安徽省基本医疗保险参保人员异地就医转诊(院)申请表
安徽省异地医保办理流程
安徽省异地医保办理流程
一、准备材料
1.提供身份证明
（1）准备身份证原件和复印件
（2）确认身份证有效期内
2.提供户口簿或居住证明
（1）准备户口簿或居住证明原件和复印件
（2）确认户口簿或居住证明的真实性
二、办理医保转移
1.到原参保地医保中心办理转移手续
（1）前往当地医保中心办理异地医保转出手续（2）填写《医疗保险转移接续协议》
2.提交转移申请材料
（1）递交转移申请表和相关身份证明
（2）确认转移材料齐全
三、申请异地医保
1.到目标参保地医保中心办理异地医保
（1）前往目标参保地医保中心办理异地医保手续
（2）填写《异地就医备案登记表》
2.提交异地医保申请材料
（1）递交异地医保申请表和相关身份证明
（2）确认申请材料齐全
四、异地就医备案
1.参保地医保中心审核
（1）参保地医保中心审核异地医保申请
（2）核实申请人身份和医保资格
2.目标地医保中心备案
（1）目标地医保中心备案异地就医信息
（2）确认备案信息准确无误
五、完成异地医保办理
1.领取异地医保卡
（1）持相关证明到目标地医保中心领取异地医保卡（2）确认卡片信息准确。
医保异地就医的申请书
尊敬的医保管理部门：我是××公司的员工，现因病需要在异地接受医疗治疗，特向贵部门申请异地就医医保报销。
详细情况如下：姓名：××性别：××年龄：××就医地点：××病情诊断：××就医科室：××就医时间：××我选择在异地接受治疗的原因是×××。
经过与本地医生的沟通和咨询，他们建议我到××地就医，该地的医疗机构和专家团队在该疾病的治疗上拥有更丰富的经验和更先进的技术。
我相信这样的选择将有助于我尽早恢复健康。
在异地就医期间，我会积极配合医生的治疗方案，并按时复诊检查，确保疾病得到有效控制和治疗。
我也将与家人或朋友一同前往，以便照顾和支持我的康复。
我特此申请异地就医医保报销，希望贵部门能够审批通过并给予支持。
我将会按照贵部门的要求，提供相关的就医证明、费用清单等资料，以便贵部门进行审核和报销。
我深切感谢贵部门对我的关心和支持，在此期间，我会保持与公司的沟通，及时向公司汇报治疗进展情况，确保工作的顺利进行。
再次感谢贵部门的关注和支持。
敬礼！[您的姓名][您的公司职位][联系方式]尊敬的XXXX医保管理中心：我是一名无业人员，特此向贵中心申请异地就医的医保报销。
我详细陈述如下：我因无业状态，没有稳定的工作单位，也没有参加任何社会保险。
然而，不幸的是，我最近患上了一种严重的疾病，需要进行进一步的诊断和治疗，这是我无法忽视的健康问题。
基于我目前就业困难，贵中心是我最重要的希望，能够给予我必要的医疗保障与援助。
我在此申请异地就医的相关报销，请予以审批和支持。
以下是我申请的具体信息：1. 姓名：XXXX2. 性别：男/女3. 年龄：xx岁4. 身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX5. 医疗保险号：XXXXXXXXXX6. 疾病诊断：详细描述疾病名称、症状、病情等相关信息7. 预计治疗费用：列出相关的检查、药物、手术等费用，并注明需要贵中心的报销比例和金额上限（如有）8. 就医地点：填写异地就医目的地的医疗机构名称、地址、联系电话等信息9. 就医时间：填写预计就医的具体日期或时间范围在此，我承诺：1. 遵守贵中心的相关规定和程序，配合提供所有必要的证明材料和信息；2. 在就医期间，积极配合医生的治疗和康复计划，尽最大努力保障自身的健康；3. 及时向贵中心提供就医期间的进展情况和治疗费用明细。
安徽省医疗保险基金管理中心关于省直参保退休人员办理异地安置就医有关问题的通知
安徽省医疗保险基金管理中心关于省直参保退休人员办理异地安置就医有关问题的通知文章属性•【制定机关】安徽省医疗保险基金管理中心•【公布日期】2005.11.10•【字号】皖医保[2005]23号•【施行日期】2005.11.10•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】离退休人员管理正文安徽省医疗保险基金管理中心关于省直参保退休人员办理异地安置就医有关问题的通知（皖医保[2005]23号）省直各参保单位：为进一步做好异地安置参保退休人员的医疗保障工作，根据《安徽省直异地安置退休人员就医管理暂行办法》（劳社〔2005〕54号）规定，现就省直参保退休人员办理异地安置就医的有关具体问题通知如下：一、异地安置就医的申请：省直参保退休人员异地安置就医申请，由所在单位于每月的25日前到安徽省医疗保险基金管理中心（以下简称“省医保中心”）集中办理。
