混凝土见证取样记录
工程材料构配件见证取样记录
工程材料构配件见证取样记录一、项目名称：XXX工程二、工程地点：XXX三、检测单位：四、被取样材料及构配件名称：（以下按照不同的材料及构配件逐一列出，例如钢筋、水泥、混凝土等）1.材料1：材料名称：材料规格：生产厂家：生产日期：取样位置：2.材料2：材料名称：材料规格：生产厂家：生产日期：取样位置：五、见证取样时间及地点：1.时间：（具体日期和时间）2.地点：（具体地点）六、见证人员及其身份：1.见证人员1：身份：（例如工程监理、材料检测人员等）姓名：2.见证人员2：身份：姓名：七、见证取样过程：1.决定取样位置：见证人员按照相关规定和要求，在现场对被取样材料及构配件的使用位置进行确认，并决定取样位置。
2.准备取样工具：见证人员准备好所需的取样工具，确保其符合检测要求和规定。
3.取样前处理：见证人员对被取样材料及构配件进行必要的处理，例如清洁、调整等步骤。
4.确认取样位置：见证人员再次确认取样位置，并确保取样位置准确无误。
5.取样过程：根据相关规定和要求，见证人员使用准备好的取样工具对被取样材料及构配件进行取样。
6.标识样品：见证人员在取样的样品上做好标识，包括材料名称、规格、生产日期等重要信息。
七、见证取样结果：1.样品编号：（对取样的每个样品进行编号，方便后续处理和使用）2.样品保存：见证人员将取样的样品进行妥善保存，确保其不受污染和损坏。
3.样品送检：见证人员将取样的样品送交给相关的检测单位进行检测和分析。
八、取样证明：1.本取样记录为见证人员在现场取样的真实记录，证明取样过程和结果。
2.取样过程中未发现任何异常情况。
九、备注：（对取样过程中的特殊情况、注意事项等进行备注）十、见证人员签名：1.见证人员1签名：2.见证人员2签名：以上为工程材料、构配件见证取样记录，共计1200字以上。
砼试压块见证取样送检记录
工程名称：红果镇农牧技术推广服务楼取样部位：首层框架柱样品名称：混凝土试块（C25）取样数量：1组取样地点：施工现场取样日期：年月日见证记录：依据施工图纸（结—），和国家有关现行标准规范等，该部位混凝土强度等级为C25，采用现拌混凝土，留置混凝土强度试块2组，一组同条件养护，一组标准养护，见证取样和送检符合规范要求。
有见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：填写日期：年月日工程名称：红果镇农牧技术推广服务楼取样部位：二层框架柱样品名称：混凝土试块（C25）取样数量：1组取样地点：施工现场取样日期：年月日见证记录：依据施工图纸（结—），和国家有关现行标准规范等，该部位混凝土强度等级为C25，采用现拌混凝土，留置混凝土强度试块2组，一组同条件养护，一组标准养护，见证取样和送检符合规范要求。
有见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：填写日期：年月日工程名称：红果镇农牧技术推广服务楼取样部位：三层框架柱样品名称：混凝土试块（C25）取样数量：1组取样地点：施工现场取样日期：年月日见证记录：依据施工图纸（结—），和国家有关现行标准规范等，该部位混凝土强度等级为C25，采用现拌混凝土，留置混凝土强度试块2组，一组同条件养护，一组标准养护，见证取样和送检符合规范要求。
有见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：填写日期：年月日工程名称：红果镇农牧技术推广服务楼取样部位：四层框架柱样品名称：混凝土试块（C25）取样数量：1组取样地点：施工现场取样日期：年月日见证记录：依据施工图纸（结—），和国家有关现行标准规范等，该部位混凝土强度等级为C25，采用现拌混凝土，留置混凝土强度试块2组，一组同条件养护，一组标准养护，见证取样和送检符合规范要求。
