公众参与调查表(单位)
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永胜县东乐水电站技术改造项目公众参与
4.贵单位或团体就云南省永胜县东乐水电站技术改造工程的实施可能带来的经济效益和环境付出的代价而言，更看重什么？
5.综合考虑当地的社会经济发展和环境保护等因素，贵单位或团体对该项目持支持态度还是反对态度？
三、关心的与水电站建设有关的其它问题，有何意见或建议；对本项目建设还有哪些环境保护要求，请具体说明。
公众参与单位名称（公章）：
2008年月日
调查者：
云南省永胜县东乐水电站技术改造项目公众参与调查表
（个人部分）
填表日期：2008年月日
参与者基本情况
所在县（市）
所在乡（镇）
所在村
姓名
性别
年龄
民族
职业
文化程度
一、项目简介
永胜县东乐水电站位于永胜县东风乡东乐村委会境内的闷龙河中下游，闷龙河是金沙江左岸的一级支流，发源于东山乡三锅庄，河道水系发育，呈树枝状，流域最高海拔3393m，电站取水口以上径流面积122km2，河长17km，坡降5.4%。厂址距永胜县城100km（直线距离54km），距东风政府驻地乡1km，距期纳二级公路50km（宾川至永胜），距丽江市200km，坝址距厂址约4km。东乐水电站是以发电为开发主要目标的径流式电站，兼顾农业灌溉。本工程是在电站原址进行技术改造增加水头，延长沟渠和扩修原有土渠从而扩大电站装机规模。工程将新建拦河坝，拦河坝为C15埋石砼结构重力坝，坝长17m，坝顶宽1.4m，坝底宽3.60m，最大坝高2.80m，坝顶高程1761.00m，取水口底板高程为1759.80m，拦河坝仅起到改变水流方向的作用，基本不形成库区，淹没范围均为河道；厂房在原厂址上重新修建，电站厂址高程1470m；引水渠沿闷龙何右岸布置，大部分为改造旧水渠，少部分新建，改造和新建的引水渠总长为5.53km；电站设计水头270m，设计流量3.0m3/s，装机容量3×2000kw，估算总投资为1835.41万元，工程施工期大约为12个月。
5.综合考虑当地的社会经济发展和环境保护等因素，贵单位或团体对该项目持支持态度还是反对态度？
三、关心的与水电站建设有关的其它问题，有何意见或建议；对本项目建设还有哪些环境保护要求，请具体说明。
公众参与单位名称（公章）：
2008年月日
调查者：
云南省永胜县东乐水电站技术改造项目公众参与调查表
（个人部分）
填表日期：2008年月日
参与者基本情况
所在县（市）
所在乡（镇）
所在村
姓名
性别
年龄
民族
职业
文化程度
一、项目简介
永胜县东乐水电站位于永胜县东风乡东乐村委会境内的闷龙河中下游，闷龙河是金沙江左岸的一级支流，发源于东山乡三锅庄，河道水系发育，呈树枝状，流域最高海拔3393m，电站取水口以上径流面积122km2，河长17km，坡降5.4%。厂址距永胜县城100km（直线距离54km），距东风政府驻地乡1km，距期纳二级公路50km（宾川至永胜），距丽江市200km，坝址距厂址约4km。东乐水电站是以发电为开发主要目标的径流式电站，兼顾农业灌溉。本工程是在电站原址进行技术改造增加水头，延长沟渠和扩修原有土渠从而扩大电站装机规模。工程将新建拦河坝，拦河坝为C15埋石砼结构重力坝，坝长17m，坝顶宽1.4m，坝底宽3.60m，最大坝高2.80m，坝顶高程1761.00m，取水口底板高程为1759.80m，拦河坝仅起到改变水流方向的作用，基本不形成库区，淹没范围均为河道；厂房在原厂址上重新修建，电站厂址高程1470m；引水渠沿闷龙何右岸布置，大部分为改造旧水渠，少部分新建，改造和新建的引水渠总长为5.53km；电站设计水头270m，设计流量3.0m3/s，装机容量3×2000kw，估算总投资为1835.41万元，工程施工期大约为12个月。
