中医内科指导：聚证的诊断和鉴别诊断
中医疾病鉴别诊断学
中医疾病鉴别诊断学一、中医痞满鉴别诊断： 1.痞满与胃痛：两者病位同在胃脘部，且常相兼出现。
然胃痛以疼痛为主，胃痞以满闷不适为患，可累及胸膈；胃痛病势多急，胃脘部可有压痛，而胃痞起病较缓，压之无痛感，两者差别显著；此患者无明显胃脘部疼痛，故属痞满。
2.痞满与结胸：两者病位皆在脘部，然结胸以心下至小腹硬满而同，拒按为特征；痞满则在心下胃脘，以满而不痛，手可按压，触之无形为特点。
该患者胃脘、腹部柔然，压之不痛，不属结胸。
3.痞满与鼓胀：二者均有胀满感，鼓胀以腹部外形胀大如鼓为特征，胃痞则自觉满闷，外无胀大之形；鼓胀病位在大腹，或有形或无形，胃痞病在胃脘，均为无形；鼓胀按之腹皮急，胃痞按之柔软。
4.痞满与胸痹心痛：胃痞常伴有胸膈满闷，胸痹偶有脘腹不舒，但二者有病在心胸和病在胃脘之不同，可予区别。
胸痹心痛属胸阳痹阻，心脉瘀阻，心脉失养为患，以胸痛，胸闷，短气为主症，伴有心悸、脉结代等症状；胃痞系脾胃功能失调，升降失司，胃气壅塞所致，以胃脘痞塞满闷不舒为主症，多伴饮食减少，得食则胀，嗳气则舒等症状。
二、胁痛鉴别诊断： 1.胁痛与悬饮：悬饮可表现为胁肋疼痛、但表现为饮留胁下、胸肋胀痛、持续不已伴咳嗽、咳痰、呼吸疼痛时加重、常喜向病侧睡卧，侧肋间饱满，叩呈浊音，或见发热，一般不难鉴别。
2.胁痛与胸痛：胸痛以胸部胀痛为主，可涉及胁肋部，常伴有胸闷不舒，心悸短气，咳嗽喘息，痰多等心肺病证候；胁痛部位在一侧或两侧胁肋部胀痛或窜痛为主，常伴口苦、目眩等肝胆病症状。
3.胁痛与胃脘痛：胃脘痛部位在上腹中部胃脘处，兼有恶心嗳气，吞酸嘈杂等胃失和降的症状；而胁痛部位在上腹两侧胁肋部，常伴恶心，口苦等肝胆病症状。
三、黄疸的鉴别诊断： 1.黄疸与萎黄：黄疸的发病与感受外邪，饮食劳倦或病后有关，其病机为湿滞脾胃、肝胆疏泄，胆汁外溢；其主症为目黄、身黄、小便黄。
萎黄之病因与饥饱劳倦、病后失血有关，其病机为脾胃虚弱、气血不足、肌肤失养。
中医内科指导：聚证的辨证要点
1.辨积与聚积与聚虽合称为一个病证，但两者是有明显区较别的。
积证具有积块明显，固定不移，痛有定处，病程较长，多属血分，病情较重，治疗较难等特点；聚证则无积块，腹中气时聚时散，发有休止，痛无定处，病程较短，多属气分，一般病情较轻，相对地治疗亦较易。
至于古代文献以积为脏病，聚为腑病，则不可拘泥，实际上不少积证的积块就发生在胃、肠。
2.辨部位积块的部位不同，标志着所病的脏腑不同，临床症状、治疗方药也不尽相同，故有必要加以鉴别。
从大量的临床观察来看，在内科范围的脘腹部积块主要见于胃和肝的病变。
右胁腹内积块，伴见胁肋刺痛、黄疸、纳差、腹胀等症状者，病在肝；胃脘部积块伴见反胃、呕吐、呕血、便血等症状者，病在胃；右腹积块伴腹泻或便秘、消瘦乏力，以及左腹积块伴大便次数增多、便下脓血者，病在肠。
3.辨虚实积证大体可分为初、中、末三期，一般初期正气未至大虚，邪气虽实而不甚，表现为积块较小、质地较软，虽有胀痛不适，而一般情况尚可。
中期正气渐衰而邪气渐甚，表现为积块增大、质地较硬、疼痛持续，并有饮食日少，倦怠乏力，形体消瘦等症。
末期正气大虚而邪气实甚，表现为积块较大、质地坚硬，疼痛剧烈，并有饮食大减，神疲乏力，面色萎黄或黧黑，明显消瘦等症。
中医内科学-积聚
历史沿革
