头颈部肿瘤前哨淋巴结
头颈部恶性肿瘤 nccn指南解读
头颈部恶性肿瘤nccn指南解读美国国家综合癌症网络(NCCN)指南是目前国际上应用最广泛的肿瘤学临床指南之一。
近期，NCCN发布了2014年第一版头颈部肿瘤临床实践指南，该指南与2013年第二版相比，诊治原则方面仅在细节上进行了部分修订。
本文主要对新版NCCN头颈部肿瘤指南外科治疗及放化疗方面的更新进行解读，希望能为临床医生深入理解和应用该指南提供帮助。
头颈部肿瘤外科手术治疗方面的更新对临床未发现肿大淋巴结的口腔癌患者是否需要行颈清扫术，一直存在较大争议，这取决于医生对颈淋巴结的病理状态的正确评估。
故对T1~2、N0，即原发灶直径≤6cm淋巴结转移阴性者，新版指南增加“原发灶切除±前哨淋巴结(SLN)活检”这一项目，目的是根据SLN病理结果指导手术者决定是否为患者进一步行颈清扫术。
旧版指南对于声门型喉癌原位癌的治疗方法有两种:内镜下切除和放疗，新指南则进一步指出推荐内镜下切除术。
而对于T1~2，N0和某些T3术后切缘阳性者的处理方式应选择二次手术或放疗，不再对≥T2或伴其他危险因素者考虑联合放化疗。
2013年指南列出了7种与预后相关的肿瘤累及区域，即①侵犯翼内肌;②肉眼可见颅底侵犯;③直接侵犯上鼻咽，深部侵犯咽鼓管和鼻咽侧壁;④侵犯颈总动脉;⑤侵犯皮肤;⑥侵犯纵膈、颈椎或椎前筋膜;⑦皮下转移。
新版指南仍沿用，但进一步提出对于有癌肿完整切除可能的患者，这些区域累及都不能作为绝对禁忌证。
对于原发灶的切除，新版指南新增了两点:1、骨髓腔侵犯是节段性切除的指征，骨髓冰冻切片有助于指导手术切除范围;2、随着机器人及激光辅助切除术在头颈部肿瘤原发灶治疗中逐渐普及，指南指出，合理运用新技术是关键，重点是要求医生具有熟练的操作技能和丰富的临床经验。
头颈部肿瘤化疗方面的更新2014年的新版指南中推荐的一线化疗方案没有改变，仍然是同期顺铂化疗联合放疗。
随机对照Ⅲ期临床试验研究发现序贯放化疗和同期联合放化疗较联合诱导化疗在生存率上没有明显差异。
头颈部肿瘤前哨淋巴结的研究进展
Ｒｏｓｓ等（２００２）研究发现在４８例ｃＮ。头颈部鳞状 上皮细胞癌中单用ＬＳＧ和ＬＳＧ＋ＧＤＰ，ＳＬＮ的检 出率分别为８１％和９５％。放射性核素法与经典的 解剖指导方法相比，其优势在于它扫描了功能解剖 区而不仅仅是结构解剖区。③核素、染料联合定位 法。为了提高ＳＬＮ的检出率，目前常采用ＬＳＧ、生 物染料标记和ＧＤＰ。其具体操作方法是：在肿瘤 内或肿瘤周围黏膜下注入生物染料和放射性示踪 剂，行ＳＰＥＣＴ显像扫描，探头检测“热点”后皮肤 标记。术中寻找染色结节和“热”结节。核素、染料 联合应用能各自发挥优点，提高ＳＬＮ定位的成功 率。Ｃａｔａｒｃｉ等（２００１）的研究发现单用生物染料或 放射性核素法，ＳＬＮ的检出率分别为５０％和 ８３％，２种方法合用ＳＬＮ的检出率为１００％。Ｋｕ－
２
ＳＬＮ的定位技术 ＳＬＮ定位主要有３种方法：即生物染料标记
法，放射性核素标记法以及核素、染料联合定位法。 ①生物染料标记法。常用的生物染料有专利蓝
（ｐａｔｅｎｔ
ｂｌｕｅ）和异舒泛蓝（ｉｓｏｓｕｌｆａｎ ｂｌｕｅ），也有用
美蓝（ｍｅｔｈｙｌｅｎｅ ｂｌｕｅ）的。术中将染料直接注射到 肿瘤内或者肿瘤周围，在甲状腺癌患者中染料注射 总剂量平均为０．５ ｍｌ（范围：０．１～１．２ ｍ１），术前平 均等待时间为１６ ｍｉｎ（范围：５～２５ ｍｉｎ）。３。最接 近肿瘤的蓝染淋巴结或位于蓝染淋巴管末端尚未 染色的淋巴结均为ＳＬＮ。ＳＬＮ为单个淋巴结占 ６５．２％，为２个淋巴结占２７．０％，为２个以上淋巴 结占７．８％。３。在甲状腺恶性肿瘤注射染料前须 先解剖出甲状旁腺，否则，易因甲状旁腺染色而被 误切ｎ∞。Ｒｕｂｅｌｌｏ等ｎ”报道１５３例甲状腺乳头状 癌患者中有４例甲状旁腺染色被误切。Ｒｕｂｅｌｌｏ等 进一步指出：专利蓝染色ＳＬＮ的检出率仅为 ６９．９％，且蓝染阴性的淋巴结中有１５．２％存在微
放疗题复习题
1.上腔静脉综合症肿瘤压迫或侵犯上腔静脉，静脉回流受阻，产生头面、颈、上肢水肿，上胸部静脉曲张并水肿，伴头晕、胸闷、气急等症状。
2.Horner’s综合征肺尖癌压迫或侵犯颈交感神经节时，出现患侧眼球凹陷，上睑下垂、瞳孔缩小、眼裂狭窄、患侧上半胸部皮肤温度升高、无汗等。
3．Pancoast综合征：肺尖发生的癌瘤导致肩背部和上肢的疼痛，可伴有皮肤感觉异常（火灼样）和不同程度的肌肉萎缩（以手部小肌肉为主，但上上臂肌亦可受累），严重者可出现神经麻痹。
肿瘤多累及第1或第2肋骨及椎体，椎管以及脊髓亦可受侵，而表现出脊髓肿瘤症状，同时伴有HORNER综合征。
4．“ B ”症状：临床上将不明原因发热38 ℃以上，连续3 天；盗汗；不明原因体重减轻（半年内体重减轻大于10% ）称为“ B ”症状。