土地复垦公众参与调查表
土地复垦公众参与现场调查问卷
姓名：
单位：
职业：
性别：
年龄：
日期：
调查内容
1、您对源煤业有限公司一矿的了解程度
非常熟悉（）了解（）听说过（）不知道（）
2、您认为矿山开采带来的最大不利因素是
水污染加剧（）空气污染加剧（）噪声（）
生态环境破坏（）
3、您认为当地土地利用中存在的主要问题
土地利用率低（）交通不便（）其他（）
4、您认为土地复垦的关键
土地平整（）改良土壤（）植被恢复（）
5、您认为主要的复垦方向
耕地（）林地（）草地（）
7、您对土地复垦相关政策是否了解
听说过（）不知道（）
8、您是否支持土地复垦工作
支持（）不支持（）无所谓（）
其他意见建议
姓名：
单位：
职业：
性别：
年龄：
日期：
调查内容
1、您对源煤业有限公司一矿的了解程度
非常熟悉（）了解（）听说过（）不知道（）
2、您认为矿山开采带来的最大不利因素是
水污染加剧（）空气污染加剧（）噪声（）
生态环境破坏（）
3、您认为当地土地利用中存在的主要问题
土地利用率低（）交通不便（）其他（）
4、您认为土地复垦的关键
土地平整（）改良土壤（）植被恢复（）
5、您认为主要的复垦方向
耕地（）林地（）草地（）
7、您对土地复垦相关政策是否了解
听说过（）不知道（）
8、您是否支持土地复垦工作
支持（）不支持（）无所谓（）
其他意见建议
公参范例
甘肃XXXXXX建设项目公众参与调查表（个人）
姓名
性别
年龄
文化程度
工作单位
职业
家庭住址
联系电话
一、工程概况：
本项目属于新建项目，建设地点位于XXXXXXX，建设场地系XXXX场地。房屋结构为XXX层，批准设置XXXXXXXX。建设目标为X办XXXXX机构，主要以XXXXX、XXXXX、XXXXXX为主，以XXXXX、XXXXX、XXXXXX为辅。项目总投资XXXXX万元，预计XXXX年XX月底建成并投入运行使用。
有利
不利
无影响
6.您认为该项目的建设对区域经济发展有何影响？
有利
不利
无影响
7.您对该项目的建设持何态度？
支持
不支持
无所谓
从环保角度考虑，您对该项目建设和生产运行有何意见和建议？
填表说明：1.在每个问题后的答案中选择您认为最确切的一个答案后打√；
2.职业一栏请详细填写您所从事的行业及工种。
张掖同和医院建设项目公众参与调查表（单位）
二、工程污染状况及环保措施：
本项目建设过程中产生的主要污染物为装修废气、施工噪声和施工垃圾等，在采取相应的环保措施后各污染物均有所减缓，随着施工期的结束而终止。本项目运营期①大气污染防治措施：锅炉采用清洁的燃料天然气，燃烧后废气排放量为271万m3/a，烟尘排放浓度为17.0mg/Nm3，排放量0.046t/a；SO2排放浓度0.99mg/Nm3，排放量0.003t/a；NOX排放浓度136.03mg/Nm3，排放量0.369t/a。锅炉废气污染物排放浓度满足《锅炉大气污染物排放标准》（GB13271-2014）表2新建锅炉燃气锅炉标准限值要求，本次环评要求锅炉排气筒高度不得小于8m，运营期加强锅炉的日常管理本工程产生的锅炉废气对周围环境影响较小；污水处理站恶臭气体主要通过优化布局、污水处理站设为地下式及对污水处理构筑物加盖等方式进行处理；煎药蒸汽排放浓度及排放量很小。