一例重症肺炎的病例报告
重症肺炎的诊断与治疗病历
病史
• 既往有上呼吸道感染、慢性肺疾病史和其 他疾病史；
• 如免疫功能低下，长期应用肾上腺皮质激 素等。
临床表现
（1）症状：寒战、高热，体温波动在38℃－40℃之间。 • 伴有咳嗽、胸疼，与呼吸有关。 • 咯痰，铁锈色痰提示肺炎球菌； • 黄色或金黄色痰提示金葡菌、链球菌； • 绿色痰提示绿脓杆菌。 （2）体征 1）全身表现：急性病容，呼吸急促、血压下降、出汗、乏力、衰竭状态。 2）胸部体征： ①肺实变征：病变部位叩浊、语颤增强、可闻及干湿罗音。 ②胸膜炎征：语颤减低；语音减低、呼吸音消失或明显减低，可闻胸膜摩擦音
既往史：有高血压病史10余年，门诊口服“苯磺酸氨氯地平、缬 沙坦氢氯噻嗪、阿司匹林肠溶片、富马酸比索洛尔”治疗，血压 控制不详；高尿酸血症病史10余年，未行药物治疗；10余年前 因“股骨骨折”在当地人民医院手术治疗（具体术式不详）。
查体：T:36.4℃，P:103次/分，R:21次/分，BP:142/51mmHg
神志清晰，精神疲倦，急性面容，咽稍充血，听诊双侧肺 部呼吸音粗，可闻及广泛湿性罗音，未闻及干啰音。心尖搏动位 于第5肋间左锁骨中线外0.5cm，心浊音界向左下扩大，心率103 次/分，偶发早搏，约3次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及 心包摩擦音。腹部膨隆，无压痛及反跳痛，未扪及肿块，双下肢 无水肿。神经系统检查：生理性反射存在，病理性反射未引出。
符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。
治疗原则
（1）抗菌素治疗 （2）对症支持治疗 （3）感染性休克的治疗
①补充血容量 ②纠正酸中毒 ③肾上腺皮质激素 ④血管活性药物 ⑤注意心肺功能
重症肺炎除肺部本身严重感染外，尚涉及呼吸、 循环、肾脏等功能改变，甚至导致多脏器功能衰 竭，危及生命. 治疗的关键是控制感染，同时应根 据病情采取抗休克、纠正呼衰或肾衰及支持疗法 等综合治疗措施。
一例重症肺炎的病例报告共24页文档
●1月15日患者口腔黏膜白斑形成，痰培养检出白色念珠菌，血培养（），考虑霉菌感染，予“伊曲康唑胶囊0.2g bid”口服抗真菌治疗。
●1月20日患者咳嗽、咯痰症状仍明显，体温回复正常，氧饱和度94% （鼻导管吸氧2L/分）复查胸部CT示：左上肺大片状肺不张、实变， 病灶较前片明显；左肺下叶肺不张与前片对比无明显变化；双侧胸腔 少量积液，右侧较前片积液量有所增多。
●否认结核病史；否认高血压病、糖尿病病史、冠心病病史； ●对磺胺类药物过敏史；
入院查体：
T36.6℃；P93次/分；R21次/分；BP151/69mmHg；SPO2 86%； 慢性缺氧面容，喘息貌，咽部充血，口唇发绀，颈静脉充盈，肝
颈征（-），桶状胸，肺气肿征（+）；双中下肺闻及湿性啰音， 心界左扩，心率93次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，剑下轻压 痛，肝剑下4cm，质软；双下肢胫前中度凹陷性水肿，伴大小不 等片状紫红斑。病理反射未引出。
谢谢聆听！
谢谢！
患 者 入 院 后 第 二 天 （ 1 月 11 日 ） 出 现 持 续 发 热 ， 体 温 波 动 在 38.7-39.0℃间，喘息、气促明显，伴呼吸困难、咯痰乏力， 血氧饱和度波动在77%（2L/min鼻氧管吸氧下）左右，病情危 重，立即予完善胸部CT提示：左肺大片状密度增高影并部分实 变，左侧胸腔积液致左下肺外压性不张。 胸部CT如下：
既往史：