• 积聚首先在《内经》中提出。《灵枢· 五变》：“人之善病胸中 积聚者，……如此，则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤。” • 《难经· 五十五难》明确了积与聚在病理及临床表现上的区别， 指出：“积者五脏所生，聚者六腑所成。” • 《金匾要略· 五脏风寒积聚病脉证并治》篇中进一步说明：“积 者，脏病也，终不移；聚者，腑病也，发作有时。” • 《诸病源候论· 积聚病诸候》对积聚的病因病机有较详的论述， 并认为积聚一般有一个渐积成病的过程，“诸脏受邪，初未能 为积聚，留滞不去，乃成积聚”。 • 《景岳全书· 积聚》篇认为积聚治疗“总其要不过四法，曰攻曰 消曰激曰补，四者而已”，并创制了化铁丹、理阴煎等新方。 • 《医宗必读· 积聚》篇则提出了积聚分初、中、末三个阶段的治 疗原则，受到后世医家的重视。在古代文献中，还有症瘕、癖 块、痞块之名，亦属积聚。
与西医联系
•
在西医学中，凡多种原因引起的肝脾 肿大、腹腔肿瘤以及增生型肺结核等，多属 “积”之范畴；胃肠功能紊乱、不完全性肠 梗阻等原因所致的包块，则与“聚”关系密 切。当这些疾病出现类似积聚的证候时，可 参阅本节辨证论治。
病因病机－病因
• • • • 1.情志失调 2.饮食所伤 3.感受寒邪 4.它病转归
辨证论治－分证论治(聚证)
• 1．肝气郁滞 • 证候：腹中气聚或结块柔软，攻窜胀痛， 时聚时散，脘胁之间时或不适，苔薄， 脉弦。
辨证论治－分证论治(聚证)
• 治法：疏肝解郁，行气消聚。 • 方药：木香顺气散加减。 • 方解：本方具有行气温中，散寒化湿，疏肝解郁的功效。 方中以木香、砂仁、苍术、厚朴、橘皮、甘草（即香砂平 胃散）行气温中，散寒化湿；配伍台乌药、桂皮、生姜、 积壳以增强温中理气的作用；香附、青皮疏肝理气解郁。 • 如兼瘀象者，加延胡索、莪术等； • 若寒甚可加高良姜温中散寒； • 若肝郁化火则去乌药、桂皮加丹皮、栀子以清肝泻火。
中医内科学积聚讲义
加减：
•寒 甚 ： 腹 痛 较 剧 ， 肢 冷 ， 得 温 痛减—肉桂、高良姜温中理气止 痛。 •热 象 ： 口 苦 ， 舌 质 红 ， 去 乌 药 、苍术，加左金丸泄肝和胃。 •年 老 体 虚 ： 神 疲 、 乏 力 、 便 溏 者加党参、白术健脾益气。 症状缓解后可用逍遥散善后。
或食气交阻—气机不畅—聚证
3、邪毒侵袭，留着不去
寒、湿、热 邪毒
长时间作用于人体 侵袭人体留着不去
脏腑失和、气血运行不畅、痰浊内生、 气滞血瘀痰凝----形成积证
《诸病源候论 》：“诸脏受邪，初未 能成积聚，留滞不去，乃成积聚”。
4、它病转归，日久成积 •黄疸—湿邪留恋—阻滞气血 •久疟—湿痰凝聚—脉络痹阻 •血吸虫—虫阻脉道—肝脾气血不
“治实当顾虚，补虚勿忘实”。
具体情况具体分析。
三·分证论治 （一）聚证
1、肝气郁滞 症状：腹部特征（腹中气聚，攻窜 胀痛，时聚时散，）诱因+肝郁征（ 脘胁之间时或不适）+舌脉（舌苔腻 ，脉弦滑。 治法：疏肝解郁，行气消聚 方药：木香顺气散行气温中、散寒 化湿、疏肝解郁。
•用 于 气 机 郁 滞 、 寒 湿 中 阻 、 伴 有肝郁症象者。
二·治疗原则
聚证—疏肝理气，行气消聚，重在调气。 积证—活血化瘀，软坚散结，重在活血。
