中医内科指导：水肿的鉴别诊断
《金匮要略》与《中医内科学》水肿病辨证思路比较
逐， 同时配合养清 、 解毒、 理气 、 化湿等法 ； 阴水以扶 正为 主 ， 脾温 肾 ， 健 同时 配 以利 水 、 阴 、 血 、 瘀 养 活 祛
等法 ， 攻补 兼施 ， 法详 于证 。
３ 方 ‘
环之间的关系， 为后世活血化瘀利水法奠定 了基石。 这是《 金匮要略》 在理方面的主要学术思想 。
什 么 区别 呢？水 肿着 眼 于症状 ， 而水 气琢 磨 于病机 。 水 得 阳气 而化 ， 气得 阴凝 为 水 ， 名 之 日水气 病 也 。 故 下 面就 理 、 、 、 四个方 面 ， 谈 一下 自己的薄浅 法 方 药 浅
认识。
１ 理
身 之气 ， 主治节 、 调水道 ， 输膀 胱 的作 用 ， 有 通 下 风
江 西 中 医 学 院 学 报 ２ ４月 第 ２１ 第 ２期 ０９年 ０ 卷
Ｊ ＯＵＲ ＮＡＬ ＯＦ ＪＡ ＸＩＵ Ｖ Ｉ ＮＧ ＮＩＥＲＳ Ｔ ＯＦ Ｃ ０ ９Ｖｏ ２ ． Ｉ Ｙ Ｔ Ｍ ２０ １ １Ｎｏ２ ．
《 金匮要略 》 中医 内科学 》 与《 水肿 病辨证思路 比较
为阴阳二水 ， 内容具体且祥 ， 舌诊亦备。辨证授人以
详细 。其 主 要 证 型有 ： 水 相搏 、 风 湿毒 浸 淫 、 水湿 浸 渍 ， 热 壅 盛 、 阳虚 衰 、 阳衰微 、 水 互结 等 证 。 湿 脾 肾 瘀 治法 ，金 匮要 略 》 出了 “ 病 水 者 ， 以下 肿 ， 《 提 诸 腰 当 利小 便 ； 以上 肿 ， 腰 当发 其 汗 乃 愈 ” 治疗 大 法 。顺 的
２ 法
证 。例 如 其 原 文 附 录 中 条 文 ： 脉 浮 而 洪 ， 则 为 “ 浮 风 ， 则 为气 ， 气 相 搏 ， 强则 为 隐 疹 ， 体为 痒 ， 洪 风 风 身 痒为泄风， 久为 痂 癞 ； 强则 为水 ， 以俯 仰 。风气 气 难 相击 ， 身体红 肿 ， 出乃愈 。恶 风则 虚 ， 为风 水 ； 汗 此 不 恶 风 者 ， 便 通 利 ， 焦 有 寒 ， 口多 涎 ， 为 黄 小 上 其 此 汗 。 “ 阳 脉 当 伏 ， 反 紧 ， 自有 寒 ， 瘕 ， 中 ”趺 今 本 疝 腹 痛， 医反 下之 ， 之 即胸 满 短 气 。 “ 阳脉 当伏 ， 下 ”趺 今
《金匮要略》与《中医内科学》水肿病辨证思路比较
孙姗姗等：ｌ：金匮要略＞ ＜中医内科学＞水Ｊ堙瘟辨证墨路比较
水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。”桂枝去 芍药加麻辛附子汤方：桂枝三两，生姜三两，甘草二 两，大枣十二枚，麻黄二两，细辛二两，附子一枚 （炮），以上七味，以水七升，煮麻黄，去上沫，内诸 药，诸取二升。分温三服，当汗出，如虫行皮中，即愈。 再看《中医内科学＞，有方而无剂量，而药味皆超过 八味，有的还是合方。亦无具体煎服之法，均水煎服 日二服也，更无服药后的向愈转归指征。 ４药 ＜金匮要略》本篇所用药之种类不过麻黄、桂 枝、石膏、姜、芍药、黄酒、细辛、枳实等，皆是现在临 床常用之药。＜中内》所用药物种类较多，其中有不 少动物类药，可谓后世药学发达，新发现的药物较 多，亦是后人在治法上的不断总结。 综上理法方药比较可见，总体上＜金匮要略》在 水肿病的辨证施治上较《中内》是简朴的，但经后世 代代相传授公认为《金匮要略》乃经典之著，那么它 的价值到底何在？我想回顾性地就上面比较集中的 理法方药几个方面中的个别问题谈谈，其余的诸多 问题值得深思。 第一，＜金匮要略：》辨五脏以水肿，分为心水、肝 水、脾水、肺水、肾水。虽然没有相应的方药，但示后 人五脏与水液代谢的密切关系，肺乃水之上源，通调 水道以下输膀胱；脾乃运化之官，布散水液上输于 肺；肾乃主水之脏，司二关，这时后世阐发的与水液 代谢关系密切的三脏，不能不说其源于＜金匮要 略＞；至于心肝二脏，＜中内》未明确提出，但这正需 要我们大力发扬。“心水者，其身重而少气，不得 卧，烦而躁，其人阴肿。～肝水者，其腹大，不能自转 侧。胁下腹痛，时时津液微生，小便续通。”心水的 发生，多因心阳虚衰所致。肝水的发生，多因肝郁乘 脾所致。临床遇到症与之相符的情况，当仔细钻研。 第二，《金匮要略》该篇中“问日，病有血、水分 何也？师日：经水前断，后病水，名日血分，此病难 治；先病水，后经水断，名日水分，此病易治。何以 故？去水，其经自下。”该条揭示了血液与水液代谢 的关系。“经水前断，后病水，名日血分”是说血瘀 于前而水病于后，瘀血不行化水而肿，病在血分，故 其病难治。“先病水，后经水断，名日水分”是说水
