肿瘤放射治疗学-非霍奇金淋巴瘤
非霍奇金淋巴瘤分类
非霍奇金淋巴瘤病理分类与临床治疗的新观点更新时间：2004-10-15 06:45:23 来源:zz作者:WEB可选字体【大中小】非霍奇金淋巴瘤病理分类与临床治疗的新观点石远凯中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院（北京，100021）恶性淋巴瘤（Malignant Lymphoma, ML）是一类独立疾病的总称，包括不同的病理类型，每一种病理类型有各自的形态学和免疫学表现、遗传学特征、特殊的临床特点和预后。
大致分为霍奇金淋巴瘤(Hodgkin’s Lymphoma, HL)和非霍奇金淋巴瘤(Non-Hodgkin’s Lymphoma, NHL)两大类，二者在发病率、生物学特性及临床经过等诸方面都存在着显著的差异。
一、ML的发病情况ML占全部恶性肿瘤的3%左右，其中80%为NHL，HL仅占1/5。
近20年来，全世界NHL的发病率逐年上升，特别是经济发达地区，而HL则显著下降，1973-1994年间美国NHL年龄调整发病率升高了80%，平均每年升高近3%，已经升至恶性肿瘤的第五位，而HL的发病率则下降了16%，每年下降0.6%。
我国的情况也基本类似，以上海为例，1972-1974与1993-1994年间的标化发病率男性升高了33.3%，（由3.3/10万升至14.4/10万），每年上升1.5%，女性升高了66.2%（由1.8/10万升至6.0/10万），每年上升2.3%；而HL发病率则明显下降，男性由1.0/10万降至0.3/10万，下降了67.9%，每年下降4.4%，女性从0.6/10万降至0.3/10万，下降了52.2%，每年下降3.5%。
二、NHL病理分类的演进NHL的病理分类经历了漫长而比较曲折的历程。
70年代以前分类的基础是HE染色下的细胞形态学和组织病理学，以1966年提出的Rappaort分类为典型代表，它将NHL分为结节性、弥漫性、不能分类和复合型，这一分类比较简明，容易掌握，重复性高，病理类型和预后之间反映了一定的关系。
非霍奇金淋巴瘤应用CHOP化疗方案的远期疗效观察
（ 酰胺 、 环磷 阿霉素 、 长春新碱 、 泼尼松 ） 临床广泛应用ｉ 为 已被 ｔ 】 。
观察 Ｃ Ｐ方案的远期疗效 ，现将 １ ８ ＨＯ ９ ８年 １ 月—２ ０ ｏ ５年 ｌ ２月 ３ ５例患者的临床资料 和随访结果 总结分析如下 。
１ 资 料 与 方 法
１１ 临床资料 ．
１８ ９ ８年 １月一 ２ ０ ０ ５年 １ ２月住 院接受化
４ ．％ （ ５３ ）２ ． （０３ ） １ ． （／４ ｒｓｅｔｅｙ Ｓ ｇ ｅｒ ｏ ｒｉ ａｅｉ ａｓ ｔｔａ ｙｓ ｎｆ ａ ｔ ２９ １／５ 。８６ １／５ ，６７ ４２ ） ｐ ｃｖｌ． ｔ ｅ５ ｙａｓ ｆｓ ｖ ａ ｒｔ ｓ ｔｉ ｉ ｌ ｉ ｉｃ ％ ％ ｅ ｉ ａ ｕ ｖ ｌ ａ ｓｃ ｌ ｇ ｉ ｎ （ ＜ ． ） ｈ ｒ ｗ ｓｓ ｔｔ ａｙ ｓ ｉｃｎ ｉｅ ｎｅ ｉ ｔ ａ ｅ ｔｃｃ ，３ ｅｒ ｕｖ ａ ａ ｓ（ ＜ ．１ ． Ｐ ００ ． ｅｅ ａ ｔｉ ｉ ｌ ｉ ｆ ａ ｔｄｆ ｒ ｃ ｎ ｒ ｔ ｎ ｙｌ １ ，５ ｙａ’ ｓｒｉ ｒ ｅ Ｐ ＯＯ ） ５Ｔ ａ ｓｃ ｌ ｇ ｉ ｎ ｅ ｅｍ ｅ Ｓ ｖ ｌ ｔ