初期—攻邪为主-行气活血，软坚散积 中期—攻补兼施 末期—扶正培本，酌加理气、化瘀、消积 之品
二·治疗原则
治疗中，应处理好攻法和补法之间 的关系。
《景岳全书》：“治积之要， 在知攻补之宜，而攻补之宜，当于 孰缓孰急中辨之”。
中医内科学知识点总结
中医内科学一、名解1、真头痛：为头痛的一种特殊重症, 其特点为起病急骤, 多表现为突发的剧烈头痛, 持续不解, 阵发加重, 手足逆冷至肘膝, 甚至呕吐如喷, 肢厥、抽搐。
2、眩晕：眩是指眼花或眼前发黑, 晕是指头晕甚或感觉自身或外界景物旋转。
二者常同时并见, 故统称为“眩晕”。
3、关格：是以脾肾虚衰，气化不利，浊邪壅塞三焦，而致小便不通与呕吐并见为临床特征的危重病证。
4、郁证：是由于情志不舒、气机郁滞所致，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒易哭，或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病证。
5、血证：凡血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的一类出血性疾患，统称为血证。
6、自汗：不因外界环境因素的影响，而白昼时时汗出，动辄益甚者，称为自汗；7、盗汗：寐中汗出，醒来自止者，称为盗汗，亦称为寝汗。
8、外感表实无汗为刚痉，表虚有汗为柔痉。
9、痿证是指肢体筋脉弛缓，软弱无力，不能随意运动，或伴有肌肉萎缩的一种病证。
10、颤证是指头部或肢体摇动颤抖，不能自制为主要临床表现的一种病证。
二、填空、选择1、积聚：病因：情志失调、饮食所伤、感受寒邪、病后所致；病机：气机阻滞，瘀血内结，聚证以气滞为主；积证以血瘀为主；病位：肝脾。
食滞痰阻证—临床表现：腹胀或痛、腹部时有条索状物聚起，按之胀痛更甚，便秘，纳呆，舌苔腻，脉弦滑等。
2、鼓胀：病变脏器：主要在于肝脾, 久则及肾。
3、内伤头痛病因：情志不遂、饮食劳倦、跌扑损伤、体虚久病、禀赋不足、房劳过度；风寒头痛特点：头痛连及项背,常有拘急收紧感或伴恶风畏寒,遇风尤剧,口不渴,苔薄白,脉浮紧。
内伤头痛常见证型：肝阳、血虚、痰浊、肾虚、淤血头痛。
痰浊头痛：临床表现：头痛昏蒙, 胸脘满闷, 纳呆呕恶, 舌苔白腻, 脉滑或弦滑。
治法: 健脾燥湿, 化痰降逆。
代表方: 半夏白术天麻汤。
药物：半夏、陈皮; 白术、茯苓; 天麻、白蒺黎、蔓荆子。
中医临床课程：积聚[南开大学]
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Ø 心之积名曰伏梁，起齐上，大如臂，上至心下， 久不愈，令人病烦心。 Ø 肺之积名曰息贲， 在右胁下，覆大如杯，久不已，令人洒淅寒热，喘
咳发肺壅。
Ø 肾之积名曰贲豚，发于小腹。上至心下。若豚状。或上或下无时。 久
不已。令人喘逆。骨痿少气。
3、张仲景设立积聚篇，创治疗积聚名方
n 《金匮要略·五脏风寒积聚并脉证并治》：“积者，脏病业， 终不移；聚者，腑病也，发作有时。”
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【病机】
1、基本病机：气机郁滞、瘀血内结
寒邪 湿热 痰浊 食滞 虫积
影响气血运行
气机阻滞 瘀血内结
聚证 积证