●2019年12月29日-2019年1月6日因“肺部感染、双下肢水肿查 因”我科住院诊断为“慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病”， 予“注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g”bid抗感染（7天）治疗 后临床症状好转，家属强烈要求办理出院。
●“过敏性紫癜”病史10余年，近几年间断发作， 2019年12月 29日-2019年1月6日我院住院期间因双下肢水肿、皮肤出现片状 紫斑，行过敏原检查提示“对蟑螂、虾、蟹、点青霉、烟曲霉、 分枝孢霉、交链孢霉、屋尘、户尘、粉尘螨过敏”。于2019年1 月5日予加用“醋酸泼尼松10mg qd”治疗；
【荐读】一例重症新型冠状肺炎的护理病历汇报
【荐读】一例重症新型冠状肺炎的护理病历汇报2019年12月以来，2019年新型冠状病毒（2010-nCoV)所致的冠状病毒感染疾病-19（coronavirus disease 2019,COVID-19)在全国蔓延，数以万计的医务人员奋战在抗疫前线。
2019以来,截至2020年2月20日24: 00,国家卫生健康委收到31个省(自治区、直辖市)和累计报告确诊病例75571 例,累计死亡病例2239例,现有疑似5206例，重症11633例，累计治愈率18622例。
新型冠状病毒肺炎是新型传染性极强的呼吸道传播疾病,主要通过呼吸道飞沫传播和接触传播,在封闭高浓度暴露不通风的环境里会出现气溶胶传播。
临床表现有发热，咳嗽和气促发力等。
发病早期白细胞总数正常或降低,淋巴细胞计数减少,部分患者可出现肝酶，乳酸脱氢（LDH)，肌酶和肌红蛋白增高；胸部影像学呈现多发小斑片影及间质改变,以肺外带明显，进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影,严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。
按照国家卫生健康委员会定义[ 1],当病人出现呼吸衰竭且行机械通气时属于危重型。
但有的时候部分危重型病人给予有创呼吸机仍无法维持氧合,需尽快采取更先进的体外膜肺氧合技术进行救治。
体外膜肺氧合( extracorporea lmembrane oxygenation, ECMO)又称体外生命支持[ 2],是一种可经皮置入的机械循环辅助技术,该技术利用离心泵将部分静脉血从体内引流至体外,经膜肺氧合后再由驱动泵将氧合的血液泵入人体内, ECMO在中短期内能替代功能衰竭的心脏或肺脏,使危重症病人获得稳定的循环血量以及氧气供应,保证心、脑等重要脏器对血液、氧气的需求,为后续治疗争取时间。
但ECMO 开展难度大,国内能开展的医院相对较少。
2020 年1月23日我院收治1例危重症新型冠状病毒肺炎病人,行呼吸机辅助呼吸后氧合不能改善,经多学科会诊后采用静脉-静脉体外膜肺氧合( VV-ECMO)救治, 应用ECMO期间未发生并发症,未发生疫情扩散和医院感染,病人最终康复出院。
(医学课件)一例重症肺炎的病例报告
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2016年12月31日我院胸部CT示：
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初步诊断：
1、咯血查因（肺炎？支气管扩张？） 2、慢性阻塞性肺疾病急性加重期D组； 3、慢性肺源性心脏病，心脏扩大，窦性心律，心功能3级； 4、过敏性紫癜； 5、脂肪肝； 6、双侧颈动脉硬化并粥样斑块沉积；
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实验室检查：