②水污染防治措施：本项目产生的废水经化粪池进行预处理后全部进入本项目新建的污水处理站，采用“二级生化为主加二氧化氯发生器消毒”工艺处理后的废水达到《医疗机构水污染物排放标准》（GB18466-2005）后，排入市政污水管网，最终进入七里河安宁污水处理厂；③固体废物污染防治措施：生活垃圾经各个楼层设置的垃圾桶收集后，由医院环卫清洁人员统一清理，定期委托环卫部门外运至XXXX市生活垃圾填埋场卫生填埋处理。无毒无害的废弃设备零件、废弃办公用品、废弃包装材料由物资公司回收。项目产生的危险固废在医疗垃圾收集间暂存，定期送往甘肃省医疗废物集中处置中心进行处理。④噪声污染防治措施：设备选型上尽可能的采用低噪声设备，并置于密闭的房间内，通过合理优化布局并采取相应的减振措施可有效降低噪声对周边环境的影响。
姓名
性别
年龄
文化程度
工作单位
职业
家庭住址
联系电话
一、工程概况：
本项目属于新建项目，建设地点位于XXXXXXX，建设场地系XXXX场地。房屋结构为XXX层，批准设置XXXXXXXX。建设目标为X办XXXXX机构，主要以XXXXX、XXXXX、XXXXXX为主，以XXXXX、XXXXX、XXXXXX为辅。项目总投资XXXXX万元，预计XXXX年XX月底建成并投入运行使用。
有利
不利
无影响
6.您认为该项目的建设对区域经济发展有何影响？
有利
不利
无影响
7.您对该项目的建设持何态度？
支持
不支持
无所谓
从环保角度考虑，您对该项目建设和生产运行有何意见和建议？
填表说明：1.在每个问题后的答案中选择您认为最确切的一个答案后打√；
2.职业一栏请详细填写您所从事的行业及工种。
张掖同和医院建设项目公众参与调查表（单位）
二、工程污染状况及环保措施：
本项目建设过程中产生的主要污染物为装修废气、施工噪声和施工垃圾等，在采取相应的环保措施后各污染物均有所减缓，随着施工期的结束而终止。本项目运营期①大气污染防治措施：锅炉采用清洁的燃料天然气，燃烧后废气排放量为271万m3/a，烟尘排放浓度为17.0mg/Nm3，排放量0.046t/a；SO2排放浓度0.99mg/Nm3，排放量0.003t/a；NOX排放浓度136.03mg/Nm3，排放量0.369t/a。锅炉废气污染物排放浓度满足《锅炉大气污染物排放标准》（GB13271-2014）表2新建锅炉燃气锅炉标准限值要求，本次环评要求锅炉排气筒高度不得小于8m，运营期加强锅炉的日常管理本工程产生的锅炉废气对周围环境影响较小；污水处理站恶臭气体主要通过优化布局、污水处理站设为地下式及对污水处理构筑物加盖等方式进行处理；煎药蒸汽排放浓度及排放量很小。②水污染防治措施：本项目产生的废水经化粪池进行预处理后全部进入本项目新建的污水处理站，采用“二级生化为主加二氧化氯发生器消毒”工艺处理后的废水达到《医疗机构水污染物排放标准》（GB18466-2005）后，排入市政污水管网，最终进入七里河安宁污水处理厂；③固体废物污染防治措施：生活垃圾经各个楼层设置的垃圾桶收集后，由医院环卫清洁人员统一清理，定期委托环卫部门外运至XXXX市生活垃圾填埋场卫生填埋处理。无毒无害的废弃设备零件、废弃办公用品、废弃包装材料由物资公司回收。项目产生的危险固废在医疗垃圾收集间暂存，定期送往甘肃省医疗废物集中处置中心进行处理。④噪声污染防治措施：设备选型上尽可能的采用低噪声设备，并置于密闭的房间内，通过合理优化布局并采取相应的减振措施可有效降低噪声对周边环境的影响。
项目建设环境影响公众参与调查表(个人)模板
项目建设环境影响公众参与调查表（个人）模板
项目名称
