度冷丁与氯胺酮镇痛作用比较
疼痛门诊的常用药物
疼痛门诊的常用药物卫生部中日友好医院刘波涛一、总论疼痛门诊的常用药物。
主要包括：中枢性镇痛药、非甾体类消炎药、糖皮质激素类药物、局部麻醉药、神经破坏药以及疼痛的辅助用药。
二、中枢性镇痛药中枢性镇痛药物，一般来说主要分作两大类：一类是阿片类镇痛药物，另一类是非阿片类的镇痛药物。
接下来我们先讲阿片类镇痛药物。
阿片类镇痛药物习惯上又称为麻醉性镇痛药物，它可以提高痛阈，减轻以至消除疼痛，减少患者因疼痛而引起的身体的痛苦和精神、心理上的压力，还有这种焦虑、烦燥，改善患者的情绪和生活质量。
麻醉性镇痛药物在缓解疼痛时一般不产生意识消失，但大剂量时能够抑制中枢神经系统，并能产生睡眠或者麻醉。
在疼痛门诊中常用的阿片类镇痛药物，列举了六种，分别是吗啡、芬太尼、羟考酮、可待因、哌替啶和丁丙诺啡。
吗啡这是从阿片中提取的一种生物碱，它可以直接作用于中枢神经系统和肠壁的阿片受体而产生镇痛作用。
这是治疗中、重度癌性疼痛的一种重要的镇痛药。
口服是最佳的给药途径，可以减少患者的药物依赖性，方便而且没有创伤。
吗啡在临床上具有多种剂型，如硫酸或者盐酸吗啡的口服剂型就有即食片、缓释片，或者水剂，同时还有这种注射针剂。
盐酸吗啡的即释片和控释片，区别主要是在体内维持的时间不同，所以服药的间隔时间也不同，一般吗啡即释片的间隔时间是4-6小时，而缓释片的间隔时间是8-12个小时。
吗啡可以对身体多个系统产生作用，对中枢神经系统是具有这种强烈的麻醉镇痛作用，镇痛范围非常广泛，几乎适用于各种严重疼痛，包括晚期癌性病变的这种剧痛。
它在镇痛的时候能保持意识，以及其他感觉不受影响。
同时还有比较明显的一种镇静作用。
需要注意的是，阿片类药物可以产生欣快的精神效应，这就是导致药物滥用的神经生理基础。
同时吗啡也可以对呼吸系统产生这个呼吸抑制的作用，对心血管系统，治疗剂量的吗啡对血管和心率没有明显的作用，但大剂量的吗啡可以引起体位性低血压和心动过缓。
吗啡可以使消化道的这个平滑肌、括约肌兴奋，然后主动减慢，所以可以有止泻和治疗便秘的这个作用。
氯胺酮有何利与弊
氯胺酮有何利与弊【术语与解答】氯胺酮是目前临床上所使用的静脉全麻药中唯一具有显著性镇痛作用的药物，且静脉、肌肉注射均可，故可单独用于某些选择性小手术，尤其较适用于小儿。
1. 药理作用机制①氯胺酮为中枢兴奋性氨基酸递质NMDA(N-甲基-天冬氨酸)受体的非特异性阻断剂，能阻断痛觉冲动向丘脑和新皮层的传导，同时又能兴奋脑干及边缘系统，从而引起意识消失、短暂性记忆缺失以及显著的镇痛效应，但常有梦幻现象，此状态又称分离麻醉;②根据脑电图研究结果认为，氯胺酮对丘脑-新皮质系统有抑制作用，此外，还阻滞脊髓网状结构束对痛觉的传入信号，从而产生很强的镇痛作用。
2. 中枢神经系统作用①氯胺酮呈高度脂溶性，因能迅速透过血-脑屏障而进入脑内，故静脉注射氯胺酮后意识较快消失，但起效较硫喷妥钠慢;②氯胺酮注射后首先出现麻木、失重、悬空感，而有些患者表现为睁眼凝视、眼球震颤、肌张力增加，有时出现不自主肌肉活动，但喉反射不受抑制;③氯胺酮可使脑血流量和脑耗氧量增多，颅内压随脑血流量增加而增高;④患者苏醒过程中常出现精神运动性症状，表现为噩梦、幻觉、谵妄、恐怖感等，成人较小儿更易发生;⑤地西泮(安定)、咪达唑仑等药物与氯胺酮合用有助于减少上述不良反应。