●否认结核病史；否认高血压病、糖尿病病史、冠心病病史； ●对磺胺类药物过敏史；
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入院查体：
T36.6℃；P93次/分；R21次/分；BP151/69mmHg；SPO2 86%； 慢性缺氧面容，喘息貌，咽部充血，口唇发绀，颈静脉充盈，肝
颈征（-），桶状胸，肺气肿征（+）；双中下肺闻及湿性啰音， 心界左扩，心率93次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，剑下轻压 痛，肝剑下4cm，质软；双下肢胫前中度凹陷性水肿，伴大小不 等片状紫红斑。病理反射未引出。
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既往史：
●2016年12月29日-2017年1月6日因“肺部感染、双下肢水肿查 因”我科住院诊断为“慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病”， 予“注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g”bid抗感染（7天）治疗 后临床症状好转，家属强烈要求办理出院。
●“过敏性紫癜”病史10余年，近几年间断发作， 2016年12月 29日-2017年1月6日我院住院期间因双下肢水肿、皮肤出现片状 紫斑，行过敏原检查提示“对蟑螂、虾、蟹、点青霉、烟曲霉、 分枝孢霉、交链孢霉、屋尘、户尘、粉尘螨过敏”。于2017年1 月5日予加用“醋酸泼尼松10mg qd”治疗；
●血常规血常规示：白细胞9.10X109/L；血红蛋白115g/L，中性粒细 胞百分比85.9%；中性粒细胞7.81X109/L；
重症肺炎病例分享
入院
动 脉 血 气 分 析
辅助检查
入科
辅助检查
影像学检查
临床诊断
• 重症肺炎 • 心力衰竭 • 呼吸衰竭 • 高血压3级 很高危组 • 高脂血症 • 右侧腹股沟直疝
临床诊断
治疗措施
有关治疗
• 治疗思路
1.患者PaO2/FiO2=53/0.41=129mmHg<200mmHg， 考虑存在中度ARDS。
2018.4.23 6:30左右家属发现患者胸闷气喘，活 动时加重，于当地诊所输液治疗过程中症状加 重同时伴大汗淋漓。
BP：194/112mmHg P： 126次/分 R：22次/分 T： 37.1℃ 急性病容，口 唇紫绀，端坐呼吸。
心率126次/分，律齐， 未闻及病理性杂音。
病史资料
颜面无明显浮肿，双肺呼 吸音粗，双肺可闻及大量 湿罗音及哮鸣音。
质及酸碱平衡等综合支持治疗
有关治疗
•治疗后第2天 症状明显好转，各项检查指标仍提示体
内缺氧。 PCT：8.06ng/ml 继续舒普深3g q12h+左氧氟沙星注射液
0.2g q12h静滴。
有关治疗
机体处于高代谢状态，应给予适当的营养支持。 继续舒普深3g q12h+左氧氟沙星注射液0. 勇士搏出惊涛骇流而不沉沦，懦夫在风平浪静也会溺水。 辅助检查 如果知识不是每天在增加，就会不断地减少。 通过云端的道路，只亲吻攀登者的足迹。 壮志与毅力是事业的双翼。 ——抗炎化痰、利尿、控制性降压、活血化瘀、营养心肌、保护胃黏膜等药物 血结果 既往史：高血压病史10余年，收缩压最高至200mmHg，间断用药不详，平素血压控制不理想； 壮志与毅力是事业的双翼。 症状明显好转，各项检查指标仍提示体内缺氧。
重症肺炎的诊断与治疗病历
抗感染治疗
传统治疗方案“升级治疗”： 先使用抗菌谱较窄、价格较便宜、抗菌活性弱的抗生素； 治疗无效再换用抗菌活性强的抗生素。