有见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：填写日期：年月日工程名称：红果镇农牧技术推广服务楼取样部位：五层框架柱样品名称：混凝土试块（C25）取样数量：1组取样地点：施工现场取样日期：年月日见证记录：依据施工图纸（结—），和国家有关现行标准规范等，该部位混凝土强度等级为C25，采用现拌混凝土，留置混凝土强度试块2组，一组同条件养护，一组标准养护，见证取样和送检符合规范要求。
见证取样、送检记录(台帐)范本
质控（建）表4.1.4.8共页第页
工程名称
G330国道缙云东渡至新碧段综合整治工程-市政配套部分（新碧段）工程
施工单位
万源生态股份有限公司
见证材料
类 别
原材料（砼普通砖、烧结普通砖）
检测
单位
缙云县建筑工程质量监督站
检测室
见证单位
浙江处州建设管理有限公司
见证员
吴慧新
见证证号
331150810600004
发证
单位
浙江省住房和城乡建设厅
进场日期
取样日期
名称（部位）
规格/等级
取样
数量
取（送）样人签名
送检日期
报告日期
报告编号
试验结果(Mpa)
使用日期
2017-1-17
2017-1-18
综合、电力、给水、手孔井
MU15
15块
施建任
2017-1-18
2017-2-6
SZ201700013
25.1
2017-3-19
施工单位
万源生态股份有限公司
见证材料
类 别
原材料（砂、碎石）
检测
单位
缙云县建筑工程质量监督站
检测室
见证单位
浙江处州建设管理有限公司
见证员
吴慧新
见证证号
331150810600004
发证
单位
浙江省住房和城乡建设厅
进场日期
取样日期
名称（部位）
规格/等级
取样
数量
取（送）样人签名
送检日期
报告日期
报告编号
试验结果
2017-3-19
2017-4-5
喷射混凝土试块见证取样
见证取样记录表工程名称：Fra bibliotek号：B3-5-
样品名称
喷射混凝土试块（喷大板）
取样地点
喷射混凝土支护施工地点
取样部位
取样数量
1组（3块）
取样日期
见证记录：
在见证员监督下，取样员在喷射混凝土支护施工地点进行喷大板试块现场随机取样。
将混凝土喷射在350㎜×450㎜×120㎜的模具内（喷射时模具敞开一侧朝下，以与水平面夹角800左右置于墙角。先在模具外的边墙上喷射，待操作正常后，将喷头移至模具位置，由下而上，逐层向模具内喷射混凝土），然后将喷射混凝土模具移至安全地方，用三角抹刀刮平混凝土表面。在与巷道（/井筒）相同的条件下养护28d，用切割机去掉周边，加工成3块100㎜×100㎜×100㎜的立方体试块后,由见证员和取样员一起送往实验室检验。
取样人签字、印章：
见证人签字、印章：
填制日期年月日
备注
1、依据《普通混凝土力学性能试验方法》GB/T50081-2002标准，检验合格。
2、试验报告编号：。
见证取样记录
□□□□□□□□□见证取样记录工程名称：黄河金岸·华夏河图生态小镇城市三标段道路工程（纬六路）样品名称：混凝土试块出厂编号或批号取样部位： K2+315圆管涵基础取样数量：代表批量：生产厂家：生产日期：取样地点：施工现场取样日期：年月日封样设施：封样人员：见证记录：见证员签字：见证员合格证号：取样员签字：蔡江岚取样员合格证号： 148 见证检测单位（签章）接收人：接收日期：记录日期：年月日□□□□□□□□□见证取样记录工程名称：黄河金岸·华夏河图生态小镇城市三标段道路工程（纬六路）样品名称： C15混凝土出厂编号或批号 / 取样部位：路缘石基础取样数量：代表批量： / 生产厂家：生产日期： / 取样地点：施工现场取样日期：年月日封样设施： / 封样人员： / 见证记录：见证员签字：见证员合格证号：取样员签字：蔡江岚取样员合格证号： 148 见证检测单位（签章）接收人：接收日期：记录日期：年月日见证取样记录工程名称：黄河金岸·华夏河图生态小镇城市三标段道路工程（纬六路）样品名称：级配砂砾出厂编号或批号 / 取样部位： K1+470-K2+380机动车道底基层弯沉取样数量：代表批量： / 生产厂家：生产日期： / 取样地点：施工现场取样日期：年月日封样设施： / 封样人员： / 见证记录：见证员签字：见证员合格证号：取样员签字：蔡江岚取样员合格证号： 148 