发表时间：2009-07-29T16:13:55.420Z 来源：《中外健康文摘》2009年第20期供稿作者：姜沛纯 (大兴安岭林管局集团总医院黑龙江大兴安岭 1[导读] 疱疹性口炎(herpetic stomatitis)是由单纯疱疹病毒1型(HSV-1)感染引起的，多见于1～3岁小儿，无明显季节性【中图分类号】R766.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)20-0022-02疱疹性口炎(herpetic stomatitis)是由单纯疱疹病毒1型(HSV-1)感染引起的，多见于1～3岁小儿，无明显季节性，在卫生条件差的家庭和托儿所中感染容易传播，引起流行。
其原发性感染是小儿口腔炎中最常见的原因。
1 诊断思路1.1病史要点1.1.1 1～3岁小儿，在卫生条件差的家庭和托儿所中感染容易传播，引起流行。
1.1.2 发病情况和症状急性起病者常有发热，体温可达38～40℃，有烦躁、拒食、流涎，较大患儿可诉口腔疼痛，进食后加剧。
1.2查体要点初期在齿龈、颊黏膜、舌及上腭、咽部出现如米粒样大小黄白色小疱疹，周围有红晕；1～2天后疱疹溃破成为溃疡，上有淡黄色的分泌物覆盖，旁边红晕有时互相融合成片。
也可侵及唇周皮肤，常伴有齿龈红肿、颌下、颈上部淋巴结肿大，有触痛。
一般无皮疹，偶尔在下腹部可出现疱疹。
病程长进食少的患儿精神差。
1.3辅助检查1.3.1常规检查白细胞正常或稍低，可有淋巴细胞增高。
1.3.2其他检查CRP：<8μg/ml，合并细菌感染时可>8μg/ml。
1.4诊断标准1.4.1好发于6个月至5岁小儿。
1.4.2急性起病者常有发热，体温可达38～40℃，有烦躁、拒食、流涎、局部疼痛。
1.4.3在舌、颊内、唇内或齿龈黏膜，出现单个或成簇的小疱疹，直径2～3mm，周围有红晕，迅速破溃后形成小溃疡，表面可覆盖白膜，局部疼痛，常伴有颌下淋巴结肿大及齿龈红肿。
口腔执业医师考试辅导：疱疹性口炎的诊断及鉴别诊断
口腔执业医师考试辅导：疱疹性口炎的诊断及鉴别诊断大多数病例，根据临床表现都可做出诊断。
如原发性感染多见于婴幼儿，急性发作，全身反应重，口腔黏膜的任何部位和口唇周围可出现成簇的小水疱。
疱破后，口腔黏膜形成浅溃疡，口周皮肤形成结痂。
复发性感染成人多见，全身反应轻。
在口角、唇缘及皮肤出现典型的成簇小水疱。
口腔单纯疱疹应与以下疾病鉴别：1.口炎型口疮：损害为散在分布的单个小溃疡，病程反复，不经过发疱期，溃疡数量较多，主要分布于口腔内角化程度较差的黏膜处，不造成龈炎，儿童少见，无皮肤损害。
2.三叉神经带状疱疹：是由水痘一带状疱疹病毒引起的颜面皮肤和口腔黏膜的病损。
水疱较大，疱疹聚集成簇，沿三叉神经的分支排列成带状，但不超过中线。
疼痛剧烈，甚至损害愈合后在一段时期内仍有疼痛。
本病任何年龄都可发生，愈合后多不再复发。
3.手足口病：是因感染柯萨奇病毒A16、A5、A10和肠道病毒EV71型所引起的皮肤黏膜病。
前驱症状有发热、困倦与局部淋巴结肿大，然后在口腔黏膜、手掌、足底出现散在水疱、丘疹与斑疹，数量不等。
斑疹周围有红晕，无明显压痛，其中央为小水疱，皮肤的水疱数日后干燥结痂。
口腔损害广泛分布于唇、颊、舌、腭等处，初起时多小水疱，迅速成为溃疡，经5～10日后愈合。
但根据国内外资料，与其他肠道病毒引起的手足口病相比，由EV71型感染引起的疾病发生重症感染的比例较大，病死率也较高，重症病例病死率可达10%～25%，应该引起重视。