新方案：“降阶梯治疗”策略：
先用强有力的抗生素治疗； 根据细菌培养结果选用窄谱抗生素。
第一阶段：初始经验性抗菌治疗： 经验性用药是指己发生感染，但未明确病原体时的治疗用药。
第二阶段：初始治疗后根据细菌培养和药敏试验结果； 换用相对窄谱抗生素。
既往史：有高血压病史10余年，门诊口服“苯磺酸氨氯地平、缬 沙坦氢氯噻嗪、阿司匹林肠溶片、富马酸比索洛尔”治疗，血压 控制不详；高尿酸血症病史10余年，未行药物治疗；10余年前 因“股骨骨折”在当地人民医院手术治疗（具体术式不详）。
查体：T:36.4℃，P:103次/分，R:21次/分，BP:142/51mmHg
– 老年患者白细胞计数可以不增高，而中性粒细胞增高。 （2）痰 – 涂片革兰氏染色或痰培养发现致病菌。 （3）血液检查 – 血培养可分离出致病菌。 – 支原体抗体阳性，军团菌抗体阳性。 （4）X线检查 – 可见大叶阴影或肺段片状阴影。
SCAP的病原体
细菌：肺炎链球菌（30-70%）、嗜肺军团杆菌、流感嗜血杆 菌、需氧革 兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌。 非典型病原体：肺炎支原体、肺炎衣原体。 病毒：流感病毒等。 真菌。
呋塞米10mg 静脉注射利尿减轻心脏负荷；甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉注 射减轻炎症渗出；0.9%氯化钠注射液50ml+氨茶碱注射液0.25g 持续微量 泵8ml/h泵入解痉平喘；
• 床边胸片：慢性支气管炎； • 床边彩超：胆结石、脂肪肝；
• 患者夜间出现尿量少，血压降低，给予补 液，多巴胺持续泵入维持血压治疗。
准确记录出入量
• 出量包括大小便量、呕吐物量、引流量、 出血量、创伤的渗血渗液量、皮肤出汗量 、肺呼出量等。
重症肺炎病例分享
治疗过程中的病情变化与调整
病原体检测结果
在治疗过程中，医生会密切关注患者的病原体检测结果， 以便及时调整抗生素治疗方案，确保有效治疗。
病情恶化或并发症
如果患者病情持续恶化或出现并发症，如脓胸、肺脓肿等 ，医生需要及时调整治疗方案，如增加抗生素种类、加大 剂量、物可能会引起一些不良反应，如过敏反应、肝 肾功能损害等。医生会根据患者的具体情况，调整药物种 类和剂量，确保治疗安全有效。
主诉与病史
主诉
患者自诉发热、咳嗽、咳 痰、气促，伴胸痛一周。
现病史
患者一周前出现上述症状 ，自行服用感冒药无好转 ，症状逐渐加重，遂来医 院就诊。
既往治疗
患者曾在社区诊所接受过 抗感染治疗，但效果不佳 。
初步诊断
• 临床表现：患者发热，体温39℃，咳嗽频繁，咳黄痰，气促明显，伴胸 痛。肺部听诊可闻及湿啰音。
02
临床表现与检查
症状与体征
咳嗽、咳痰
咳嗽是肺炎的常见症状，患者 咳出的痰液可能呈脓性或血性 。
呼吸困难
重症肺炎患者可能出现呼吸困 难，表现为气促、喘息等。
高热
重症肺炎患者常常出现高热， 体温可达39℃以上，持续数天 至数周不等。
胸痛
肺炎时，胸膜受炎症刺激，患 者可能出现胸痛，疼痛程度因 个体差异而异。
对未来类似病例的启示与建议
1 2
提高公众对重症肺炎的认识
加强重症肺炎的宣传教育，提高公众对该疾病的 认知度和重视程度，鼓励患者在出现疑似症状时 及时就医。
完善诊疗规范
进一步完善重症肺炎的诊疗规范，明确治疗流程 和用药规范，提高治疗的规范化和标准化水平。
3
强化医护人员培训
加强对医护人员的重症肺炎诊疗培训，提高其对 疾病的认知和治疗水平，为患者提供更优质的服 务。
重症肺炎病例模板范文
重症肺炎病例模板范文重症肺炎病例分析。