5．咽淋巴环（韦氏环， Waldege's ring ）：是由鼻咽腔、扁桃体、舌根、口咽以及软腭背面淋巴组织所围绕的环形区域56、前哨淋巴结：区域淋巴引流区中最先接受肿瘤淋巴引流，最早发生肿瘤转移。
3.亚临床病灶：临床及显微镜均难于发现的，弥散于正常组织间或极小的肿瘤细胞群集，细胞数量级≤ 106 ，如根治术或化疗完全缓解后状态。
4.微小癌巢：为显微镜下可发现的肿瘤细胞群集，细胞数量级>106, 如手术边缘病理未净。
5.临床病灶：临床或影像学可识辨的病灶，细胞数量级≥ 109 ，如剖腹探查术或部分切除术后。
28、存活细胞：经放射线作用后细胞仍具有无限增殖能力的细胞。
29、克隆（集落）：在离体培养的细胞中，一个存活的细胞可分裂增殖成一个细胞群体。
30、死细胞：细胞在照射后已失去无限增殖能力，既使在照射后其形态仍保持完整，有能力制造制造蛋白质，有能力合成DNA，甚至还能再经过一次或两次有丝分裂，产生一些子细胞，但最后不能继续传代者称为死亡细胞。
按存活的定义，放射治疗效果主要是根据是否残留有无限增殖能力的细胞，而不是要求瘤体内的细胞达到全部破坏。
前哨淋巴结活检术
前哨淋巴结活检术目前探测前哨淋巴结并进行定位有两种方法，这两种方法具有互补性，如果合起来用，其准淋巴结，通过伽玛探测系统来定位前哨淋巴结;第二种方法：是用注射蓝色染料来标记前哨淋巴结，手术医生通过肉眼观测前哨淋巴结具有紧固的病理性结节状态，同时又有蓝染特征来定位前哨淋巴结。
现在我们通过一个乳腺癌病例来演示一个标准前哨淋巴结活检术的全过程。
这是一个52岁的妇女，经过B超等确诊患有右侧乳腺癌，肿块大小约12mm，现在我们开始进行前哨淋巴结活检术。
第一步：准备好放射性同位素药物。
药物的全名叫99Tc硫化锑胶体，这种药物由两部分组成：99Tc是半衰期为6小时的同位素标定物，硫化锑胶体是标定物的载体，两者合成具有放射性的胶体颗粒。
实验表明目前临床所使用的这种胶体化合物的分子量最适合淋巴引流及筛滤过程。
临床应用证明这一种药物具有很多优点，在操作时只需要注射极少量的药物，同时在人体内滞留的时间不长，比较容易标定放射活度，药物的制作需要受过专业培训的具有丰富经验的药理师来完成。
药理师制作出来的母液平均分配到4个注射器里，母液的放射性活度需要在核医学科测量好，同时检测放射性同位素胶体药物的ph值，以上工作完成以后进行下一个操作。
第二步：环肿瘤周围四等分点注射放射性药物。
首先可以用触诊的方法来确定肿瘤的位置，也可以放一个别针在体表，通过拍片子来确定肿瘤的方位，然后注射放射性药物。
因为药物的放射性非常弱，因此，从制作到注射的整个过程遵循一般性药物的操作原则，操作者不需要特殊的防护。
同样，对病人也没有任何损害。
需要特别强调的是注射放射性药物的过程是一个特别重要的步骤。
前哨淋巴结探测的准确率主要取决于这个步骤。
第三步：进行闪烁照相并拍片。
这一步的目的是通过连续闪烁照相来跟踪99Tc胶体颗粒在淋巴引流的生理学过程，有助于医生选择最佳的手术时机，其次通过片子可以找到前哨淋巴结在体表的投影位置并做好标记，这对于指导医生手术是很有好处的。
放疗题复习题
1.上腔静脉综合症肿瘤压迫或侵犯上腔静脉,静脉回流受阻,产生头面、颈、上肢水肿,上胸部静脉曲张并水肿,伴头晕、胸闷、气急等症状;’s综合征肺尖癌压迫或侵犯颈交感神经节时,出现患侧眼球凹陷,上睑下垂、瞳孔缩小、眼裂狭窄、患侧上半胸部皮肤温度升高、无汗等;3．Pancoast综合征：肺尖发生的癌瘤导致肩背部和上肢的疼痛,可伴有皮肤感觉异常火灼样和不同程度的肌肉萎缩以手部小肌肉为主,但上上臂肌亦可受累,严重者可出现神经麻痹;肿瘤多累及第1或第2肋骨及椎体,椎管以及脊髓亦可受侵,而表现出脊髓肿瘤症状,同时伴有HORNER综合征;4．“ B ”症状：临床上将不明原因发热38 ℃以上,连续3 天；盗汗；不明原因体重减轻半年内体重减轻大于10% 称为“ B ”症状;5．咽淋巴环韦氏环, Waldege's ring ：是由鼻咽腔、扁桃体、舌根、口咽以及软腭背面淋巴组织所围绕的环形区域56、前哨淋巴结：区域淋巴引流区中最先接受肿瘤淋巴引流,最早发生肿瘤转移;3.亚临床病灶：临床及显微镜均难于发现的,弥散于正常组织间或极小的肿瘤细胞群集,细胞数量级≤ 106 ,如根治术或化疗完全缓解后状态;4.微小癌巢：为显微镜下可发现的肿瘤细胞群集,细胞数量级>106, 如手术边缘病理未净;5.临床病灶：临床或影像学可识辨的病灶,细胞数量级≥ 109 ,如剖腹探查术或部分切除术后;28、存活细胞：经放射线作用后细胞仍具有无限增殖能力的细胞;29、克隆集落：在离体培养的细胞中,一个存活的细胞可分裂增殖成一个细胞群体;30、死细胞：细胞在照射后已失去无限增殖能力,既使在照射后其形态仍保持完整,有能力制造制造蛋白质,有能力合成DNA,甚至还能再经过一次或两次有丝分裂,产生一些子细胞,但最后不能继续传代者称为死亡细胞;按存活的定义,放射治疗效果主要是根据是否残留有无限增殖能力的细胞,而不是要求瘤体内的细胞达到全部破坏;因此,在放疗后的病理切片中,发现有形态完整的肿瘤细胞不一定证明是有临床意义的肿瘤残留;53、干细胞：指可以分裂很多次并形成有一定分化特征的可辩认的细胞和即将分化的细胞,干细胞具有自我繁殖能力,正常情况下大部分干细胞处于G0期;31、凋亡：6．