非ST段抬高急性ACS的诊断治疗 NSTEACS临床指南解读
最新非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南
2024非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南要点解读（全文）一、指南背景自《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南（2016）》发布以来，该疾病领域积累了众多临床证据，本指南参考国际最新指南，结合我国国情及临床实践经验编写，以推进我国NSTE - ACS的规范化管理。
二、定义NSTE - ACS包括非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛，两者发病机制和临床表现相似，区别主要在于缺血导致心肌损伤的程度及心肌损伤生物标志物检测是否阳性。
其病理生理基础主要为冠状动脉严重狭窄和（或）易损斑块破裂或糜烂所致的急性血栓形成，少数由非动脉粥样硬化性疾病所致，非冠状动脉原因也可引发。
三、诊断临床表现：以CCS心绞痛分级为判断标准，包括长时间静息性心绞痛、新发心绞痛、恶化性心绞痛、心肌梗死后的心绞痛等。
典型胸痛为胸骨后压榨性疼痛，可向左上臂等部位放射，可伴有出汗、恶心等症状，不典型表现包括上腹痛、呼吸困难等。
胸痛发作时伴低血压或心功能不全常提示预后不良。
体格检查：往往没有特殊发现，但心脏听诊可发现与不良预后相关的体征，应注意与非冠心病引起的胸痛相鉴别。
诊断方法：心电图：首次医疗接触后10min内应进行12导联心电图检查，诊断不明确或症状反复时应复查，怀疑有进行性心肌缺血时应增加导联。
NSTE - ACS特征性心电图异常包括ST段压低、一过性ST段抬高和T波改变，连续复查可提高诊断准确率。
生物标志物：所有疑似患者都必须测定提示心肌细胞损伤的生物标志物，首选hs - cTn，其是最敏感、最特异的心肌损伤标志物，有助于快速、准确诊断心肌梗死，但cTn升高也见于其他疾病，应注意鉴别。
诊断与排除诊断流程：推荐采用0h/1h方案检测hs - cTn以排除或确立诊断，应尽量在采血后1h内提供结果，根据变化值进行判断，临床情况仍提示ACS的患者应在2h后复查，生物标志物检测应与临床评估和心电图相结合。
ESC 2020｜非ST段抬高型急性冠脉综合征管理指南抗栓治疗解读
ESC 2020｜非ST段抬高型急性冠脉综合征管理指南抗栓治疗解读、由于非ST段抬高型急性冠脉综合征的始动因素是冠脉内血小板的黏附聚集导致血流突然减少，所以治疗的重点是包括抗血小板和抗凝治疗在内的抗栓治疗。
2020 ESC《非ST段抬高型急性冠脉综合征管理指南》（以下称为“2020 ESC NSTE-ACS指南”）对抗栓治疗进行了阐述，以下将对2020 ESC NSTE-ACS指南中的抗栓治疗部分进行解读。
一．关于NSTE-ACS接受经皮冠状动脉介入治疗的患者抗栓治疗的推荐1.关于抗血小板药物治疗及预处理的推荐2020 ESC NSTE-ACS指南推荐阿司匹林和强效P2Y12受体拮抗剂（替格瑞洛或普拉格雷）的DAPT策略仍是NSTE-ACS患者的标准治疗方法。
所有无禁忌症的患者口服起始负荷剂量150-300 mg的阿司匹林，随后维持75- 100 mg o.d.的长期治疗，并且联合P2Y12受体拮抗剂治疗至少12个月。
新指南优先推荐普拉格雷用于计划接受PCI的NSTE-ACS 患者，但未曾服用过P2Y12受体拮抗剂的患者PCI术前应考虑应用坎格瑞洛。
此外，新指南推荐在无复流或血栓并发症时，应考虑应用GP IIb / IIIa 受体拮抗剂，但不推荐对冠脉解剖结构未知的患者应用GP IIb / IIIa受体拮抗剂。
预处理是指在冠状动脉造影前和冠状动脉解剖结构未知时，给予抗血小板药物（通常为P2Y12受体拮抗剂）的一种策略。
