5评审手册第五章
三级医院第五章解读
14
内容择要
按照《护士条例》的规定，实施护
理管理工作依法执行护理人员准入
管理
15
做 好
对照《护士条例》第21条，随机抽 5-10个护士执业证书原件
16
内容择要
三、实施护理人员分级管理，病房 实施责任制整体护理工作模式，落 实责任制，明确临床护理内涵及工 作规范，对患者提供全面、全程的 责任制护理措施
质 量 安 全
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结束语
领导重视支持 认真学习标准 重在全面落实 抓好长效管理 立足持续改进
54
《江苏省三级综合医院评审实施细则》 (2012版）
——第五章解读（部分）
张镇静
1
第五章内容
一、确立护理管理组织体系 二、护理人力资源管理 三、临床护理质量管理与改进 四、护理安全管理 五、特殊护理单元质量管理与监测
2
一、确立护理管理组织体系
3
一、院领导履行对护理工作领导责 任，对护理工作实施目标管理，协
序为患者提供全面、全程的责任制护
理措施
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内容择要
护理工作规范并有效执行
21
做 好
临床个案追踪反映出： 各级责任护士能够 运用护理程序的思维和方法为病人提供安 全、专业、全程的整体护理
22
内容择要
落实护理常规、操作规程等，有相应的监 督与协调机制
1.有护理常规和操作规范并及时修订 2.对护理核心制度(分级护理、查对、交接班 、安全输血等制度)和岗位职责有培训、考核 3.相关护理人员掌握上述内容并执行
培训要求
与实际工作需要一致 与培训对象需求一致
培训经费、设施设备要落实
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三、临床护理质量管理与改进
医院评审指导手册（最终5篇）
医院评审指导手册（最终5篇）第一篇：医院评审指导手册煤炭疗养院初审反馈骨外科(脊柱外科):临床科室5份现行病历、病情评估与下医嘱人是否为同一人、医师资质，是否存在跨专业收病人，诊断是否正规，不能单纯的是“头痛待查？腹痛待查？”的诊断。
术前小结、手术知情同意书中是否提到替代治疗方案，病情沟通次数，外科、介入、消化内镜的科室授权是否规范，科室交接班记录本要详细，不能过于笼统，入院时间、手术时间的衔接是否合理，抗菌药物的应用指征、是否合理规范的应用抗菌药物。
病情评估护理级别与医嘱的护理级别不一致。
消防栓有几个，分别放置在的位置，消防管道有多长，可以到什么位置。
急诊科、ICU：呼吸机的应用（被询问人员现场操作）,保养，维护，由谁来监管。
除颤仪的维护，多长时间放一次电。
急诊预检、分诊：什么样的病人转发热门诊？什么样的病人转肠道门诊。
急诊科没有相关资料能证明先治病后付费的诊疗经过。
病理申请单第二篇：临床组·三级医院评审检查手册三级医院评审临床组检查手册一、临床组检查人员及分工安排（一）临床组共五人检查，检查时间为二天半。
（二）检查范围：内科系统、外科系统、手术室、麻醉科、重症医学科、门诊部、急诊科、病案室、介入科、血液净化中心、放疗科（可选）、康复科、感染性疾病科、新生儿科、精神科（可选）、中医科、高压氧舱管理（可选）、医务科、质控科。
（三）五人分工：甲：内科系统随机两个科、血液净化、肿瘤和放疗、康复、中医；乙：内科系统随机两个科、感染性疾病科、精神科、新生儿室；丙：外科系统随机两个科、重症医学科、急诊科；丁：外科系统随机两个科、手术室、介入诊疗、麻醉与镇痛；戊：医务科、质控科、门诊部，病案室、高压氧舱、三基及法律法规考试。
二、时间安排（一）第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后甲乙丙丁检查内外各一个科，另一个人组织三基考试（1小时），考试结束后查病案室；（二）第一天下午到第二天下午：五个人分头检查，完成其他各科室检查工作，包括追踪检查； 1（三）第三天上午：五个人集中查病历，核对必备技术指标达标情况和相关统计指标（包括病历评分和统计甲级病历率）；对未完成的指标补缺补差。
第五部分评审办法
原答疑文件（2018年12月25日）第五部分 评审办法包01：主动脉内球囊反搏泵 评分细则如下： 评分因素 评分点 评分标准分值分配 商务部分（10分） 同类项目业绩提供自 2016 年 1 月 1 日以来投标人独立完成所投产品合同和中标（成交）通知书，（以所提供的有效合同扫描件和中标（成交）通知书为评审依据，合同扫描件和中标（成交）通知书缺一者均不得分。
），每提供一个得 1 分，最多得 5 分，不提供的不得分。
