乙肝调查表
乙肝知识调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了更好地了解公众对乙型肝炎（简称乙肝）的认识程度和相关知识的普及情况，我们特设计此问卷。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的参与与支持！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女（3）其他2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的文化程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专及以上4. 您所在地区：（1）城市（2）农村二、乙肝基本知识1. 您知道乙肝是由什么引起的吗？（1）是（2）否2. 以下哪种情况容易感染乙肝？（1）共用针具（2）母婴传播（3）血液传播（4）性传播（5）以上都是（6）其他3. 乙肝病毒主要存在于人体的哪个部位？（1）肝脏（2）肾脏（3）肺部（4）心脏（5）其他4. 乙肝患者有哪些常见症状？（1）乏力、食欲不振（2）黄疸、恶心、呕吐（3）腹痛、肝区疼痛（4）皮肤瘙痒（5）以上都是（6）其他5. 乙肝病毒携带者会传染他人吗？（1）是（2）否6. 以下哪种措施可以有效预防乙肝？（1）接种乙肝疫苗（2）避免与乙肝患者密切接触（3）使用一次性针具（4）注意个人卫生（5）以上都是（6）其他三、乙肝治疗与预防1. 您知道乙肝目前有治愈方法吗？（1）是（2）否2. 乙肝患者应如何治疗？（1）药物治疗（2）手术治疗（3）中西医结合治疗（4）以上都是（5）其他3. 乙肝疫苗的接种对象是哪些人群？（1）新生儿（2）易感人群（3）乙肝病毒携带者（4）以上都是（5）其他4. 以下哪种措施不属于乙肝预防方法？（1）接种乙肝疫苗（2）避免与乙肝患者密切接触（3）定期进行体检（4）使用一次性针具（5）以上都是（6）其他四、社会认知与态度1. 您认为乙肝患者应受到歧视吗？（1）是（2）否2. 您认为我国在乙肝防治方面应采取哪些措施？（1）加大乙肝疫苗的接种力度（2）提高公众对乙肝的认识（3）加强医疗资源投入（4）完善相关法律法规（5）以上都是（6）其他3. 您认为以下哪种途径最能提高公众对乙肝的认识？（1）媒体报道（2）医疗机构宣传（3）社区宣传（4）亲朋好友间的交流（5）以上都是（6）其他感谢您参与本次调查！请您认真填写问卷，我们将根据调查结果进行分析，为我国乙肝防治工作提供有益参考。
乙肝疫苗接种情况调查表
乙肝疫苗接种情况调查表(此表适用1980年1月1日至1983年12月31日出生人群) 调查点：＿＿＿＿市＿＿＿＿县＿＿＿＿乡镇＿＿＿＿＿村1.姓名：2.性别：①男②女3.出生日期：年月日4.民族：5.既往有无乙肝病史：①有②无6. 是否接种过乙肝疫苗？①是②否③不清楚7. 接种依据：①接种证②接种卡③个人回忆第一针接种时间：年月日第二证接种时间：年月日第三针接种时间：年月日签字：年月日附件2 乙肝疫苗免疫接种摸底调查及接种登记表（＿＿＿年出生人群）＿＿＿省＿＿＿市＿＿＿县（市、区）＿＿＿乡（镇、街道）＿＿＿村（居委会）种时将接种日期填写在补种情况。
4.此表适用1980年1月1日至1983年12月31日出生人群。
附件3 乙肝疫苗免疫接种汇总表（＿＿＿年出生人群）＿＿＿省（自治区、市）＿＿＿市（州、地）＿＿＿县（市、区）＿＿＿乡（镇、街道）＿＿＿村填表单位公章：填表人：＿＿＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日注：1.补种完成情况中“实接种1针”代表所有接种了第一针的人数，“实接种2针”代表所有接种了第二针的人数，“实接种3针”代表所有接种了第三针的人数；2.全程接种率=(d+e+f+g+h+i)/(a+2b+3c)。
附件4重点人群乙肝疫苗接种情况登记一览表（目标人群＿＿＿＿＿＿**）＿＿＿省＿＿＿市＿＿＿县(市、区) ＿＿＿＿＿医院（CDC）1、对无乙肝病史、未接种过乙肝疫苗、无乙肝疫苗禁忌症的职业暴露等重点人群进行乙肝疫苗3剂次接种。
免疫程序为“0-1-6月”。
