乡村医生注销申请表(模板)
注销申请书
注销申请书
尊敬的公司/组织名称，。
我是贵公司/组织的一名员工/成员，现在我想向您提交一份注
销申请书。
我在此申请注销我的员工/成员身份，并请求您尽快处理。
我对此决定已经深思熟虑，我认为现在是我离开的最佳时机。
我对在贵公司/组织工作/参与的经历非常珍惜，但出于个人原因，
我不得不做出这一决定。
在此，我想对贵公司/组织的所有领导和同事表示由衷的感谢。
在这里度过的每一天都让我受益匪浅，我将永远珍惜这段宝贵的经历。
我会尽最大努力完成交接工作，并确保我的离开不会给公司/组
织造成不必要的困难。
我也愿意在我离开后提供必要的帮助和支持，以确保工作的顺利进行。
最后，再次感谢您给予我在贵公司/组织工作/参与的机会，我
祝愿贵公司/组织未来发展更加辉煌。
谢谢！
此致。
敬礼。
申请人姓名。
日期。
乡村医生执业证书有效期满再注册表格
眼
视力
右
矫正
视力
右
其它
眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽 喉
其 它
主检结果
（以下部分请在符合的项目上用“√”表示：）
结果： ⒈健康或良好 ⒉一般或较弱 ⒊有慢性病
（如果慢性病请继续在下列符合的项目的用“√”表示：）
⒈心血管病 ⒍结核病
⒉脑血管靖 ⒎糖尿病
⒊慢性呼吸系统病菌 ⒏神经或精神疾病
（天）
年 月 日
至 年 月 日
（ 天）
年 月 日
至 年 月 日
（ 天）
年 月 日
至 年 月 日
（ 天）
结果
意见：
考核和培训组织机构： （公 章）
负责人签字：年 月 日
拟再执业机构意见
（公 章）
负责人签字： 年 月 日
拟再执业机构所在地乡镇卫生院意见
（公 章）
负责人签字：年 月 日
县级卫生行政部门审批意见
4.“相片”一律用近期2寸免冠正面半身照。
5.乡村医再注册的执业证书编码，要与原执业证书编码一致。
附件2
乡村医生考核合格证明
姓名
性别
年龄
身份证号码
医疗机构名称
考核
结果
该同志在2014—2016年度期间，考核结果为
。
负责人： 单位（章）
该同志在2017—2019年度期间，考核结果为
。
负责人： 单位（章）
附件1
乡村医生执业再注册申请审核表
姓 名
性 别
照 片
出生年月
民 族
学 历
医疗机构注销申请书
签字： 年 月 日
查 员 见
审 人 意
签字： 年 月 日
主 审 人
意 见
签字： 年 月 日
主 管 领
导 意 见
签字： 年 月 日
长 批
局 核
签字： 年 月 日
归档和公告情况
文件、证
书、资料
归档情况
档案管理人员签字： 年 月 日
注销医疗
机构公告
刊登情况
公 章
销 毁
情 况
销毁执行人： 、
销毁日期： 年 月 日
年 月 日
备 注
主要事项登记
名 称
地 址
所有制形式
登 记 号
(医疗机构代码)
开户银行
开户银行帐号
医疗机构
申请注销
登记理由
法定代表人（负责人）签字：
年 月 日
上级主管
部门签署
意 见
年 月 日 生 局
意 见
年 月 日 （章）
受理、审查、核准注销登记
理 员 见
受 人 意
受理通知书编号：
医疗机构申请注销登记注册书
医疗机构名称(章)
登记号
（医疗机构代码）
法定代表人(章)
(主要负责人)
申请日期年月日
批准文号字( )第号
中华人民共和国卫生部制
提交文件、证件及送交公章
提 交 文 件 证 件
办 理 注 销 登 记
医 疗 机 构 送 交 许 可 证 副 本 公 章 情 况
登记号:
印模：
送件人签字： 收件人签字：
医疗机构增设、注销诊疗科目申请审核表
医疗机构增设、注销诊疗科目申请审核表增设注销雅安市卫生局制表1-1 诊疗机构诊疗科目申报表请在口中划“?” 代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注口01( 预防保健科口06(妇女保健科口06(01青春期保健专业口02( 全科医疗科口06(02围产期保健专业口06(03更年期保健专业口03(内科口06(04妇女心理卫生专业口03(01呼吸内科专业口06(04妇女营养专业口03(02消化内科专业口03(03神经内科专业口03(04心血管内科专业口07(儿科口03(05血液内科专业口07(01新生儿专业口03(06肾病学专业口07(02小儿传染病专业口03(07内分泌专业口07(03小儿消化专业口03(08免疫学专业口07(04小儿呼吸专业口03(09变态反应专业口07(05小儿心脏病专业口03(10老年病专业口 07(06小儿肾病专业口03(11 重症监护(内科) 口07(07小儿血液病专业口03(12其他口07(08小儿神经病学专业口07(09小儿内分泌专业口07(10小儿遗传病专业口口04(外科口07(11 小儿免疫专业口口04(01普通外科专业口07(12 其他口04(02神经外科专业口04(03骨科专业口04(04泌尿外科专业口04(05胸外科专业口08(小儿外科口04(06心脏大血管外科专业口08(01小儿普通外科专业口04(07烧伤科专业口08(02小儿骨科专业口04(08整形外科专业口08(03小儿泌尿外科专业口04(09重症监护(外科) 口08(04小儿胸外科专业口08(05小儿神经外科专业口08(06其他口05(妇产科口05(01妇科专业口05(02产科专业口09(儿童保健科口05(03计划生育专业口09(01儿童生长发育专业口05(04优生学专业口09(02儿童营养专业口05(05生殖健康与不孕症专业口09(03儿童心理卫生专业口05(06其他口09(04儿童五官保健专业表1-2 诊疗机构诊疗科目申报表请在口中划“?” 