公众参与意见调查表.doc
永胜县东乐水电站技术改造项目公众参与
5.综合考虑当地的社会经济发展和环境保护等因素，贵单位或团体对该项目持支持态度还是反对态度？
三、关心的与水电站建设有关的其它问题，有何意见或建议；对本项目建设还有哪些环境保护要求，请具体说明。
公众参与单位名称（公章）：
2008年月日
调查者：
云南省永胜县东乐水电站技术改造项目公众参与调查表
（个人部分）
填表日期：2008年月日
参与者基本情况
所在县（市）
所在乡（镇）
所在村
姓名
性别
年龄
民族
职业
文化程度
一、项目简介
永胜县东乐水电站位于永胜县东风乡东乐村委会境内的闷龙河中下游，闷龙河是金沙江左岸的一级支流，发源于东山乡三锅庄，河道水系发育，呈树枝状，流域最高海拔3393m，电站取水口以上径流面积122km2，河长17km，坡降5.4%。厂址距永胜县城100km（直线距离54km），距东风政府驻地乡1km，距期纳二级公路50km（宾川至永胜），距丽江市200km，坝址距厂址约4km。东乐水电站是以发电为开发主要目标的径流式电站，兼顾农业灌溉。本工程是在电站原址进行技术改造增加水头，延长沟渠和扩修原有土渠从而扩大电站装机规模。工程将新建拦河坝，拦河坝为C15埋石砼结构重力坝，坝长17m，坝顶宽1.4m，坝底宽3.60m，最大坝高2.80m，坝顶高程1761.00m，取水口底板高程为1759.80m，拦河坝仅起到改变水流方向的作用，基本不形成库区，淹没范围均为河道；厂房在原厂址上重新修建，电站厂址高程1470m；引水渠沿闷龙何右岸布置，大部分为改造旧水渠，少部分新建，改造和新建的引水渠总长为5.53km；电站设计水头270m，设计流量3.0m3/s，装机容量3×2000kw，估算总投资为1835.41万元，工程施工期大约为12个月。
公参范例
姓名
性别
年龄
文化程度
工作单位
职业
家庭住址
联系电话
一、工程概况：
本项目属于新建项目，建设地点位于XXXXXXX，建设场地系XXXX场地。房屋结构为XXX层，批准设置XXXXXXXX。建设目标为X办XXXXX机构，主要以XXXXX、XXXXX、XXXXXX为主，以XXXXX、XXXXX、XXXXXX为辅。项目总投资XXXXX万元，预计XXXX年XX月底建成并投入运行使用。
有利
不利
无影响
6.您认为该项目的建设对区域经济发展有何影响？
有利
不利
无影响
7.您对该项目的建设持何态度？
支持
不支持
无所谓
从环保角度考虑，您对该项目建设和生产运行有何意见和建议？
填表说明：1.在每个问题后的答案中选择您认为最确切的一个答案后打√；
2.职业一栏请详细填写您所从事的行业及工种。
张掖同和医院建设项目公众参与调查表（单位）
二、工程污染状况及环保措施：
本项目建设过程中产生的主要污染物为装修废气、施工噪声和施工垃圾等，在采取相应的环保措施后各污染物均有所减缓，随着施工期的结束而终止。本项目运营期①大气污染防治措施：锅炉采用清洁的燃料天然气，燃烧后废气排放量为271万m3/a，烟尘排放浓度为17.0mg/Nm3，排放量0.046t/a；SO2排放浓度0.99mg/Nm3，排放量0.003t/a；NOX排放浓度136.03mg/Nm3，排放量0.369t/a。锅炉废气污染物排放浓度满足《锅炉大气污染物排放标准》（GB13271-2014）表2新建锅炉燃气锅炉标准限值要求，本次环评要求锅炉排气筒高度不得小于8m，运营期加强锅炉的日常管理本工程产生的锅炉废气对周围环境影响较小；污水处理站恶臭气体主要通过优化布局、污水处理站设为地下式及对污水处理构筑物加盖等方式进行处理；煎药蒸汽排放浓度及排放量很小。②水污染防治措施：本项目产生的废水经化粪池进行预处理后全部进入本项目新建的污水处理站，采用“二级生化为主加二氧化氯发生器消毒”工艺处理后的废水达到《医疗机构水污染物排放标准》（GB18466-2005）后，排入市政污水管网，最终进入七里河安宁污水处理厂；③固体废物污染防治措施：生活垃圾经各个楼层设置的垃圾桶收集后，由医院环卫清洁人员统一清理，定期委托环卫部门外运至XXXX市生活垃圾填埋场卫生填埋处理。无毒无害的废弃设备零件、废弃办公用品、废弃包装材料由物资公司回收。项目产生的危险固废在医疗垃圾收集间暂存，定期送往甘肃省医疗废物集中处置中心进行处理。④噪声污染防治措施：设备选型上尽可能的采用低噪声设备，并置于密闭的房间内，通过合理优化布局并采取相应的减振措施可有效降低噪声对周边环境的影响。