中医内科学水肿、淋证、癃闭
2、脾 3、肾为水脏
水肿的形成和肺、脾、肾三脏相关，而且在病理 上又是相互联系，相互影响的。如肾虚水泛，上 逆于肺，则肺气不降，先其道调水道之职，加重 肾虚及水肿
辨证论治
中医内科学 2020/6/14
三、证治分类
(一)阳水
1．风水相搏证
中医内科学 2020/6/14
2．湿毒侵淫证
眼睑浮肿，延及全身，皮肤光亮，尿少色 赤，身发疮痍，甚则溃烂，恶风发热，舌质红， 苔薄黄，脉浮数或滑数。
证机概要：疮毒内归脾肺，三焦气化不利， 水湿内停。
治法：宣肺解毒，利湿消肿。
代表方：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加 减。
辨证论治
中医内科学 2020/6/14
痞闷，烦热口渴，小便短赤，或大便 干结，舌红，苔黄腻，脉沉数或濡数。 证机概要：湿热内盛，三焦壅滞，
气滞水停。 治法：分利湿热。 代表方：疏凿饮子加减。
辨证论治
中医内科学 2020/6/14
(二)阴水
1．脾阳虚衰证
身肿日久，腰以下为甚，按之凹陷不易恢 复，脘腹胀闷，纳减便溏，面色不华，神疲乏 力，四肢倦怠，小便短少，舌质淡，苔白腻或 白滑，脉沉缓或沉弱。
证机概要：脾阳不振，运化无权，土不制水
治法：健脾温阳利水。
代表方：实脾饮加减。
辨证论治
中医内科学 2020/6/14
2．肾阳衰微证
水肿反复消长不已，面浮身肿，腰以下甚， 按之凹陷不起，尿量减少或反多，腰酸冷痛， 四肢厥冷，怯寒神疲，面色咣白，甚者心悸胸 闷，喘促难卧，腹大胀满，舌质淡胖，苔白， 脉沉细或沉迟无力。
水肿
概述
中医内科学 2020/6/14
水肿的中医认识实习报告
一、实习背景在本次实习中，我选择了中医内科作为实习科室，主要学习了中医对于水肿的认识和治疗。
水肿是中医临床常见的病症之一，其病因复杂，治疗方法多样。
通过本次实习，我对中医对水肿的认识和治疗有了更深入的了解。
二、实习过程1. 学习中医对水肿的认识中医认为，水肿是由于肺、脾、肾三脏功能失调，导致水液代谢失常，水湿内停而引起的。
肺主宣发肃降，通调水道，若肺气失宣，水液不得下行，则水湿内停；脾主运化水湿，若脾气虚弱，水湿不运，则水湿内停；肾主水，若肾阳不足，水液代谢失常，则水湿内停。
因此，治疗水肿的关键在于调理肺、脾、肾三脏功能，恢复水液代谢平衡。
2. 学习水肿的临床表现及辨证分型水肿的临床表现主要有头面、眼睑、四肢、腹背等部位的浮肿。
根据病因、病机及临床表现，中医将水肿分为风水、湿阻、脾虚、肾虚、阴水、阳水等类型。
3. 学习水肿的治疗方法中医治疗水肿的方法主要包括：（1）宣肺利水：适用于风水型水肿，常用药物有麻黄、石膏、生姜、白术等。
（2）健脾化湿：适用于湿阻型水肿，常用药物有茯苓、泽泻、白术、桂枝等。
（3）温中健脾：适用于脾虚型水肿，常用药物有黄芪、白术、茯苓、桂枝等。
（4）温肾利水：适用于肾虚型水肿，常用药物有附子、肉桂、茯苓、泽泻等。
（5）利水消肿：适用于阴水、阳水等水肿，常用药物有茯苓、泽泻、白术、车前子等。
4. 学习水肿的中医治疗案例在实习过程中，我跟随导师学习了多个水肿病例，包括风水、湿阻、脾虚、肾虚等类型。
通过对病例的分析，我深刻体会到中医治疗水肿的疗效。
三、实习总结1. 中医对水肿的认识通过本次实习，我了解到中医对水肿的认识主要包括病因、病机、临床表现及辨证分型。
中医认为，水肿是由于肺、脾、肾三脏功能失调，导致水液代谢失常而引起的。
2. 中医治疗水肿的方法中医治疗水肿的方法主要包括宣肺利水、健脾化湿、温中健脾、温肾利水、利水消肿等。
治疗过程中，需根据患者的具体病情，辨证施治。
3. 实习体会通过本次实习，我深刻体会到中医治疗水肿的独特之处。
水肿病(特发性膜性肾病)
水肿病（特发性膜性肾病）中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为特发性膜性肾病的住院患者。
一、水肿病（特发性膜性肾病）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为水肿病（TCD-10编码：BNS010）。