办理时需要提交以下材料：1、单位签署意见的个人申请报告；2、《安徽省直参保退休人员异地安置就医申请表》；3、申请人的《合肥地区基本医疗保险证》原件。
异地安置就医申请经省医保中心核准后，申请人从核准月份的次月起，按劳社〔2005〕54号文件规定享受异地安置就医待遇。
此文下发前已办理异地安置的参保退休人员，由于就医管理的方式发生变化，需采集的信息也有较大变化，因此，仍需履行申请手续，请各参保单位于12月20日前将有关资料集中报省医保中心。
二、异地安置就医的变更：已办理异地安置就医的参保退休人员，居住地址、异地定点医疗机构、门诊慢性特殊疾病病种发生变化时，需办理相关异地安置就医变更手续。
办理的方式为参保单位到省医保中心集中办理，并提交以下材料：1、单位签署意见的个人申请报告；2、居住地址、异地定点医疗机构发生变化时，需提交《安徽省直参保退休人员异地安置就医变更申请表》；3、门诊慢性特殊疾病病种发生变化时，需提交《安徽省直参保退休人员异地安置就医特殊病种门诊申请表》（附近照一张）和原《合肥地区基本医疗保险特殊病种门诊医疗卡》。
医疗保险异地就医申请表【范本模板】
医疗保险异地就医申请表
如何办理异地就医申请
一、长期居住异地人员领取异地就医申请表.
二、到居住地选1—3所医疗保险定点医院，写明医院等级并加盖公章.
三、异地医保部门签章.
四、单位签章（破产企业、个体不需签章）。
五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复印件，到内江市医保局盖章生效。
六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低10%报销比例。
报帐时间
1、企业离休干部、原大病托管人员,每月1号至10号报帐（节假日不顺延）。
2、军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育，每月11号至25号报帐(节假日不顺延）。
3、特殊病种门诊，每年11月15日至30日由单位统一填报后报医保大厅。
无单位人员的特病门诊医疗费,每年12月1日至20日报医保大厅审核报销（节假日不顺延)。
医疗保险转诊、转院申请表
险种类
编号：转诊、转院须知：
1．所有市外转诊转院指定医院原则上只限该院本部。
2．参保病人转市外医疗费用先由个人垫付，出院回常后至社保中心和各乡镇劳动所按常熟医疗保险相关政策、规定预约审核报销。
3．市外转诊手续一次有效。
但参保人员在同一保险年度内因同一疾病需至同一市外转诊指定医院复诊治疗的，可不再重新办理转诊手续。
4．为便于及时报销结付医疗费用，出院报销时必须带以下五份材料：
1）社会保障卡（市民卡）；
2）《常熟市医疗保险转诊、转院申请表》原件；
3）出院小结或出院记录（住院病人）；
4）费用票据（发票）原件；
5）所有医疗费用电脑明细清单原件（门诊病人凭病历记录、药品清单等报销）。
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5．咨询电话：12333医疗保险转诊、转院申请表
定点医疗机构名称：。
基本医疗保险异地就医登记备案申请表
基本医疗保险异地就医登记备案申请表
个人
姓名性
身份证号
编码别
参保人员异地详细工作或居住地址
申请
省 / 直辖市/州详细地址邮编时间
市
申请人签字
（章）
保险类别联系代办人签字电话（章）
本市紧急
联系
联系人姓地址
电话
名
异地就医申请原因1、短期异地备案□2、长期异地备案□（打“∨”）短期异地备案医院
的联系电话
短期异地备案的入
院诊断
参保地医保经办机构审核意见
经办人签字（单位章）：
年月日