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2、病位：主要在肝、脾，久病也可及肾
Ø腹腔内脏腑颇多，本篇所讲主要与肝脾有关，久病及肾 Ø肝主疏泄、主藏血——气滞、血瘀 Ø脾主运化、主统血——食滞、痰湿浊瘀郁滞
3、病性：初起多实，日久则虚实错杂
Ø该案诊断为积证的依据如何？ Ø病机分析“肝肾阴伤，湿热瘀郁”的依据如何？ Ø周仲瑛教授处方用药的依据如何？
n 2011年3月12日二诊。复查肝纤维化指标示：Ⅲ型前胶原肽
140.26ug/L、Ⅳ型胶原87.62ug/L、透明质酸130.2mg/L、层黏
蛋白正常范围，B超示：慢性肝损害，肝左叶强回声结节，胆
辨 标本 缓急
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出现血热妄行，气不摄血或瘀血内积而吐血、便血； 因胃失和降，胃气上逆而剧烈呕吐； 因肝胆郁滞，胆汁外溢而出现黄疸等。
2、治疗原则
聚证：重在调气，以行气散结为基本治则； 积证：重在活血，以活血化瘀、软坚散结为基本治则。
邪实
邪实正虚 正虚
《医宗必读·积聚》:“初 者，病邪初起，正气尚强， 邪气尚浅，则任受攻；中者， 受病渐久，邪气较深，正气 较弱，任受且攻且补；末者， 病魔经久，邪气侵凌，正气 消残，则任受补。”
《中医内科学》考试复习重点(四)
《中医内科学》考试复习重点（四）肝胆病证胁痛1．胁痛的治则是什么？实证宜理气活血，虚证宜滋阴柔肝。
２．胁痛主要与哪些脏腑有关？肝胆脾胃肾３．胁痛与胆胀临床表现的主有区别在于哪一点？部位不同，前者疼痛在两胁肋，后者疼痛在右上腹。
１．患者男性，50岁。
自觉胁肋掣痛，心急烦口躁，头痛目赤，口干口苦，恶心呕吐，胸闷不安，溺黄，大便秘结，舌红苔黄腻，脉弦数。
诊断：胁痛，辨证：肝胆湿热，治法清热化湿，理气通络，方剂龙胆泻肝汤２．患者钟某，女，46岁。
反复胁痛五年，每因烦躁时症状加重，伴郁闷气短，纳呆，腹泻，舌淡红，苔薄白，脉沉弦。
经一个多月的恰当治疗后，病情好转，胁痛减轻，无腹泻，但仍时觉胁部悠悠疼痛，心中烦热，口干咽燥，舌红苔少，脉细数而弦。
诊断：胁痛，证候：肝阴不足，治法：滋阴柔肝，养血通络，方剂：一贯煎。
黄疸１．黄疸的发生与哪些脏腑功能失调关系最密切？脾胃肝胆２．急黄热毒炽盛，邪入心营时的治法是什么？清热解毒，凉营开窍３．黄疸的基本病机是什么？湿浊阻滞，胆液不循常道而外溢。
１．患者张某，男，40岁。
1994年7月12日就诊。
患者一个月前因公至南方出差，常暴饮暴食，劳累奔波，自觉神疲乏力。
20天后自觉恶寒发热，头身重痛，脘腹满闷，小便黄，目白睛黄不明显，纳呆，当地医院诊断“感冒”，经治疗后外感症状消失，但身体仍觉异常疲乏，且双目白睛微黄，患者因工作忙，四天后始就诊。
现症见身目发黄如橘，发热不扬，身重体倦，口苦，恶心呕吐，纳呆，溺黄少，大便不爽，舌苔厚腻，脉弦滑。
诊断：黄疸，证型：湿重于热，治法：除湿化浊，泄热除黄，方剂：茵陈四苓汤。
２．患者男性，２３岁，因身目俱黄两天入院。
现症见身目俱黄，发热口渴，恶心欲吐，溺黄便秘，舌红苔黄腻，脉弦数。
诊断：黄疸；证型：阳黄热重于湿，治法：清热利湿通腑，方剂：茵陈蒿汤加减。
积聚1、积证与聚证各有何特点？答：积证是有形，固定不移，痛有定处，病属血分，为脏病，聚证是无形，聚散无常，病无定处，病属气分，为腑病。