西医诊断：第一诊断为（特发性）膜性肾病（ICD-10编码：N05.201）。
（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准参考2008年中华中医药学会《中医内科常见疾病诊疗指南》、2002年《中药新药临床研究指导原则》以周身水肿，或眼睑、足跗浮肿，尿中泡沫增多为主症。
（2）西医诊断标准参考《KDIGO肾小球肾炎临床实践指南》[1]、《临床诊疗指南—肾脏病学分册》[2]及《肾脏病学》[3]。
①临床表现为肾病综合征（大量蛋白尿、低蛋白血症、高度浮肿、高脂血症），可伴少量镜下血尿；②部分病人伴高血压；③肾活检病理诊断为特发性膜性肾病；④血抗磷脂酶A2受体（PLA2R）抗体阳性；⑤排除继发因素。
2．证候诊断参照《水肿病（特发性膜性肾病）中医诊疗方案》。
（1）本虚证：①气阴两虚证②肺脾气虚证③脾肾阳虚证④肝肾阴虚证（2）标实证①瘀血内阻证②风湿内扰证③水湿内停证④湿热内蕴证（三）治疗方案的选择参照《水肿病（特发性膜性肾病）中医诊疗方案》1.诊断明确，第一诊断为水肿病（特发性膜性肾病）。
2.患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日为≤14天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合水肿病（TCD-10编码：BNS010）和（特发性）膜性肾病（ICD-10编码：N05.201）的患者。
2.eGFR≥60ml/min，肾功能正常。
患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间既不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。
(六)中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
注意观察患者面色、舌质、舌苔薄腻、口唇色泽、脉像、双下肢水肿情况以及伴随症状：注意观察舌下脉络，需要辨别是否合并瘀血内阻之病机。
水肿的中医辨证论治
现代医学多用于：急性肾炎水肿、血管神经性水肿， 腱鞘积液等。
（五）阴水--脾阳虚衰
主证：身肿，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹
（三）阳水--水湿滞留
主证：全身浮肿，小便短少，身体困重，
胸闷，纳呆，苔白腻，脉沉缓。
治法：化湿健脾，通阳利水 方药：五苓散合五皮饮加减
桂枝10白术20猪苓20茯苓30泽泻10桑白皮10
陈皮10大腹皮15茯苓皮20生姜皮10 苍术10 葶苈子10
（四）阳水--湿热壅盛 主证：遍体浮肿，皮肤绷急光亮，胸脘痞闷，烦热
西医对应疾病参考：急性肾盂肾炎，急性肾小球肾炎，慢 性肾炎急性发作 等属于风水泛滥证的。
（二）阳水--湿毒浸淫
主证：眼睑头面浮肿，延及全身，小便不利，
身发疮痍，甚则溃烂，或恶风发热，舌质红， 苔薄黄，脉浮数或滑数。 治则：宣肺解毒，利湿消肿。 方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮。
麻黄6克，连翘9克，杏仁9克，赤小豆30克，大枣12枚，桑白 皮10克，生姜6克，甘草6克，金银花15g，野菊花6g，蒲公英6g， 紫花地丁6g，紫背天葵6g 。 西医对应疾病：以皮肤瘙痒、水疱、糜烂、渗出等为特征的皮 肤科疾病。如荨麻疹、急性湿疹、红皮病、脂溢性皮炎、水痘、 玫瑰糠疹、过敏性皮炎等。急性传染性黄疸型肝炎、重型病毒 性肝炎、肝硬化腹水、术后黄疸、妊娠期黄疸等 。
茯苓10 白芍10 附子（炮、去皮、破八）10 白术20 甘草5 生姜10 现代医学多用于：肝、肾、心性水肿，耳源性眩晕 等属于脾肾阳虚者。
中医内科学——水肿
中医内科学—肾系病症：水肿【定义】水肿是体内水液滞留，泛滥肌肤，以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征表现的一类病证。
严重的还可能伴有胸水、腹水等。
西医学中的急慢性肾小球肾炎、肾病综合征、继发性肾小球疾病等均属本病范畴，可参照本节论治。