**目标人群为：职业暴露人群；美沙酮门诊治疗人员；性从业人员；乙肝患者家属。
重点人群乙肝疫苗接种登记统计表报告单位：日期：重点人群乙肝疫苗接种统计表（省、市、县、乡通用）单位名称：乙肝疫苗免疫接种通知单（通用）＿＿＿您好：乙肝是一种严重危害身体健康的传染病，而接种乙肝疫苗是预防乙肝最有效地方法。
政府今年将在全省（或地区、市）范围内开展一次大规模的乙肝疫苗免疫接种活动。
乙型肝炎流行病学调查表模板
乙型肝炎流行病学调查表模板以下是乙型肝炎流行病学调查表的模板：
乙型肝炎流行病学调查表
调查日期：
调查地点：
调查人员：
1. 患者基本信息：
姓名：
性别：
年龄：
职业：
联系方式：
2. 病史信息：
a) 发病日期：
b) 症状：
c) 是否曾经接触过乙型肝炎患者：
d) 是否有过输血史：
e) 是否有过不洁注射器使用史：
f) 是否有过不洁打针、手术史：
g) 是否有过性接触传播的风险行为：
h) 是否有其他乙型肝炎感染的风险因素：
i) 其他病史（如有）：
3. 家庭成员信息：
a) 家庭成员中是否有其他乙型肝炎感染者：
b) 家庭成员中是否有其他乙型肝炎患者：
c) 家庭中是否有其他乙型肝炎相关的风险行为：
4. 确诊与治疗信息：
a) 是否已确诊为乙型肝炎感染或患者：
b) 病毒载量水平：
c) 是否已开始相应的治疗：
d) 是否进行了疫苗接种：
e) 是否进行了相关的预防措施：
5. 其他相关信息：
a) 是否有其他乙型肝炎感染或疫情的报告：
b) 是否有其他乙型肝炎感染或疫情的调查：备注：。
对12周岁以下的乙肝患者填写乙肝病例个案调查表
对12周岁以下的乙肝患者填写乙肝病例个案调查表（原创实用版）目录1.背景介绍：乙肝病例个案调查表的重要性2.对象范围：12 周岁以下的乙肝患者3.调查表内容：患者基本信息、病史、家族病史等4.调查表填写要求：详细、准确、完整5.填写调查表的意义：为患者提供个性化治疗方案、预防措施及健康教育正文一、背景介绍：乙肝病例个案调查表的重要性乙肝，即乙型肝炎，是由乙型肝炎病毒（HBV）引起的一种病毒性肝炎。
在我国，乙肝患者数量庞大，对公共卫生及个人健康造成严重威胁。
为加强乙肝患者的管理，及时为患者提供个性化治疗方案和健康教育，填写乙肝病例个案调查表至关重要。
二、对象范围：12 周岁以下的乙肝患者本文针对的对象为 12 周岁以下的乙肝患者。
这是因为 12 周岁以下的儿童免疫系统尚未完全发育，感染乙肝病毒后更容易转为慢性乙肝，因此需要特别关注。
三、调查表内容：患者基本信息、病史、家族病史等乙肝病例个案调查表主要包括以下内容：1.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、民族、籍贯、住址等。
2.病史：包括发病时间、症状、病程、治疗经过等。
3.家族病史：患者父母及兄弟姐妹是否有乙肝病毒感染或乙肝相关疾病。
4.实验室检查结果：包括肝功能、病毒载量、肝硬度等相关检查结果。
四、调查表填写要求：详细、准确、完整为确保调查表的信息准确性，填写时需注意以下几点：1.详细：对患者的病史、家族病史等进行详尽描述，以便医生全面了解病情。
2.准确：确保填写的信息真实可靠，避免因错误信息导致诊断失误。
3.完整：务必按照调查表的项目顺序逐一填写，切勿遗漏任何信息。
五、填写调查表的意义：为患者提供个性化治疗方案、预防措施及健康教育填写乙肝病例个案调查表的意义主要体现在以下几点：1.为患者提供个性化治疗方案：详细的病史和检查结果有助于医生为患者制定针对性的治疗方案。
2.预防措施：了解患者的家族病史，有助于发现乙肝的高危人群，从而采取相应的预防措施，如接种乙肝疫苗等。
乙肝防治知识调查问卷(一)
乙肝防治知识调查问卷(一)随着医疗水平的提高，乙肝防治知识也逐渐成为人们日常生活中必备的一部分。
在这个背景下，我制定了一份乙肝防治知识调查问卷，旨在了解公众对乙肝防治知识的掌握情况。
以下是问卷的具体内容及解析。
一、个人基本情况这一部分的主要目的是了解受访者的基本情况，包括年龄、性别、职业等方面。
这些信息对针对不同人群的科学宣传具有重要意义。
二、最基础的乙肝知识在这一部分中，我设置了五个选择题，旨在了解公众对乙肝的一些基础概念的认知程度，如乙肝是什么、乙肝病毒的传播方式、乙肝疫苗接种时间和方法，等等。
回答正确的选项得一分，错误或者不知道的选项不得分。