3. 循环系统影响①氯胺酮对心血管系统有双重作用，既有直接抑制心肌作用，又能通过兴奋交感神经而间接地兴奋心血管系统的作用，一般情况下兴奋作用大于抑制作用，故临床主要表现为心率增快、血压升高等;②氯胺酮抑制心肌收缩的程度与剂量相关，尤其交感神经系统功能耗竭和儿茶酚胺类储存不足时，氯胺酮对心肌的抑制则显得尤为明显，如充血性心力衰竭或休克晚期患者应用氯胺酮，可导致收缩压下降。
4. 呼吸系统影响①临床应用剂量氯胺酮只要静脉注射缓慢，则对呼吸功能影响较小，即便有影响，也是一过性，且很快恢复;②静脉注射剂量较大且速度过快，尤其与麻醉性镇痛药复合应用时，可引起较显著的呼吸抑制，甚至呼吸暂停，这对小儿和老年患者呼吸抑制更为明显;③氯胺酮能使支气管平滑肌松弛，并且间接的通过增加内源性儿茶酚胺的释放，促使β-受体兴奋而致支气管扩张，故可部分拮抗组胺、乙酰胆碱和5-羟色胺所致的细小支气管平滑肌痉挛性收缩，因此，氯胺酮适用于支气管哮喘患者的麻醉;④此药可使呼吸道少部分唾液和支气管分泌物增加，采用氯胺酮麻醉前应使用抗胆碱药;⑤氯胺酮不抑制咽喉反射，若咽喉稍给予刺激，易引发咳嗽或呃逆，甚至出现喉痉挛(在小儿较多见)。
ICU镇静相关药物及应用
ICU镇静相关药物及应用随着医疗技术和医疗条件的不断提高，越来越多的患者需要进入重症监护室(ICU)接受治疗。
在ICU治疗中，镇静药物是非常重要的药物之一，它们可以帮助重症患者减少痛苦和不适感，并且提高治疗效果。
本文将介绍ICU镇静相关药物的种类、应用方法以及注意事项。
ICU镇静相关药物种类在ICU治疗中，常见的镇静相关药物有以下几种：常用药物1. 丙泊酚丙泊酚是一种短效作用的静脉麻醉药，因其在体内的代谢和排泄速度快，所以适用于需要短暂镇静的患者。
它的优点是镇静效果迅速、恢复快，可以根据患者的需要快速调整镇静深度。
2. 芬太尼芬太尼是一种极其强效的镇静药，它能够为患者提供极强的疼痛缓解和镇静效果。
芬太尼的作用时间比丙泊酚长，但需要特别注意的是，芬太尼也有极大的滥用风险，应该严格控制用量和注射时间。
3. 氯胺酮氯胺酮是一种具有麻醉和镇静作用的药物，它可以调节脑内神经递质的水平，从而产生镇静和疼痛缓解的效果。
氯胺酮常用于慢性疼痛、癫痫等情况下的治疗。
新型药物近年来，ICU镇静药物的研究逐渐加强，新型药物也逐渐被引入临床实践。
以下是一些新型的ICU镇静药物：1. 吗啡酯吗啡酯是一种新型的芬太尼药物，其治疗效果比传统的芬太尼更为优秀。
吗啡酯的镇静效果快速，但时效性较长，一般不建议在患者需要快速清醒的情况下使用。
2. 紫杉烷紫杉烷是一种神经递质拮抗药，它具有类似于氯胺酮的镇静作用，但其副作用更少。
紫杉烷可以帮助患者缓解疼痛和焦虑情绪。
ICU镇静相关药物应用方法在使用ICU镇静药物时，应该根据患者的具体情况进行剂量调整和用药时间的把握。
以下是ICU镇静相关药物的具体应用方法：丙泊酚丙泊酚的推荐剂量是10-80μg/kg/min，静注药量为10mg/次。