验收监测公众参与调查表(个人)
云南泌尿外科医院建设项目“三同时”竣工验收监测
公众参与调查表
（个人部分）
一、答卷人基本情况
姓名：住址：
性别：□男□女
年龄：□18-25岁□25-40岁□40-60岁□60岁以上学历：□小学及以下□中学□大学□大学以上
职业：□干部□工人□农民□科技人员□个体工作
二、建设项目的消息普及率
1.在此之前您是否知道本项目？
□知道□不知道
2.您对该项目是否了解：□了解□不了解□不很了解
三、建设项目的社会经济、环境影响
以下内容请在您认同的意见上打√
1.您认为建设该项目是否有利于本地区的发展
□有利□一般□不利
2.您认为项目建成后对您影响较大的是
□废水□噪声□灰尘□其它
3.您认为项目营运，废水排放对周边地表水体
□影响严重□有影响□影响很小
4.您对建设项目加强环保措施的态度
□赞成□不赞成□不关心
5.项目营运，您认为废气排放对周围大气
□影响严重□有影响□影响很小
6.项目营运，您认为噪声对周围环境
□影响严重□有影响□影响很小
四、您对项目建设的总体态度
□非常支持□支持，但对环境保护要给与高度重视
□随便□反对
谢谢您的参与，您的意见对我们很重要。
钻根水电站工程环境保护公众参与调查表
□施工噪声□施工扬尘□生产生活废污水□河道减水□水土流失
□植被破坏□干扰野生动物栖息□景观影响□其他
9您认为工程建设受影响最大地区是：□施工区□减水河段□其他地区
10您认为工程区目前主要环境问题是：
□水土流失□水污染□空气污染□其他
11您对本工程兴建所持的态度：□支持建设□反对建设□无所谓
12您对钻根水电站环境保护的意见和建议：
注：请在□内打“√”
2民族：□藏□学生□个体工商业者□其他
4文化程度：□大专及以上□高中/中专□初中□小学□小学以下
5家庭住址：□麦日乡□蒙自乡□木里县城□稻城县城□其他区域
6您认为是否会给工程所在地居民带来更多的就业机会和收入：
□会□变化不大□不会
7您认为电站兴建是否会给当地少数民族带来影响：□不会□会□不知道
钻根水电站工程环境保护公众参与调查表
工程简介：木里县钻根水电站工程位于水洛河干流木里县麦日乡，是水洛河干流木里县境内河段开发的第5个梯级。电站为引水式开发，水库正常蓄水位2527m，电站装机容量201MW，多年平均发电量8.56亿kw·h。水库淹没影响涉及木里县麦日乡及稻城县蒙自乡。
工程任务及影响：钻根水电站以发电为主，兼顾生态环境用水。电站的社会效益及经济效益显著，但在工程建设及运行过程中也将带来一定的不利环境影响。不利环境影响在工程建设及运行过程中将采取相应的预防、保护及其他措施予以减缓、减免或消除。
公众参与调查目的：为了更加全面和正确的了解工程建设和运行对当地居民的影响，公众参与实行公开、平等、广泛和便利的原则，采取问卷调查的方式收集公众意见。您的意见和建议对决策了解本工程兴建对环境的影响和环境影响评价单位完善环境影响报告书等具有积极重要的意义。在此，感谢您的参与和配合！
XX区农村饮用水水源保护区(第二批)划定方案公众参与(个人)调查表【模板】
①保障饮用水质安全（）②保障饮用水供水水量（）③方便日常维护管理（）
④符合相关规划（）⑤有利于发展区域经济（）⑥其它因素（）
4、您认为本次XX市XX区农村饮用水水源保护区（第二批）划定方案是否有利于本辖区社会经济与区域环境保护的协调发展？（单选）
①有利（）②较有利（）③不利（）
5、为保障饮用水源地供水安全，您认为应加强哪些安全保障措施？（可多选）
①清理保护区内集中污染源（）②加强宣传和整治分散养殖等污染源（）
③优先实施保护区内村屯的环境综合治理，完善生活污水处理和生活垃圾集中处置措施（）
④对保护区过境道路增设截污设施（）⑤加强保护环境及饮用水源安全宣传工作（）
⑥引导农民采用科学生态农业技术，合理施肥用药，自觉拒用有毒有害及已取缔的农药（）
6、您是否同意本次XX市XX区农村饮用水水源保护区（第二批）划定方案？（单选）
①同意（）②不同意
7、您对本次饮用水水源保护区划分工作有何建议或要求？
调查单位（盖章）：XX市柳江生态环境局调查人（签名）：
调查日期： 年 月 日
1、您是否已了解XX市XX区农村饮用水水源保护区（第二批）划定方案内容？（单选）
①已了解（）②不了解（）
2、您认为XX市XX区农村饮用水水源保护区（第二批）存在哪些问题？（可多选）