一、患者基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]5. 既往病史。
- [列出相关疾病，如高血压病史X年，一直规律服用降压药；糖尿病史X年，采用胰岛素/口服降糖药控制血糖等]- 吸烟史：[吸烟量（包/天）×吸烟年限]，已戒烟/未戒烟；饮酒史：[饮酒量（两/天）×饮酒年限]，已戒酒/未戒酒。
二、现病史。
1. 发病初期症状。
- 患者于[发病日期]开始出现咳嗽，初为干咳，后逐渐出现咳痰，痰液性质为[白色黏痰/黄色脓痰等]。
- 伴有发热，体温最高可达[具体体温数值]，发热类型为[稽留热/弛张热等]，使用[退烧药名称]后体温可暂时下降，但易反复。
- 同时出现气促，活动后加重，休息时也有轻度气促感，自觉呼吸费力。
- 全身症状包括乏力、肌肉酸痛等，食欲明显减退。
2. 病情进展。
- 在发病后[X]天，患者症状加重，咳嗽剧烈，咳痰增多且不易咳出。
气促进一步加重，安静状态下也有明显呼吸困难，伴有发绀，口唇、指甲床等部位呈现青紫色。
- 精神状态变差，出现嗜睡、意识模糊等表现。
三、体格检查。
1. 生命体征。
- 体温：[测量体温]，血压：[具体数值]，心率：[具体数值]，呼吸频率：[具体数值]（正常成人呼吸频率为12 - 20次/分钟，重症肺炎患者呼吸频率常明显增快）。
2. 一般状况。
- 患者呈急性病容，神志[嗜睡/意识模糊等状态]，精神萎靡。
皮肤黏膜干燥，有发绀现象。
3. 肺部体征。
- 视诊：胸廓对称，呼吸运动减弱（由于肺部炎症导致通气功能障碍）。
- 触诊：语颤增强（肺部实变时语颤传导增强），可触及胸膜摩擦感（炎症累及胸膜时可出现）。
- 叩诊：肺部呈浊音（实变区域叩诊为浊音）。
- 听诊：双肺可闻及大量湿啰音，部分区域可闻及支气管呼吸音（提示肺部实变）。
四、辅助检查。
1. 实验室检查。
- 血常规。
- 白细胞计数：[具体数值]，中性粒细胞比例：[具体数值]（重症肺炎时白细胞计数常升高，中性粒细胞比例增高，提示细菌感染可能）。
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2016年12月31日我院胸部CT示：
初步诊断：
1、咯血查因（肺炎？支气管扩张？）
2、慢性阻塞性肺疾病急性加重期D组； 3、慢性肺源性心脏病，心脏扩大，窦性心律，心功能3级； 4、过敏性紫癜； 5、脂肪肝； 6、双侧颈动脉硬化并粥样斑块沉积；
实验室检查：
●血常规血常规示：白细胞 9.10X109/L ；血红蛋白 115g/L ，中性粒细 胞百分比85.9%；中性粒细胞7.81X109/L； ●动脉血气：PH 7.464，二氧化碳分压31.8mmHg，氧分压52.0mmHg， 碳酸氢盐22.8mmom/L，剩余碱-1mmol/L，血氧饱和度89.0%； ●电解质：血钠：132.1mmol/L，血氯95.9mmol/L，余正常。 ●血生化示：总蛋白57.2g/L，白蛋白28.7g/L；球蛋白28.5g/L； ●降钙素：8.92ng/ml；
胸部CT如下：
胸部CT：1月11日
胸部CT：1月11日
结合患者病史体征及胸部CT结果，考虑重症 肺炎、急性呼吸窘迫、急性呼吸衰竭，立即 调整治疗方案；
停用“头孢哌酮舒巴坦钠”；
改用“注射用美罗培南1g，q8h” （共12天）联合 “奥硝唑氯化钠注射液bid”（共7天） “注射用哌拉西林他唑巴坦钠4.5g，q12h”；（共3天）抗感染， 加用“注射用乌司他丁qd”（12天）抗炎治疗。
●1月15日患者口腔黏膜白斑形成，痰培养检出白色念珠菌，血培养（-
），考虑霉菌感染，予“伊曲康唑胶囊 0.2g bid”口服抗真菌治疗。