致死性损伤：指不可逆的导致细胞死亡的损伤7.亚致死性损伤：细胞受照射后,在一定时间内能完全修复的损伤;其修复一般在照射后1H即开始,4-8H即可完成修复;这种修复受很多因素影响,如射线性质、细胞的氧合状态、细胞生长期等;低LET 射线照射有亚致死性损伤,高LET射线照射没有亚致死损伤;乏氧细胞亚致死损伤慢,没有增殖的细胞几乎没有SLDR;8．潜在致死性损伤：这种损伤介于亚致死性损伤与致死性损伤之间,是否能修复或死亡与细胞所处的环境或条件关系密切;通常条件下可致细胞死亡,在适当条件下可以修复;PLDR主要发生在G0期及相对不活跃的G1期细胞内,包括大部分肿瘤;32、靶区：靶区肿瘤及其周围潜在的受侵犯的组织;9.肿瘤靶区GTV：指肿瘤的临床灶,为一般的临床诊断手段及影像学方法能够诊断出的的具有一定形状和大小的恶性病变的范围,包括转移的淋巴结和其他转移的病变;转移的淋巴结或其他转移病变可认为是第二肿瘤区10.临床靶区CTV：指按一定的时间剂量模式给予一定剂量的肿瘤的临床灶肿瘤区亚临床灶以及肿瘤可能侵犯的范围;11．内靶区ITV：在患者坐标系中,由于呼吸或器官运动引起的CTV外边界运动的范围;12.计划靶区PTV：包括临床靶区CTV本身、照射中患者器官运动ITV和由于日常摆位、治疗中靶位置和靶体积变化等因素引起的扩大照射的组织范围;PTV的确定要同时考虑到CTV的解剖部位和将要使用的照射技术,如头颈部多以CTV为参照,胸腹部以ITV为参照,而对于同一个CTV或ITV,采用适形放疗技术技术时的PTV应小于常规放疗;不得靠扩大PTV的方法解决临床不明因素;13．治疗区TV：对一定的照射技术及射野安排,某一条等剂量线面所包括的范围,通常选择90%等剂量线作为治疗区的下限;治疗区和计划靶区的符合程度也是治疗计划评价的标准之一;14．照射区IV：对一定的照射技术及射野安排,50%等剂量线所包括的范围,其直接反映了该计划引起的正常组织剂量的大小;15．冷剂量区：在ITV内剂量低于CTV处方剂量下限-5%的范围;16．热剂量区：在患者坐标系内,组织接受高于CTV处方剂量上限+5%的范围;17．剂量热点：指内靶区外大于规定的靶剂量的剂量区的范围,与靶区最大剂量一样,当剂量热点的面积等于或大于2CM21;5CM直径时临床上才考虑,但对较小器官如眼、视神经、喉等,必须给予注意;18．危及器官OAR：指可能卷入射野内的重要组织或器官,它们的放射敏感性耐受剂量将显着影响治疗方案的设计和确定靶区处方剂量的大小;19．危及体积RV：指危及器官卷入射野内并受到一定剂量水平照射的范围;RV的大小和受照射剂量水平直接关系到该器官因照射引起的可能的损伤,即正常组织并发概率的大小;因此计划设计时,应注明RV的范围及其相应的剂量大小;20．计划危及器官区PORV：在勾画危及器官范围时,应考虑器官本身运动和治疗摆位误差的影响,其扩大后的范围称为计划危及器官区;21．治疗增益比：靶区剂量与靶区外正常组织剂量之比即治疗增益比;45、肿瘤控制概率：指消灭肿瘤的概率,随剂量的变化而变化;49、治疗增益比：表示用某种治疗技术致成的肿瘤控制率与周围正常组织损伤之比;50、治疗比：为下常组织耐受剂量和肿瘤致死剂量之比;22．放疗计划系统TPS：由专用摄像数字化系统、CT接口及电缆数字传输系统、高速计算系统和输出系统等部分组成;它能将CT、MRI、PET等影像、计划放疗的各种数据经过组织密度纠正和计算后,三维图像重建,清晰显示肿瘤靶区及周围重要器官的剂量分布,并可作多种方案比较优化,开成个体化的放疗处方,对提高疗效和减少副反应有重要价值;该系统避免了单凭临床经验制订放疗计划的缺点,如某些重要器官超量辐射,多野照射产生的“热点”剂量过高和“冷点”剂量过低等,把放射物准确性提高到一个新的高度,已成为现代放疗单位不可缺少的辅助装备;该装置已发展成为真三维、立体化,可以从三维任意角度分析、研究肿瘤和重要保护器官的剂量分布,直观和一次性守成放疗参数设计,正向和逆向设计计划;51、肿瘤深度：指体表野中心到体内肿瘤考虑点的距离;23．热点：当需要照射野过大超过机器射野时,需要两野并照;如两野过近紧接就会造成热点,即剂量过高;两野过远会造成冷点;59、剂量热点HOT SPOT：是指靶区以外正常组织接受的剂量超过靶区100%剂量的区域,当热点区的面积超过2CM2时,才被认为有临床意义;24.射线束：从放射源出发沿着光子和电子等辐射粒子传输方向,其横截面的空间范围;25.射线束中心轴：定义为射线束的对称轴,并与由光阑所确定的射线束中心,准直器的旋转轴和放射源的中心同轴;26.