新指南不推荐在冠状动脉解剖结构未知并且计划行早期介入治疗的NSTE-ACS患者进行P2Y12受体抑制剂常规预处理，但对于延迟侵入性治疗的NSTE-ACS患者，根据出血风险可以考虑使用P2Y12受体拮抗剂进行预处理。
新指南提出了P2Y12受体拮抗剂降阶治疗（如从普拉格雷或替格瑞洛换为氯吡格雷)可以考虑作为一种替代性双联抗血小板治疗策略。
根据患者的风险参数和各自检测方法的可用性，降阶治疗可以基于临床判断，或由血小板功能测定或CYP2C19基因分型来指导。
非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南
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特殊人群和临床情况
• 一、老年
• 建议根据体重和肾功能制定抗栓治疗方案 ，对合并糖尿病或者复杂三支病变，首选 CABG，调整相关药物剂量，减少不良反应 。
• 二、女性
• 根据体重和肾功能调整抗血小板抗凝药物 剂量，减少出血风险。
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• 三、糖尿病
• 血糖＞10mmol/l应降糖治疗，血糖控制宽 松，避免低血糖，有创策略优于无创治疗 （I,A）。
9
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10
危险分层
• 建议结合患者病史、症状、生命体征和体 检发现、心电图和实验室检查，给出初始 诊断和最初的缺血和出血风险分层（I,A）
• 一、临床表现：除临床统一的风险特征如 高龄、糖尿病和肾功能不全外，发病临床 表现能高度预测早期预后。如静息性胸痛、 发作频繁、就诊时心动过速、低血压、心 衰新出现二尖瓣反流，提示预后不良。
非ST段抬高型急性冠脉综合 征诊断和治疗指南2016解读
泗洪县中心医院 陈伟 2017-09
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1
非ST段抬高型急性冠脉综合征定义
• 根据心肌损伤生物标志物（cTn）测定结果 分为非ST段抬高型心肌梗死和不稳定性心 绞痛
• 两者发病机制和临床表现相当，严重程度 不同
• 区别主要是缺血是否严重到导致心肌损伤， 并可以定量检测心肌损伤标志物
因为可以增加心血管事件发生风险。
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17
• 二、抗缺血药物治疗
• 1、硝酸酯类：具有扩张外周血管和冠状动 脉效果，症状控制后没有必要继续用，没 有证据证实可以降低心血管事件。
• 2、β受体阻滞剂：如无禁忌症，推荐早期 （24h内）使用β受体阻滞剂（I，B），并 长期使用，目标静息心率55-66次/分，除非 心功能III级或以上（I,B），小剂量开始并 逐渐增加至患者最大耐受量。
NSTE-ACS
PCI（DES）
普拉格雷10mg/d（Ⅱa，B）或替卡格雷90mg，2次/d（Ⅰ，B） （I，B）2011 ESC 不主张常规基于血小板功能测定增加氯吡格雷维持量（Ⅱb，B）； 对选择性氯吡格雷低反应的NSTE-ACS（或PCI后）患者，可考虑行CYP2c19功能丧失变异的基因测定 （Ⅱb，C）。
治疗-抗血小板药物对比
治疗-抗血小板治疗早期保守治疗的NSTE-ACS患者
早期保守治疗的NSTE-ACS患者，如以后无复发性心肌缺血和（或）心绞 痛、心力衰竭或严重心律失常而不需行诊断性冠脉造影，宜作负荷激发试验 （Ⅰ，B）。 如负荷试验表明患者并非低危，应行诊断性冠脉造影（Ⅰ，A）;如为低危， 则患者继续长期服用ASA（Ⅰ，A），氯吡格雷＞1个月（最好至1年）（Ⅰ， B），停用GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂（Ⅰ，A），继续应用普通肝素48h或低分 子量肝素（Ⅰ，A）或磺达肝癸钠（Ⅰ，B）8d。
以选择适当的二级预防， 提高患者的生存率，改 善其生活质量
ACS患者评估与处理流程