见证检测单位（签章）接收人：接收日期：记录日期：年月日见证取样记录工程名称：黄河金岸·华夏河图生态小镇城市三标段道路工程（纬六路）样品名称：级配砂砾出厂编号或批号 / 取样部位： K1+470-K2+380非机动车道底基层压实度取样数量：代表批量： / 生产厂家：生产日期： / 取样地点：施工现场取样日期：年月日封样设施： / 封样人员： / 见证记录：见证员签字：见证员合格证号：取样员签字：蔡江岚取样员合格证号： 148 见证检测单位（签章）接收人：接收日期：记录日期：年月日见证取样记录工程名称：黄河金岸·华夏河图生态小镇城市三标段道路工程（纬六路）样品名称：预制混凝土道砖出厂编号或批号 / 取样部位：人行道面层铺装取样数量：代表批量： / 生产厂家：生产日期： / 取样地点：施工现场取样日期：年月日封样设施： / 封样人员： / 见证记录：见证员签字：见证员合格证号：取样员签字：蔡江岚取样员合格证号： 148 见证检测单位（签章）接收人：接收日期：记录日期：年月日见证取样记录工程名称：黄河金岸·华夏河图生态小镇经十八路（纬六路-纬二十路）道路工程样品名称：沥青混合料出厂编号或批号 / 取样部位： K0+340-K0+453机动车道面层压实度取样数量：代表批量： / 生产厂家：生产日期： / 取样地点：施工现场取样日期：年月日封样设施： / 封样人员： / 见证记录：见证员签字：见证员合格证号：取样员签字：蔡江岚取样员合格证号： 148 见证检测单位（签章）接收人：接收日期：记录日期：年月日见证取样记录工程名称：黄河金岸·华夏河图生态小镇经十八路（纬六路-纬二十路）道路工程样品名称：素土出厂编号或批号 /取样部位： K0+037-G3(K0+446)给水管道两侧回填压实度取样数量：代表批量： / 生产厂家：生产日期： / 取样地点：施工现场取样日期：年月日封样设施： / 封样人员： / 见证记录：见证员签字：见证员合格证号：取样员签字：蔡江岚取样员合格证号： 148 见证检测单位（签章）接收人：接收日期：记录日期：年月日见证取样记录工程名称：黄河金岸·华夏河图生态小镇经十八路（纬六路-纬二十路）道路工程样品名称：素土出厂编号或批号 /取样部位： K0+037-G3(K0+446)给水管道管顶以上第五层回填压实度取样数量：代表批量： / 生产厂家：生产日期： / 取样地点：施工现场取样日期：年月日封样设施： / 封样人员： / 见证记录：见证员签字：见证员合格证号：取样员签字：蔡江岚取样员合格证号： 148 见证检测单位（签章）接收人：接收日期：记录日期：年月日见证取样记录工程名称：黄河金岸·华夏河图生态小镇经十八路（纬六路-纬二十路）道路工程样品名称：素土出厂编号或批号 /取样部位： K0+037-W6污水管道两侧第二层回填压实度取样数量：代表批量： / 生产厂家：生产日期： / 取样地点：施工现场取样日期：年月日封样设施： / 封样人员： / 见证记录：见证员签字：见证员合格证号：取样员签字：蔡江岚取样员合格证号： 148 见证检测单位（签章）接收人：接收日期：记录日期：年月日见证取样记录工程名称：黄河金岸·华夏河图生态小镇经十八路（纬六路-纬二十路）道路工程样品名称：素土出厂编号或批号 /取样部位： K0+037-W6污水管道管顶以上第六层回填压实度取样数量：代表批量： / 生产厂家：生产日期： / 取样地点：施工现场取样日期：年月日封样设施： / 封样人员： / 见证记录：见证员签字：见证员合格证号：取样员签字：蔡江岚取样员合格证号： 148 见证检测单位（签章）接收人：接收日期：记录日期：年月日见证取样记录工程名称：黄河金岸·华夏河图生态小镇经十八路（纬六路-纬二十路）道路工程样品名称：素土出厂编号或批号 /取样部位： W6-W12污水管顶以上第五层回填压实度取样数量：代表批量： / 生产厂家：生产日期： / 取样地点：施工现场取样日期：年月日封样设施： / 封样人员： / 见证记录：见证员签字：见证员合格证号：取样员签字：蔡江岚取样员合格证号： 148 见证检测单位（签章）接收人：接收日期：记录日期：年月日见证取样记录工程名称：黄河金岸·华夏河图生态小镇经十八路（纬六路-纬二十路）道路工程样品名称：素土出厂编号或批号 /取样部位： P4-纬二十路P3雨水管顶以上第四层回填压实度取样数量：代表批量： / 生产厂家：生产日期： / 取样地点：施工现场取样日期：年月日封样设施： / 封样人员： / 见证记录：见证员签字：见证员合格证号：取样员签字：蔡江岚取样员合格证号： 148 见证检测单位（签章）接收人：接收日期：记录日期：年月日见证取样记录工程名称：黄河金岸·华夏河图生态小镇经十八路（纬六路-纬二十路）道路工程样品名称：中粗砂出厂编号或批号 /取样部位： P4-纬二十路P3雨水管道基础压实度取样数量：代表批量： / 生产厂家：生产日期： / 取样地点：施工现场取样日期：年月日封样设施： / 封样人员： / 见证记录：见证员签字：见证员合格证号：取样员签字：蔡江岚取样员合格证号： 148 见证检测单位（签章）接收人：接收日期：记录日期：年月日见证取样记录工程名称：黄河金岸·华夏河图生态小镇经十八路（纬六路-纬二十路）道路工程样品名称：级配砂砾出厂编号或批号 / 取样部位：K0+340-K0+453机动车道底基层（弯沉）取样数量：代表批量： / 生产厂家：生产日期： / 取样地点：施工现场取样日期：年月日封样设施： / 封样人员： / 见证记录：见证员签字：见证员合格证号：取样员签字：蔡江岚取样员合格证号： 148 见证检测单位（签章）接收人：接收日期：记录日期：年月日见证取样记录工程名称：黄河金岸·华夏河图生态小镇经十八路（纬六路-纬二十路）道路工程样品名称：普通烧结砖出厂编号或批号 / 取样部位：给水、排水、雨水检查井井室（强度）取样数量：代表批量： / 生产厂家：生产日期： / 取样地点：施工现场取样日期：年月日封样设施： / 封样人员： / 见证记录：见证员签字：见证员合格证号：取样员签字：蔡江岚取样员合格证号： 148 见证检测单位（签章）接收人：接收日期：记录日期：年月日见证取样记录工程名称：黄河金岸·华夏河图生态小镇经十八路（纬六路-纬二十路）道路工程样品名称：石子出厂编号或批号 /取样部位：路缘石安砌、检查井井底取样数量：代表批量： / 生产厂家：生产日期： / 取样地点：施工现场取样日期：年月日封样设施： / 封样人员： / 见证记录：见证员签字：见证员合格证号：取样员签字：蔡江岚取样员合格证号： 148 见证检测单位（签章）接收人：接收日期：记录日期：年月日见证取样记录工程名称：黄河金岸·华夏河图生态小镇经十八路（纬六路-纬二十路）道路工程样品名称：水泥出厂编号或批号 /取样部位：路缘石安砌、检查井井室、人行道铺装取样数量：代表批量： / 生产厂家：生产日期： / 取样地点：施工现场取样日期：年月日封样设施： / 封样人员： / 见证记录：见证员签字：见证员合格证号：取样员签字：蔡江岚取样员合格证号： 148 见证检测单位（签章）接收人：接收日期：记录日期：年月日见证取样记录工程名称：黄河金岸·华夏河图生态小镇经十八路（纬六路-纬二十路）道路工程样品名称： C15混凝土出厂编号或批号 / 取样部位：路缘石基础（强度）取样数量：代表批量： / 生产厂家：生产日期： / 取样地点：施工现场取样日期：年月日封样设施： / 封样人员： / 见证记录：见证员签字：见证员合格证号：取样员签字：蔡江岚取样员合格证号： 148 见证检测单位（签章）接收人：接收日期：记录日期：年月日见证取样记录工程名称：黄河金岸·华夏河图生态小镇经十八路（纬六路-纬二十路）道路工程样品名称：花岗岩路缘石出厂编号或批号 / 取样部位：道路机动车道路缘石（强度）取样数量：代表批量： / 生产厂家：生产日期： / 取样地点：施工现场取样日期：年月日封样设施： / 封样人员： / 见证记录：见证员签字：见证员合格证号：取样员签字：蔡江岚取样员合格证号： 148 见证检测单位（签章）接收人：接收日期：记录日期：年月日见证取样记录工程名称：黄河金岸·华夏河图生态小镇经十八路（纬六路-纬二十路）道路工程样品名称： M10水泥砂浆出厂编号或批号 / 取样部位：人行道铺装（强度）取样数量：代表批量： / 生产厂家：生产日期： / 