5 认证 证书 提供所投产品生产厂家 ISO 医疗器械质量管理体系认证及质检部门出具的检测报告扫描件（以所提供的有效证书扫描件为评审依据），每提供一种得 2.5分，最高得 5 分，不提供的不得分。
5 技术部分 （50分） 货物主要技术指标、运行性能及配置要求 产品使用范围：适用于成人和儿童的得10分，单独成人使用得3分，最多得10分。
（以所投产品注册证或技术白皮书为准，不提供不得分）10保护装置：内置心电抗干扰模块同时具有抗电刀干扰心电导联线得2分，具有多普勒下肢装置得2分，最多得4分。
（以所投产品注册证或技术白皮书为准，不提供不得分）4 具有内置维修软件得2分，不具备不得分，最多得2分。
（以所投产品注册证或技术白皮书为准，不提供不得分） 2具备全自动除凝系统的得2分，半自动除凝系统的得1分，最高2分。
（以所投产品注册证或技术白皮书为准，不提供不得分）2根据投标人的投标文件对所投产品机型、品牌、认知度并能够代表当前国内或者国际先进技术水平等因素进行综合评定，优得3分，良得2分，一般得1分，最多得3分。
3投标人应对货物配件、耗材、选配件及特殊工具清单进行详细描述说明，并提供材料进行评定，提供完整者得8分，缺少一项扣2分，直至扣完为止，最多得8分。
8满足招标文件（除以上技术指标参数外）其他技术指标参数得 15分，有一项负偏离扣减 1 分，直至扣完为止；出现一个或一个以上虚假应标条款该项不得分。
5工作评价职务考评手册
5工作评价职务考评手册工作评价・职务考评手册工作评价・职务考评手册1982年3月21日制定实施1987年3月21日修订实施1987年9月1日修订实施工作评价・职务考评手册SANYO内部文件人事本部前言“以岗定薪、按能付酬的薪酬体系”代替以前的资历薪酬〔以性别、学历、工龄、年龄为薪金的决定因素〕体系，于1967年引进并实施，是按岗定薪〔以岗位为薪金的决定因素〕的一个分类。
这种薪金体系自引入以来，不仅使工资、职级确实定更加合理、更加易于被接受，同时，以岗位为根底的思路，有助于各项人事制度的制定实施，劳动、福利条件确实定以及劳资关系的健康开展。
但是，由于之后环境、条件的急剧变化——经济持续低迷，技术革新和合理化所带来的组织结构、岗位的变化，员工的老龄化以及意识形态的变化等，在运用层面上产生了一些不合时宜的地方。
也就是说，为了使以岗定薪的工资体系顺利实施，时代要求对遗留的资历局部从根本上进行修改，完善原来所谋求的以岗定薪的体系。
基于以上原因，1982年3月对分级制度进行了全面修订，把分级符号变更为S、A、N、Y、O的同时，对以工作为中心的升级制度进行了调整，以使原来的资历供职意向的意识形态得以转变，又，1987年3月对薪金体系进行了全面修订，把根本工资划分为A、B、C三局部，同时，薪金的决定方式自以往的以累计晋升法变更为工资额度确定法，对薪金的资历工资方式进行了修订。
由此，以岗定薪、按能付酬的薪酬体系作为适应新的时代要求的新体系正式出台。
这一新的体系具有一定的意义，它能否真正地到达所预期的目的，还在于今后的应用程度。
而且，它也要求每位员工能够在立足于对新时代的认识的根底上，进行意识层面上的改革。
对于管理层来说，重要的是要求对新体系的精神充分理解，认识到自己的职责与责任，在应用实施上做出努力，使其到达预期目的。
这一小册子，是关于体系运用中的重要局部——“工作评价”和“职务考评”的说明，希望它能在日常得到充分灵活的应用。
第五章 评标方法及评标标准
第五章评标方法及评标标准一、评标原则和目的1.1、“新乡市公交智能化应用示范项目公交车载流量卡升级工程”项目招标按照《中华人民共和国政府采购法》的有关规定进行。
评标必须遵循公开、公平、公正、诚实信用的原则。
评标按照招标文件规定的内容进行，采取综合评标办法。
1.2、本办法的评标对象是指投标人按照招标文件要求提供的有效投标文件，包括投标人应评标委员会要求对原投标文件作出的正式书面澄清文件。
二、评标程序（一）对投标人的资格性检查依据法律法规和招标文件的规定，对投标文件中的资格证明、投标保证金等进行审查，以确定投标人是否具备投标资格。
应进行以下审核：1. 投标保证金；2. 电信运营商资格证明。
通过上述资格性检查，可初步判定投标人的投标文件是否符合招标文件的要求。
对于上述审查内容，投标人必须响应，否则其投标文件作废标处理。
（二）对投标人的符合性检查符合性检查是依据招标文件的规定，从投标文件的有效性、完整性和对招标文件的响应程度进行审查，以确定是否对招标文件的实质性要求作出响应。