有提示ACS的症状
I;C
肯定是ACS
非心源性疾病
慢性稳定性心绞痛
可能是ACS
根据相应的诊断治疗
根据稳定性心绞 痛治疗指南处理
心电图不具诊断 性/初次血清心 脏标志物正常
非ST段抬高
ST段抬高
观察随访4-8h：心电图、心 脏标志物
病理生理学
自己看书
诊断与鉴别诊断
1、临床表现 2、体格检查 3、心电图 4、心肌损伤标记物 5、影像学检查
危险分层-早期风险评估（I，A）
临床心绞痛症状
早期危险分层
心电图表现 生化指标 风险积分系统
危险分层-出院前风险评估
出院前危险分层主要着眼于中远 期再发严重冠脉事件的风险评估。
非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南
非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南概述冠心病是目前我国最常见的心血管疾病，非ST段抬高急性冠状动脉(冠脉)综合征(non-ST-segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS)包括不稳定性心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)，是临床上最常见的冠心病类型之一，其并发症多、病死率高。
因此，本征的及时正确诊断和早期规范治疗，对改善患者的临床预后具有重要意义。
为更好地指导临床实践，中华医学会心血管病学分会冠心病和动脉粥样硬化学组根据近年来有关临床试验的研究结果[1,2]，参考2011年美国心脏病学学会基金会(ACCF)/美国心脏病学会(AHA)和欧洲心脏协会(ESC)公布的不稳定性心绞痛/NSTEMI诊治指南的更新意见[3,4]，结合我国心血管病防治的具体情况，组织有关专家对2007年我国'不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南' [5]进行修订，以推进NSTE-ACS的规范化管理。
为了便于读者了解某一诊断性操作的适应证或治疗措施的价值，多因素权衡利弊，本指南对推荐类别的表述仍沿用国际上通常采用的方式。
Ⅰ类：指已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，应该使用。
Ⅱ类：指那些有用性和(或)有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点争议的操作或治疗。
Ⅱa类：有关证据和(或)观点倾向于有用和(或)有效，应用这些操作或治疗是合理的。
Ⅱb类：有关证据和(或)观点尚不能充分证明有用和(或)有效，可以考虑应用。
Ⅲ类：指已证实和(或)一致公认无用和(或)无效，并对某些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。
对证据来源的水平表达如下：证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或汇总分析。
证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。
证据水平C：仅为专家共识意见和(或)小规模研究、回顾性研究、注册研究结果。
定义根据胸痛时的心电图表现，将急性冠脉综合征(ACS)分为ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和NSTE-ACS。
2014ACC／AHA非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)管理指南解读
