家庭经济困难学生情况调查表

《高等学校学生及家庭情况调查表》和《高等学校家庭经济困难学生认定申请表》(最新版)_-_副本

高等学校学生及家庭情况调查表学校：院（系）：专业：年级：学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌入学前户口□城镇□农村家庭人口数毕业学校个人特长孤残□是□否单亲□是□否烈士或优抚对象子女□是□否家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）－家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入（元）。

学生本学年已获资助情况。

家庭遭受自然灾害情况：。

家庭遭受突发意外事件：。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。

家庭成员失业情况：。

家庭欠债情况：。

其他情况：。

签章学生本人学生家长或监护人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：单位名称：（加盖公章）年月日民政部门信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）－注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。

可复印。

请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。

高等学校家庭经济困难学生认定申请表学校：学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌家庭人均年收入元学院系专业年级班在校联系电话学生陈述申请认定理由学生签字：年月日注：可另附详细情况说明。

民主评议推荐档次A.家庭经济一般困难□陈述理由评议小组组长签字：年月日B.家庭经济困难□C.家庭经济特殊困难□D.家庭经济不困难□认定决定院（系）意见经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，□同意评议小组意见。

□不同意评议小组意见。

调整为。

工作组组长签字：年月日学校学生资助管理机构意见经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见。

□不同意工作组和评议小组意见。

调整为：。

负责人签字：年月日（加盖部门公章）注：本表仅供参考。

家庭经济情况调查表和认定申请表

（加盖部门公章）
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学院
系
专业
年级
班
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明。
民主评议
推荐档次
A.家庭经济一般困难□
陈述理由
评议小组组长签字：年月日
B.家庭经济困难□
C.家庭经济特殊困难□
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：
年月日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年月日

家庭经济困难学生情况调查表.docx

附件 1
高中学生家庭经济困难情况调查表
就读学校名称：填表时间：姓名性别出生年月民族
学
生
就读年级家庭成员数入学前户口□城镇□农村个
人
基学生居民身份证号码联系电话
本
情孤儿□是□否单亲□是□否英烈子女□是□否
况
家庭住址邮政编码
姓名与学生关系年龄工作（学习）单位月收入（元）健康状况
学
生
家
庭
成
员
情
况
影
响（本项由家庭经济困难学生据实填写，由民政部门核实确认）
家
庭
家庭人均月收入元。

家庭遭受自然灾害情况：。

经
济
家庭遭受突发意外事件：。

家庭成员因残疾、年
状
迈而劳动能力弱情况：。

家庭成员下岗情况：。

况
信
家庭欠债情况：。

其他情况：。

息
经办人签字：
家学生家
学长庭所在
签生或地乡镇年月日
或街道单位名称：
章本监
民政部（加盖公章）人护
人门年月日。

北京工业大学经济困难学生家庭情况调查表【模板】

XX大学经济困难学生家庭情况调查表注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。

可复印。

请如实填写，到家庭所在地的乡镇政府或民政部门核实、盖章后，交到学校。

父母单位证明：入学前受助情况：学校审批意见：（以上两页正、反面打印）《经济困难学生家庭情况调查表》填表说明为了能更深入、准确地了解该同学的困难情况，以便为该同学提供经济上的帮助，我们希望学生本人能认真填写此表，详细说明家庭困难情况；出示证明的单位能认真调查，如实填写学生家庭的相关情况，谢谢您的支持。

一、学生本人基本情况1、学号：入学后的XX大学学号；2、电话：学生本人在京的手机号码，务必能联系到本人的；3、家庭地址：填写至门牌号；4、家庭电话：家里的座机，能联系到家人的。

二、家庭成员及经济基本情况：1、家庭成员及收入：按实际情况填写；2、家庭务农需填写清楚家中是否有土地，面积，种植农作物情况；3、家庭困难主要原因：需简明扼要说明家庭主要支出项目情况，不包括填表人到XX大学上学的各项支出。