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四、体温过高
? 1、卧床休息，减少活动，协助病 人日常生活，减轻心肺负担。
? 2、降温处理：根据病人的具体情 况选择合适的降温方法，按时测 量体温并记录，以便观察降温、 的效果。
非霍奇金淋巴瘤
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Contents
1
定义
2
病因
3
临床表现
4
护理
定义
– 非霍奇金淋巴瘤（NHL）是具有很强异质性的一组独立疾 病的总称。NHL病变是主要发生在淋巴结、脾脏、胸腺等 淋巴器官，也可发生在淋巴结外的淋巴组织和器官的淋巴 造血系统的恶性肿瘤。
定义
临床大多数NHL为B细胞型，占总数70%～85%。NHL在病理学 分型、临床表现与治疗个体化分层上都比较复杂，但是一种有可能 高度治愈的肿瘤。目前发病率在不同年龄阶段呈明显上升的趋势。
护理诊断
1
①有感染的危 险；与治疗的 影响：放疗、 化疗的毒副作 用致疾病的影 响。免疫缺陷 有关。
2
②营养失调：低于 机体需要量。与治 疗的影响、化疗的 副作用，如无味 / 嗅觉、 食欲减退粒 细胞下降。恶心、 呕吐有关。
3
③知识缺乏；与 新确诊，缺乏信 息来源有关。 ④体温过高；与 肿瘤细胞坏死物 、感染有关。
疱疹、全身性疱疹样皮炎、皮肤色素性改变、结节红斑等。由于 感染而长期不愈合，也是引起NHL患者发热的原因之一。 ? （4）腹部表现肠系膜、腹膜后淋巴结是最常见病变部位，常表现 为腹部饱胀感、腹痛、消化不良、腹部包块、消化道出血等
检查
主要根据病变的大小、生长的部位和创伤检查可能带来的风险而决 定操作的方式。
非霍奇金淋巴瘤靶向治疗新进展
非霍奇金淋巴瘤靶向治疗新进展郭安定（综述）闵大六（审校）肿瘤分子靶向治疗，是指在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌位点（该位点可以是肿瘤细胞内部的一个蛋白分子，也可以是一个基因片段），来设计相应的治疗药物，药物进入体内以后靶向性选择与这些致癌位点相结合并发生作用，导致肿瘤细胞特异性死亡，而较少作用于肿瘤周围的正常组织细胞，所以分子靶向治疗又被称为“生物导弹”。
分子靶向治疗的问世，不仅改变了传统化疗药物治疗模式，而且提高了某些肿瘤治愈率。
根据药物的作用靶点和性质不同，本文就目前非霍奇金淋巴瘤中靶向治疗及其进展作一综述。
１单克隆抗体在非霍奇金淋巴瘤中的应用１．１抗ｃＤ２０单抗（Ｒｉｔｕｘｉｍａｂ）ＲｉｔｕｘｉｍａＩ）是一种人鼠嵌合型的抗ＣＤ２０单抗，商品名为美罗华，它与Ｂ淋巴细胞上ｃＤ２０抗原结合，通过ｃＤｃ和ＡＤｃｃ作用导致细胞溶解，并能抑制细胞增殖，诱导细胞凋亡和提高肿瘤细胞对化疗的敏感性。
１９９７年Ｒｉｔｕｘｉｍａｂ被ＦＤＡ批准用于惰性淋巴瘤，随后研究证实其单药或联合化疗对初治或复治的侵袭性Ｂ细胞淋巴瘤均有显著疗效。
以Ｒｉｌｕｘｉｍａｂ为基础的疗法为ＮＨＬ患者提供了新的治疗选择。
１．１．１Ｒｉｔｕｘｉｍａｂ单药治疗临床试验表明Ｒｉｔｕ）【ｉｍａｂ单药治疗复发低度恶性Ｂ细胞淋巴瘤总有效率可达５０％。