建设单位
建设地点
建设时间
工程概况
工程地理位置、走向、起讫点、车道数等信息
主要环境影响
生态环境、农田、空气、噪声、环境敏感点等环境影响
公众参与调查表
姓名（选填）
性别
年龄
文化程度
家庭住址
家庭人口
房屋类型
口2、3层农村房屋口多层（老房屋）口新建住宅口其它
房屋年龄
口机械噪声口施工扬尘口施工车辆造成现有道路拥挤
5、对于项目建设带来的噪声影响，您希望采取以下哪种措施予以缓解（可多选）：
口房屋安装隔声门窗口铺设低噪音路面口限速等管理措施口合理的位置设置声
屏障口其它
6、您对项目建设持何态度：
口坚决支持口有条件赞成□无所谓口反对
反对原因：
7、其他建议和要求：
年月日
您与本项目关系
口属拆迁户口距现有路边线一米
1、项目建设对您影响最大的是：
口拆迁口噪声口振动口汽车尾气口交通通行口无
2、如您是拆迁住户，您希望：
口不能拆迁口愿意拆迁，但需按相关规定给予拆迁补偿口无所谓
3、您认为现有的环境问题主要是（可多选）：
口噪声口振动□汽车尾气口其它口基本没有
4、项目施工ห้องสมุดไป่ตู้间，您觉得下列哪些问题对您的生活有影响（可多选）：
项目名称
建设单位
建设地点
建设时间
工程概况
工程地理位置、走向、起讫点、车道数等信息
主要环境影响
生态环境、农田、空气、噪声、环境敏感点等环境影响
公众参与调查表
姓名（选填）
性别
年龄
文化程度
家庭住址
家庭人口
房屋类型
口2、3层农村房屋口多层（老房屋）口新建住宅口其它
房屋年龄
口机械噪声口施工扬尘口施工车辆造成现有道路拥挤
5、对于项目建设带来的噪声影响，您希望采取以下哪种措施予以缓解（可多选）：
口房屋安装隔声门窗口铺设低噪音路面口限速等管理措施口合理的位置设置声
屏障口其它
6、您对项目建设持何态度：
口坚决支持口有条件赞成□无所谓口反对
反对原因：
7、其他建议和要求：
年月日
您与本项目关系
口属拆迁户口距现有路边线一米
1、项目建设对您影响最大的是：
口拆迁口噪声口振动口汽车尾气口交通通行口无
2、如您是拆迁住户，您希望：
口不能拆迁口愿意拆迁，但需按相关规定给予拆迁补偿口无所谓
3、您认为现有的环境问题主要是（可多选）：
口噪声口振动□汽车尾气口其它口基本没有
4、项目施工ห้องสมุดไป่ตู้间，您觉得下列哪些问题对您的生活有影响（可多选）：
公参表填写说明
各位填写公参的同事请注意：
1、本次调查对象仅限厂区附近的村庄：溪洲村、西埔村、溪州二村
2、本次调查服务的项目有两个：焚烧炉项目和陶瓷生产扩建项目，请每位同志都要填两份。
一、公众基本情况填写
（1）每份公参表的公众基本情况如姓名、年龄、性别、民族、联系电话、文化程度、职业及地址等相关信息填写完整，特别是姓名和电话要匹配、真实，以便电话回访调查。
（2）只填自己的户籍所在行政村，如溪洲村、西埔村、溪州二村就可以，或者后缀补充自然村也可以，如“溪州村（五房）”。
（3）公众基本情况中：与项目相对位置关系，先空着，不用填。
二、调查问题填写
（1）为了让本次调查体现真实性，大部分调查问题可以根据自己的实际感受、观点填写，小部分问题是关于本公司利益的，请支持本公司，不懂的话，可参考“填写示例”。
（2）交代各位填表人：如果有电话回访，记得回答有做过这份调查表，知道这个项目，支持这个项目。
（千万别说没做过！！！）
（3）调查人数安排
溪州村：30人（若溪州村的员工不够，可带给家里亲戚填）
西埔村：30
溪二村：10人（若溪二村的员工不够，可带给家里亲戚填）