应进行以下审核：投标书（投标的有效期）交货完工期报价唯一有下列情况之一的，投标无效：（1）投标人不具备合格投标人条件；（2）投标函没有投标人盖章及其法定代表人（或法定代表人委托的代理人）的印鉴或签名的；（3）投标文件提供虚假材料的；（4）投标文件不符合招标文件的要求，有重大偏离的；（5）评标期间，投标人没有按评标委员会的要求提交经授权代表签字的澄清、说明、补正或改变了投标文件的实质性内容的；（6）投标人对采购人、采购代理机构、评标委员会及其工作人员施加影响，有碍招标公平、公正的；（7）按有关法律、法规、规章规定属于中标无效的。
（三）通过以上资格性检查、符合性检查，经评标委员会确认无效的投标文件，采购人和采购代理机构将予以拒绝，并且不允许通过修正或撤消其不符合要求的差异，使之成为具有符合性的投标文件。
（四）评标委员会应于开标之后首先就投标人的投标文件进行资格性检查和符合性检查，经评标委员会确认具有有效投标文件的投标人不足三家时将重新组织招标。
银行最新贷款评审管理手册(doc 222页)
第一节 公路项目贷款评审重点
第二节机场项目贷款评审要点
第三节 航空公司项目贷款评审要点
第四节 水运项目贷款评审要点
第三章 铁道、轨道交通项目评审
第一节 铁路项目贷款评审重点
第二节 城市轨道交通项目贷款评审重点
第四章 石油、石化煤炭项目贷款评审要点
第一节 石油、石化项目评审重点
第三节 审查程序
第三章贷款风险边界判断和独立判断意见
第一节 资产负债边界判断
第二节 信用风险边界判断
第三节 项目贷款法律风险边界判断
第四节 项目外汇贷款独立判断意见
第五节 项目贷款独立判断意见
第四章 贷委会审议
第一节 贷款审议审批流程
第二节 贷委会组成
第三节 贷委会委员职责
第四节 路演审议
第五节汇总报告
第一章 评审报告基本结构
第二章 评审报告版式要求
第三章 评审报告正文构成
第四章 复议贷款评审报告的编写
第五章 谢绝贷款评审报告的编写
第一节 编写顺序
第二节 正文基本结构
下 篇——贷款评审报告编写内容及要求
第一章 借款人评审
第一节 评审内容
第二节 要求
第三节 风险点提示
第四节 简化评审规则
第二章 项目风险评审
第九章 评审和审议动态管理
第一节 评审和审议动态管理的目标
第二节 评审和审议动态的内容
第三节 评审和审议动态信息的发布
第四节 填报评审动态的要求
第十章 贷款评审档案管理
第一节目标与原则
第二节职责分工与工作要求
第三节工作流程和归档内容
第四节档案整理规定
№5通用贷款评审篇
第五章 检测实验室计量认证与认可概述
12、结构组织
指人员的职责、权限和相互关系的安排。
第一节 常用术语和定义
13、程序 指为进行某项活动所规定的途径。 14、过程 指输入转化为输出的一组彼此相关的资源和活动。
15、规范
指阐明要求的文件。 16、技术规范
指规定产品或服务特性的文体。
第一节 常用术语和定义
17、标准 为促进最佳的共同利益，在科学、技术、经验成果的基 础上，由各有关方面合作起草并协商一致或基本同意而制定 的适于公用并经标准化机构批准的技术规范和其他文件。 18、预防措施
第一节 常用术语和定义
9、测量不确定度 指表征合理地赋予被测量之值的分散性，与测量结果相 联系的参数。 10、标准不确定度 指以标准差表示的测量不确定度。 11、不确定度的A类评定 指用对观测列进行统计分析的方法，来评定标准不确定 度。
12、不确定度的B类评定
指用不同于对观测列进行统计分析方法，来评定标准不 确定度。
第一节 常用术语和定义
13、合成标准不确定度 指当测量结果是由若干个其他量的值求得时，按其他各 量的方差和协和方差算得的标准不确定度。 14、扩展不确定度 指确定测量结果区间的量，合理赋予被测量之值分布的 大部分可望含于此区间。 15、包含因子 指为求得扩展不确定度，对合成不确定度所乘之数字因 子。 16、误差 指测量结果减去被测量的真值。 17、偏差 指一个值减去其参考值。
7、质量管理体系
指在质量方面发挥和控制组织的管理体系。 8、管理评审
指由最高管理者就质量方针和目标，对质量体系的现状 的适应性、充分性和有效性进行的评价活动。
第一节 常用术语和定义
9、质量手册 指规定组织质量管理体系的文件。 10、质量计划 指对特定的项目、产品、过程或合同，规定由谁及何时 应使用哪些程序和相关资源的文件。 11、审核 指获得审核证据并对其进行客观的评价，以确定满足审 核准则的程度所进行的系统的、独立的并形成文件的过程。
5.第五章-应答文件格式
2第五章应答文件格式一、报价文件格式XX项目竞争性谈判应答文件（报价部分)项目编号:包号：应答人：（盖单位章）法定代表人或其委托代理人：(签字）年月日1。