ｃｏｌｏｍｂａｔ等…将其用于一线治疗滤泡淋巴瘤，取得了８０％的总有效率。
很多研究说明Ｒｉｔｕｘｉｍａｂ单药治疗ＮＨＬ安全有效。
１．１．２Ｒ—ｃＨＯＰ联合治疗ｃｚｕｃｅｚｍａｎ等用美罗华加ｃＨＯＰ方案治疗４０例低度恶性Ｂ细胞型ＮＨＬ，总有效率为９５％，其中完全缓解为５５％，部分缓解为４０％，到治疗失败的中位时间超过２９个月。
另外国内外进行的美罗华联合氟达拉滨、ＩｃＥ、ＭＩＮＥ等化疗方案也取得显著疗效∽～。
，且不增加毒副反应。
Ｉ．１．３Ｒｊｔｕｘｉｍａｂ联合ＩＦＮ一仅、沙利度胺治疗Ｄａｖ诗等研究了美罗华联合ＩＦＮ—ｑ治疗３８例复发难治性淋巴瘤患者，ｃＲ为１１％、ＰＲ为３４％，１ｒ口达２５．２个月。
非霍奇金淋巴瘤怎样治疗？
非霍奇金淋巴瘤怎样治疗？*导读：本文向您详细介绍非霍奇金淋巴瘤的治疗方法，治疗非霍奇金淋巴瘤常用的西医疗法和中医疗法。
非霍奇金淋巴瘤应该吃什么药。
*非霍奇金淋巴瘤怎么治疗？*一、西医*1、治疗：1.治疗的原则和策略 NHL的治疗在很大程度上取决于分型，特别是内来源于B细胞的NHL除高度恶性外大多对化放疗敏感，缓解期较长，治愈率也较高;而T细胞来源的NHL除低度恶性外，虽然对放化疗敏感，但较难长期控制，生存率已较低。
但这只是就目前的常规治疗而言，高度恶性NHL由于增殖比较高，对化放疗敏感程度也高，如能通过骨髓或造血干细胞移植和应用集落刺激因子，采取强化治疗，治愈可在相当程度上提高。
我们可以将治疗过程归纳为：①第1阶段尽可能除去肿瘤;②此后进入第2阶段重点使病体力各方面得到恢复，特别看重免疫和骨髓功能;③以后视情况再进行强化治疗;④治疗后同样还是需要不断提高病人的机体免疫状况。
而在治疗肿瘤即祛邪的同时，注意保护病人的机体特别是免疫和骨髓功能、肝肾功能也是十分重要的。
治疗失败的主要原因：①局部治疗不彻底，或在不成功的治疗后局部复发;②广泛侵犯重要脏器;③机体免疫功能严重受损给复发播散创造有利条件。
2.NHL治疗方式1)对于比较局限的肿瘤：特别是原发于某些脏器的结外NHL，可先进行手术和(或)区域性放射治疗，以后根据情况加用化疗或生物治疗。
对于多数Ⅰ、Ⅱ期B细胞淋巴瘤和Ⅰ期T细胞淋巴瘤这一模式均可取得较高的治愈率。
2)对于已有播散的Ⅲ：Ⅳ期B细胞淋巴瘤或有明显播散趋向的Ⅰ、Ⅱ期T细胞淋巴瘤先行化疗比较有利，在播散趋向得到一定控制后，再采取必要的手术或放疗加强局部或区域性控制。
对于有较大肿块(一般指肿瘤直径≥10cm或纵隔肿块超过胸腔横径的1/3)或空腔脏器如胃、肠等化疗后再放疗或手术可明显降低复发及发生穿孔、出血、梗阻等并发症的机会，常常是成败的关键。
3)对于第1次治疗失败或治疗后复发的病人：应考虑采取强化治疗加骨髓或造血干细胞移植。
放射性125碘粒子近距离治疗非霍奇金淋巴瘤一例
肾囊 肿是 一种 常见 病 ， 治疗 方 法多 样 。 随着 介 入 影 像 技 术 的 发 展 ， 目前多用 介入 治 疗代 替手 术治 疗 中 １ ０例在 彩超 引 导 下经 皮 穿刺 注 其 ２
作者 单 位 ： ３ ０ ０ 甘 肃省 兰州 大学 第一 医 院核 医学科 ７ ００
彩 超 引导 下 经 皮 穿 刺 置“ ’管硬 化 治 疗 肾囊 肿 １ ０例 报 告 Ｊ’ ２
杨 银 广