4.疱疹性咽峡炎：由柯萨奇病毒A4所引起的口腔疱疹损害，临床表现较似急性痘疹性龈口炎，但前驱期症状和全身反应都较轻，病损的分布只限于口腔后部，如软腭、悬雍垂、扁桃体处，为丛集成簇的小水疱，不久溃破成溃疡，损害很少发于口腔前部，牙龈不受损害，病程大约7天。
5.多形性红斑：多形渗出性红斑是一组累及皮肤和黏膜，以靶形或虹膜状红斑为典型皮损的急性炎症性皮肤黏膜病。
诱发因素包括感染、药物，但也有些找不到明显诱因。
口腔黏膜大疱类疾病
➢ 有报道该病与脏器的恶性疾病，如直肠癌、 子宫癌等有关。
【病因】
自身免疫性疾病，抗 基底膜区抗体，主要 是IgG。
【病理】
。 2.直接免疫荧光法，可
见基底膜区有一连续 的细长的荧光带。
基底膜区有一连续的细长的荧光带
【临床表现】
【治疗】
l.支持疗法 ：高蛋白、高维生素饮食。 2.肾上腺皮质激素 ：首选药物，分起始、控制、
减量、维持四个阶殷。起始及控制阶段 “量 大、从速”，减量与维持阶段侧重“渐进、忌 躁”。 3.免疫抑制剂 4.抗生素 5.局部用药 6.酶抑制剂 各类蛋白分解酶能抑制棘层松解。 7.中医中药
二、 良性粘膜类天疱疮
正常皮肤上发生的松弛 同左,尼氏征阴性 性大疱，壁薄，尼氏征 阳性
鉴别要点 组织病理
天疱疮 棘层松解及上皮内疱
瘢痕性类天疱疮 上皮下疱
免疫病理 病程预后
DIF抗棘细胞间粘合物质抗体 DIF30% 可 见 IgG 和 C3 沿 （IgG）在上皮细胞间沉积； 基底细胞膜带呈线状沉积； IIF血清中可查见抗棘细胞层 IIF有抗基底膜带抗体 抗体
该病发展缓慢，但预后较好。
【诊断】
1.临床：剥脱性龈炎、尼氏征（－）、瘢痕粘 连尤其是睑-球粘连。
2.组织病理：上皮下疱 。 3.免疫学检查 ： （1）直接法（DIF）：在新鲜的粘膜标本上，
基底膜区显示有免疫球蛋白的结合，呈均匀 的连续细带，主要是IgG及C3。 （2）间接法（IIF）：20%～40%患者血清中出 现抗基底膜带的自身循环抗体，但滴度较低。
（3）其他部位粘膜：不易恢复正常。
2.增殖型天疱疮 （1）口腔：与寻常型相同，
口腔黏膜病名解
损害的重叠性：不同的病变在损害的不同阶段也可能出现相同的病损
治疗性诊断：在临床上按照某一种最可能的疾病进行治疗，假如有效，则诊断为这种疾病的可能性较大，否则，则进行另外疾病的诊断和鉴别诊断
上皮更新时间：指组织中全部细胞脱落病补充相等量新生细胞所耗费的时间，口腔黏膜上皮组织更新时间较表皮短，估计约为4～14天
谜脂症：属皮脂腺异位、错生，黏膜上有散在或成簇为团块状的、栗粒大小的淡黄色或黄白色斑疹或丘疹，表面光滑，触之柔软
口腔白色角化病：又称为良性角化病、前白斑。是长期的机械性或化学性刺激所造成的口腔黏膜局部白色角化斑块或斑片
口腔白斑病：是口腔黏膜上以白色为主的损害，不具有其他任何可定义的损害特征；一部分口腔白斑可转化为癌
斑和斑片：都是指皮肤黏膜上的颜色改变；如果直径小于2cm的局限的颜色异常，称之为斑；若斑密集融合成直径大于2cm的损害，称为斑片
丘疹：是黏膜上一种小的实体性突起，针头大小，直径一般小于1cm.基底形状为圆形或椭圆形，表面形状可为尖形、圆形和扁平形
斑块：又叫丘斑，多数由多个丘疹密集融合而成、直径大于1cm，其界限清楚，大小不等，稍隆起而坚实的病损，为白色或灰白色，可看到有沟裂将病损分割开来
鳞屑：已经或即将脱落的表皮角质细胞，常由角化过度和角化不全而来
坏死和坏疽：体内局部细胞的病理性死亡，称为坏死，较大范围的坏死，又受腐物寄生菌作用而发生腐败，称为坏疽
瘢痕：引起黏膜深部组织损害时，由再生的结缔组织逆行修复，这种修复的结缔组织称为瘢痕
单纯疱疹：是由单纯疱疹病毒（HSV）所致的皮肤黏膜病。临床上以出现簇集性小水疱为特征，有自限性，易复发。