可以根据患者的镇静深度进行调整，但应严格控制剂量，避免过量使用。
芬太尼芬太尼的剂量应该严格控制在2μg/kg以下或是0.5-1.5μg/kg/min，使用时间不能超过72小时，避免发生滥用和依赖的情况。
常用镇痛药作用比较
常用镇痛药作用比较
传统镇痛药包括鸦片类、酒精类、抗痛风药物、非甾体类抗炎药、非洛地平类镇静镇痛药、抗肿瘤药物、肝素类血管紧张素拮抗剂等。
1、鸦片类：鸦片是一种具有较强的镇痛作用的药物，主要通过阻断多发性神经元中间脑多巴胺能神经递质的发射而起作用的。
常见的有阿片类药物，如吗啡、芬太尼、可待因等，用于缓解中重度的疼痛，如骨关节痛、硬膜外痛、创伤性疼痛、头痛以及其它部位的疼痛。
鸦片类药物的使用存在较高的风险，可引起中枢性镇静，出现呼吸抑制等致死症状，在临床使用时要慎重。
2、酒精类：酒精能够引起神经细胞结构和功能的改变，有一定的局部麻醉作用，能够使痛觉系统的活动降低，对疼痛有较强的抑制作用，可用于疼痛的急性改善，但是由于其有毒性，不宜过量使用，另外酒精还有刺激血管收缩、加重流血、引起心脏病变等不良反应，不宜用于慢性疼痛的镇痛治疗。
3、抗痛风药物：抗痛风药物在药理学上可分为抗病毒药、抗生素和免疫抑制剂等，其中一些抗病毒药物如异恶唑嗪和氯氟沙星，可以抑制病毒的繁殖，从而有效缓解病毒感染引起的疼痛。
镇痛药
氯胺酮用作麻醉药已有三十多年，由于副作用而使其应用受限。现已知其机制涉及多种受体，包括N－甲基－d－天冬氨酸（NMDA）和非－NMDA谷氨酸受 体，除此之外还有烟碱及毒蕈碱受体和阿片样物质受体。它与NMDA受体的非竞争性结合可能是主要的。氯胺酮不仅有麻醉和镇痛作用，当用其重复刺激脊髓背MDA受体有关。这使人们应用氯胺酮作超前镇痛产生很大兴趣。经验证明，静注小剂量氯胺酮复合硬膜 外吗啡可提高超前镇痛效果；硬膜外注射氯胺酮加吗啡和局麻药也可超前镇痛，但硬膜外注氯胺酮是否有脊髓毒性应进一步探索。小剂量静注氯胺酮（< 20 μg/kg/min）对术后镇痛有效。
阿片样物质受体产生的作用主要属抑制性，而激动剂则抑制腺苷酸环化酶（减少cAMP的生成），关闭N型电压控制的钙通道，开放钙依赖性钾离子通道，结果引 起超极化，从而降低神经兴奋性。另外，细胞内钙离子的改变也影响神经递质的释放和调节蛋白激酶的活性。据观察同时使用极小剂量的拮抗剂能显著增强阿片样物 质激动剂的镇痛效果，故应用超小量的纳络酮或纳美酚（长效吗啡拮抗剂）能显著减少病人术后吗啡用量，并减轻呕吐和瘙痒等副作用。
2非类固醇类抗炎药
（NSAIDs）通过抑制环氧化 酶（COX）而产生药理作用，COX有两种同工酶：COX－1和COX－2。应用NSAIDs治疗时的毒性作用大多是由抑制COX－1所引起，而抑制 COX－2有治疗作用。选择性抑制COX－2的化合物具有镇痛消炎作用，而且很少伴随胃和肾毒性。因为血小板上只有COX－1，因此选择性COX－2抑制 剂不影响止血功能。但越来越多的证据表明，这两种COX的生理病理的区别并不明显，其活性在很大程度上是交错重叠的。
(二) 阿片样物质与镇痛药