九牧厨卫股份公司公众参与调查对象分布示意图，溪州二村在项目南侧溪洲村的南面，图中未标注。
被调查人基本情况
被调查人基本情况
姓名
性别
职业
居住地
民族
年龄
文化程度
联系电话
公参与调查内容（请您在“□”内划“”表示您的意见）
1、您居住地的环境质量如何？
空气：好□一般□差□原因
水环境：好□一般□差□原因
声环境：好□一般□差□原因
2、您认为目前居住地环境问题最担忧的是什么？
空气污染□水体污染□噪声污染□工业固废和生活垃圾污染□
3、您是否了塔奥（大连）汽车制品有限公司配套奇瑞A16底盘悬挂结构件项目？
了解□不了解□
4、您对项目实施时最担忧的环境问题是什么？
噪声污染□水体污染□空气污染□固废污染□
5、从环保角度出发，您对该项目持何种态度？
支持□
有条件支持□条件是（请简要说明）
不支持□（请说明原因）
6、您对塔奥（大连）汽车制品有限公司配套奇瑞A16底盘悬挂结构件项目环保方面有何意见与建议？
①对该项目建设最关心的问题：
②对该项目建设的环保措施有何具体意见和建议？
公众参与调查表
姓名
性别
职业
居住地
民族
年龄
文化程度
联系电话
公参与调查内容（请您在“□”内划“”表示您的意见）
1、您居住地的环境质量如何？
空气：好□一般□差□原因
水环境：好□一般□差□原因
声环境：好□一般□差□原因
2、您认为目前居住地环境问题最担忧的是什么？
空气污染□水体污染□噪声污染□工业固废和生活垃圾污染□
3、您是否了塔奥（大连）汽车制品有限公司配套奇瑞A16底盘悬挂结构件项目？
了解□不了解□
4、您对项目实施时最担忧的环境问题是什么？
噪声污染□水体污染□空气污染□固废污染□
5、从环保角度出发，您对该项目持何种态度？
支持□
有条件支持□条件是（请简要说明）
不支持□（请说明原因）
6、您对塔奥（大连）汽车制品有限公司配套奇瑞A16底盘悬挂结构件项目环保方面有何意见与建议？
①对该项目建设最关心的问题：
②对该项目建设的环保措施有何具体意见和建议？
公众参与调查表
哇洪水库枢纽工程社会稳定风险公众参与团体调查表
哇洪水库工程社会稳定风险公众参与个人调查表
共和县哇洪水库工程是我县在报纳入国家“十二五”中型水库规划的重点水源工程,主要任务是城乡供水和切吉乡农业灌溉.枢纽坝址位于海南州共和县切吉乡境内哇洪沟上.工程规划水库一座，最大坝高53。5米，总库容1961.340万m3，总投资49374。53万元。
姓名
性别
4。建设哇洪水库工程会给您带来哪些有利影响？
□改善您耕地灌溉条件,提高农作物产量，进而提高你的收入
□增加您的就业机会，进而提高你您的收入
□其它
5。您认为是否有必要建设哇洪水库工程？
□很必要□需要
6。您认为建设哇洪水库工程迫切性如何?
□尽快兴建□缓建□不建
7。您认为工程项目兴建对本地区灌溉影响如何?
□显著加强□略有加强□影响不明显□其它
哇洪水库枢纽工程社会稳定风险公众参与团体调查表
单位名称
单位地址
单位性质
填表人姓名
性别
联系电话
1.贵单位对哇洪水库本工程的内容和目标了解吗？
□了解□基本了解□不清楚
2。贵单位认为需要兴建哇洪水库工程的主要原因？
□增加灌溉面积，改善农业生产条件□提高下游防洪标准
□为下游补充调节水量□改善生态环境
3。从长远角度考虑，贵单位认为本工程的实施对当地社会经济发展的总体作用是？
8.您认为兴建对环境的主要影响是什么？
□水质□空气质量□水生生态□人群健康□声环境□其它
9.您认为本工程的环境评价应注意哪方面的问题？
□水土资源□水质□施工环境□生态
10。您认为工程兴建对本地区环境改善有何作用?
