急性脑梗死溶栓的流程指导

急性脑梗死溶栓的流程指导

静脉溶栓流程

中国急性缺血性脑卒中诊治指南建议,在时间窗内给予溶栓治疗,目前认可的方案是4.5h内给予重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)静脉溶栓。快速进行急诊评估和启动卒中小组可有效地减少院内延误。急性缺血性脑卒中(脑梗死)占全部脑卒中的60%～80%。最新的循证医学提示,溶栓是目前治疗急性脑梗死唯一有效的手段。规范溶栓流程提高溶栓率，选择的缺血性卒中患者，在发病6小时内可从RT-PA溶栓治疗中获益。为达到治疗获益最大化，应采取所有努力以缩短启动治疗的延误，从急诊到溶栓的时间应在60分钟内。

应急流程的组织和实施:

1、成立院内卒中应急小组小组成员覆盖医护、辅助科室及后勤人员,包括卒中专科的医生、护士、急诊预检护士、急诊神经内科(下称神内)医生、急诊科专职护工、影像及检验科人员、住院处指定人员等20名,所有成员都有5年以上工作验。

2、建立院内卒中应急流程应急流

3、设立通讯中心,由卒中病房护士长担任卒中小组协调员,负责联系、协调小组各部门工作须注意，因MRI检查可能延误时间，故反对盲目进行此项检查。选择性MRI或血管检查限于：患者有快速戏剧性恢复，非常轻的卒中，或不适合溶栓而拟机械取栓或血管内治疗的患者。除考虑大血管闭塞、医院能在发病6小时内实施动脉溶栓的情况外，反对盲目进行动脉溶栓。对的确经济困难的患者，可考虑实施标准尿激酶静脉溶栓。提高溶栓率是卒中质量控制的关键指标，首先应注意减少院前延误，120急救系统是其中重要环节。出诊医务人员应懂得快速识别疑似卒中患者，熟知卒中早期表现就近送往可开展全天候溶栓治疗的医疗中心。尽早激活卒中团队，预定急诊CT和实验室检查。做好组织化管理，使院内延误控制在60分钟以内是实现溶栓率提高的基础。

动脉溶栓标准纳入标准：

一、临床部分

1 年龄18－80岁；

2 明确诊断缺血性脑血管病，且造成较明确的神经功能障碍（NIHSS>4分），同时症状持续超过1小时；

3 起病至干预在3－6小时内（对于前循环6－12小时内，后循环6－24小时内的患者，在充分影像学支持的情况下，可考虑动脉溶栓★）；

4 患者或家属对动脉溶栓的效益/风险知情同意。

二、影像部分

1 CT/MRI未见异常或不符合排除标准；

2 DSA发现与临床神经功能障碍相一致的血管分布区血栓证据；

3 DSA的TICI分级<2级。

4 发病6小时以上的急性缺血性脑血管病患者，CTP提示缺血半暗带存在。

排除标准

临床部分

昏迷◆或NIHSS评分>25分；

腔隙性脑梗死；

神经功能障碍迅速改善；

卒中起病中有明确的痫性发作；

由介入治疗脑动脉瘤、动静脉畸形等引起的缺血性卒中；

临床高度怀疑SAH（无论CT有无阳性发现）；

伴发脑动脉瘤或动静脉畸形等；

怀疑为细菌性脑栓塞；

怀疑急性心肌梗塞后心包炎；

既往有脑出血、SAH、脑肿瘤病史；

3月内有脑外伤史；

6周内有卒中史；

30天内有怀孕、分娩、泌乳史；

10～30天内有手术史、实质脏器活检史、腰穿史；

10～30天内有外伤史、内脏损伤史、溃疡形成史；

10～30天内有活动性出血史；

遗传性、获得性出血素质：

（APTT↑、PT↑、凝血因子↓、PLT<100,100/mm3、INR>正常的1.7倍）；

造影剂过敏；

SBP>185mmHg或DBP>110mmHg；或经过积极治疗（静脉给药）血压仍未降至185/110mmHg 以下。

20 严重的肝肾疾病；

21 伴发其他严重疾患，预计生存年限<1年；

二、影像部分

1 CT/MRI排除标准

（1）CT/MRI提示出血性卒中；

（2）严重的脑水肿引起占位效应、脑室受压、中线移位；

（3）低密度影/早期梗塞证据>1/3MCA分布区（MCA区梗死）;

（4）SAH;

（5）颅内肿瘤。

2 DSA排除标准

（1）怀疑颅内夹层动脉瘤；

（2）严重的颈内动脉狭窄影响介入操作；

（3）怀疑其他非动脉粥样硬化性动脉病，如动脉炎等。

注：★“充分影像学支持”指时间窗在6小时以上的的急性缺血性脑血管病患者，在急诊平扫CT，CTP、MR(T1、T2、DWI、PWI)等影像学信息存在的情况下，排除梗塞、出血、梗塞后出血转化等病理情况，同时证实有可挽救的脑组织。在这样的情况下，可延长动脉溶栓时间窗。

◆：椎基底动脉系统缺血性脑血管病溶栓窗可根据病情适当延长。

医院卒中绿色通道静脉RT-PA溶栓的流程，即：①对疑似卒中的患者，在到达急诊后10分钟，神经科医生或具备溶栓资质的医生须到诊，启动绿色通道；②完成急诊血常规、血生化、凝血象、心电图等检查，所有部门确保在45分钟内出具结果；③进行初步检查，临床确认卒中，医生陪同进行急诊CT检查，开始知情同意谈话；④排除出血，在影像中心书面报告同时（＜45分钟）启动溶栓程序（药物准备、签署知情同意、追踪检验结果、获得体重数据等）；⑤再次评估，包括NIHSS评分、心电监护、血压监护等，有条件者可同时行经颅多普勒超声（CT、TCD）检查；⑥确认签署知情同意，在患者血压等参数稳定的情况下，依据0.9mg每公斤计算RT-PA的用量。⑦注意监测患者病情变化，复查CT，24小时后启动阿司匹林治疗。