三、常见的乙肝误区很多人对乙肝有很多误解和认知上的偏差，这一部分的问题就是为了揭露公众对乙肝的一些误解和常见的错误认识。
比如，乙肝疫苗接种会导致感染乙肝病毒、无症状乙肝患者是不会传染病毒等等，让受访者真正认清乙肝的面目。
四、乙肝的预防措施预防比治疗更重要，这一部分的问题着重强调对乙肝预防的措施，如正确接种乙肝疫苗、注重卫生、避免接触被污染的血液等等。
针对这部分问题，受访者可以选择单项或多项进行回答。
五、乙肝知识应用这一部分主要回答公众对乙肝了解到了什么程度，并将所学知识应用于日常生活中的情况进行了解。
比如：您是否能为其他人提供正确的乙肝知识，您是否会担心他人处于乙肝传染风险中，等等。
通过这些问题的回答，不仅可以了解公众对乙肝防治知识的整体把握情况，还可以发现公众对于乙肝尚存在的一些误解和偏见，为我们制定更有针对性、更有效的宣传措施提供了重要参考。
同时，也能够提高公众对乙肝的认知和预防意识，从而更好地保护自己和他人的健康。
最新 乙型病毒性肝炎相关知识调查问卷
医务人员乙型病毒性肝炎相关知识调查问卷调查地点：单位名称：问卷编码：医院级别:①省级②市级③县级④乡级⑤村级⑥私立一、基本信息1、请问您的年龄：①＜20岁②20～30 ③31～40 ④ 40岁以上2、请问您的科室：①妇产科②儿科③内科④外科⑤其他临床科室⑥检验科⑦其他辅助科室⑧行政管理科室3、请问您的职称是：①初级②中级③高级④其他4、请问您的工作年限为：①≤1年② 2～9年③≥10年5、请问您的教育水平为：①中专及以下②大专③本科④硕士及以上二、预防控制乙肝相关知识（单选）1、在我国，慢性乙肝最常见的传播方式是：（）①通过分娩，由感染的母亲传给孩子②哺乳③直接接触污染的血液④污染的食物和饮料⑤没有保护的性行为2、您知道乙肝可以发展为肝硬化、肝癌吗？①是；②否3、哪些人需要接种乙肝疫苗：（）①新生儿②没有免疫力的患者的配偶和孩子③没有免疫力的医务人员④乙肝病毒感染者⑤以上所有人⑥①+②+③4、哪个年龄感染乙肝病毒后，最容易演变为慢性乙肝感染：（）①新生儿②青少年③中老年④与年龄大小无关5、乙肝的传播途径：5.1蚊虫叮咬会感染上乙肝吗？（）①能②不能③不知道5.2与乙肝患者发生无防护措施的性行为会感染上乙型肝炎吗？？（）①能②不能③不知道5.3输入病毒污染的血液会感染上乙型肝炎吗？①能②不能③不知道5.4乙肝患者打喷嚏、咳嗽能传播乙肝吗？①能②不能③不知道5.5 携带乙肝病毒的母亲会在分娩过程中会把乙肝病毒传染给新生儿吗？①能②不能③不知道6、可以预防乙型肝炎病毒感染的措施包括：6.1 把食物洗干净煮熟: （）①对②错③不知道6.2 接种乙肝疫苗：（）①对②错③不知道6.3 避免重复使用针头针筒：（）①对②错③不知道6.4 避免与慢性乙肝感染者共用食具，同桌共饮：（）①对②错③不知道6.5 在性生活中使用避孕套：（）①对②错③不知道7、为避免针刺伤害，医务人员应采取如下措施：7.1 在进行手术和注射过程中始终戴手套：①对②错③不知道7.2 每完成一项临床操作，用肥皂或消毒液洗手：①对②错③不知道7.3 使用过的针头双手回套，并立即放置到利器盒中：①对②错③不知道8、如果怀孕的母亲是慢性乙肝感染者，以下措施对保护新生儿不受感染是正确的：8.1 给怀孕的母亲注射乙肝免疫球蛋白：①对②错③不知道8.2出生12小时内给新生儿注射第1针乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白，并及时完成免疫程序：①对②错③不知道8.3出生48小时后给新生儿注射第1针乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白，并及时完成免疫程序①对②错③不知道8.4选择剖腹产。
对12周岁以下的乙肝患者填写乙肝病例个案调查表
对12周岁以下的乙肝患者填写乙肝病例个案调查表
摘要：
一、乙肝病例个案调查表的重要性
1.对12 周岁以下乙肝患者的关注
2.了解患者情况，为治疗提供依据
3.分析乙肝病例，提高预防措施
二、调查表的内容
1.患者基本信息
2.病史询问
3.家族病史
4.个人生活习惯
5.预防接种情况
6.病情发展及治疗过程
三、填写调查表的注意事项
1.确保信息真实准确
2.详细描述病情及治疗过程
3.提供完整病历资料