照射野：由准直器确定射线束的边界,并垂直于射线束中心轴的射线束平面称为照射野27.源皮距SSD：从放射源前表面沿射线束中心轴到受照物体表面的距离;28.源轴距SAD：从放射源前表面沿射线束中心轴到等中心的距离;29.传能线线密度LET：是指次级粒子径迹单位长度上的能量转换,表明物质对具有一定电荷和一定速度的带电粒子的阻止本领,也即带电粒子传给其径迹物质上的能量;用千电子伏特/微米keV/um表示;44、高LET射线：指单位距离传递给次级电子较高能量的射线;低能LET：30．相对生物效应relative biological effect, RBEX射线250KV引起某一生物效应所需要剂量与所观察的辐射引起同一生物效应所需要剂量的比值;RBE=D0/D0‘D0表示250KVX射线的平均来活剂量或平均致死剂量；D0‘指所试射线达到同样生物效应的相应剂量电离辐射的生物效应不仅取决于某一特定时间内吸收的剂量,而且还受能量分布的制约;在剂量相同的情况下,高LET射线的辐射效应大于低LET射线;在辐射击生物学中通常用相对生物效应来表示这种差别;46、正常组织耐受量：各种不同组织接受射线照射后能够耐受而不会造成永久性不可逆损伤所需要的最大剂量称为该组织的耐受量;25．TD5/5：最小耐受剂量;治疗后5年内,小于或等于5％的病例发生严重合并症的剂量;26．TD50/5：最大耐受剂量;治疗后5年时,50％的病例发生严重合并症的剂量;9.氧增强比：在有氧及无氧情况下达到同样的生物效应所需的照射剂量之比;27、氧固定学说：在有氧的情况下,氧能与自由基R作用形成有机过氧基RO2,它是靶物质的不可逆形式,于是损伤被化学固定下来,因此认为氧对照射的损伤起了“固定”作用,称之为“氧固定学说”47、氧效应：氧在放射线与生物体相互作用中所起的作用;34、肿瘤致死剂量TCD95：指放射线使有绝大部分肿瘤细胞破坏死亡,而达到局部治愈的放射线的剂量;40、吸收剂量：指单位质量的物质吸收电离辐射的平均能量;41肿瘤剂量：指体内肿瘤部位所考虑点受到的剂量;36、根治性放疗：通过放疗使病变在放疗区内永久消除,达到彻底消失肿瘤,使病人恢复健康的目的一种放疗类型称为根治性放疗;54、姑息性放疗：是一种旨在减轻患者痛苦,尽量延长生存时间的放疗,主要用于晚期病人的止血、止痛、解除梗阻、抑制肿瘤生长;37、等剂量曲线：在模体中,剂量相同点的连线,即为等剂量曲线;38、半衰期：放射性核素的原子数,因衰变而减少到原来一半所需的时间称该放射性核素的半衰期;39、循征医学：负责、明确、明智地应用临床证据为每个病人制定诊疗方案;42、医用直线加速器：利用微波电场沿直线加速电子然后发射X线或电子线、治疗肿瘤;43、模似定位机：是用来模拟加速器或钴60治疗机机械性能的专用X线诊断机;48、几何半影：指由于放射源尺寸大小而造成的半影;52、晚反应组织：指机体内无再增殖能力,损伤后仅以修复代偿其正常功能的细胞组织,如脊髓、肾、肺、肝等,其特点是细胞更新慢,照射后损伤很晚才表现出来,A/B值较低;55、立体定向放射治疗：指利用立体定向装置,先进的影像设备和三维重建技术,在三维空间上确定病变和邻近重要器官的位置和范围;然后,利用TPS计划系统,精确的设计线束方向,优化治疗方案,对病变实施“手术式”照射;57、体内照射：将密封的放射源直接放入被治疗的组织或器官腔内;二、简答题：1 、陈述放射治疗的最佳剂量以及临床不同时间剂量因子照射方案设置的基本原则;在取得最大肿瘤局部控制率TCP 的疗效的同时只带来最小并发症的发生率NTCP ,亦即可获得最大治疗增益TG 的照射剂量;在不造成正常组织严重晚期放射损伤的前提下,尽可能提高肿瘤的局部控制剂量；在不造成正常组织严重急性放射反应的前提下,尽可能保持疗效而缩短总治疗时间;2 、三维适形放射治疗3-D CRT 较常规放射治疗的技术优势是什么你认为哪些临床肿瘤病况适宜实施这种治疗3-D CRT 使高剂量区分布在三维方向上均与病变靶区范围的形状相一致,从而可使肿瘤病灶获得更高的局部控制剂量,而使周围的正常组织和器官得到最大限度的防护,是一种大幅度提高治疗增益的照射技术;1. 肿瘤位于密集而复杂的解剖结构中,如头颈部肿瘤；2. 肿瘤相邻放射敏感的重要组织或器官,如脊髓,肾,眼球；3. 肿瘤形态不规则,如体腔内某些表现弥漫浸润扩展倾向的侵袭性肿瘤；4. 肿瘤规则且较局限,位于均质器官,但增殖慢,相对抗拒,局部控制明显相关于递增的照射剂量,如脑瘤,前列腺癌；5. 孤立的转移病灶或复发病灶的再程治疗,如NPC ；6. 某些良性病变,如颅内AVM ;3 、在许多肿瘤的根治切除术后,仍需给予放射治疗,其肿瘤学及临床的依据是什么阐述术后放射治疗的基本原则;依据 1.手术难于完全清除的亚临床病灶；切缘未净或主体病灶周围的残存微小癌巢;根治术后40% 的局部复发率,证实其存在； 2 .