2018年病历合格率统计表
2018年门诊病历质量持续改进
2018年门诊病历质量持续改进一、基本情况2018年我院于8、9、10、11、12月随机抽查每个科室每位门诊医生门诊病历共874份，不合格225份，及格率：74.26%，我院门诊病历合格率目标值为≥95%。
（如表1、图1）。
2018年8、9、10、11、12月份门诊病历合格情况（表1）2018年8、9、10、11、12月份门诊病历合格情况（图1）0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%八月九月十月十一月十二月2018年8、9、10、11、12月份门诊病历调查样本情况（图2）50100150200250八月九月十月十一月十二月二、不合格门诊病历构成1、不合格门诊病历中最常见的缺陷是没有书写门诊病历、现病史书写不全或欠准确。
包括现病史重点不明确或容含栩，初诊现病史描述与主诉不相关或主要症状描述不清，复诊现病史未描述经过治疗后的效果及病情变化情况，往往以“病情同前”来代替病情转归情况，重要的过去史、个人史、家族史无记载或有重要缺陷。
2、不合格病历中查体不全或有遗漏也占相当一部分比例。
具体表现在缺查体记录、查体记录不准确、遗漏与主诉相关的常规检查、遗漏主要部位和有鉴別意义的阴位性体征、阳性体征描述欠规。
3、不合格病历中处理意见记录不全或采取的治疗措施无相应记录多数表现为药物用法书写欠规，口服药无用法或按说明书服用;对进行有创性检查治疗、门诊手术缺少必要的患者或家属签字;患者拒绝某项检查或治疗时往往只在门诊病历上写,而无患者或家居签字。
不合格病历中无主诉或主诉描述不规多数表现为写了主要症状而无发病时间。
三、不合格门诊病历缺陷原因分析1、高强度的门诊工作给门诊病历的书写增加了难度。
与三甲医院相比,我院医生的数量远远不足,此外，我院的分级就诊转诊等制度还未宗全落实，门诊出诊医生每天面对大量的患者,在书写门诊病历时不得不追求速度严造成门诊病历记载简单字迹潦草。
2018病历书写规范评分标准及单项否决
晋江市医院住院病历评分标准
晋江市医院住院病历评分标准
月经史、婚育史、
入
院记录
晋江市医院住院病历评分标准
上级医师对患者是否出院的意见
治
疗
、及时。
中医治疗应遵循辩证论治的原则
晋江市医院住院病历评分标准
38
交接记录、转出入记录、阶段小结、会诊病程记录，主要内
病程记录
晋江市医院住院病历评分标准
救
的、必须进行的检
晋江市医院住院病历评分标准
项医嘱应该只包含
一个内容，并下达
时间到分钟。
抢救
医嘱应及时补记。
晋江市医院住院病历评分标准
目24小时内
完成书写入院记录
小时内未完成书写入院记录、再次或多次入院录的书写
括知情同意书）
晋江市医院住院病历评分标准
及一
上级医师对患者是
晋江市医院住院病历评分标准
晋江市医院住院病历评分标准
生日常查房
首次病程记录要及时完成；术后应连续记录三天病程记
晋江市医院住院病历评分标准
点正确、无错别字、自造字、自造建
、麻醉等记或增加切除病变组织、器官应取得患者家属同意；手术记录可由第一助手或术者书写，但必
晋江市医院住院病历评分标准
（包括知情同意
书）字迹清晰、表述准
病情演变及抢救经过、死亡原因、死亡诊断）
晋江市医院住院病历评分标准
或死
亡记
录
、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、签名等，（死亡病例还。
5.3病案首页正确率统计图(审核)
病案首页各项信息填写正确率统计图根据《病历书写手册》住院病案首页部分项目填写说明对终末病历进行抽查，3—5月份各科室病案首页各项信息填写正确率统计详见下图，3月份（图1）内三科、妇产科正确率最高，达100%，内一科次之，达90%，因康复科未使用新病案首页，3月份平均正确率较低，只达51%；4月份（图2）妇产科正确率最高达89%，内一科次之，达88%，4月份总平均率55%仍较低，因康复科未使用新病案首页；5月份（图3）五官科正确率最高，达100%，内三科次之，达90%，5月份平均正确率达77%。
3到5月正确率呈上升趋势，但仍未达《二级甲等综合医院评审》标准“住院病历首页”各项信息的正确率≥98%，为病案首页各项信息填写正确率持续提高，针对存在问题，做出以下整改措施：1、要求科室加强学习《XXXXXXX病历书写手册》住院病案首页部分项目填写说明；2、要求科室质控员严格把关病历质量，杜绝病案首页缺项、无签名情况发生；3、严格按“XXXXXXX医疗文书书写规定”执行，在诊疗过程中书写医疗文书（包括医疗、护理、医药、医技文书）必须填写完整，要求有项必填，如在医疗质量考核中发现有空项的每项扣50元。