4.遵循医生指导
四、个案调查表对乙肝患者的意义
1.及时发现病情变化
2.评估治疗效果
3.为医生提供参考依据
4.有助于乙肝防治工作的发展
正文：
乙肝是一种常见的病毒性肝炎，对患者的健康和生活造成很大影响。
特别是12 周岁以下的儿童乙肝患者，由于免疫系统尚未完全发育，病情容易恶化，因此对他们进行乙肝病例个案调查尤为重要。
乙肝病例个案调查表是为了了解患者的具体情况，为治疗提供依据。
调查表的内容包括患者的基本信息、病史询问、家族病史、个人生活习惯、预防接种情况以及病情发展及治疗过程等。
通过这些信息，医生可以更好地了解患者的病情，制定针对性的治疗方案。
在填写调查表时，患者和家长需要注意以下几点：确保信息真实准确，详细描述病情及治疗过程，提供完整病历资料，并遵循医生的指导。
只有这样，调查表才能发挥最大的作用，为患者的治疗提供有效帮助。
总的来说，乙肝病例个案调查表对患者具有重要的意义。
它可以帮助患者及时发现病情变化，评估治疗效果，为医生提供参考依据，从而推动我国乙肝防治工作的发展。
乙肝知识调查问卷
乙肝知识调查问卷
1、肝炎的类型主要有那几种
甲（）乙（）丙（）丁（）戊（）
2、您知道何谓“乙肝携带者”吗
A 知道
B 不知道
3. 您理解“乙肝病毒携带者”是指：（不定项选）
A 表面抗原（HBsAg）呈阳性的人
;
B 肝脏代谢功能受到损害
C 此类携带者具有较强的传染性，一般接触也能传染；
D 就是我们平时所说的“肝炎病人”
4、接种乙肝疫苗可以有效预防乙型肝炎吗
A 是
B 否
C 不清楚
5、您接种过乙肝疫苗吗
A 接种过；
B 未接种过
C 不记得了
、
6、日常生活中，与乙肝携带者握手或谈话会感染上乙型肝炎吗
A 会B不会 C 不清楚
7、血液或体液里的乙肝病毒能通过破损的皮肤粘膜传播吗
A 能；
B 不能
C 不清楚
8、乙肝病毒能通过呼吸道、消化道传播吗
A 能；
B 不能
C 不清楚
9、携带乙型肝炎病毒的母亲会在分娩过程中会把乙肝病毒传播给新生儿吗)
A 会；
B 不会
C 不清楚。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
乙型肝炎病例个案调查表
（其他经血传播的病毒性肝炎）
1.一般情况
1.1姓名：______________
1.2身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3出生日期：_______年_______月________日□□□□□□□□（如出生日期不详，实足年龄____岁______月_____天□□□□□□1.4性别：（1）男（2）女； 1..5职业：□□（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）医务人员（6）餐饮业（7）商业服务（8）工人（9）民工（10）农民（11）牧民（12）渔（船）民（13）干部职员（14）保育保姆（15）离退人员（16）家务待业（17）其他____ 1.6文化程度
（1）学龄前儿童（2）小学（3）初中（4）高中或中专（5）大学及以上（6）文盲（7）不详
1.7现居住地或工作学习单位：________镇（街道）_________村（社区）_______________ 联系电话____________ 1.8家长或监护人姓名：______________ 1.9病人属于
（1）本县区（2）本市其他县区（3）本省其他地市（4）外省（5）港澳台（6）外籍
1.10病例分类
（1）疑似病例（2）临床诊断病例（3）实验室确诊病例□1.11发病日期：_________年______月_____日□□□□□□□□1.12初诊日期：_________年______月_____日□□□□□□□□1.13初诊单位：_________________________ 1.14初诊病名：_________________ 1.15确诊日期：_________年______月_____日□□□□□□□□1.16确诊单位：_______________________
1.17入院日期：_________年______月_____日□□□□□□□□1.18住院单位：_______________________