【 摘要】 目的 ： 讨彩 超 引导 下 经皮 穿刺 置“ ”管注 入无 水 酒精 治疗 肾 囊肿 １ ｏ例 的 疗 效。 法 ： 用 彩 超 引导 下 经 皮 穿刺 置 入 单“ ”管， 出囊 探 Ｊ ２ 方 采 Ｊ 抽 液， 然后 注入 无水 酒精 、 治疗 肾囊肿 。 结果 ： ２ 例 肾囊肿 均 一次 穿刺 成 功 。 １ｏ 全部 病例 术 后 随访 ３ ６个月 ， ２ 例 患者 １ ６个 囊肿 均经彩 超 复查 ， 中 １ ～ １０ ４ 其 ５ 个 囊肿 有囊 液残 留 ， 囊肿较 术 前 缩小 ， 但 治愈 率为 ９ ％ ， ＜ ６ ｍ 的囊 肿全 部 治愈 。 ０ 而 ｃ 结论 ： 超 引导 下经 皮 穿刺 置管 注入 无水 酒精 治 疗 肾囊肿 ， 彩 简单 易 行， 安全 ， 并发 症 少， 疗效确 切 次治愈 率 达 ９ ， 一 Ｏ 囊肿 直径 ＜ ６ ｍ 效 果最 佳 。 ｃ 【 键词 】彩超 ； 关 穿刺 ； 管 ； 水酒精 ；肾囊肿 置 无 【 中图分 类号］ ４ ． Ｒ４ ５ １ 【 文献标 识 码】 Ａ
管 及其 他重 要 脏 器 ， 刺 成 功率 高 ， 单安 全 ， 发 症 少 ， 穿 简 并 患者 无 手 术 痛 苦 ， 且 一般 基层 医院都 能 开展 。 而 自从 使 用 硬 化剂 以来 ． 复发 率 显 著 下
睾丸非霍奇金淋巴瘤1例
睾丸非霍奇金淋巴瘤１例【关键词】睾丸非霍奇金淋巴瘤1 病例报告患者，男性，70岁，因睾丸肿大伴下坠感来院就诊。
无触痛及压痛，局部皮肤无红肿，皮温无异常，无发热及盗汗。
超声检查提示：右阴囊实性肿物4．4 mm×2．8 mm，考虑来源于睾丸，右附睾弥漫性增大，回声不均。
术后病理检查：右睾丸组织16 cm×（0．8~6）cm，包膜完整，切面灰黄，质韧。
病理诊断：（右）睾丸非霍奇金弥漫性大B细胞淋巴瘤（生发中心外起源）。
2 讨论睾丸淋巴瘤是一种相对少见的的疾病，约占所有睾丸肿瘤的1%~8%，占非霍奇金淋巴瘤的1%。
但在60岁以上的老年男性中，睾丸淋巴瘤是最常见的睾丸肿瘤。
多以无痛性的单侧或双侧睾丸肿大起病，容易累及附睾及精索。
原发于睾丸的非霍奇金淋巴瘤很少见，多数是全身的淋巴瘤累及睾丸或是淋巴瘤治疗后睾丸复发，这是由于睾丸屏障的存在，化疗药物不易在睾丸内达到有效浓度，使睾丸成为一个避护所器官，也是本病复发的根源之一。
在睾丸淋巴瘤中，最常见的病理类型是弥漫大B细胞淋巴瘤，其次是NK/T细胞淋巴瘤，其他如黏膜相关淋巴组织淋巴瘤，滤泡淋巴瘤等也可见到。
睾丸淋巴瘤表现为睾丸肿大，临床上需要与常见的睾丸精原细胞瘤及睾丸炎鉴别。
2．1 睾丸淋巴瘤与睾丸精原细胞瘤的鉴别2．1．1 相同点①临床上均可表现为睾丸无痛性增大；②灰阶超声均可表现为睾丸弥漫性均匀性低回声，或呈局灶性低回声；③彩色多普勒超声均表现为病变区血流信号丰富，且血管扭曲增粗，呈分支状；④频谱多普勒显示病变区动脉频谱均为低阻动脉频谱；⑤均可伴发腹股沟及腹膜后淋巴结肿大。
2．1．2 不同点①发病年龄：睾丸淋巴瘤绝大多数发生于老年，尤其是60岁以上，而精原细胞瘤好发于青年，发病年龄多在30~40岁之间；②病程：睾丸淋巴瘤病程较短，而精原细胞瘤恶性程度较低，生长缓慢，发病距就诊时间往往较长，多有隐睾病史；③累及双侧的睾丸淋巴瘤较多，而精原细胞瘤很少累及双侧睾丸；④睾丸淋巴瘤常累及附睾和精索，而精原细胞瘤病变常局限于睾丸白膜内，一般不累计附睾及精索；⑤灰阶超声：一般睾丸淋巴瘤较精原细胞瘤回声更低，内部回生更均匀，睾丸淋巴瘤一般睾丸形态规则，而外生性精原细胞瘤睾丸形态失常。