三、政府部门证明及父母单位证明：1、北京生源不需填写此类信息，需另附由当地民政部门开具的家庭低收入证明或家庭低保证明；2、京外生源填写此类信息需认真填写家庭基本情况是否属实，父母务农须由乡镇级政府出具家庭收入证明；城镇居民由民政部门认定家庭基本情况是否属实；3、家中有低保证明、残疾人证等证明家中确实困难的证件另附；4、家中有大病、重病等重大开销的情况，需另附医院医疗相关证明。

四、入学前受助情况1、本科生填写在高中期间是否受到资助及资助额度等相关信息，并由高中班主任确认属实；2、研究生填写在本科期间是否受到资助及资助额度等相关信息，并由本科院系老师确认属实。

五、学校审批意见1、由填表学生入学后交至学院辅导员老师处，学院老师按工作程序进行审核批复；2、学院审核批复后上报至学生资助中心复核。

（此页不用打印上报）。

学生家庭经济困难情况调查表

附件1 中山大学南方学院学生家庭经济困难情况调查表填写要求：1、学生本人必须据实填写下表：如有虚假，一经查实，将给予相应的处理。

2、本调查表用黑色墨水笔或者黑色签字笔填写。

3、院(系)要严格根据实际情况进行审核。

4、此表为学生申请国家助学贷款及各项资助措施所必备表格。

学生如无需办理国家助学贷款或享受国家、学校的各项资助，此表可不填写。

5、每学年进行家庭经济困难重新认定时，学生需重新填写此表。

6、学工部、系、学生本人复印留存一份，原件用于家庭经济困难认定。

系：年级：专业：学号：日期：年月日姓名性别出生年月民族政治面貌身份证号码是否孤残是否单亲是否烈士子女毕业高中家庭所在地省(自治区、直辖市) 市县乡(镇) 现在家庭住址邮政编码家庭人口数籍贯省市家庭电话(区号)直系家庭成员姓名年龄关系现在何处工作及职务每月工作收入（元）家庭电话（区号）其他收入生源类别：○城市○城镇○农村家庭月人均收入：元/月学费金额：元主要社会关系姓名年龄关系现在何处工作及职务每月总收入（元）家庭电话（区号）与你家经济联系或供养情况家庭借贷款总额：元借贷来源：○亲戚朋友借款○私人贷款○银行贷款○其他困难原因（此栏由学生本人划定）补充说明院系审核□ 11. 孤儿，无任何亲友资助□ 12. 孤儿，依靠有固定收入的亲友抚养，但本人生活仍很困难。

□ 13. 双亲均患重病而失去劳动能力，且需长期治疗，家中几乎没有经济来源。

□ 14. 单亲，患重病而失去全部劳动能力，且需长期治疗，家中几乎没经济来源。

限选一项□11□12□13□ 14□20. 无父亲(亡故或离异未再婚)□21. 父亲因患重病而完全丧失劳动能力(需要长期治疗)□22. 父亲因患病而丧失部分劳动能力(因此导致正常收入减少)□23. 父亲因年迈(残疾)而丧失全部劳动能力□24. 父亲因年迈(残疾)而丧失部分劳动能力(因此导致正常收入减少) □25. 父亲(健康)无固定收入且收入低(因下岗等) 限选一项□20□21□22□23□24□25□30. 无母亲(亡故或离异未再婚)□31. 母亲因患重病而完全丧失劳动能力(需要长期治疗)□32. 母亲因患病而丧失部分劳动能力(因此导致正常收入减少)□33. 母亲因年迈(残疾)而丧失全部劳动能力□34. 母亲因年迈(残疾)而丧失部分劳动能力(因此导致正常收入减少) □35. 母亲(健康)无固定收入且收入低(因下岗等) 限选一项□30□31□32□33□34□35□40. 家中成员(除父母)长期患病(需要长期治疗)□41. 家中成员(除父母)年迈(65岁以上，几乎无任何收入)□42. 家庭人口多(5口或5口以上)，但劳动力少(低于或等于20%) □40 □41 □42□43. 家中多子女上学① (高中2人以上不含本人)□44. 家中多子女上学② (初中2人或高中1人以上不含学生本人) 限选一项□43□44□45. 本人患重病(正在治疗)(需医院诊断) □46. 本人意外致残(需医院诊断) 限选一项□45□46□51. 家居老少边穷地区或农村贫困户或城市低保家庭(需低保证明) □52. 家庭个体经营者破产负债(负债两万以上) 限选一项□51□52□53. 家中遭受特大自然灾害(如：洪水造成粮食绝收且房屋倒塌)□54. 家中遭受严重自然灾害(如：洪水造成粮食几乎绝收或房屋倒塌) □55. 家中遭受一般自然灾害(如：洪水造成粮食减产) 限选一项□53□54□55困难原因填写说明：1、学生在下表格左侧栏中对应存在的原因前面□划√，否则不划任何符号。