填表说明：①长期驻外是指在绵阳市外居住或学习 6 个月以上。
②保险类别填写“城乡居保”或“城镇职工”。
③工作或居住详细地址的市/州栏应填写州或地级市。
④提供居住地暂住证或居住的异地户籍证明原件和复印件。
⑤此表一式两份，医保经办机构、个人各一份。
⑥请用正楷字清楚填写完以上信息并经各相关机构单位审核盖章后有效。
医院医疗保险转诊转院备案表
附件2
医院医疗保险转诊转院备案表
□省内转诊转院 □跨省转诊转院
写转入地区即可。
如非异地定点医疗机构，则需填写具体医疗机构名称。
2、参保人员在转入地已联入异地就医结算系统的定点医疗机构均可刷卡直接结算，但限结算一次。
定点医疗机构名单可通过查询。
写转入地区即可。
如非异地定点医疗机构，则需填写具体医疗机构名称。
2、参保人员在转入地已联入异地就医结算系统的定点医疗机构均可刷卡直接结算，但限结算一次。
定点医疗机构名单可通过查询。
安徽省省直异地就医备案表
5.异地就医直接结算中遇到任何问题，可具体咨询参保地经办机构。
注：各市和异地就医定点医疗机构应将本表嵌入本地业务系统，待参保人完成备案后，直接为参保人印，不得要求参保人再填写。
（市、区）
地区
（市、州）
县（区）
参保地经办
机构名称
参保地经办机构电话
温馨提示
1.省内异地就医执行参保地政策，直接结算和回参保地报销待遇基本一致。
2.跨省异地就医执行就医地目录，参保地起付线、封顶线及支付比例。因各地的目录差异，直接结算和回参保
地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
3.在国家发布的异地就医定点医疗机构完成直接结算的，原则上不允许因为正常的待遇差办理退费。
安徽省省直异地就医备案表
姓名
性别
险种
1.职工医保
2.城乡居民医保
3.城镇居民医保
4.新农合
人员类别
1.异地安置退休人员
2.异地长期居住人员
3.常驻异地工作人员
4.异地转诊人员
5.其他符合参保地规定人员
登记类别
1.新增
2.变更
社会保障码
社会保障卡卡号
参保地家庭住址
异地联系地址
联系电话1
联系电话2
转往省
安徽省宿州市异地就医备案表【模板】
请您阅读：异地就医须知
1、退休后长期在外地居住的职工，可申请办理异地就医，审批后不得随意变更居住地，取消后无特殊原因不允许再次申请。
2、参保单位因工作需要外派的职工，持单位相关材料，可申请办理驻外就医，审批后无特殊原因不得擅自取消。
3、灵活就业人员及单位破产人员因在异地工作生活，可申请办理居外就医，审批后无特殊原因不得擅自取消。
4、异地就医人员在异地门诊就医或购药需自费结算，社保卡内的个人账户资金经办机构工作人员会在每年上半年统一拨付到该职工提供的银行账户。
5、异地就医人员要在所选统筹区内的医保定点医院住院治疗，在非医保定点医院产生的医疗费用不予报销。
6、在异地就医结算联网医院住院，持二代社保卡可直接读卡结算（注：本地激活成功的二代社保卡是异地就医直接结算的唯一凭证），结算成功者出院时不需填写就诊记录。
7、在未开通异地就医联网结算的医院就医或在联网医院结算失败，需先自费结算，出院时填写就诊记录，出院后30日内要将病案室出具的加盖骑缝章的全套住院病历复印件（包括首页，入院记录，出院小结，长期及临时医嘱，各类报告单等）、盖章的发票原件和住院费用清单，本人身份证和宿州开户的银行卡（存折）复印件到所属统筹区经办机构办理报销手续，住院期间的外购药品、医用材料及门诊费用均不予报销。
8、《异地就医人员备案表》原件交经办机构存档、职工本人保留复印件。
转院申请表
去向医院
医院科
备注：
说明：①凡需要转院病人，均应填写此申请表，此表一式两份，病历中存档一份，交一份至医务科备案。②特殊情况，可先电话请示科主任，并报告总值班、或医务科、或分管院长。
XXX医院转院申请表
患者姓名
性别
年龄
住院号
申请科室
申请医师
入院时间
年 月 日 时 分
转院方式
120接诊□120送□其他：
诊断
病情摘要：
患方意见
患方签字： 与患者关系： 年 月 日 时 分
转院原因
申请医师： 年 月 日 时 分
会诊情况
科内会诊□ 科间会诊□ 院内大会诊□ 上级医院会诊□
科室
审批意见
审批人： 年月日时分