阿片样物质激动剂的主要副作用是呼吸抑制，它与κ受体相互作用则并不引起呼吸抑制，但 是，κ受体激动剂也产生另一系列副作用，包括对运动机能的损害、镇静、中枢神经系统失调及利尿等。最近报道首次应用新型μ、δ、κ混合阿片受体激动剂 （DPI 3290）对人体的研究，因为经动物实验已证实DPI 3290有很强的镇痛作用，但呼吸抑制却很小，所以对这种新阿片类药物需作进一步探索。另一种强效阿片类药物，14－甲氧美托酮，经狗实验已证实不引起呼 吸抑制，而且血压下降和心跳减慢也比舒芬太尼轻。14－甲氧美托酮很可能是μ和κ受体激动剂，因为其全部作用均可被纳曲酮拮抗。
氯胺酮是一具有镇痛作用的静脉全麻药
氯胺酮是一具有镇痛作用的静脉全麻药。
可选择性抑制丘脑内侧核，阻滞脊髓网状结构束的上行传导，兴奋边缘系统。
此外，对中枢神经系统中的阿片受体也有一定的亲和力。
氯胺酮可以产生一种分离麻醉状态，其特征是僵直状、浅镇静、遗忘与显著镇痛，并能进入梦境、出现幻觉。
.结果地佐辛组及吗啡组术后静脉镇痛有效镇痛率分别为93.33%(42/45)、87.50%(35/40),二者差异无统计学意义(P＞0.05);地佐辛组出现1例头晕、2例嗜睡,吗啡组出现恶心、呕吐、瘙痒各1例,尿潴留2例,两组患者不良反应发生率差异有统计学意义(P＜0.05).结论地佐辛和吗啡均可用于患者术后静脉镇痛,且临床镇痛效果均较好,但吗啡较地佐辛不良反应发生率较高.已成功运用于临床疼痛病人(主要为术后病人)，效果良好，为了更优质地服务于病人，此技术值得大力推广。
下面就有关方面予以介绍：1．结构构造：(1)硅胶储液囊。
(2)自动开关。
(3)手控开关。
储液囊内装镇痛液，总量100ml。
打开自动开关每小时给药2ml，病人自控0．5ml/ 次，锁定时间15分钟，大约可持续使用48小时。
2．作用原理：利用硅胶储液囊的弹性回缩力作为驱使镇痛液通过硬外导管进入椎管(本院已应用)或通过静脉输液管道进入静脉而达到镇痛。
3．主要适应症：(1)术后急性疼痛治疗(2)分娩期间及剖腹产术后镇痛(3)内科疼痛，如：心绞痛、癌性疼痛等(4)危重病人的镇痛镇静。
4．使用方法：一般不需要按手控开关，自动开关给药可满足病人需求。
但个别疼痛阈较低的病人可加用手控开关，根据疼痛的需要决定使用手控开关的次数。
(病人可自行按压手控开关，无须临床工作人员参与。
) 微创手术的开展，结合有效的术后镇痛早期活动，早期经口营养等综合措施，可以促使病人早日康复，减轻家庭及社会的负担。
所以PCA技术值得大家了解、熟识，推荐给被疼痛折磨着的病人，提高护理质量和人们的生活质量。
5．PCA的优点：(1)PCA给药符合药代动力学的原理，更容易维持最低有效镇痛药浓度。
氯胺酮
氯胺酮氯胺酮是一具有镇痛作用的静脉全麻药。
可选择性抑制丘脑内侧核，阻滞脊髓网状结构束的上行传导，兴奋边缘系统。
此外，对中枢神经系统中的阿片受体也有一定的亲和力。
氯胺酮可以产生一种分离麻醉状态，其特征是僵直状、浅镇静、遗忘与显著镇痛，并能进入梦境、出现幻觉。
氯胺酮起效快，静脉注射后1分钟、肌肉注射后5分钟，血浆内药物浓度达峰值。
苏醒迅速，对心血管有兴奋交感神经作用，对呼吸的影响较轻。