３ ＷａｌｓｈＴＪ，ＲｏｉｌｉｄｅｓＥ，ＣｏｒｔｅｚＫ，ｅｔａｌ．Ｃｏｎｔｒｏｌ，ｉｍｍｕｎｏｒｅｇｕｌａｔｉｏｎ，ａｎｄｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎｏｆｉｎｎａｔｅｐｕｌｍｏｎａｒｙｈｏｓｔｄｅｆｅｎｓｅｓａｇａｉｎｓｔＡｓｐｅｒｇｉｌｌｕｓｆｕ－ｍｉｇａｔｕｓ［Ｊ］．ＭｅｄＭｙｃｏｌ，２００５，４３（Ｓｕｐｐｌ１）：Ｓ１６５－Ｓ１７２．４ 林英翔，张鸿，贺航咏，等．慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并侵袭性肺曲霉菌病的临床分析［Ｊ］．国际呼吸杂志，２００９，２９（９）：５１５－５１８．５ 曾惠清，蔡雪莹，陈波，等．慢性阻塞性肺疾病合并侵袭性肺曲霉菌病的临床特点［Ｊ］．中华医院感染学杂志，２０１１，２１（２）：２５８－２６０．６ 宋宁，史金英，杨晓峰，等．慢性阻塞性肺疾病急性加重期并侵袭性肺曲霉菌病影像学分析［Ｊ］．临床误诊误治，２０１２，２５（２）：２０－２２．７ ＳａｍａｒａｋｏｏｎＰ，ＳｏｕｂａｎｉＡＯ畅ＩｎｖａｓｉｖｅｐｕｌｍｏｎａｒｙａｓｐｅｒｇｉｌｌｏｓｉｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＣＯＰＤ：ａｒｅｐｏｒｔｏｆｓｉｘｔｙｆｉｖｅｃａｓｅｓａｎｄｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗｏｆｔｈｅｌｉｔｅｒ－ａｔｕｒｅ［Ｊ］．ＣｈｒｏｎＲｅｓｐｉｒＤｉｓ，２００８，５（１）：１９－２７．８ 陈瑞英，靳建军，孙培宗．慢性阻塞性肺病患者呼吸道曲霉菌分离阳性的临床意义［Ｊ］．中华危重症医学杂志：电子版，２００８，１（１）：２６－３０．９ 沈毅弘，周华．重视慢性阻塞性肺疾病重症患者继发侵袭性肺曲霉菌病的诊治［Ｊ］．中华危重症医学杂志：电子版，２０１１，４（２）：７１－７４．１０ ＳｉｎｇｈＮ，ＰａｔｅｒｓｏｎＤＬ畅Ａｓｐｅｒｇｉｌｌｕｓｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓｉｎｔｒａｎｓｐｌａｎｔｒｅｃｉｐｉｅｎｔｓ［Ｊ］．ＣｌｉｎＭｉｃｒｏｂｉｏｌＲｅｖ，２００５，１８（１）：４４－６９．１１ ＷｈｅａｔＬＪ畅Ｒａｐｉｄｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆｉｎｖａｓｉｖｅａｓｐｅｒｇｉｌｌｏｓｉｓｂｙａｎｔｉｇｅｎｄｅｔｅｃｔｉｏｎ［Ｊ］．ＴｒａｎｓｐｌＩｎｆｅｃｔＤｉｓ，２００３，５（４）：１５８－１６６．１２ 贺航咏，丁琳，常硕，等．连续血清半乳甘露聚糖检测在重症慢性阻塞性肺疾病合并侵袭性肺曲霉菌病诊断和预后评价中的价值［Ｊ］．中华结核和呼吸杂志，２０１１，３４（８）：５７４．１３ 何礼贤，柯荟，张静．慢性阻塞性肺疾病合并侵袭性肺曲霉菌病的病理生理特点及其诊断策略［Ｊ］．中国真菌学杂志，２０１１，６（５）：２５７－２６０．１４ Ｌａｓｓ－ＦｌｏｒｌＣ，ＧｕｎｓｉｌｉｕｓＥ，ＧａｓｔｌＧ，ｅｔａｌ．ＣｌｉｎｉｃａｌｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆＡｓｐｅｒｇｉｌｌｕｓ－ＰＣＲｆｏｒｄｅｔｅｃｔｉｏｎｏｆｉｎｖａｓｉｖｅａｓｐｅｒｇｉｌｌｏｓｉｓｉｎｉｍｍｕｎｏｓｕｐ－ｐｒｅｓｓｅｄｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｍｙｃｏｓｅｓ，２００５，４８（Ｓｕｐｐｌ）：Ｓ１２－Ｓ１７．１５ ＪａｎｔｕｎｅｎＥ，ＰｉｉｌｏｎｅｎＡ，ＶｏｌｉｎＬ，ｅｔａｌ．Ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃａｓｐｅｃｔｓｏｆｉｎｖａ－ｓｉｖｅＡｓｐｅｒｇｉｌｌｕｓｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓｉｎａｌｌｏｇｅｎｅｉｃＢＭＴｒｅｃｉｐｉｅｎｔｓ［Ｊ］．ＢｏｎｅＭａｒｒｏｗＴｒａｎｓｐｌａｎｔ，２０００，２５（８）：８６７－８７１．