残存病灶氧供、血供良好,几无静止期细胞,迅速复发或可成为转移的发源;临床资料提示,凡局部未控制或复发组,远位转移率无法上升3 .手术本身的操作程序和技术性原因,造成手术野区的肿瘤溢漏或种植；4 .根治术未予清扫的邻近高危淋巴引流区;术后放疗临床实施的基本原则1. 适应症：脑瘤、头颈部癌、肺癌、食道癌、乳腺癌、直肠癌、软组织肉瘤等;2. 时机：一般术后2~4 周,伤口愈合后尽快开始;3. 剂量：病灶微小,相对敏感,局控剂量45~65 Gy.4. 范围：完整包括原位瘤床及手术野区；局部区域淋巴引流区；手术未涉及但潜在高危转移的区域;4 、放射生物学参数测定,α值较高或β值较高,提示了细胞株什么样的生物学特征α Gy-1 值描述存活曲线的陡度,反映线性细胞杀灭效应,依赖于剂量沉积的单击双断效应,导致难于修复性DNA 损伤;β Gy-2 值描述存活曲线的弯曲度,反映指数性细胞杀灭效应,依赖于剂量沉积的双击双断效应,导致的损伤在几个小时后可能部分获得修复放射生物学实验测定, SLD 的半值修复时间:早反应组织T1/2 hr , 4 小时后修复97 %晚反应组织T1/2 hr , 6 小时后修复95 %急性反应组织α / β值较高8-15 Gy ,有相对较高的α值；晚期反应组织α / β值较低1- 5 Gy ,有相对较高的β值;5 、亚致死性损伤和潜在致死性损伤有什么不同,举证以说明它们的存在;亚致死性损伤SLD: 一定剂量照射后,导致群体细胞一定比率的死亡,当同样的剂量间隔时间分次给予时,细胞存活率将有所提高,提示某些致死性损伤在一定时限内可获得修复;1 ．照射后,存活曲线肩区的出现,反映了SLD 的存在,二者良好正相关,较大的Dq 值体现细胞株有较强的SLD 修复能力；2. 在LQ 模式,β值的大小影响着抛物线的曲度,反映了SLD 的存在,二者良好正相关,较大的β值体现细胞株有较强的SLD 修复能力;潜在致死性损伤PLD :群体细胞在受到一特定剂量方式的照射后,如改变其生存的环境及条件,部分放射损伤有可能得到恢复,而表现为细胞存活比率的提高;1 ．离体细胞照射后,置于平衡盐溶液而非完全生长培养液几小时,再予细胞培养克隆计数,可观察到细胞存活率的上升；2 ．利用密度抑制静止期的离体培养细胞群,模拟在体肿瘤,可观察到同样现象；3 ．体内实验肿瘤,照射后继续留置体内几小时,然后再取出进行克隆生长分析,细胞存活比率明显提高；4 ．机制,特定剂量方式照射后,若处于适宜的环境,染色体DNA 受损伤了的细胞不能进入正常分裂程序,则无法形成克隆,被认为死亡；若处于不适生长繁殖的条件下时,细胞周期延滞,损伤DNA 获得了修复的机会,环境条件恢复后,被修复细胞再度分裂,存活比率提高;6 、阐述放射治疗中的总治疗时间效应、机制及临床对策;1 ．当一特定总剂量及分割照射次数的治疗方案,总治疗时间被延长时,由于延滞分割间期细胞的修复、增殖及再群体化,可致预期的放射生物效应降低;如：宫颈癌放疗超过30天, 每延时一天,局部控制率下降1 % ;2 ．分割剂量间隔时间延长时,预期效应下降缘于：·细胞内SLD 和PLD 的修复增强；·细胞周期的相对同步化；·在一个暂短潜伏期后的细胞群反应性增殖;3. 保持预期疗效·预期效应的等效剂量随总治疗时间的延长而逐步提高,达一定延时后,等效剂量的上升趋于变缓,提示细胞分裂渐被抑制；·提高分次剂量d 或增加照射次数n ,以补偿预置总剂量针对细胞修复和反应性增殖的剂量消耗；·保持方案预期效应相应的生物效应剂量, n不变而总治疗时间延长的影响要小于n 增加而总治疗时间不变的影响·头颈皮肤粘膜, 2~3 Gy/d ,延时补偿剂量天4Gy/2 周；头颈癌超过28 天后,延时补偿剂量天；临床治疗中延时通常限于3 周,剂量补偿校正限于20 Gy ;4 ．总治疗时间效应对急性反应组织非常重要,但对晚反应组织效应影响较小;7 、从放射生物学的观点对临床的分段治疗作出你的分析评述;1. 典型的分段治疗：~ × 10 次,休息2~3 周,重复或类似方式的照射,总量50~60Gy ;2 ．对于增长缓慢且不敏感的肿瘤, Tpot ＞5 天,提高每分割剂量可能有利于肿瘤的局部控制,但显然会增加正常组织的晚期损伤；3 ．中间休息,目的在于希望缓解急性反应,但由于肿瘤细胞的修复和存活细胞的反应性增殖一般4周后,若保持预期的局部控制率,需提高总剂量或次分割剂量予以补偿,无疑会进一步加重晚期损伤；4 ．