●1 月 20 日患者咳嗽、咯痰症状仍明显，体温回复正常，氧饱和度 94% （鼻导管吸氧2L/分）复查胸部CT示：左上肺大片状肺不张、实变， 病灶较前片明显；左肺下叶肺不张与前片对比无明显变化；双侧胸腔 少量积液，右侧较前片积液量有所增多。
●对磺胺类药物过敏史；
入院查体：
T36.6℃；P93次/分；R21次/分；BP151/69mmHg；SPO2 86%；
慢性缺氧面容，喘息貌，咽部充血，口唇发绀，颈静脉充盈，肝 颈征（-），桶状胸，肺气肿征（+）；双中下肺闻及湿性啰音， 心界左扩，心率93 次/ 分，律齐，未闻及杂音，腹软，剑下轻压 痛，肝剑下 4cm ，质软；双下肢胫前中度凹陷性水肿，伴大小不 等片状紫红斑。病理反射未引出。
谢谢聆听！
既往史：
●2016 年 12 月29 日-2017年 1 月6 日因“肺部感染、双下肢水肿查 因”我科住院诊断为“慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病”， 予“注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g”bid抗感染（7天）治疗 后临床症状好转，家属强烈要求办理出院。 ●“过敏性紫癜 ” 病史10 余年，近几年间断发作， 2016 年 12月 29 日-2017 年1 月6 日我院住院期间因双下肢水肿、皮肤出现片状 紫斑，行过敏原检查提示“对蟑螂、虾、蟹、点青霉、烟曲霉、 分枝孢霉、交链孢霉、屋尘、户尘、粉尘螨过敏”。于2017 年 1 月5日予加用“醋酸泼尼松10mg qd”治疗； ●否认结核病史；否认高血压病、糖尿病病史、冠心病病史；
心脏彩超：
左房： 35mm ， AO33mm ，右室流出道 30mm ，右室 24mm ，左室舒张末 53mm ，右房 39x65mm ，肺动 脉压54mmHg，射血分数48%
入院治疗：
●“注射用头胞哌酮舒巴坦钠 3.0g”q12h 联合 “奥硝唑氯化钠注射液”bid静滴抗感染治疗; ●盐酸氨溴索60mg，静滴qd；
1 月 22 日，考虑患者病情危重，家属经商议后决定放弃一 切有效治疗，仅营养支持维持治疗。
转归
1 月 31 日突然出现意识丧失，血压、心率、氧饱均出不 出，瞳孔散大固定，考虑急性呼吸、循环衰竭，经抢救 无效死亡。
思考：
患者肺部感染较重，抗生素选择、剂量使用是否到位？是 否有更好的治疗方案？ 患者前次入院到本次入院病情变化为什么这么快？
病情变化：
患者入院后第二天（ 1 月 11 日）出现持续发热，体温波动在 38.7-39.0℃间，喘息、气促明显，伴呼吸困难、咯痰乏力， 血氧饱和度波动在 77% （ 2L/min 鼻氧管吸氧下）左右，病情危 重，立即予完善胸部CT提示：左肺大片状密度增高影并部分实 变，左侧胸腔积液致左下肺外压性不张。
一例重症肺炎的病例报告
圣约翰医院呼吸内科
患者：方xxBiblioteka 男，85岁，云光发展有限公司退休 员工。
主诉：因“反复咳嗽、咳痰30余年，心累、气促 4 年，再发加重伴咯血 2 天 ” 于 2017 年 1 月 10 日 16时50分入住我科。
现病史：
患者近30年来春冬季及受凉后反复出现咳嗽、咳痰症状，呈阵发 性，多为白色粘痰，每年发作时间累积超过3个月。近4年来渐起 出现活动后心累、气促、伴间断双下肢水肿，多次住院诊断为 “ 慢性阻塞肺疾病、慢性肺源性心脏病 ” 。2 天前受凉后上述症 状再发加重，咳嗽、咳大量黄色脓痰，不易咳出，伴咯血痰 2 次， 量少，约2-3mL/次，伴活动后胸闷、气促、双下肢水肿加重，无 畏寒、发热，无恶心、呕吐、无胸痛、呼吸困难等症状。发病后 精神、饮食、睡眠差，小便量少，3-4次/日，大便正常，体重无 明显改变。