氯胺酮进入血循环后大部分进入脑组织，然后再分布于全身组织中，主要在肝内进行生物转化成去甲氯胺酮，其作用强度约为氯胺酮的1/5至1/3，使得神志恢复后仍有较长时间的嗜睡状态，再逐步代谢成无活性的化合物经肾排出，仅有2.5％的氯胺酮原形经尿排出。
重复给药时，自我诱发的酶性诱导能使此药产生耐药性。
多次手术可使氯胺酮出现耐受性，成人用量较前次增加15%，儿童约20%。
氯胺酮在静脉麻醉药中，镇痛效果良好，尤其是体表镇痛，且对循环系统有交感兴奋作用，对呼吸系统影响轻微，在这个意义上讲，氯胺酮明显优于硫喷妥钠、异丙酚等药；但缺点是麻醉中肌肉紧张、苏醒期有致幻、精神症状等不良反应。
[1]本药应用广泛，如各种浅表、短小手术和诊断性检查的麻醉；基础麻醉如对小儿、广泛烧伤、静脉穿刺困难者；其他麻醉方法的辅助麻醉，或复合用于各科手术。
有支气管扩张作用，故适用于哮喘病人。
[1]不宜单独用于严重（未有效控制）高血压（＞１６０/１００）、动脉硬化、冠心病、心功不全、肺心病、肺动脉高压、颅压或眼压过高者《禁用》。
有癫痫、精神病史、甲亢、及肾上腺嗜咯细胞瘤患者慎用。
[1]氯胺酮的剂量临床上变异较大，单次静脉注射一般按1～2 mg/kg计算，肌注4～5 mg/kg，必要时追加首次剂量的1/2～2/3（或全量《指南》）。
[1]基础麻醉时可用氯胺酮4～6 mg/kg肌肉注射或者1～2 mg/kg静脉注射，维持15～30分钟。
也可用于神经阻滞麻醉及椎管内麻醉的辅助用药，0.5～1 mg/kg经静脉或肌肉注射。
氯胺酮用于硬膜外术后镇痛的临床观察
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注： ＊Ｐ＜ ０ ０ 三 组 组 问 比较 差 异 有 显 著 意 义 ． ５，
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氯 胺酮 用于 硬膜 外术后 镇痛 的临床 观 察
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氯胺 酮 是 典 型 的 天 门 冬 氨 酸 （ － ｔｙ Ｄ－ ｐｒ ｃａｉ， Ｎ ｍｅｈ ｌ ａ ａｔ ｃ － ｓ ｉ ｄ ＮＭＤ ） 体 拮 抗 剂 ， 是 临 床 常 用 的 镇 痛 药 。 本 文 观 察 氯 Ａ受 也 胺酮 与吗啡 用于硬膜外 术后镇 痛的疗效 。
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“疼痛”与人类起源同时出现,是每个人自出生至死亡的生命活动过程中经常、普遍遇到的问题，也是人类从原始的寻医求药、直至今天到医院就诊的主要原因。
然而，自从人类体验到“疼痛”之后，经过了漫长的几个世纪至今仍是未能完全解释之谜。
医生们对许多慢性、顽固性疼痛依然是束手无策；面对痛苦之极的患者一筹莫展。
因此，“疼痛”对人类社会无疑是一种威胁、是一种挑战。
“疼痛”更是当代医务工作者包括研究疼痛基础的学者和临床诊治疼痛的专家重点攻关的课题。
从本世纪开始，在全国专家的努力下建立了攻克痛症的跨学科学术组织，这一组织有力地推动了对疼痛的基础和临床研究，开始了全方位的探索和研究，并取得了长足的进步，治疗痛症的措施、效果也收到了显赫的成绩。