RTOG报告,分段治疗在头颈肿瘤、肺癌、宫颈癌和膀胱癌均未取得优于常规分割方案的疗效,但晚期损伤均较常规方案为重;8 、放射治疗中,总剂量的完成时间,是疗效的重要影响因素,然而在L-Q 的基本模式中,只包括有每次分割剂量,分割次数及总剂量,并设有反映治疗时间概念的参数,请作些说明;1. L-Q 模型建立的合理假设·携带遗传信息的核DNA 分子的完整性是细胞正常增殖所必须；· DNA-DSB 完全破坏了分子的完整性,因而是辐射所致最关键的损伤；·各种生物效应指标可与DNA·DSB 直接关联；·效应的严重程度与每个细胞中发生并存留的DNA·DSB 均数成比例；· ·诱发的DNA·DSB 数量依赖于能量沉积与转移的物理、物化及化学过程,也依赖于在照射当时与DNA 的结构及化学环境有关的自由基竞争；·有效的DNA·DSB 数取决于DNA 损伤的生化修复,修复效率受细胞在受至照射当时及照射后的代谢状态控制;2. L-Q 模式是建立在DNA·DSB 所决定的量效关系基础上的模型理论能量的沉积与转移导致DNA·DSB ；概念强调DNA·DSB 终极数量,淡漠于细胞水平的其它生物学过程及贡献；参数化描述细胞存活率取决于有效DNA·DSB 数量；两个假设SLD 获完全性修复；分割剂量间期细胞群体没有增殖;3.放射生物学亦发展了考虑到细胞未完全性修复和有代偿性增殖的模型,计算公式较为复杂;9 、阐述同期放化疗过程中,产生相互修饰,协同增益效应的可能机制;1.某些药物可抑制放射损伤的修复如：放线菌素D ,阿霉素,顺铂,羟基脲、Ara-C2.在对放射和药物的细胞周期依赖性方面的互补作用如：5-Fu ,羟基脲,喜树碱为S 期特异性药物,作用于DNA 合成期；泰素阻滞细胞于G2-M 期;3.放疗间隔期,肿瘤细胞反应性增殖,再群体化过程；化疗只要保持效应浓度及效应期,则可削弱这种再增殖;4.化疗可激活不活跃周期时相的细胞转化为活跃周期时相;5.某些药物以乏氧细胞为靶细胞,或可促进乏氧细胞的再氧合;Taxol , DDP促进乏氧细胞氧化MMC, 以肿瘤乏氧细胞为效应靶6.任何一种措施使瘤体缩小,均可通过血供,氧供,药物输送, 而为另一措施效能的发挥提供有利条件; 细胞毒药物对放射生物效应的修饰1. 5-Fu 特异效应于S 期细胞；抑制DNA –DSB 的修复；CF 可强化5-Fu 的放射增敏效应;, HCPT S 期特异性药物DNA 拓扑异构酶为效应靶；CPT-Topo I -DNA 复合,致DNA 复制停滞；DNA 双链断裂；与放射有相加/ 协同作用选择性杀灭DNA 合成期细胞；抑制DNA 单链断裂的修复；阻滞细胞于G1/S 期之间,放疗相对敏感;4. MMC 以乏氧肿瘤细胞为效应靶;增加细胞内自由基的形成；与DNA 结合抑制其损伤的修复;Taxol 细胞微管抑制剂阻抑细胞于G2/M 期；促进乏氧细胞再氧合, ；增加细胞调亡;10 、临床放射治疗中,决定正常组织急性反应和晚期损伤严重程度的关键因素是什么急性反应：一定时限内,照射剂量累积的速度;晚期损伤：一定总剂量前提下,分割照射剂量的大小;11 、简述你所了解的放射线在分子水平上所导致的细胞生物效应;1.高能射线通过直接作用和间接作用,导致细胞的损伤和死亡;·导致哺乳动物细胞生物效应的三种损伤形式为：致死性损伤LD,亚致死性损伤SLD和潜在致死性损伤PLD;·穿射径迹射线能量的沉积导致激发和电离作用,为DNA SSB 和DSB 的损伤机制,未能修复的DNA DSB 与细胞存活率正相关;·辐射致DNA 碱基改变,脱氧核糖破坏,交联或二聚体形成, 易位或断裂, 造成染色体的种种畸变;·大剂量照射,导致细胞一切生理活动中止,细胞崩溃融解,致即时死亡间期死亡;· DNA SSB 可能获得修复,未能修复的DSB 则是导致细胞增殖性死亡的关键性损伤;2. 辐射作用于DNA 、细胞的微管及膜系统,可能激活或失活许多细胞生物化学事件启动或调控的信号传导通路,导致多种终极效应;3. 导致细胞周期运行的障碍或中止·细胞周期调控机制的核心,为一组细胞周期依赖性蛋白激酶CRK,其特异功能的完成基于一组基因调控的时相性表达,累积和解聚的蛋白质-细胞周期素Cyclin功能的表现；·辐射可造成细胞周期分子关卡基因功能表达异常或失活,导致细胞损伤后不出现G2 期阻滞,遗传信息的缺失被带入子代细胞;4. 辐射诱导细胞启动程序死亡PCD·正常情况下,细胞损伤p53表达, G1 期俘获,细胞修复或凋亡, PCD 受活化基因p53 和抑制基因Bcl-2 ,以及系列蛋白酶Caspases 基因表达的调控;·通常P53 低表达,不足以中止细胞的增殖分裂而致死亡；辐射可致P53 迅速高表达,致细胞修复损伤或发生调亡, PCD 成为射线致细胞死亡的主要形式;·辐射致上述调控蛋白基因突变,异常表达或失能,或同时伴有调控细胞增殖基因的突变,高度恶性化状态的细胞群体将出现;·肿瘤的增殖状态、敏感性、转移倾向及复发几率均与调亡指数AI 相关;5. 辐射损伤细胞的修复机制· DNA 损伤/ 错误的修复形式包括切除修复：碱基切除修复BER核苷酸切除修复NER全基因组切除修复转录切除修复错配修复·损伤修复为多基因调控、多种酶系统功能表达的复杂过程,其识辨、传感、阻滞、切除、再合成修复机制的能力及效率关系放射的敏感或抗拒;·对辐射特别敏感的遗传病或细胞突变株均被证实其修复基因失能或丢失;·推测恶性肿瘤至少应有20 个以上癌基因发生突变如肺癌,目前已证实有10 种癌基因突变细胞基因组正常突变率为： 1 个基因随机突变/106 细胞分裂则10 个癌基因突变需要1060 次细胞分裂的累积正常人一生1016 次细胞分裂,意味1044 校正后108 个成人中会有 1 人患病,而事实上,人类每3~6 人中即可发生1 例肿瘤;提示细胞监控机制首先发生突变在肿瘤的发生过程中起着至关重要的作用;6. 辐射为诱发恶性肿瘤的病因·辐射致细胞生物效应表现为射线低剂量诱导细胞转化效应渐进为高剂量细胞杀灭效应的复合过程;·诱导转化效应体现于致DNA 序列关键位点的突变、嵌合或丢失；等位基因的丧失；。