《高等学校学生及家庭情况调查表》和《高等学校家庭经济困难学生认定申请表》(最新版)

高等学校学生及家庭情况调查表学校：院（系）：专业：年级：学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌入学前户口□城镇□农村家庭人口数毕业学校个人特长孤残□是□否单亲□是□否烈士或优抚对象子女□是□否家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）－家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入（元）。

学生本学年已获资助情况。

家庭遭受自然灾害情况：。

家庭遭受突发意外事件：。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。

家庭成员失业情况：。

家庭欠债情况：。

其他情况：。

签章学生本人学生家长或监护人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：单位名称：（加盖公章）年月日民政部门信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）－注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。

可复印。

请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。

高等学校家庭经济困难学生认定申请表学校：学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌家庭人均年收入元学院系专业年级班在校联系电话学生陈述申请认定理由学生签字：年月日注：可另附详细情况说明。

民主评议推荐档次A.家庭经济一般困难□陈述理由评议小组组长签字：年月日B.家庭经济困难□C.家庭经济特殊困难□D.家庭经济不困难□认定决定院（系）意见经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，□同意评议小组意见。

□不同意评议小组意见。

调整为。

工作组组长签字：年月日学校学生资助管理机构意见经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见。

□不同意工作组和评议小组意见。

调整为：。

负责人签字：年月日（加盖部门公章）注：本表仅供参考。

高校家庭经济情况调查表、认定申请表

职业
年收入
（元）
健康
状况
影响
家庭
经济
状况
有关
信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签
章
学生
本人
学生
家长
或
监护人
学生家庭
所在地乡
镇或街道
民政部门
该生家庭经济是否困难：
附件1：
陕西省高校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生
本人
基本
情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治
面貌
入学前户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
区号+号码
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
主
评
议
推
荐
档
次
A．家庭经济一般困难□陈述理源自由评议小组组长签字：
年月日
B．家庭经济特殊困难□
C．家庭经济不困难□
认
定
决
定
院
(系)
意
见
经评议小组推荐、本院（系）
认真审核后
□同意评议小组意见。

《高等学校学生及家庭情况调查表》和《高等学校家庭经济困难学生认定申请表》(最新版)

高等学校学生及家庭情况调查表学校：院（系）：专业：年级：学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌入学前户口□城镇□农村家庭人口数毕业学校个人特长孤残□是□否单亲□是□否烈士或优抚对象子女□是□否家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）－家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入（元）。

学生本学年已获资助情况。

家庭遭受自然灾害情况：。

家庭遭受突发意外事件：。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。

家庭成员失业情况：。

家庭欠债情况：。

其他情况：。

签章学生本人学生家长或监护人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：单位名称：（加盖公章）年月日民政部门信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）－注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。

可复印。

请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。

高等学校家庭经济困难学生认定申请表学校：学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌家庭人均年收入元学院系专业年级班在校联系电话学生陈述申请认定理由学生签字：年月日注：可另附详细情况说明。

民主评议推荐档次A.家庭经济一般困难□陈述理由评议小组组长签字：年月日B.家庭经济困难□C.家庭经济特殊困难□D.家庭经济不困难□认定决定院（系）意见经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，□同意评议小组意见。

□不同意评议小组意见。

调整为。

工作组组长签字：年月日学校学生资助管理机构意见经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见。

□不同意工作组和评议小组意见。

调整为：。

负责人签字：年月日（加盖部门公章）注：本表仅供参考。