这不能不说是人类的福音和医学史上的辉煌一页。
然而，回顾所走过的道路却是艰难和漫长的。
因此，我们将近几年有关疼痛，尤其是镇痛药的最新研究进展搜集整理，并加以概括，供广大医务
工作者参考。
提供良好的镇痛药物一直是医药领域中值得关注的问题，本研究的目的主要比较镇痛效果的。
致谢：感谢中国药品生物制品检定所药理室赵雅灵教授指导并审阅本文。
参考文献：
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哌替啶作用及机制与吗啡相似，为阿片受体激动剂，具有较明显镇痛作用。
氯胺酮属苯环己哌啶衍生物，为一种新的非巴比妥类麻醉剂，麻醉镇痛机制复杂，目前认为氯胺酮产生麻醉作用的关键与NMDA受体有关。
氯胺酮是NMDA受体的非竞争性拮抗剂，作用于NMDA 受体的苯环已啶结合位点，通过缩短NMDA受体通道的开放时间、减少通道开放的频率两方面机制拮抗NMDA受体，从而阻碍突触的兴奋性传递。
还可能通过促进内源性阿片肽的释放及激动κ受体、拮抗μ受体而发挥镇痛作用。
氯胺酮对单胺类神经递质如多巴胺、去甲肾上腺素和5-HT等重吸收有抑制作用，进而影响中枢疼痛下行抑制系统，发挥镇痛作用。
氯胺酮还作用于Ml受体，影响蕈毒碱受体信号系统。
总之，在受体水平，氯胺酮可通过作用于NMDA受体、阿片受体，抑制单胺类神经递质的再摄取等机制发挥其中枢镇痛作用。
为进一步证实以往的实验结果，本实验应用扭体法观察哌替啶与氯胺酮是否具有镇痛作用并且比较二者的镇痛效果。
讨论
许多实验证明
我们在实验中所得结果与此理论相符，
氯胺酮的麻醉镇痛机制复杂，涉及NMDA受体、阿片类受体、单胺类受体、乙酰胆硷受体和电压门控通道等，目前认为氯胺酮产生麻醉作用的关键与NMDA受体有关。
1)氯胺酮是NMDA受体的非竞争性拮抗剂，作用于NMDA受体的苯环已啶结合位点，缩短NMDA受体通道的开放时间、减少了通道开放的频率，从而阻碍突触的兴奋性传递H】。
2)1993年Truiillo等发现氯胺酮可与阿片受体相互发生作用，抑制阿片类药物的耐受和依赖。
临床上小剂量的氯胺酮和阿片类药物联用可增强吗啡类药物的镇痛效应，减少吗啡类药的用量，对下肢血栓性脉管炎及带状疱疹的疼痛吗啡类药物往往效果不甚理想，而氯胺酮对这类疼痛仍然有良好的镇痛效果。
也有人试用氯胺酮治疗吗啡类药物的成瘾性，取得一定疗效。
3)单胺能受体(包括去甲肾上腺素能、多巴胺
能、5一HT能)上有氯胺酮的结合位点，氯胺酮与
其结合，抑制单胺类神经递质的再摄取，进而增强
中枢疼痛下行性抑制系统，这可能是氯胺酮椎管内
注射产生镇痛和超前镇痛作用的主要机制。
1982
年氯胺酮首次被注人人硬膜外腔产生镇痛作用。
目前硬膜外氯胺酮主要与吗啡类药物或局麻药伍
用于术后镇痛、癌性镇痛、硬膜外超前镇痛。
4)氯胺酮可作用于MI受体，有人认为是MI
受体的拮抗剂，表现抗胆硷能症状(麻醉后谵妄、支
气管扩张和拟交感作用)，氯胺酮麻醉可被抗胆硷
酯酶药物逆转J
涉及NMDA受体、阿片类受体、单胺类受体、乙酰胆硷受体和电压门控通道等，。