头颈部恶性肿瘤前哨淋巴结的研究进展
法、 放射 性核 素示 踪 法 和 Ｃ Ｔ间接 淋 巴造 影 法 （ Ｃ Ｔ
ｌ ｙ ｍ ｐ ｈ ｏ ｇ ｒ ａ ｐ ｈ ｙ ， Ｃ Ｔ— Ｌ Ｇ ） 。其 中， 为提高 Ｓ Ｌ Ｎ的检 出率 ， 常采用 核素 和染料 的联 合定 位 。 １ ． １ 生物 染料标 记 法 生物 染料标 记法 通过 在肿 瘤周 围注射 有色染 料试 剂 ， 观 察淋 巴结染 色情况 来
一
探 针探测 法 是 放射 性 核 素示 踪 法 的关 键 。随 着
科 技 的进 步 ， 高 灵 敏 的手 提 探 测 仪 及 Ｅ Ｃ Ｔ显 像 等
ｂ ｌ ｕ ｅ ） 、 ７ ５ ％的专利蓝（ ｐ ａ ｔ ｅ ｎ ｔ ｂ ｌ ｕ ｅ ） 和１ ％ 的亚 甲蓝 （ ｍ ｅ ｔ ｈ ｙ ｌ ｔ ｈ ｉ ｏ ｎ ｎ ｉ ｕ ｍ ） 。其中前两种在国外较常用 ， 而 国内较常使用亚 甲蓝。在没有核医学设施和经验 的中心 ， 建议单独采用蓝染料作为示踪剂。用蓝染 料 作为示 踪剂 可使 医患 双方免 于接触 放射性 核 素 ， 医疗成本低 ， 无原发灶散射线对发现前哨淋 巴结的
干扰 作用 甲蓝 比异硫 蓝便宜得 多 ， 且 不 引起 超敏 反 应 和其他 严重 的并 发症 （ 除 了皮肤 坏死 ， 但 在 手 术 中如果小 心注射 能避 免 ） Ｉ ４ Ｊ 。更重 要 的是 它在 术 中的淋 巴结 示 踪效 果 与 异硫 蓝 一样 好 ＿ ５ ｊ 。 由此 可 见， 在 以蓝染 料作 为示 踪剂性 行前 哨淋 巴结 活检术
对机体放射性伤害小、 半衰期短 、 配制工艺简单等 优点 ， 鲫 Ｔ ｃ 胶体 被广 泛 应用 于 Ｓ Ｌ Ｎ 的定 位 。其 中
最 常用 的放射 性示 踪 剂 为 Ｔ ｃ 硫 胶 体 ， 其 检 出率 可达 到 ９ ６ ％一 ９ ９ ％ 。也有 学 者 开始 研 究使 用 硫化 铼胶 体 替 代 。Ｊ ｉ ｍｅ ｎ ｅ ｚ 等 ０ ＿ 测 量 的硫 化 铼 胶 体颗 粒 大小 在 ８— ６ ８ ｎ ｍ。Ｒ ｕ ａ ｎ ｏ等 ¨ 使 用硫 化 铼 行 乳腺癌 前 哨淋 巴结 活检 ， 检 出率 达 ９ ９ ％ 。术 中 ＾ ｙ
前哨淋巴结
淋巴结是机体免疫体统的一部分，淋巴结通过淋巴管道相连遍布全身，颈部、腹部、腋窝、腹股沟等可见淋巴群。
前哨淋巴结活检术在早期乳腺癌的治疗中运用的越来越多，是决策后续治疗预测预后的重要因素。
今天让我们通过几个角度深度剖析下前哨淋巴结。
图1. 淋巴结、淋巴管内有清澈的淋巴液流动前哨淋巴结（SLN）SLN 是原发肿瘤区域淋巴结中的特殊淋巴结，是原发肿瘤发生、淋巴结转移所必经的第一批淋巴结。
内乳区淋巴结和腋窝淋巴结为乳腺癌的重要淋巴转移途径，乳腺癌定位SLN 目的是了解腋窝淋巴结转移的状况，以便指导早期乳腺癌的外科治疗中能否不施行腋淋巴结清扫，达到缩小手术范围、减少并发症、提高生存质量的目的。
图2. 前哨淋巴结示意图前哨淋巴结活检（SLNB）SLNB 常用于辅助乳腺癌、黑色素瘤的分期诊断，其它类型的肿瘤正在研究中。
门诊就可行SLNB，也可以留院观察一段时间。
SLNB 一般同肿瘤一起切除，也可以在肿瘤切除前后施行。
一般是在肿瘤附近注射放射核素标记和或下几种染料中的一种：1% 异硫蓝、1% 专利蓝、1% 美蓝，然后等一段时间后，进行手术探查，SLN 是淋巴液引流首站的淋巴结，首先着色。
找到几个淋巴结没有明确的限制，淋巴结核素计数小于第一个SLN 计数的10% 就不再是SLN 了，沿蓝染的淋巴管找到的第一站淋巴结都是SLN。
早期乳腺癌患者可以进行SLNB ，切除几枚最有可能转移的淋巴结，如果没有转移就可以避免切除其他淋巴结，从而避免影响患者上肢功能。
1. SLNB 的副作用乳腺癌患者主要为手术部位局部症状（短期疼痛、麻木、麻刺、肿胀、淤青、感染）和腋窝结构破坏带来的上肢功能障碍（淋巴肿或组织水肿、血肿、手术部位淋巴液积聚，移动困难）此外，有些患者会对蓝色染料过敏。
2. SLNB 假阴性假阴性是SLNB 潜在的弊端，未及时发现的肿瘤，实际上可能已转移到其它区域淋巴结或其它部位。
SLNB 适用于 T1、T2 期乳腺癌患者，随着研究深入，越来越多的相对禁忌证逐渐转化为适应证。