0%20%40%60%80%100%120%3月份病案首页各项信息填写正确率统计图正确率内一科内二科内三科儿科康复科外一科外二科妇产科ICU 五官科正确率90%75%100%22%0%10%67%100%0%43%图 2 0%20%40%60%80%100%4月份病案首页各项信息填写正确率统计图正确率内一科内二科内三科儿科康复科外一科外二科妇产科ICU 五官科正确率88%60%74%86%0%17%29%89%50%57%0%20%40%60%80%100%120%5月份病案首页各项信息填写正确率统计图正确率内一科内二科内三科儿科康复科外一科外二科妇产科ICU 五官科正确率80%86%90%70%70%80%80%80%30%100%医 务 科2013年6月10日。
2018年病历质控检查评分标准病历质量部分
5.未记录扣2分，内容有缺陷或记录不完整 扣1分。
1.非患者本人签署的医疗文书，须由患者签署授权委托书，患 1.非患者或法定代理人签署医疗文书，缺
者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要 授权委托书的扣5分/项，授权书重大缺陷
注明与患者的关系。
而无效，视为缺失。授权书不规范扣1分。
2.非手术患者72h内病情谈话记录及时，内容符合规范。由于
量综合检查（含医师、护理、医技内容），至少每季度一次。 录、检查资料不完整扣1分/次。
2.有职能部门负责病历质量管理，人员构成合理，职责明确， 2.病历质量管理部门人员偏少、职责不明
每季度有病历质控小结、分析，提出病历质量持续改进意见， 确扣2分，季度小结不完整、小结无分析、
有反馈和改进措施。
反馈或无整改措施扣1分/次。
3.抗菌药物开具权限、输血申请医师资质采用记录医师姓名，由医院提供依据进行核查的方式进行。
置物术前谈话中应记明可能选择的类型。
录 危急值报告制
扣1分。
1.危急值的报告时间、结果、临床意义、是否处置、处置措施 1.缺危急值处理记录扣4分，记录不全面扣
度
（
、效果观察等需要在病程记录中体现。
0.5分/处。
4分）
1.符合围手术期抗菌药物应用原则，依据充分，记录完整，给 1.围手术期抗菌药物应用不合理酌扣1～2
2.缺知情告知记录扣5分/项。记录不规范
诊断未明、基础疾病等原因入院后手术准备时间超过5天，须
诊疗知情同意
或缺陷，扣1分。
行知情告知记录。
制度
（8
3.特殊检查、特殊治疗、手术等的知情同意书中要有医疗替代 3.缺相应的知情同意书、病情告知记录、
2018病历书写规范
9、有创操作不符合医疗技术分类管理规定 ，由不具备资质人员进行、缺有创操作记录 、由非操作者书写操作记录或有创操作记录 未在24小时内完成 ； 10、缺会诊记录、会诊超时或会诊医师资质 不符和要求； 11、变更经治医师，在24小时内未完成交、 接班记录或无交、接班记录；交班记录与接 班记录雷同；
12、缺阶段小结或未在规定时间完成； 13、病情观察、诊疗措施不当导致严重并发 症，或出现严重并发症或危及生命的状况未 及时判断、诊断、处理、记录，甚至采取错 误的诊疗措施； 14、中等以上择期手术缺术前讨论记录 ； 15、手术适应证选择错误；有明显的手术禁 忌症未予重视而施行手术； 16、手术切除标本对诊断有重要意义而未进 行病理检查的；
入院24小时内必须有病情告知记录，一般患 者3天内，疑难患者10天内必须有诊断告知 记录，病危、病重、病情急剧变化必须立即 告知，不得超过8小时。各种病情告知记录 、知情同意书、病危通知、死亡通知、尸解 建议、患方放弃检查及治疗的记录、授权委 托书等须规范且具法律效力，有民事行为能 力患者由他人签署告知、知情同意书的必须 有患者授权委托书；不具备民事行为能力者 由其法定监护人签署时不需要授权委托书， 由其他人签署时需患者的法定监护人授权。
总结：病历是医疗质量的集中体现，医师须加 强对疾病发生、发展、变化的总体把握，尤其 是正确诊断、及时补充诊断、修正诊断（在病 程中记录），对并发症的发生应有预见性，尽 力采取预防措施，一旦出现并发症应及时发现 、诊断及正确处置，对不可避免的并发症的发 生应体现已尽全力预防及处置；对病程中出现 的危及生命的危急状态，应重点关注，及时观 察，及时补充诊断，及时、正确、有效纠正， 对不能纠正的应说明原因体现已尽全力处置， 以上要求在病历中应得到充分体现。
医院医疗质量控制简报
XXX市人民医院质控分析简报（2018年1-6月）一、医疗服务能力评价（一）2018年1-6月我院与云南省二级甲等综合医院DRGs统计对比表 1 出院人数我院出院人数低于云南省二级综合医院平均出院人数。
表 2 CMI我院CMI略高于云南省二级综合医院平均CMI。
表 3 平均住院费用我院平均住院费用1-6月均低于云南省二级综合医院平均水平。