１６ ＢｕｌｐａＰ，ＤｉｖｅＡ，ＳｉｂｉｌｌｅＹ畅Ｉｎｖａｓｉｖｅｐｕｌｍｏｎａｒｙａｓｐｅｒｇｉｌｌｏｓｉｓｉｎｐａ－ｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｈｒｏｎｉｃｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｐｕｌｍｏｎａｒｙｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．ＥｕｒＲｅｓｐｉｒＪ，２００７，３０（４）：７８２－８００．１７ ＷａｌｓｈＴＪ，ＡｎａｉｓｓｉｅＥＪ，ＤｅｎｎｉｎｇＤＷ，ｅｔａｌ．Ｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆａｓｐｅｒｇｉｌｌｏ－ｓｉｓ：ｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｏｆｔｈｅＩｎｆｅｃｔｉｏｕｓＤｉｓｅａｓｅｓＳｏｃｉｅｔｙｏｆＡ－ｍｅｒｉｃａ［Ｊ］．ＣｌｉｎＩｎｆｅｃｔＤｉｓ，２００８，４６（３）：３２７－３６０．１８ 中华医学会呼吸病学分会，中华结核和呼吸杂志编委会畅肺真菌病诊断和治疗专家共识［Ｊ］．中华结核和呼吸杂志，２００７，３０（１１）：８２１－８３４．（收稿日期：２０１４－０５－２６）・指南・共识・标准・２０１４ＡＣＣ／ＡＨＡ非ＳＴ段抬高型急性冠脉综合征（ＮＳＴＥ－ＡＣＳ）管理指南解读 ２０１４－０９－２３，美国心脏病学院（ＡＣＣ）／美国心脏协会（ＡＨＡ）发布了２０１４版枟非ＳＴ段抬高型急性冠状动脉综合征（ＮＳＴＥ－ＡＣＳ）管理指南枠，并在线发表于Am Coll Cardiol ，该指南诠释了２００７年以来ＮＳＴＥ－ＡＣＳ治疗方面所取得的重大进展，是对２００７版指南的全面更新，要点如下。
急性非ST段抬高型急性冠脉综合征诊疗指南-ESC
1 诊断标准
NSTE-ACS的诊断标准 包括临床表现、心电图 和血液生化指标。
2 诊断流程
通过患者症状、体征、 心电图和生化标记进行 综合评估，以确定诊断 结果。
ห้องสมุดไป่ตู้
3 诊断工具
常用诊断工具包括心电 图、血液生化标记、超 声心动图等。
急性非ST段抬高型急性冠脉综合征的治 疗
初步治疗
初步治疗措施包括静脉血栓 溶解治疗、抗血小板治疗、 镇痛等。
介入治疗
介入治疗主要指冠状动脉血 管成形术或支架植入，以恢 复冠状动脉通畅。
药物治疗
药物治疗常用药物包括抗血 小板药、抗凝药和抗心绞痛 药。
后续管理及预后评估
监护
患者在急性期之后需要定期监测心电图、心功能等指标，以评估病情变化和效果。
急性非ST段抬高型急性冠 脉综合征诊疗指南-ESC
急性非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）是一种心脏疾病，它通常 表现为中度或严重的心绞痛或心肌梗死。
急性非ST段抬高型急性冠脉综合征简介
定义
NSTE-ACS 是一组心脏疾 病，包括不稳定型心绞痛 和非ST段抬高型心肌梗死。
分类
根据心电图和心肌酶的变 化，NSTE-ACS被分为高 危型和非高危型。
流行病学特征
NSTE-ACS发病率在全球 范围内很高，尤其是对于 中老年人和存在危险因素 的人。
临床表现
1
症状
常见症状包括胸痛或胸闷、呼吸困难、恶心或呕吐。
2
体征
体检时可能出现心率不规则、心音减弱、杂音等异常体征。
3
实验室检查
血液检查可以检测心肌酶和肌钙蛋白等指标，以评估心肌损伤程度。
急性非ST段抬高型急性冠脉综合征的诊 断
NSTE-ACS诊断标准和治疗原则解读
UA和NSTEMI 的病理机制和临床表现相似，其区别 在于严重程度不同。主要区别在于缺血是否严重到足以引起 心肌损伤，并导致可检测到的大量心肌损伤标记物。……随 着肌钙蛋白评估的敏感性增加，心肌梗死标记物阴性的ACS （如，UA）越来越罕见。
Amsterdam EA, et al. 2014 AHA/ACC NSTE-ACS Guideline. Circulation. 2014;000:000–000.