代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注口09(05儿童康复专业口16(传染科口09(06其他口16(01肠道传染病专业口16(02呼吸道传染病专业口10(眼科口16(03肝炎专业口16(04虫媒传染病专业口11(耳鼻咽喉科口16(05动物源性传染病专业口16(06蠕虫病专业口11(01耳科专业口16(07其他口11(02鼻科专业口11(03咽喉科专业口11(04 其他口17(结核病科口12(口腔科口18(地方病科口12(01口腔内科专业口12(02口腔颌面外科专业口19(肿瘤科口12(03正畸专业口12(04口腔修复专业口20(急诊医学科口12(05口腔预防保健专业口12(06其他口21(康复医学科口13(皮肤科口13(01 皮肤病专业口22(运动医学科口13(02性传播疾病专业口13(03其他口23(职业病科口23(01职业中毒专业口14( 医疗美容科口23(02尘肺专业口14(01美容外科口23(03放射病专业口14(02美容牙科口23(04物理因素损伤专业口14(03美容皮肤科口23(05职业健康监护专业口14(04美容中医科口23(06其他口15,精神科口15(01精神病专业口15(02精神卫生专业口24(临终关怀科口15(03药物依赖专业口15(04精神康复专业口25(特种医学与军事医学科口15(05社区防治专业口15(06临床心理专业口26(麻醉科口15(07司法精神专业口15(08其他表1-3 诊疗机构诊疗科目申报表请在口中划“?”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注口30(医学检验科口50(04儿科专业口30(01临床体液、血液专业口50(05皮肤科专业口30(02临床微生物学专业口50(06眼科专业口30(03临床生化检验专业口50(07耳鼻咽喉科专业口30(04临床免疫、血清学专业口50(08口腔科专业口50(09 肿瘤科专业口50(10骨伤科专业口31(病理科口50(11肛肠科专业口50(12老年病科专业口32(医学影像科口50(13针炙科专业口32(01 X线诊断专业口50(14推拿科专业口32(02 CT诊断专业口50(15康复医学专业口32(03磁共振成像诊断专业口50(16急诊科专业口32(04核医学专业口50(17预防保健科专业口32(05超声诊断专业口32(06 心电诊断专业口32(07脑电及脑血流图诊断专业口51(民族医学科口32(08神经肌肉电图专业口51(01维吾尔医学口32(09 介入放射学专业口51(02藏医学口32(10 放射治疗专业口51(03蒙医学口32(11其他口51(04彝医学口51(05傣医学口51(06其他口50(中医科口50(01 内科专业口52( 中西医结合科口50(02外科专业口61( 重症监护室口50(03 妇产科专业口99( 管理科室口99(01 感染(管理)科无编码已核定，以及特殊医疗技术项目:表 2 人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数主任医师副主任医师主治医师住院医师医士医生主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士药剂人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士检验人员护理主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员人员副主任技师主管技师技师技士放射技主任技师术人员工程师助理工程师技术员工程技高级工程师术人员副研究员助理研究员实习研究员研究研究员人员副教授讲师助教教学教授人员高级会会计师助理会计师会计员财会计师人员管理人员工人营养师营养士康复治疗人员助产士乡村医生村卫生员其他人员表3 仪器设备情况名称数量名称数量(1)伽玛刀 (10)r一照相机(2)核磁共振成像仪(MRI) (11)体外循环机大(3)全身CT (12)腹腔镜(手术用)型(4)头部CT (13)碎石机仪(5)钴一60治疗机 (14)彩色多普勒成像仪器 (15)自动生化分析仪(10万(6)加速器元以上)设(7)500mA X光机 (16)血液透析机备(8)800mA X光机 (17)环氧乙烷消毒设备(9)1000mA以上X光机普通设备注:普通设备栏如不够，请自行另附页。
注销申请书
注销申请书
尊敬的公司/组织名称，。
我是贵公司/组织的一名员工/成员，现在我正式向您提交注销申请书。
经过深思熟虑，我决定离开目前的工作/组织，并希望能够得到您的理解和支持。
在这段时间里，我深刻地感受到了公司/组织的文化和价值观，并且也得到了许多的学习和成长。
但是，由于个人的发展和家庭原因，我不得不做出这个艰难的决定。
我对公司/组织提供的机会和支持深表感谢，也感谢您对我的信任和关心。
我会在离开之前尽我最大的努力完成手头的工作，并确保交接工作顺利进行。
希望您能够批准我的注销申请，并在离开后继续保持联系。