取样地点：施工现场取样日期：年月日封样设施： / 封样人员： / 见证记录：见证员签字：见证员合格证号：取样员签字：蔡江岚取样员合格证号： 148 见证检测单位（签章）接收人：接收日期：记录日期：年月日见证取样记录工程名称：黄河金岸·华夏河图生态小镇经十八路（纬六路-纬二十路）道路工程样品名称：预制砼人行道砖出厂编号或批号 / 取样部位：人行道铺装取样数量：代表批量： / 生产厂家：生产日期： / 取样地点：施工现场取样日期：年月日封样设施： / 封样人员： / 见证记录：见证员签字：见证员合格证号：取样员签字：蔡江岚取样员合格证号： 148 见证检测单位（签章）接收人：接收日期：记录日期：年月日见证取样记录工程名称：黄河金岸·华夏河图生态小镇经十八路（纬六路-纬二十路）道路工程样品名称： AC-13F沥青混合料出厂编号或批号 / 取样部位：机动车道沥青混合料面层物理性能取样数量：代表批量： / 生产厂家：生产日期： / 取样地点：施工现场取样日期：年月日封样设施： / 封样人员： / 见证记录：见证员签字：见证员合格证号：取样员签字：蔡江岚取样员合格证号： 148 见证检测单位（签章）接收人：接收日期：记录日期：年月日见证取样记录工程名称：黄河金岸·华夏河图生态小镇经十八路（纬六路-纬二十路）道路工程样品名称： P.C 32.5水泥出厂编号或批号 / 取样部位：水泥稳定砂砾基层取样数量：代表批量： / 生产厂家：宁夏赛马水泥有限责任公司双鹿牌水泥生产日期： /取样地点：施工现场取样日期：年月日封样设施： / 封样人员： / 见证记录：见证员签字：见证员合格证号：取样员签字：蔡江岚取样员合格证号： 148 见证检测单位（签章）接收人：接收日期：记录日期：年月日。
见证取样记录(混凝土试块小王)
DB15/427-2005 见证取样记录DB15/427-2005 见证取样记录DB15/427-2005 见证取样记录DB15/427-2005 见证取样记录DB15/427-2005 见证取样记录DB15/427-2005 见证取样记录DB15/427-2005 见证取样记录见证取样记录见证取样记录见证取样记录见证取样记录见证取样记录见证取样记录见证取样记录见证取样记录DB15/427-2005 见证取样记录DB15/427-2005 见证取样记录DB15/427-2005 见证取样记录DB15/427-2005 见证取样记录DB15/427-2005 见证取样记录见证取样记录见证取样记录见证取样记录DB15/427-2005 见证取样记录DB15/427-2005 见证取样记录DB15/427-2005 见证取样记录DB15/427-2005 见证取样记录DB15/427-2005 见证取样记录DB15/427-2005 见证取样记录DB15/427-2005 见证取样记录见证取样记录见证取样记录见证取样记录见证取样记录见证取样记录见证取样记录见证取样记录见证取样记录DB15/427-2005 见证取样记录DB15/427-2005 见证取样记录见证取样记录见证取样记录见证取样记录见证取样记录见证取样记录见证取样记录见证取样记录见证取样记录DB15/427-2005 见证取样记录DB15/427-2005 见证取样记录。
见证取样和见证送检记录(模板)
施工单位：桂林市灵川县泰安建筑有限公司
监理单位：重庆华兴工程咨询有限公司
2、本表主要记录确保该组（次）承样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。
施工单位：桂林市灵川县泰安建筑有限公司
监理单位：重庆华兴工程咨询有限公司
见证取样和见证送检记录
编号：HP002
工程名称：金沙县安洛乡2016年易地扶贫搬迁工程
工程部位：桩底封闭层
样品名称：C15 混凝土配合比设计
编号：HS002
工程名称：安洛乡集镇易地扶贫搬迁安置点工程
工程部位：基础
样品名称：碎石（5-20mm）
取样数量：一组（40kg）
取样地点：施工现场
见证取样记录
见证送检记录
取样人：
送样人：
取样见证人：
见证人：
取样日期：年 月 日
送样日期：年 月 日