□显著改善□略有改善□作用不明显
11.您认为工程兴建对本地区农业生产有何作用？
□显著改善□略有改善□作用不明显
共和县哇洪水库工程是我县在报纳入国家“十二五”中型水库规划的重点水源工程,主要任务是城乡供水和切吉乡农业灌溉.枢纽坝址位于海南州共和县切吉乡境内哇洪沟上.工程规划水库一座，最大坝高53。5米，总库容1961.340万m3，总投资49374。53万元。
姓名
性别
4。建设哇洪水库工程会给您带来哪些有利影响？
□改善您耕地灌溉条件,提高农作物产量，进而提高你的收入
□增加您的就业机会，进而提高你您的收入
□其它
5。您认为是否有必要建设哇洪水库工程？
□很必要□需要
6。您认为建设哇洪水库工程迫切性如何?
□尽快兴建□缓建□不建
7。您认为工程项目兴建对本地区灌溉影响如何?
□显著加强□略有加强□影响不明显□其它
哇洪水库枢纽工程社会稳定风险公众参与团体调查表
单位名称
单位地址
单位性质
填表人姓名
性别
联系电话
1.贵单位对哇洪水库本工程的内容和目标了解吗？
□了解□基本了解□不清楚
2。贵单位认为需要兴建哇洪水库工程的主要原因？
□增加灌溉面积，改善农业生产条件□提高下游防洪标准
□为下游补充调节水量□改善生态环境
3。从长远角度考虑，贵单位认为本工程的实施对当地社会经济发展的总体作用是？
8.您认为兴建对环境的主要影响是什么？
□水质□空气质量□水生生态□人群健康□声环境□其它
9.您认为本工程的环境评价应注意哪方面的问题？
□水土资源□水质□施工环境□生态
10。您认为工程兴建对本地区环境改善有何作用?
□显著改善□略有改善□作用不明显
11.您认为工程兴建对本地区农业生产有何作用？
□显著改善□略有改善□作用不明显
库木塔格矿区总体规划环境影响评价公众参与调查表
库木塔格矿区总体规划环境影响评价公众参与调查表
（社会团体）
单位名称：
联系人姓名：
单位地址：
联系电话：
矿区
概况
库木塔格矿区是新疆大型煤炭基地吐哈煤田的主力矿区之一，是新疆“西煤东运”、“疆电外送”的煤炭工业基地。矿区中心西距鄯善县城85km，在沙尔湖煤田西约3 km。规划矿区范围东西长25.3km，南北宽9.7km～15.7km，面积337.78km2，其中矿区含煤区范围东西长24.3 km，南北宽9.0 km ~14.5km，面积292.33km2。矿区共规划4个露天矿、2个井工矿，1个勘探区，规划煤炭生产总规模7000万吨/年，生产的煤炭以就地发电为主，外运为辅，矿区将建成疆煤东送的重要基地。矿区主要包括采煤、选煤等产业，同时配套建设坑口电厂等深加工利用产业。本次规划燃煤电厂2座，总装机8000MW；低热值煤综合利用电厂7座，共3070MW。规划建设固废综合利用项目，制砖总规模7亿块/a煤矸石烧结空心砖；分2期建设。
4、固废：矸石及灰渣在形成内排土场前运往外排土场与剥离物混排，在内排后全部回填矿区露天采坑；生活垃圾集中收集后进行处理。
结论由于矿区为戈壁，荒无人源自，规划近期项目实施对矿区大气、地表水、地下水、声环境质量影响较小，但大规模露天开采将彻底破坏矿区戈壁砾幕层，可能形成新的风沙源，对矿区环境空气影响较大，且区域水资源紧缺，对矿区规划的实施形成明显的制约，不能承载矿区近期规划、远期规划建设规模，从环境保护的角度分析，库木塔格矿区总体规划方案不可行。
（公章）
空气□地表水□地下水□噪声□生态系统□其它□不知道□
5、您认为矿区规划实施是否有利于当地经济发展，提升人民生活质量？
有利□不利□无影响□
6、您对规划实施的总体态度是？赞成□基本赞成□反对□（请说明原因）。
（社会团体）
单位名称：
联系人姓名：
单位地址：
联系电话：
矿区
概况