鼻咽非霍奇金淋巴瘤的CT及MRI表现
万方数据
万方数据
万方数据
４７２
《癌症进展》２叭３年９月第１１卷第５期
３Ｕ５‘７—３０６４．
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吞噬细胞过度活跃，吞噬人体正常细胞， 严重的会将人体组织、器官一点点侵蚀， 造成一系列损伤，导致大出血点、肝功 能衰竭、呼吸衰竭等严重后果。这就是 嗜血细胞综合症。
治疗原则
化疗不敏感 以放射治疗为主的治疗（单纯放
疗或化疗和放疗综合治疗）优于 单纯化疗或化疗为主的治疗
早期：ⅠE、ⅡE期
首选放疗 化疗方案E-CHOP、B-CHOP
国际预后指数 （International Prognostic Index,IPI）
每组计分
参数
1
年龄>60岁
1
一般状态评分：2-4
1
分期Ⅲ～Ⅳ
1
LDH高于正常
1
>1个结外器官受侵
5
总分
年龄校正后计分 年龄≤60岁 1 1 1 无关 3
危险因素计分与分组
危险因素计分 0～1
年龄校正后危险因 素计分
I-II期I-II级滤泡淋巴瘤 非大肿块：CHOP 3-4cycle+累及野放疗
CHOP
CTX：环磷酰胺 ADM：阿霉素 VCR：长春新碱 PDN：强的松
R
Rituximab ： 利妥昔单抗
化疗为主
Ⅲ到Ⅳ期侵袭性NHL Ⅲ到Ⅳ期病理3级FL
IPI≤2，R-CHOP 6cycle IPI≥3, R-CHOP 6cycle 预后差
III级各期： 参考DLBCL的治疗
几种结外淋巴瘤
鼻腔NK/T细胞淋巴瘤 韦氏环淋巴瘤 原发胃淋巴瘤
鼻腔NK/T细胞淋巴瘤
概述
鼻腔和鼻型NK/T细胞淋巴瘤 嗜血管性，多伴血管破坏和坏死 男多于女，发病年龄44岁 67%-84%IE～IIE期，多部位侵犯 沿鼻和面部中线的进行性坏死性病变 嗜血细胞综合征
分期？IPI？
III期 ， IPI 3=中高危组
治疗
综合治疗建议
根据病理分类和临床分期 结合发病部位、IPI、分子生物 学特征等因素 合理地、有计划地综合应用现 有的治疗手段
总的治疗设计
1. NHL为一组不均一性疾病，各类型之间生物学行为 很不一致，治疗上比HD更困难，但由于其具有跳 跃性播散的特点，所以全身化疗在治疗NHL中就更 重要。
I/II期化疗后未达CR者：DT 50Gy
放射剂量（FL）
FL对放疗高度敏感
I、II期病理1-2级FL 非巨块型
❖首选IFRT 24-30Gy，局部加量6Gy
放射剂量（FL）
I、 II期1-2级巨块型： 放疗主要起姑息减状作用 可考虑IFRT 24-30Gy
III、IV期1-2级：同上
放射剂量（FL）
非霍奇金淋巴瘤
(Non-Hodgkin’s Lymphoma, NHL)
复习
流行病学特点 病因 病理类型 临床表现 诊断及分期 预后
我国流行病学特点
我国NHL远多于HD发病，占90％， 逐年上升。
病理类型以B细胞淋巴瘤多见，尤 其弥漫大B细胞淋巴瘤。惰性淋巴 瘤少见
原发于韦氏环B细胞淋巴瘤多见， NK/T淋巴瘤中鼻腔型多见