得分
0 0 18 36 55 73 91 100
心率 (次/min)
<50 50-69 70-89 90-109 110-149 150-199 ≥200
得分
0 3 9 14 23 35 43
收缩压 (mmHg)
<80 80-99 100-119 120-139 140-159 160-199 ≥200
1.临床发作特点： 2.心电图表现： 表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解 心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T 动态演变（新 发或一过性ST 压低≥0.1mV，或T 波倒置≥0.2mV） 心肌损伤标志物不升高
3.心脏损伤标志物
注：
心电图表现为一过性ST段压低、抬高（变异型心绞痛）和T波倒置、低平、高尖等动态 改变。应当注意，表现为正常的心电图不能排除急性急性冠脉综合征诊断，一定要动态观 察心电图，发作胸痛时的心电图缺血改变最有助于诊断；
随机后时间（天）
前瞻性EPICOR-Asia同样证实：亚洲NSTE-ACS患者 1年总血栓事件*率显著高于STEMI患者
8个亚洲国家或地区，入选12922例ACS患者，其中中国8214例。主要目的是描述亚洲国家实际情况下 ACS住院患者的短期和长期抗栓治疗及管理模式。
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3 CAD risk factors (FHx, HTN, chol, DM, active smoker)
POINTS 1
1 1
RISK OF CARDIAC EVENTS (%) BY 14 DAYS IN TIMI 11B*
RISK SCORE DEATH OR MI DEATH, MI OR URGENT REVASC
30
60
90
120
150
180
Days from randomization
Granger CB et al. J Am Coll Cardiol. 1998; 31:79A.
STEMI & NSTEMI冠状动脉病变支数的比较
ST No. diseased vessels 0 1 2 3 (n=1864) 10% 45% 27% 18% ST (n=2170) 11% 26% 28% 36%
血小板的粘附和激活
血流中的正常血小板 血小板粘附于损伤 的内皮表面并被激活 血小板聚集 形成血栓
北京朝阳医院
Beijing Chaoyang Hospital
血小板血栓 血小板粘附到内
血小板
内皮细胞 内皮下腔
皮下腔
非ST段抬高的ACS
冠脉被富含血小板的 血栓部分堵塞
Results from cross-linking of platelets by fibrinogen at platelet receptors GP IIb-IIIa at site of plaque rupture
Non ST Elevation ACS
ST Elevation MI
ECG – ST ECG - ST
CK-MB
Troponin CRP, IL-6, TNF a, PAI 1, NF-KB, CD40, COX-2
北京朝阳医院
Beijing Chaoyang Hospital
急性冠脉综合征
P<.001
13
5 4 3 2 1 1 0
67 150 155 78
3.5
10 8 5.7
1.8
6 4 2 0 1
504 717
2.1
324 90
0
1 2 3 No. of Elevated Biomarkers
0
1 2 3 No. of Elevated Biomarkers
Sabatine M, et al. Circulation. 2002;105:1760-1763. (with permission)
北京朝阳医院
Beijing Chaoyang Hospital
北京朝阳医院
Beijing Chaoyang Hospital
非ST段抬高ACS的TIMI积分评价
北京朝阳医院
年龄 ≥65 years ≥3 冠心病危险因素
Beijing Chaoyang Hospital
继往冠心病史 (狭窄>50%)
Highrisk features Low risk features
Treatment goal: prevent death by restoring coronary blood flow
Fibrinolytic therapy
Direct PCI
Manage medically
10% 8% 6% 4% 2% 0% 0
Days From Randomization
GUSTO, Global Use of Strategies To Open Occluded Arteries in Acute Coronary Syndromes; ECG, electrocardiogram; ACS, acute coronary syndrome; STEMI, ST-segment elevation myocardial infarction. Savonitto S, et al. JAMA. 1999;281:707-713. (with permission)
治疗－－基于循征医学的证据
药物治疗
早期介入治疗
Multimarker Strategy in ACS
北京朝阳医院
Beijing Chaoyang Hospital
Myocyte Necrosis Troponin
Inflammation hs-CRP, CD40L
Hemodynamic Stress BNP, NT-proBNP
白细胞计数和死亡率的关系
北京朝阳医院
Beijing Chaoyang Hospital
20%
30-Day Mortality
15%
10%Leabharlann 5%005
10
WBC Count (x103)
15
20
Cannon CP, et al. Am J Cardiol. 2001;87:636-639. (with permission)
HbA1c Blood glucose
Accelerated Atherosclerosis
Vascular Damage
CrCl Microalbuminuria
Morrow DA, et al. Circulation. 2003;108:250-252.