中医内科学——积证、聚证
中医内科学——积证、聚证1、积证的特征不包含A、结块有形可征B、痛有定处C、结块聚散⽆常D、多为脏病2、积证患者见到下列哪项病症不属病重A、黄疸B、吐⾎C、⽔⿎D、胁痛3、患者腹部结块，固定不移，胀痛不适，苔薄脉弱，其诊断是A、积证属正虚瘀结B、积证属⽓滞⾎阻C、聚证属⾷滞痰阻D、聚证属肝⽓郁结4、病积聚之轻者，症见脘腹痞满，⾷少纳呆，⾆苔⽩腻，脉象弦缓。
治疗宜⽤A、⽊⾹顺⽓散B、四逆散C、柴胡疏肝散D、⾹苏散E、胃苓汤5、患者腹胀且痛，便秘纳呆，时有如条状物伏于腹部，重按则胀痛更甚，苔腻，其诊断是A、⽓结⾎瘀之积证B、肝⽓挟痰之聚证C、⾷滞痰阻之聚证D、肝郁⽓滞之聚证E、⽓郁⾎瘀之积证答案与解析1、【正确答案】 C答案解析：本题的关键在于积证和聚证的鉴别。
积证结块有形可征（A对），聚证腹内结块聚散⽆常（C错，为本题正确答案）；积证痛有定处（B对），聚证痛⽆定处；积证多为脏病（D 对），聚证多为腑病。
2、【正确答案】 D答案解析：积聚⽇久，可发⽣严重变证，如湿热瘀结，胆汁泛溢，可出现黄疸（A对）。
⽓⾎瘀阻，⾎不循经导致出⾎，可见吐⾎（B对）。
⽓⾎⽔湿瘀阻，⽔湿泛滥，可出现⽔⿎（C对）。
胁痛并⾮积证⽇久导致的变证（D错，为本题正确答案）。
3、【正确答案】 B答案解析：患者腹部结块，固定不移，辨为积证瘀⾎阻滞，⼜见胀痛不适，苔薄脉弱，多提⽰⽓滞之象，故诊为积证之⽓滞⾎阻证（B对），⽅⽤柴胡疏肝散合失笑散加减，以理⽓活⾎，消积散瘀。
积证属正虚瘀结（A错）多见积块坚硬，隐痛或剧痛，饮⾷⼤减，消瘦形脱，神倦乏⼒等虚象；聚证属⾷滞痰阻（C错）多见腹胀或痛，腹部时有条索状物聚起，便秘，纳呆之⾷阻中焦之象；聚证属肝⽓郁结（D错）多见腹中结块攻窜胀痛，时聚时散，脘胁胀闷不适，且常随情绪波动⽽起伏。
4、【正确答案】 A答案解析：题中症状⽆明显腹部积块，故为聚证之轻证；“脘腹痞满，⾷少纳呆，⾆苔⽩腻，脉象弦缓”为寒湿之邪侵袭，寒湿中阻，⽓机不畅所致；治宜温中散寒，⾏⽓化湿，⽅选疏肝⾏⽓、温中化湿的⽊⾹顺⽓散（A对）。
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【诊断】
1.积证以腹部可扪及或大或小、质地或软或硬的包块，部位固定不移，并有胀痛或刺痛为临床特征。
随着积块的出现及增大，相应部位常有疼痛，或兼恶心、呕吐、腹胀，以及倦怠乏力、胃纳减退等症状。
而积证的后期，除上述症状加剧外，虚损症状也较为突出。
2.聚证以腹中气聚、攻窜胀痛、时作时止为临床特征。
其发作时可见病变部位有气聚胀满的现象，但一般扪不到包块；缓解时则气聚胀满的现象消失。
聚证发作之时，以实证的表现为主，反复发作，常出现倦怠乏力、纳差、便溏等脾胃虚弱的证候。
结合病史，作B超、Cr、胃肠钡餐X线检查及纤维内窥镜检查等有助于诊断。
【鉴别诊断】
1.痞满痞满以患者自觉脘腹痞塞不通、满闷不舒为主要症状，但在检查时，腹部无气聚胀急之形可见，更不能扪及包块，临床上以此和积聚相区别。
2.鼓胀鼓胀以肚腹胀大、鼓之如鼓为临床特征。
其与积聚相同的是腹内均有积块，但鼓胀的积块多位于胁肋部，且鼓胀除腹内积块外，更有水液停聚，肚腹胀大。
而积证腹内无水液停聚，肚腹一般不胀大，腹内积块的部位亦不局限于胁肋部。