0
2
1
3
2
4～5
3
IPI分组
1=低危组 2=中低危组 3=中高危组
4=高危组
病例分析1
男性，40岁，因“双颈及右侧腋窝淋巴结肿 大1月”入院，病理活检结果为“弥漫大B细 胞淋巴瘤”，实验室检查ESR正常，LDH升 高，PS评分1分。
分期？IPI？
II3期 ， IPI 1=低中危组
病例分析2
女性，62岁，纵隔淋巴结及腹主动脉旁淋巴 结肿大，病理 “弥漫大B细胞淋巴瘤”，实 验室检查LDH正常。患者腹腔压迫症状明显 （腹痛、腹胀），白天卧床时间超过50%。
诊断与分期
诊断 分期
临床诊断和分期
1. 必要检查项目 2. （1）病史 3. （2）体格检查 4. （3）病理活检——完整切除淋巴结 5. （4）实验室检查——ESR、LDH、β微球蛋
白 6. （5）血清中相关抗体检测 7. （6）影像学检查——胸片、CT 8. （7）骨髓活检或/和骨髓穿刺
预后
● ⅡE期做颈部预防性照射 ● 原发于鼻腔伴双侧颌下淋巴结或颈 部淋巴结受侵，也应行全颈部照射； ● 若肿大的淋巴结大于5cm，固定或 皮肤受侵者需作全颈部预防照射。
晚期：Ⅲ、Ⅳ期
化疗4-6周期 放疗DT50-55Gy
放疗布野原则
L形野 凸形野
鼻腔单发
L形野
4cm
双侧鼻腔，双侧前
组筛窦，硬腭，同
侧上颌窦
不做颈部淋巴结预 防性照射。
鼻腔单发已超腔
凸形野
双侧鼻腔，双侧前 组筛窦，硬腭，双 侧上颌窦
不做颈部淋巴结预 防性照射。
2.5cm
原发于鼻腔伴颈部淋巴结转移
2. NHL病灶为蔓延方式，有时呈跳跃性，故一般不作 大面积不规则野预防照射，以累及野照射或局部照 射为主。
NHL的治疗原则
单纯放疗
综合治疗 化疗为主
单纯放疗
I-II期I-II级滤泡淋巴瘤
累及野照射
综合治疗
I-II期侵袭性弥漫大B细胞淋巴瘤 I-II期III级滤泡淋巴瘤
非大肿块：CHOP±R 4cycle+放疗 大肿块： R±CHOP 6cycle+放疗
病因
家族聚集性 免疫缺陷 感染 环境及职业危险因素等
流行病学和病因
（二）病因
1.肿瘤家族史 2.免疫缺陷和免疫性疾病
遗传性免疫缺陷病——遗传性毛细血管扩 张—共济失调症
器官移植后免疫抑制 自身免疫疾病）病因
3. 感染 HIV——侵袭性淋巴瘤 HTLV——成人T细胞淋巴瘤 EB病毒——伯基特淋巴瘤 Hp——胃肠道粘膜相关淋巴瘤
Ⅲ到Ⅳ期病理1-2级FL
R-CHOP/CHOP
放射治疗方法及剂量
照射方法
累及野照射（同HD）
肿大淋巴结区域照射
放射剂量（DLBCL）
I/II期化疗后达CR者：
❖ 30-36Gy for tumors < 3.5cm ❖ 36Gy for tumors 3.5-7.0cm ❖ 40Gy for tumors 7.0-10cm ❖ 45Gy for tumors > 10cm
4. 环境以及职业危险因素 杀虫剂、油漆、氟
WHO第4版淋巴瘤病理类型 非常复杂
了解即可
临床表现
弥漫大B淋巴瘤（DLBCL）
最常见NHL，占成人NHL的30%-40% 结外病变多见，结内60%，结外40% 浅表淋巴结无痛性肿大、质韧、饱满
滤泡性淋巴瘤（FL）
主要累及淋巴结 容易广泛扩散，就诊时80%为Ⅲ~Ⅳ期 恶性度低，病情进展缓慢 可以进展为弥漫大B淋巴瘤