应答函及应答函附表应答函（格式）致：（采购人）1、我方已仔细研究了（项目名称）货物竞争性谈判采购（采购编号）标包（包号）采购文件的全部内容,愿意以人民币大写万元(¥)的应答单价,按合同约定提供相应产品及其服务，并承诺除了在商务偏差表中明示的偏差外，满足采购文件要求的交货期。
2、我方承诺在应答有效期内不修改、撤销应答文件.3、随同本应答函提交应答保证金一份,金额为人民币（大写）万元（¥)。
4、如我方成交（1）我方承诺在收到成交通知书后,在成交通知书约定的期限内与采购文件规定的主体签订合同。
（2）随同本应答函递交的应答函附录属于合同文件的组成部分.（3）我方承诺按照采购文件规定向采购人所属合同签约主体递交履约保证金。
(4）我方承诺在合同约定的交货期内提供应答产品及其相应服务。
（5)我方同意应答人须知第3.4。
4项款关于不退还应答保证金的规定.5、我方在此声明，所递交的应答文件及有关资料内容完整、真实和准确,且不存在采购文件第二章“应答人须知”第1。
4。
3项规定的任何一种情形。
6、我公司对合同条款的承诺详见应答函附录。
7、我方完全理解采购文件应答人须知中《“重法纪、讲诚信"承诺函》的内容，并郑重承诺如下：（1）不以任何形式通过社会上的“代理”、“中介"、“掮客”等采取不正当手段谋取成交;(2）不以任何形式打着领导及其亲友旗号或冒充领导及其亲友等采取不正当手段谋取成交;（3）不以任何名义向参与采购、评审工作的有关人员赠送回扣、红包、礼金、购物卡、有价证券、贵重物品和好处费、感谢费等；不以任何名义向参与采购、评审工作的有关人员提供高消费宴请及娱乐活动；（4)不以任何名义为参与采购、评审工作的有关人员报销应由参与采购、评审工作的有关人员支付的任何费用；（5）不以谋取非正当利益为目的，与参与采购、评审工作的有关人员就业务问题进行私下商谈或者达成利益默契;（6）不以任何名义接受或暗示为参与采购、评审工作的有关人员装修住房、婚丧嫁娶以及境内外旅游等提供方便;（7)不与采购人、采购代理机构工作人员串通应答，损害国家利益、企业利益以及他人的合法利益;（8)不以任何方式与其他应答人相互串通应答，不排挤其他应答人,不损害采购人或其他应答人的合法权益；（9）不采取捏造事实或者提供虚假投诉材料，恶意投诉、诋毁、排挤其他供应商;（10)不以任何形式，在采购活动中提供任何虚假信息或者证明文件。
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评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核
5．1．1．1【C】1.有在院长(或副院长)领导下的护理组织管理体系,定期专题研究护理管理工作,实施目标管理。调查访谈：1.主管院长、护理部主任和至少3名护士长（包括科护士长和病区护士长）。实地访谈：1.至少5个护理单元。名词释义：1.目标管理。2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员,岗位职责明确。【B】符合'C',并落实岗位职责和管理目标,对各层次护理管理者有考核。资料查阅：1.工作制度中有关各层次护理管理人员考核的规定、执行记录、考核结果与绩效工资发放。【A】符合'B',并护理管理体系有效运行。5．1．1．2【C】1.有护理工作中长期规划、年度计划,与医院总体规划和护理发展方向一致。2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。【B】符合'C',并有措施保障落实护理工作中长期规划,有效执行年度计划并有总结。【A】符合'B',并5．1．1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。资料查阅：1.医院内部机构设置、部门职责与护理组织管理架构。2.医院与科室签定的目标管理责任书或现执行目标管理体系中有关护理管理工作的目标。3.院长办公会/院务会/院行政会议记录、纪要及相关证明资料。4.护理管理岗位人员配置/选拔程序、岗位职责，以及现职人员名册、人力资源档案与任职文件。调查访谈：1.院长、主管院长、护理部主任和至少各2名科护士长与护理单元护士长。资料查阅:1.医院支持、保障护理管理体系有效运行的政策、措施，特别是护理人力资源配置与各个部门为护理管理工作提供支持、保障的政策、措施。2.实行院长/主管院长领导下的护理垂直管理模式。3.健全的护理质量管理、控制与考核规定及执行记录。资料查阅：1.医院护理工作中长期规划形成过程文档及保障其落实的政策措施与运行机制。2.医院发展规划与相应时期内护理工作中长期规划、年度计划与执行总结。有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。