【病因病机】水肿的病因有风邪袭表、疮毒内犯、外感水湿、饮食不节及禀赋不足、久病劳倦；形成本病的机理为肺失通调、脾失转输、肾失开阖、三焦气化不利。
【病位】病位在肺、脾、肾，而关键在肾。
【诊断与鉴别诊断】（一）诊断1.水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢全身。
轻者仅眼睑或足胫浮肿；重者全身皆肿，甚则腹大胀满，气喘不能平卧。
2.尿闭或尿少，恶心呕吐，口有秽味，鼻衄牙宣，头痛，抽搐，神昏谵语等危象。
3.可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病史。
尿常规、24小时尿蛋白总量、抗核抗体、肝肾功能、血浆蛋白、心电图、肝肾B超等有助于水肿的诊断。
（二）鉴别诊断鼓胀、饮证水肿主要影响肺、脾、肾而致水气通调失职，水泛肌肤，四肢皮色不变，发病时头面或下肢先肿，甚者全身浮肿，可有喘息但先肿后喘，多伴有尿量减少。
鼓胀主要影响肝、脾、肾，脾虚木贼，湿热相乘，水聚腹腔，单腹肿胀，青筋暴露；病重时或兼下肢肿，或先积聚后成鼓胀，有时小便减少。
饮证由水气射肺所致，病位在肺，水凌胸肺，久咳喘逆后面目浮肿，其形如肿，实不是肿；严重时可见身肿，先喘，久喘才成肿胀，小便初正常，后偶有不适。
【辨证论治】（一）阳水1.风水相搏临床表现：眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速。
可兼恶寒，发热，肢节酸楚，小便不利等症。
偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛；舌质红，脉浮滑数。
偏于风寒者，兼恶寒，咳喘；舌苔薄白，脉浮滑或浮紧。
治法：疏风清热，宣肺行水。
代表方：越婢加术汤。
2.湿毒浸淫临床表现：眼睑浮肿，延及全身，皮肤光亮，尿少色赤，身发疮痍，甚则溃烂，恶风发热；舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。
治法：宣肺解毒，利湿消肿。
代表方：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮。
中医内科水肿病
实验室检查
进行尿常规、肾功能、心电图等相关检查，以明 确水肿的病因。
鉴别诊断
01
02
03
04
与阳水鉴别
阳水多因感受风邪、水 湿、疮毒、湿热诸邪， 导致肺失宣降通调，脾 失健运而成，起病较急 ，病程较短。
与阴水鉴别
阴水多因饮食劳倦、久 病体虚等引起脾肾亏虚 、气化不利所致，起病 缓慢，多逐渐发生，或 由阳水转化而来，病程
水肿患者应定期就医复查，了解病情变化， 及时调整治疗方案。
06
现代医学对水肿病的研究 进展
发病机制研究进展
肾性水肿机制
研究深入探讨了肾小球滤过率下 降、肾小管重吸收增加等因素导 致的钠水潴留，进而引发水肿的 病理生理过程。
心源性水肿机制
心力衰竭时，心脏泵血功能减退 ，导致静脉系统淤血和毛细血管 内静水压升高，组织液回吸收减 少而引发水肿。
患者日常注意事项
保持皮肤清洁干燥
穿着宽松舒适
水肿患者皮肤较为脆弱，容易受损，应保 持皮肤清洁干燥，避免感染。
穿着过紧的衣物会压迫身体，影响血液循 环，加重水肿症状。因此，应选择宽松舒 适的衣物。
控制饮水量
定期就医复查
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鼓胀水肿病是指表现为头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿的一种病证，严重的水肿病人也可出现胸水和腹水；鼓胀以腹水为主，但也可出现四肢，甚则全身浮肿，因此本病需与鼓胀病鉴别。
鼓胀的病因主要是酒食不节，情志所伤，久病黄疽、积证，血吸虫侵袭，劳倦过度，脾虚等。
主要病机是肝脾肾三脏功能失调，气滞、血瘀、水停于腹中。
临床上鼓胀先出现腹部胀大，病情较重时才出现下肢浮肿，甚至全身浮肿，腹壁多有青筋暴露。
水肿的病因主要是外感风寒湿热之邪，水湿浸渍，疮毒浸淫，饮食劳倦，久病体虚等。
病机主要是肺失宣降通调，脾失健运，肾失开合，膀胱气化失常，导致体内水液潴留，泛滥肌肤。
其症状是先出现眼睑、头面或下肢浮肿，渐次出现四肢及全身浮肿，病情严重时才出现腹部胀大，而腹壁无青筋暴露。