1.19出院日期：_________年______月_____日□□□□□□□□1.20乙肝疫苗接种史：（1）有（2）无（3）不详□1.21乙肝疫苗接种时间：第1针______年______月□□□□□□
第2针______年______月□□□□□□
第3针______年______月□□□□□□2.主要临床表现
2.1乏力：①有②无③不详□ 2.2持续天数：_______天□□□2.3食欲减退：①有②无□ 2.4恶心：①有②无□2.5皮肤或巩膜黄染：①有②无□ 2.6尿黄：①有②无□2.7触痛或叩痛：①有②无③不详□ 2.8肝肿大：①有②无③不详□
2.9其他症状体症：_____________________________________________________________
3.流行病学调查
3.1发病1个月至半年内是否患过其他疾病：（1）有（2）无□如患过其他疾病，记录病名：________________
3.2发病1个月至半年内是否住院：（1）有（2）无□住院时间：______年______月_______日□□□□□□出院时间：______年______月_______日□□□□□□医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级□住院科室：（1）内科（2）外科（3）妇产科（4）小儿科（5）传染科（6）其他□3.3有无手术史：（1）有（2）无□何种手术：_____________ 手术时间：______年______月_______日□□□□□□手术单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级□3.4有无受血史：（1）有（2）无□受血次数：________次□□累计受血量：_______毫升受血起止时间：____年____月____日至___年____月____日医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级□3.5有无献血史：（1）有（2）无□献血次数：________次□献血单位：_________________________ 献血类型：（1）献全血（2）献血浆（3）两者均献□3.6静脉输液：（1）有（2）无□医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村（个体）□3.7有无针灸治疗：（1）有（2）无□医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村（个体）□3.8肌肉、静脉注射：（1）有（2）无□一次性注射器：（1）有（2）无（3）不详□一人一针一管：（1）有（2）无（3）不详□医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村（个体）□3.9有无拔牙：（1）有（2）无□拔牙次数：_______次□□拔牙时间：______年______月_______日□□□□□□拔牙单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村（个体）□3.10家庭内乙肝病人或乙肝病毒携带者：（1）有（2）无（3）不详□与患者关系：（1）父子（女）（2）母子（女）（3）兄弟姐妹（4）其他□3.11共用牙刷：（1）有（2）无□3.12共用刷牙杯：（1）有（2）无□本次就诊单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村级□
4.实验室检查结果
4.1肝功能（1）正常（2）异常______IU/L （3）未做□4.2乙肝病毒感染标志：（1）HbsAg 阳性（2）HbeAg阳性（3）抗-HBc阳性
（4）未检测□
4.3其他________________________________________________________________
5.调查小结
调查者单位：________________________ 调查者：____________________________ 审查者：____________________________ 调查时间：_______年_____月________日。