医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。有对规划和计划落实情况的追踪分析,持续改进护理工作。5．1．2．1【C】有建立护理垂直管理体系的工作方案,逐步实行三级(医院-科室-病区)护理管理。依据链接：1.《护士条例》（国务院令第517号）名词释义：1.护理垂直管理【B】符合'C',并三级(医院-科室-病区)护理管理组织体系完善,有效运行。【A】符合'B',并与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机制。资料查阅：1.工作制度中有关护理管理决策与实施多部门协调机制的规定及协调机制运行记录、议事/决策/解决问题实例证明。调查访谈：1.至少5个与护理管理工作紧密相关的职能部门的负责人（访谈提纲：医院护理管理的协调机制及参加协调的实例）。个案追踪：1.至少2例经协调机制研议的实例。5．1．2．2【C】1.按照《护士条例》的规定,制定相关制度,实施护理管理工作。实地访视：1.门诊、病区至少名2个护理单元。依据链接：1.《护士条例》国务院令第517号。2.依法执行护理人员准入管理。【B】符合'C',并主管部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查【A】符合'B',并对落实情况进行追踪与成效评价,有持续改进。资料查阅：1.护理工作中长期规划与年度计划执行情况的跟踪督导考核、分析总结、反馈评价，及改进措施的提出与落实记录。2.护理管理工作持续改进的实例或数据说明5．1．2执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。
资料查阅：1.护理垂直管理组织架构/或实施方案。2.三级护理管理人员任职文件。资料查阅：1.护理人力资源管理（岗位调配、职称晋升、职务聘任等）与护理绩效分配方案、流程及实施记录。资料查阅：1.工作制度中有关护理人员、岗位及执业管理的规定。2.全院具有护理职称人员名单、现岗位分布、执业证书与工资发放表。资料查阅：1.护理部、人力资源部等相关职能部门对护士条例执行及相关执业制度落实的监督检查的相关资料。资料查阅：1.对《护士条例》执行与制度落实监督检查意见落实情况实施追踪跟进与效果评价的数据支持与实例证明。执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系。
按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。5．1．3．1【C】1.实施护理人员分层级管理,制定与落实护理岗位职责。资料查阅：1.工作制度中有关实施护理人员分级管理、落实护理岗位责任及工作规范的规定。调查访谈：1.不同层级护士各2名2.护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。3.有统一管理的护理人员分级管理档案。【B】符合'C',并1.护理工作规范并有效执行。2.科室能定期自查、分析、整改。3.主管部门履行监管职责,有定期监管检查的结果反馈和整改意见。【A】符合'B',并分级管理落实有效,护理工作持续改进有成效。5．1．4．1【C】1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。资料查阅：1.医院护理管理目标与护理标准/护理质量评价标准及执行、检查记录。调查访谈：1.护理部主任/副主任，科护士长、护理单元护长及不同层级护士至少各3名。实地访视：1.至少5个护理单元。名词解释：1.护理目标管理。实地访视：1.至少5个护理单元。依据链接;1.《卫生部办公厅关于印发《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》的通知》（卫办医政发〔2010〕13号） 名词释义：1.护理人员分级管理。资料查阅：1.全体护士名册与护理人员分级管理档案。资料查阅：1.医院护理常规/护理操作规程/护理核心制度/护理服务规范/护理管理与质量控制考核办法（包括对科室自查、整改的要求），并有相关工作开展与执行记录。2.本科室自查与护理部、科护士长、护理单元护士长行政查房，实施质量控制，以及主管部门定期监管检查的工作记录，根据自查、主管部门检查反馈结果与整改意见定期进行分析、有效整改的凭证。抽查考核：1.至少5名护士，观察或模拟5项护理基础操作。资料查阅：1.护理分级管理落实有效的相关数据、实例及成效分析报告。5．1．