前哨淋巴结活检术
缺点：
与组织蛋白结合能力强，淋巴管摄 取较少，显色淋巴结的数目比较少， 易导致漏检，显色持续时间也较短， 在临床上不适宜用于手术前的内镜 下染色及持续时间比较长的手术， 有注射部位的皮肤存在坏死的风险。
时限性强，成功率与医生操作的熟 练程度密切相关
前哨淋巴结示踪染料法--纳米碳示踪剂
优点：
很强的趋向于淋巴安排的特性 示踪淋巴安排的速度快 在淋巴安排中运转缓慢，继续时刻长 染色区域具有较强的颜色对比度
在前哨淋巴结活检手术前，需进行前哨淋巴结示踪，其中运用最广泛的 示踪方法为蓝染法联合核素法。
荧光示踪法 4
染料法（专利蓝、异硫蓝、
1
亚甲蓝和纳米炭）
染料联合核素法
3
2
核素法
前哨淋巴结示踪染料法--亚甲蓝示踪剂
优点：
渗透性较好，无论淋巴结是否受累 以及淋巴管直径的大小，都可使其 着色。
方法简单方便，无需特殊检查设备， 广泛应用于临床
为什么要进行前哨淋巴结活检？
在前哨淋巴结活检还没写进临床治疗指南和在临床广泛应用以前，乳腺癌根治手术都是直接进行 腋窝淋巴结清扫。但实际上，大约70%的早期乳腺癌患者都没有腋窝淋巴结转移！
• 不是所有乳腺癌都有腋窝淋巴结转移 • 腋窝淋巴结清扫增加了手术风险和术后并发症的发
生概率，也不利于术后恢复，属于过度治疗 • 腋窝部位解剖复杂,腋窝淋巴结清扫会使这些重要
沿蓝染淋巴管向腋窝方向解剖，即可找到蓝染SLN。切断蓝染淋巴管，连同周围少量脂肪组织完整 切除SLN，同时，需注意切除的SLN后方是否遗留有蓝染淋巴管，避免漏检SLN。切除SLN送冰冻 切片病理学评价。在保乳手术，蓝染淋巴管近端断缘结扎可以减少淋巴漏。寻找蓝染淋巴管及SLN 过程勿切断淋巴管以免造成染料污染术野，增加操作难度。
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两种示踪剂结合法
• 荧光探测法，此为最新的一种快速、安全 的检测方法，使用Photodynamic Eye (PDE)观看ICG示踪剂，可以快速找到前哨 淋巴结，并且成像在显示器上。 • 缺点是设备系统较贵。
Hale Waihona Puke 病理学检查• • • • • HE染色 连续组织切片 免疫组织化学 逆转录聚合酶联反应法（RT—PCR） 实时荧光定量PCR（RQ—PCR）
颈淋巴结引流
• • • • • • 颏下淋巴结：位于颏下三角区内 收集：颏部、舌尖、下颌切牙等处淋巴 输出：下颌下淋巴结 下颌下淋巴结：位于下颌下三角 收集：面部、牙龈、舌前部、颏下等处淋巴 输出：颈深上淋巴结
颈淋巴结引流
• 颈前淋巴结：浅组：沿颈前浅静脉分布； 深组：位于喉、环甲膜及气管前 • 收集：喉、气管、甲状腺等淋巴 • 输出：颈深下淋巴结 • 颈浅淋巴结：位于胸锁乳突肌浅面，沿颈 外静脉排列 • 收集：面部、耳后及腮腺等处淋巴 • 输出：颈深上淋巴结
头颈部肿瘤前哨淋巴结活检术
席克虎
前哨淋巴结 （Sentinel Lymph Node, SLN）
• 前哨淋巴结由Gabanus在1976年首先定义 的，是原发肿瘤引流区域淋巴结中的特殊 淋巴结，是原发肿瘤发生淋巴结转移所必 经的第一批淋巴结。 • 前哨淋巴结作为阻止肿瘤细胞从淋巴道扩 散的屏障，其临床意义已受到人们的重视。
颈淋巴结引流
• 颈深上淋巴结：位于肩胛舌骨肌中腱以上与颈内静 脉之间的淋巴结 收集：鼻咽、腭扁桃体、舌部、颏下及下颌下淋 巴结 输出：颈深下淋巴结 • 颈深下淋巴结：位于肩胛舌骨肌中腱以下与颈内静 脉之间的淋巴结，可延伸至锁肌下动脉、臂丛、和 颈横动脉周围 收集：头颈部淋巴结、部分胸部及上腹部淋巴管 输出：左侧胸导管，右侧右淋巴干或颈内静脉
SLNB的意义
• 是一种最小创伤诊断淋巴转移的方法。 • 能早期识别淋巴结转换，达到早期诊断和 分期的目的。 • 能改善肿瘤临床试验的准确性、可解释性 和可对比性，使试验分组同质化。 • 提供了一种新的、有力的研究淋巴转移生 物学行为的手段。
头颈部肿瘤前哨淋巴结
• • • • • 头颈肿瘤治疗的重点为：原发灶、淋巴结。 cN0是指临床综合检查确定无淋巴结转移。 隐匿性淋巴结转移在头颈部肿瘤占20~30%。 cN0患者淋巴结处理的争议。 前哨淋巴结活检术（Sentinel Lymph Node Biopsy, SLNB）在乳腺癌及恶性黑 色素瘤已比较成熟。 • 头颈部SLN刚起步。
蓝色染料法
• 优点：简单、价廉、无放射性污染等 • 缺点： 无法动态观察； 主观性强（操作者要有丰富的经验）； 难以证实完全切除所有的第一站淋巴结； 染料使正常组织染色； 染料在进入下一站淋巴结前需快速探查； 需翻开皮瓣。
核素法
• 优点： 能较准备反应淋巴的引流路径 能获得二维、三维图像 利于手术方案设计，缩短手术时间 • 缺点： 肿瘤细胞阻塞淋巴结 原发灶与SLN较近时不易区分 较远的淋巴结可能被忽略