口腔黏膜：指口腔内的湿润衬里，在功能或结构上具有皮肤和消化道黏膜的某些特点
常见口腔黏膜疾病的诊断与治疗-2430-2020年华医网继续教育答案
2020年华医网继续教育答案-2430-常见口腔黏膜疾
病的诊断与治疗
备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项
(一)口腔黏膜溃疡类疾病的鉴别诊断
1、疱疹型复发性阿弗他溃疡的临床特点，错误的是（）
A、面积小
B、多为单个[正确答案]
C、黏膜充血非常明显
D、散在分布
2、遇到口腔溃疡的病人，检查时要注意（）
A、的数目、大小、形状、边缘
B、溃疡发生的部位
C、溃疡的基底
D、以上均对[正确答案]
3、白塞病最主要的表现是（）
A、眼部疾患
B、复发性口腔溃疡[正确答案]
C、皮肤损害
D、皮肤的针刺反应
4、三叉神经带状疱疹的临床特点，错误的是（）
A、沿着三叉神经的分支感染
B、皮肤上可以看到成簇的水疱聚积
C、双侧发病[正确答案]
D、主要侵及三叉神经的第二支和第三支
5、疱疹性咽峡炎由（）感染引起
A、金黄色葡萄球菌
B、梭形杆菌。
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黏膜类天疱疮 Mucous Membrane Pemphigoid
1、好发人群：中老年患者，女性：男性=2：1
2、临床表现： （1）口腔：口腔黏膜多先受累，牙龈最先出现病损，表现为剥脱性龈 炎损害，疱壁较厚，色灰白，触之有韧性，不易破裂。破溃后无周缘 扩展现象，尼氏征阴性；
硬腭和颊部也常受累，水疱破溃后形成糜烂面和瘢痕。病程缓慢，平 均3-5年，有的可迁延一生；
天疱疮（Pemphigus）
一种罕见的同时累及皮肤以及黏膜的严重的 慢性自身免疫大疱性疾病。
临床表现： 临床四种分型：寻常型天疱疮、增殖型天疱
疮、红斑型天疱疮、落叶型天疱疮 *口腔黏膜受累仅见于前两型，增殖型天疱疮
较少见且病情较轻而寻常型天疱疮发病率高，预 后差。
寻常型天疱疮
口腔：
1.口腔病损常早于皮肤，唇舌、腭、颊和牙龈为好发部位; 2.发疱常由局部创伤引起，表现为少数或者广泛的直径从 几毫米到1cm以上不等水疱，疱壁单薄，透明易破; 3.疱破后留下不规则的糜烂面和残留的疱壁，疱壁向四周 退缩，使溃疡面扩大（周缘扩展）; 4.尼氏征阳性; 5.口腔内各时期病损可以同时发生，交替多变，表现出多 样性
口腔黏膜大疱性疾病的诊断与鉴别诊断
目录 Content
一、天疱疮（Pemphigus） 二、黏膜类天疱疮 （Mucous Membrane Pemphigoid）
大疱性类天疱疮（Bullous Pemphigoid） 三、其他疱性疾病：
类天疱疮样扁平苔癣（Lichen planus pemphigoid） 副肿瘤性天疱疮（Paraneoplastic Pemphigus）
~具有高度的灵敏度（81%-100%）和特异性（92.3%-100%）
~ 颜色反应的深浅与相应抗原或抗体的量成正比，因此ELISA检测天 疱疮抗体同时具有定性与定量的作用
~可以作为病情检测和指导临床治疗的指标。
④.免疫印迹技术（IB）：根据抗原抗体的特异性结合检测复杂样品中 的某种蛋白的性质，来检测PV患者血清中的一种130Kda抗原，它属于粘 附素家族，以及PF患者拥有的一种160Kda抗原，即我们所知的桥粒芯糖 蛋白1。
~其灵敏度随底物的不同而有较大差异，临床常以猴食道和舌上皮 为底物。 ~疾病早期，患者体内不能提供足量抗体，结果往往呈阴性。 ~抗体效价1:40具有诊断意义，也能用于检测患者的病情活动情况。