3实施护理人员分级管理，病房实施责任制整体护理工作模式，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。5．1．4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范。2.相关人员知晓上述内容并履行职责。【B】符合'C',并1.科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理管理。2.主管部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈,有整改措施。【A】符合'B',并对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价,有持续改进。5．1．4．2【C】1.有护理常规和操作规范并及时修订。资料查阅：1.医院及科室现行护理常规和操作规范，以及规定时间内相关修订凭证。*常规与规范目录需由权威部门确定，如中华护理学会，等调查访谈：1.至少5名不同护理单元、不同层级的护士。2.对护理核心制度(分级护理、查对、交接班、安全输血等制度)和岗位职责有培训、考核。范本展示：1.护士长手册/护理质量管理手册3.相关护理人员掌握上述内容并执行。【B】符合'C',并资料查阅：1.工作制度中有关对护理核心制度(分级护理、查对、交接班、安全输血等制度)和岗位职责进行培训、考核的规定。2.对分级护理、查对、交接班、安全输血等制度培训、考核工作计划与执行文件。抽查考核：1.观摩/模拟至少5名不同层级护士相关操作。2.（护士操作后）科护士长进行质量控制点评。3.（科护士长点评后）护理部及质量管理部门负责人提出主管部门意见。
资料查阅：1.同前款本项下B之2。2.规定时间内护理管理目标、护理标准落实持续改进的相关数据、实例证明，以及护理工作患者满意度。
实地访视：1.至少5个护理单元。依据链接：1.2011版中华人民共和国卫生部《临床护理实践指南》2.卫生部《护理文书书写规范》3.《医疗机构临床用血管理办法（试行）》 4.2011版中国医院协会《患者安全目标》、《医院感染管理办法》 5.卫生部《医疗废物管理条例》任制、岗位职责明确。落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。1.护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。资料查阅：同5.1.3.1款本项下B之1与2。
2.主管部门履行监管职责,有定期检查、分析、反馈,有改进措施。【A】符合'B',并按照《临床护理实践指南》,完善护理常规、操作规程、护理核心制度落实好,持续改进有成效。5．1．4．3【C】1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。2.护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行。调查访谈：1.至少5名不同护理单元、不同层级的护士。【B】符合'C',并在实施专科护理常规过程中,定期补充、修改与完善。【A】符合'B',并1.专科护理落实好。2.对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。个案追踪：1.至少3个新技术/新项目。5．1．4．4【C】1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序抽查考核：1.不同层级的护理管理者与护士至少各5名。2.修订后的文件,有试行—修改—批准—培训—执行的程序。并有修订标识。实地访视：1.至少5个护理单元。资料查阅：1.护理常规、操作规程与核心制度的制定、修订符合《临床护理实践指南》，并有持续改进的数据资料与实例证明。
名词释义：1.专科护理。（包括基础护理技术、专科护理技术的临床实践，也包括健康教育、护理照顾、沟通、心理护理、疾病护理常规、康复指导等。）2.护理单元。（特定的场所、设施、设备和实现护理职能的护理群体。）资料查阅：1.科室专科护理常规有定期补充、修改和完善记录/凭证。资料查阅：1.规定时间内医院开展新项目、新技术目录，以及相应专科护理常规补充和完善的记录、成果。资料查阅：1.工作制度中关于护理制度、职责和常规等文件修订的规定、程序与修订标识要求。2.规定时间内经修订护理制度、职责和常规等文件原始档案。护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。
能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。