库木塔格矿区是新疆大型煤炭基地吐哈煤田的主力矿区之一，是新疆“西煤东运”、“疆电外送”的煤炭工业基地。矿区中心西距鄯善县城85km，在沙尔湖煤田西约3 km。规划矿区范围东西长25.3km，南北宽9.7km～15.7km，面积337.78km2，其中矿区含煤区范围东西长24.3 km，南北宽9.0 km ~14.5km，面积292.33km2。矿区共规划4个露天矿、2个井工矿，1个勘探区，规划煤炭生产总规模7000万吨/年，生产的煤炭以就地发电为主，外运为辅，矿区将建成疆煤东送的重要基地。矿区主要包括采煤、选煤等产业，同时配套建设坑口电厂等深加工利用产业。本次规划燃煤电厂2座，总装机8000MW；低热值煤综合利用电厂7座，共3070MW。规划建设固废综合利用项目，制砖总规模7亿块/a煤矸石烧结空心砖；分2期建设。
4、固废：矸石及灰渣在形成内排土场前运往外排土场与剥离物混排，在内排后全部回填矿区露天采坑；生活垃圾集中收集后进行处理。
结论由于矿区为戈壁，荒无人源自，规划近期项目实施对矿区大气、地表水、地下水、声环境质量影响较小，但大规模露天开采将彻底破坏矿区戈壁砾幕层，可能形成新的风沙源，对矿区环境空气影响较大，且区域水资源紧缺，对矿区规划的实施形成明显的制约，不能承载矿区近期规划、远期规划建设规模，从环境保护的角度分析，库木塔格矿区总体规划方案不可行。
（公章）
空气□地表水□地下水□噪声□生态系统□其它□不知道□
5、您认为矿区规划实施是否有利于当地经济发展，提升人民生活质量？
有利□不利□无影响□
6、您对规划实施的总体态度是？赞成□基本赞成□反对□（请说明原因）。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
对修建该公路在环保方面的具体要求、建议
如果你是少数民族，您觉得最想保障的利益是什么
其他需要说明的问题
注：对于其他意见和建议以及一些具体要求，请书面表达，可附纸说明。
河南省焦（作）桐（柏）高速公路温县至巩义段公众参与调查表
被调查者姓名
性别
年龄
民族
文化程度
单位或住址
职务
职业
拟建项目概况：焦（作）桐（柏）高速公路温县至巩义段位于河南省焦作市级郑州市境内，是河南省高速路网“686”网中6条南北纵线的重要组成部分。温县至巩义高速公路北起焦作市温县，与焦作之温县高速公路相连，向南经温县，跨越黄河天堑，止于巩义市站街镇西北，跨伊洛河后同连霍高速公路交叉，并同登封--巩义高速公路连接。路线全长21.468km。预计2012年12月通车。
有条件同意
不同意
视补偿和安置政策再作决定
您认为保护环境在规划和建设过程中
十分重要
一般对待
不必考虑
公路建成后，如交通噪声超过国家标准，您认为该采取那些措施
搬迁
隔声窗
声屏障
其他
您认为公路施工给您带来的最大影响
交通堵塞
噪声
扬尘
其它
您认为该公路建设对环境的不利影响是
可以避免
不可避免
长期的
暂时
建议采取何种措施减轻影响
访谈对象姓名
民族
年龄
所属单位名称
文化程度
单位人数
单位所在地（市/县/镇）
对修建公路的看法和态度，以及具体要求和建议
修建该公路是否有利于地区、本单位经济发展
修建该公路是否有利于本地区和本单位基础设施的改善，如住房、商业、医疗、教育和娱乐等
修建该公路对提高当地民众生活质量有什么影响
修建该公路对文物古迹有何影响，对旅游业的发展是否有促进作用
公众参与调查表（单位）
工程名称
河南省焦（作）桐（柏）高速公路温县至巩义段
工程简介：焦（作）桐（柏）高速公路温县至巩义段位于河南省焦作市级郑州市境内，是河南省高速路网“686”网中6条南北纵线的重要组成部分。温县至巩义高速公路北起焦作市温县，与焦作之温县高速公路相连，向南经温县，跨越黄河天堑，止于巩义市站街镇西北，跨伊洛河后同连霍高速公路交叉，并同登封--巩义高速公路连接。路线全长21.468km。预计2012年12月通车。