表 4 平均药品费用我院平均药品费用1-6均低于云南省二级综合医院平均水平。
表 5 耗材费占比我院耗材占比高于云南省二级综合医院平均耗材占比。
表 6 时间指数我院时间指数低于云南省二级综合医院平均水平。
表7 费用指数我院费用指数低于云南省二级综合医院平均水平。
（二）XXX州二级综合医院2018年1-6月DRGs统计报表在XXX州11家二级综合医院中，我院出院人数排第五，为15172人。
在XXX州11家二级综合医院中，我院DRG总量排第五，为14683.62。
在XXX州11家二级综合医院中，我院CMI排第三，为0.9678。
在XXX州11家二级综合医院中，我院平均住院天数排第三，为7.05天。
在XXX州11家二级综合医院中，我院平均费用最高，排第十一，为4143.04元。
在XXX州11家二级综合医院中，我院平均药费最高，排第十一，为1037.98元。
在XXX州11家二级综合医院中，我院平均耗材排第六，为347.66元。
在XXX州11家二级综合医院中，我院DRGs组数排第三，为440。
在XXX州11家二级综合医院中，我院时间指数与大姚县人民医院并列第三，为0.96。
在XXX州11家二级综合医院中，我院费用指数排第十，为0.88。
（三）我院2018年1-6月DRGs统计表(医院各科室)2018年1-6月我院所有临床科室中DRG总量最高为内一科（呼吸重点专科），其次为內二科、外二科。
2018年1-6月我院所有临床科室中出院病例数最高为妇产科內二科，其次为内二科、内一科（呼吸重点专科）。
2018年住院病历评定标准(模板)
3) 伴随发病症状：病情进展情况与主要症状的关系，以 及有鉴别诊断意义的阴性症状及阳性症状
4) 发病以来诊治经过及结果：曾作过何种特殊检查，诊 断，治疗以及疗效。
5) 一般情况：如精神、饮食睡眠、大小便等。
6 现病史陈述者未签字 7 无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者 8 发病的时间未记录 9 起病缓急描述不清 10 未按疾病发生的先后顺序描述主要症状的部位或欠缺
11
未描述与本次入院有关的重要的阴性症状以及与鉴别诊断有关 的阳性症状
12
未描述发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经 过及效果或欠缺
6) 描述必须符合规范性语言要求，有鉴别诊断资料。
3 既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括 既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史 、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
13 首页医师未签名或签名错误 14 首页其他项目未填写、填写错误或填写不规范
12 首页费用信息准确、完整
15 首页费用信息漏填或错填
1 主诉要突出病人主要症状+体征+持续时间，简明扼 要，能导出第一诊断
1 ★无入院记录（或再入院记录）
0.5/项
2
5 2/项
5 2/项 1/项 2/项 2/项
2 0.5/项
记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发
诊疗计划及缺对病情评估。
现，及时反映上级医师查房和会诊医师的意见，对病 情的分析，对诊断治疗及预后的具体意见，能反映三 级医师诊疗意见或住院期间每周
28
内无副主任医师以上的医师查房记录；上级医师查房内容与下 级医师查房完全雷同，教学病历上级医师查房内容未体现国内
7 体格检查：项目齐全；要求全面、系统地进行记录； 有专科或重点检查。特别对诊断有关的阳性体征和阴 性体征要有记录
2018版病历评分标准细则
上级
医师
查房
10分
4.
围手术期记录
10分
四、医疗知情同意书及授权委托书（10分）
1.知情同意书
2.授权委托书
五、医嘱单及辅助检查报告单（12分）
医嘱单及辅助检查报告单(12分)
六、出院记录或死亡记录（8分）
1.出院记录
2.死亡记录
七、护理文书（）
护理文书10分
八、其他书写基本要求（5分）
其他 书写 基本 要求 （5 分）
得分： 评分人：
等级：□甲 □乙 □丙日 期：
**医院
2018版住院病历质量评分细则
科室： 姓名： 住院号： 床位医生：
项目
检查要求
缺陷内容及减分标准
一、病案首页（5分）
病案
首页
（5分）
二、入院记录（15分）
时限
一般项
主诉
现病史
既往史
个人史
婚育史
月经史
家族史
体格
检查
辅助
检查
诊断
签名
三、病程记录（35分）
1.
首次
病程
记录
5分
2.
一般
病程
记录
10分