TIMI RISK SCORE for UA/NSTEMI
北京朝阳医院
Beijing Chaoyang Hospital
非ST段抬高急性ACS的诊断治疗
------NSTEACS临床指南解读
首都医科大学附属 北京朝阳医院心脏中心 杨新春
北京朝阳医院
Beijing Chaoyang Hospital
概况
急性冠脉综合征图谱
Stable Angina Unstable Angina Non-Q wave MI Q wave MI
Presumed prognosis: very high risk of in-hospital death
Presumed prognosis: low risk of in-hospital death, unless MI develops Treatment goal: stabilize with aspirin heparin & monitor for MI development + Cardiac enzymes Scheduled PCI – Cardiac Enzymes
Savonitto S, et al. J Am Med Asoc. 1999; 281:707-713.
北京朝阳医院
Beijing Chaoyang Hospital
病因及病理
急性冠脉综合征的病理机制
北京朝阳医院
Beijing Chaoyang Hospital
易损斑块因破裂、侵蚀、钙化结节等因 素引起血栓形成 血栓形成可以形成阻塞性 (15%) 或非阻 塞性 (85%) 的血栓 阻塞状态取决于血栓形成的速度与体内 自溶的平衡
北京朝阳医院
Beijing Chaoyang Hospital
platelet RBC fibrin mesh GP IIb-IIIa
北京朝阳医院
Beijing Chaoyang Hospital
危险分层
肌钙蛋白T对预后的影响: 荟萃分析
北京朝阳医院
Beijing Chaoyang Hospital
Antman et al JAMA 2000; 284: 835 - 842
ACS的治疗目标
病理生理改变
ACS(非阻塞性) 斑块破裂 血栓形成
北京朝阳医院
Beijing Chaoyang Hospital
治疗进程
减少血栓负荷 限制血栓进展 促进斑块愈合和内环境稳定
AMI(阻塞性) 血栓性阻塞
开通阻塞性血管 限制损伤范围
TIMI积分与死亡、心梗、急诊血管再建术复合终点的关系
50
C Statistic=0.65
北京朝阳医院
Beijing Chaoyang Hospital
40.9
D/MI/Urg Revasc (%)
40 30
c2 trend P<.001
26.2 19.9
20
8.3 10 0 0/1 2 4.7
13.2
ACS患者6个月死亡率
ST ACS
% Cumulative mortality at 6 months
ST MI with fibrinolytics
T-wave inversion ST-segment depression ST-segment elevation
T-wave inversion ACS
3 3 5 7 12 19
5 8 13 20 26 41
ST deviation 0.5 mm
1
RISK SCORE = Total Points (0 - 7)
*Entry criteria:UA or NSTEMII defined as ischemic pain at rest within past 24H, with evidence of CAD (ST segment deviation or +marker)
北京朝阳医院
Beijing Chaoyang Hospital
Unobstructed lumen
GP IIb-IIIa
platelet
thrombus
fibrinogen
Ruptured plaque
Artery wall