免疫荧光法（DIF+IIF）在很长一段时间内都曾作为天疱疮的诊断 金标准。
③.ELISA：Dsg1、Dsg3ELISA法通过杆状病毒表达Dsg1和Dsg3重组体， 并将其作为包被物与待测血清中的抗体(第一抗体)进行反应，在加人 酶标的第二抗体。充分反应后加入底物显色。
~ 相对于IIF, IB能提供更特异的信息。它不仅能检测到血循环中天疱 疮抗体的存在，还能区别其检测到的特异性抗体，区分天疱疮的类型。 ~ 由于会出现假阴性结果，影响了IB的临床应用，致使IB检测天疱疮抗 体较IIF的敏感性差。
必须符合临床表现或组织病 理中的一项，加免疫病理 (DIF，ⅡF)中的任意一项才 可以明确诊断；
皮肤：
1、多见于头皮、腋窝、腹股沟等易受到摩擦的部位；
2、正常皮肤上出现大小不等水疱，不融合，内含淡黄色透明 稍粘稠液体，破后遗留鲜红色糜烂面，继发感染后形成脓血 痂，有臭味。若不破裂，则疱液逐渐变浑浊并干瘪；
3、自觉轻度瘙痒，有糜烂时则疼痛，有时也会出现发热、无 力、厌食等。
2.病理表现： 脱落细胞学检查以及活体组织检查
若病损发生在悬雍垂、软腭、扁桃体、腭咽弓、腭舌弓，可出现咽喉 疼痛、咽下困难等症状。
（2）眼部：眼结膜临床表现为四个阶段 ①慢性结膜炎、睑板上皮下纤维化； ②穹窿缩短； ③睑球粘连； ④眼表面角化、睑缘粘连，最后泪腺分泌减少、角膜混浊、溃疡、穿 孔、终致失明。
（3）其他黏膜： 鼻、咽喉、食道、尿道口、阴道和肛门黏膜，形成局部纤维粘连，发 生于食管和气管可导致吞咽困难、呼吸不畅；
（4）皮肤： 见于大约25％的患者，主要表现为： ①泛发性张力性水疱，类似BP，愈合后可留下或不留瘢痕； ②另外有一种皮肤表现，称为Brunsting-Perry型，其没有黏膜损害， 但有在红斑上反复发作的簇状水疱，通常侵犯的部位限于头部与颈部。
病程缓慢，预后良好
3、诊断：
临床表现：口腔（牙龈）、眼部、皮肤、其他黏膜
①.脱落细胞学检查：局部消毒后，将早期新鲜大疱剪去疱顶， 用钝刀片轻刮疱底组织，将刮取物涂布于玻片上，干燥后用 吉姆萨染色，可见典型的天疱疮细胞
诊断天疱疮阳性率约为72%
②.活体组织检查：在病损附近区域， 挑选看似正常的口腔黏膜处取活体 组织做病理检查。如果发现棘层松 解、上皮内疱或者裂隙改变，对天 疱疮有诊断价值。
若临床表现和组织病理学表 现均不典型，诊断须同时符 合免疫病理中的两项才可以 确立
现代口腔医学杂志, 2010(2):81-85.
鉴别诊断：临床表现+病理+实验室检查
（1）家族性良性类天疱疮 ·家族史；起病缓，口腔损害少；青壮年 （2）多形红斑 ·起病急；尼氏征阴性；红斑上或有水疱；无棘层松解 （3）大疱性皮肤松解症 ·可有家族史；外伤可造成水疱；破溃可痊愈 （4）剥脱性龈炎 ·非特异性炎症：龈缘及附着龈弥散性红斑
有报道称其诊断特异性达100%
3.实验室检查： DIF、IIF、ELISA、免疫印迹分析（IB）
①.DIF：取黏膜组织与分离上皮组织直接免疫荧光检查，能检测 到与组织内相应抗原结合的自身抗体，免疫球蛋白（IgG为主） 以及C3补体在棘层细胞间的沉积会在结果中以天疱疮病变区和临 近上皮棘层的网状荧光图形表示。
有报道称其准确率可达100%。
取脱落细胞也可以进行DIF来诊断天疱疮，其灵敏度也可达85.7%。
②.IIF：在包被有反应底物的载玻片上加入待查血清，其中的抗 体作为第一抗体，使其充分反应后加入用荧光素标记的第二抗体， 再在荧光显微镜下进行观察。通过抗原抗体反应便可得知该血清 中是否存在有天疱疮抗体。