公路绿化
声屏障
远离村庄
其它
从近年来生态环境破坏造成的严重后果来看，您认为高速公路建设应该注意哪些方面，采取哪些措施：
注：1、请你用“√”表示你对每个问题的态度，如“赞同√”等。
2、对于其它意见和建议以及一些具体要求，请书面表达，可附纸说明。
调查人：调查日期：年月日
修建该路的态度
赞同
不赞同
不知道
您是否同意该公路的选线、通道设置等
同意
不同意
不知道
您认为该公路建成后，您的出行
更方便
没改变
不方便
修建该公路是否有利于本地区的经济发展
有利于
不利于
不知道
您认为修建该公路对您经济收入的影响
增加
没改变
减少
修建该公路需要占用部分农田，拆迁部分房屋，您对此持何态度
如果你是少数民族，您觉得最想保障的利益是什么
其他需要说明的问题
注：对于其他意见和建议以及一些具体要求，请书面表达，可附纸说明。
河南省焦（作）桐（柏）高速公路温县至巩义段公众参与调查表
被调查者姓名
性别
年龄
民族
文化程度
单位或住址
职务
职业
拟建项目概况：焦（作）桐（柏）高速公路温县至巩义段位于河南省焦作市级郑州市境内，是河南省高速路网“686”网中6条南北纵线的重要组成部分。温县至巩义高速公路北起焦作市温县，与焦作之温县高速公路相连，向南经温县，跨越黄河天堑，止于巩义市站街镇西北，跨伊洛河后同连霍高速公路交叉，并同登封--巩义高速公路连接。路线全长21.468km。预计2012年12月通车。
有条件同意
不同意
视补偿和安置政策再作决定
您认为保护环境在规划和建设过程中
十分重要
一般对待
不必考虑
公路建成后，如交通噪声超过国家标准，您认为该采取那些措施
搬迁
隔声窗
声屏障
其他
您认为公路施工给您带来的最大影响
交通堵塞
噪声
扬尘
其它
您认为该公路建设对环境的不利影响是
可以避免
不可避免
长期的
暂时
建议采取何种措施减轻影响
访谈对象姓名
民族
年龄
所属单位名称
文化程度
单位人数
单位所在地（市/县/镇）
对修建公路的看法和态度，以及具体要求和建议
修建该公路是否有利于地区、本单位经济发展
修建该公路是否有利于本地区和本单位基础设施的改善，如住房、商业、医疗、教育和娱乐等
修建该公路对提高当地民众生活质量有什么影响
修建该公路对文物古迹有何影响，对旅游业的发展是否有促进作用
公众参与调查表（单位）
工程名称
河南省焦（作）桐（柏）高速公路温县至巩义段
工程简介：焦（作）桐（柏）高速公路温县至巩义段位于河南省焦作市级郑州市境内，是河南省高速路网“686”网中6条南北纵线的重要组成部分。温县至巩义高速公路北起焦作市温县，与焦作之温县高速公路相连，向南经温县，跨越黄河天堑，止于巩义市站街镇西北，跨伊洛河后同连霍高速公路交叉，并同登封--巩义高速公路连接。路线全长21.468km。预计2012年12月通车。
公路绿化
声屏障
远离村庄
其它
从近年来生态环境破坏造成的严重后果来看，您认为高速公路建设应该注意哪些方面，采取哪些措施：
注：1、请你用“√”表示你对每个问题的态度，如“赞同√”等。
2、对于其它意见和建议以及一些具体要求，请书面表达，可附纸说明。
调查人：调查日期：年月日
修建该路的态度
赞同
不赞同
不知道
您是否同意该公路的选线、通道设置等
同意
不同意
不知道
您认为该公路建成后，您的出行
更方便
没改变
不方便
修建该公路是否有利于本地区的经济发展
有利于
不利于
不知道
您认为修建该公路对您经济收入的影响
增加
没改变
减少
修建该公路需要占用部分农田，拆迁部分房屋，您对此持何态度