说明：1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由承（送）样人、见证人签字，存入该工程建设施（监理）管理档案。
取样数量：一组
取样地点：施工现场
见证取样记录
见证送检记录
取样人：
送样人：
取样见证人：
见证人：
取样日期：年 月 日
送样日期：年 月 日
说明：1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由承（送）样人、见证人签字，存入该工程建设施（监理）管理档案。
2、本表主要记录确保该组（次）承样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。
施工单位：桂林市灵川县泰安建筑有限公司
混凝土见证取样记录
混凝土见证取样记录见证日期：XXXX年XX月XX日见证人员：XXX（见证员）、XXX（检测员）工程名称：XXX工程施工单位：XXX公司见证地点：XXX施工现场一、见证目的：本次见证旨在对XXX工程中的混凝土进行取样并进行实验室测试，确保混凝土的质量符合相关标准和要求。
二、施工条件：1.混凝土浇筑温度：XX℃2.混凝土施工天气：晴3.施工班组：XXX班组三、混凝土配合比：混凝土的配合比按照设计要求进行配制，具体比例如下：水泥：石子：砂：水=X：X：X：X四、取样方法：1.取样位置：根据设计要求，在工程现场选取了X个代表性取样点。
2.取样方式：对于小断面构件，采用切割法进行取样；对于大断面构件，采用挖取法进行取样。
3.取样数量：根据工程规模和要求，每个取样点取得不少于3份样品。
五、实验室测试项目：1.拌合时间：检测混凝土从开始搅拌到停止搅拌的时间。
2.塑性度：根据设计要求，测试混凝土的坍落度或流动度。
3.抗压强度：测试混凝土的抗压性能。
4.三天、七天和二十八天抗压强度：测试混凝土分别在三天、七天和二十八天后的抗压强度。
5.试块标识：对取得的每个试块进行标识，确保后续测试的准确性。
六、取样过程：1.见证员与包装员一同前往现场，在每个取样点处布设木板，防止混凝土外溢。
2.见证员检查木板及取样工具，确保其干净无残留物。
3.见证员现场指导包装员进行混凝土取样工作，包装员严格按照取样方法进行取样。
4.见证员对每个取样点的取样过程进行记录，包括取样时间、取样位置、取样方式等。
七、取样记录：见证员按照取样顺序对每个取样点进行记录，并保留每个取样点的编号。
以下为部分取样记录：取样点1：取样时间：XXXX年XX月XX日XX时XX分取样位置：XXX取样方式：挖取法取样数量：4份取样点2：取样时间：XXXX年XX月XX日XX时XX分取样位置：XXX取样方式：切割法取样数量：3份取样点3：取样时间：XXXX年XX月XX日XX时XX分取样位置：XXX取样方式：切割法取样数量：5份...以上只为部分取样记录，详细的取样点记录将在实施过程中完成。
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混凝土见证取样记录
见证取样记录
工程名称：鑫源御香山一期二标段工程
样品名称：钢筋原材料取样部位：6#楼基础
取样地点：施工现场取样日期：年月日
见证记录：
监理单位见证人及施工单位送检员在施工现场对钢筋原材抽取样试件，取样数量及生产厂家如下：
见证单位（章）：取样单位（章）：见证人：取样人：
年月日年月日
见证取样记录
工程名称：鑫源御香山一期二标段工程
样品名称：钢筋原材料取样部位：2#楼基础
取样地点：施工现场取样日期：年月日
见证记录：
监理单位见证人及施工单位送检员在施工现场对钢筋原材抽取样试件，取样数量及生产厂家如下：
见证单位（章）：取样单位（章）：
见证人：取样人：年月日年月日
见证取样记录
工程名称：鑫源御香山一期二标段工程
样品名称：钢筋机械连接取样部位：2#楼基础
取样地点：施工现场取样日期：年月日
见证记录：
监理单位见证人及施工单位送检员在施工现场对钢筋机械连接抽取样试件，取样数量及生产厂家如下：
见证单位（章）：取样单位（章）：
见证人：取样人：年月日年月日。