再次感谢您给予我的机会，祝愿公司/组织未来更加繁荣昌盛。
谢谢！
此致。
敬礼。
申请人姓名。
日期。
注销表
单位名称
姓名
性别
医师资格证书编号
医师执业证书编号
级别
生
执业范围
注销注册原因
单位意见
经办人：公章
年月日
上级主管
部门意见
经办人：公章
年月日
卫生行政
部门意见
经办人：公章
年月日
备注
医师注销注册需提供资料目录
提供材料单位(人)：时间：年月日
序号
材料名称
备注
1
《医师注销注册申请表》1份
2
《医师执业证书》原件
3
注销注册原因的相应证明文件
死亡：已注销户口的户口本复印件；
被宣告失踪的：宣告失踪的法院公告复印件；
受刑事处罚的：法院判决书复印件；
受吊销《医师执业证书》行政处罚的：行政处罚决定书复印件；
再次考核仍不合格的：培训及考核机构出具的考核不合格证明；
中止医师执业活动满二年的：相关证明材料；
身体健康状况不适宜继续执业的：相关医疗诊断文书复印件；
其它：卫生行政部门需要提供的其它材料。
4
卫生行政部门要求提供的其它材料
医疗机构执业登记注册、变更、校验、注销申请表
附表1 批准文号字（）第号医疗机构申请执业登记注册书医疗机构名称（章）设置单位（人）（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请日期年月日中华人民共和国卫生部制附表1-1填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码按照卫办发(2002)第117号文件《卫生机构（组织）分类代码证》的通知填写。
3、附表1-2 隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、附表1-2 所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、附表1-2 服务对象填写要求同4。
6、附表1-2 法定代表人：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名，医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。
7、附表1-3 在诊疗科目代码前的□内用划”√”方式填报。
8、附表1-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、附表1-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、附表1-4 在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表1-4-1 职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。
包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。
不包括临时职工，计划外用工，离、退休人员，也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。
“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12、附表1-4-1 人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。
福建省乡村医生执业再注册申请审核表
福建省乡村医生执业再注册申请审核表姓名李××性别男照片出生年月××××民族汉学历中专政治面貌清白毕业学校（培训机构）××学校专业（培训证书）××家庭住址及邮政编码××街道（镇）××路××号3500××身份证号码35×××××××××××××××现执业机构名称及登记号×××××卫生所350111××××××现执业机构地址及邮政编码执业机构地址：××街道（镇）××路××3500××上次获得乡村医生执业证书时间、执业地点、证书编码乡村医生执业证书时间：××注册地点：××[乡村医生执业证书复印件（A4纸）附后]350111××××××上次执业注册的机构和时间××××××何时何地因何种原因受过何种奖励或处罚无填表说明附后。
个人工作经历时间单位证明人××××××××××××××××再注册的理由到期再注册注销注册的原因、时间个人业务总结身体和健康状况良好拟再执业机构名称及登记号×××××卫生所350111××××××拟再执业机构地址及邮编码再执业机构地址:××街道（镇）××路××3500××申请人签字：李××××年××月××日考核结果考核年度2019年度2021年度2023年度等级意见：考核合格考核组织（所属卫生院）机构：（公章）负责人签字：年月日培训年度及结果培训年度2019年2020年2021年2022年2023年结果意见：考核合格培训组织机构：（公章）负责人签字：年月日拟再执业机构意见同意注册（公章）负责人签字：××××年××月×日拟再执业机构所在地乡镇卫生院意见同意注册（公章）负责人签字：××××年××月×日县级卫生行政部门审批意见同意在下列机构中再注册执业：执业机构：机构登记号：机构地址：机构邮编：（公章）负责人签字：年月日乡村医生执业证书有效期年月日至年月日备注填表说明1、本表供乡村医生执业再注册使用。