①保护区内工业企业响（）④保护区内旅游开发影响（）
⑤保护区内农业污染影响（）⑥保护区内过境道路运输风险（）
XX区农村饮用水水源保护区（第二批）划定方案公众参与（个人）调查表
一、被调查者基本情况
姓名
年龄
性别
男□女□
高头窑矿区总体规划环境影响评价公众参与调查表
表1高头窑矿区总体规划环境影响评价公众参与调查表
2、您认为矿区目前环境状况怎样？
很好口较好口一般口较差口不知道口
3、您认为当地目前主要环境问题是？（可多选）
环境空气污染口地表水污染口地下水污染口噪声污染口固体废弃物堆置口生态环境较差口水土流失口其它口
4、您认为矿区总体规划实施会给当地环境哪些方面带来不利影响？（可多选）空气口地表
水口地下水口噪声口生态系统口其它口不知道口
5、您认为矿区规划实施是否有利于当地经济发展，提升人民生活质量？
有利口不利口无影响口
6、您对规划实施的总体态度是？赞成口基本赞成口反对口（请说明原因）O
7、你认为现在环境最应保护的对象是什么？
8、您对矿区规划的实施在环境保护方面有什么意见和建议？
单位名称：__________________________________
（公章）。
水泥十二五发展规划公众参与调查表
女
34
农民
高中
尚志市
170
丁金静
女
32
无
初中
尚志市
171
杨爱法
男
42
农民
高中
五常市拉林满族镇
172
杜嵩轩
男
28
农民
高中
五常市拉林满族镇
173
讨士东
男
44
工人
大专
五常市拉林满族镇
174
李享守
男
69
农民
初中
五常市拉林满族镇
175
苏龙
男
55
农民
初中
五常市拉林满族镇
176
孙宝区
男
45
农民
初中
五常市拉林满族镇
初中
阿城区小岭镇
60
李宝义
男
49
农民
初中
阿城区小岭镇
61
刘福龙
男
28
农民
初中
阿城区
62
杨喜来
男
55
农民
初中
阿城区
63
张发
男
42
农民
高中
阿城区
64
安清河
男
43
农民
初中
阿城区
65
艾军
男
40
干部
大专
阿城区
66
姚型国
男
33
职工
高中
阿城区
67
韩占层
男
55
干部
大专
阿城区
68
于洪武
男
48
干部
大专
阿城区
69
董善喜
公众意见调查
问卷发放数量：
原则上发放100份，根据项目所在地域特点、受影响人群数量 适当调整。
问卷调查
调查问卷的内容： ①被调查人的信息：应包括姓名、性别、年龄、民族、职业、文化程度、 住址（与项目的位置关系）、联系方式等内容。 ②建设项目相关信息：简单介绍建设项目的基本情况、主要环境影响、 采取的环保措施。
留的主要环境影响，简要说明拟采取进一步调查的方法
5.需注意的问题
• （1）调查对象的代表性
• （2）调查内容的针对性
• （3）调查结果的客观性
祝心情愉快、学习顺利
谢 谢！
公众意见调查
主要内容
1 2 3
目的
特点
调查方法、对象及要ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 公众意见调查结论
需要注意的问题
4 5
1.目的
为工程竣工环境保护验收服务。 发现问题和核实有关环境保护措施的落实情况，特别是施
工期和试生产期间曾经存在的环境影响问题，为确定运营
期可能仍遗留的影响提供线索和判断依据；对公众关心的 热点、难点问题进一步讨论，以便改进已有环保措施和提 出补救措施。
2.特点
（1）涉及建设项目全过程：施工期、试运行期
（2）调查对象较全面：受建设项目直接或间接影响的单位
和个人 （3）调查内容有针对性：建设项目本身的环境影响 （4）调查方式灵活多样：问卷调查、座谈会、媒体公示等 （5）调查结果局限性：非权威性
3.调查方法、对象及要求
总站验字[2012]21号附件1《公众意见调查工作要点》
公众意见调查表
姓名 职业 居住地址 项目基本 情况 性别 民族 年龄 受教育程度 方位 30岁以下 30-40岁 40-50岁 50岁以上 米 简单介绍建设项目的基本情况、主要环境影响、采取的环保措施。 噪声对您的影响程度 没有影响 影响较轻 影响较轻 影响较轻 没有 影响较轻 影响较重 影响较重 影响较重 影响较重
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
公众参与意见调查表
一、建设项目概况
延长中科（大连）能源科技股份有限公司选址于大连长兴岛经济区西部产业区内，项
目总投资约 2 亿元，总占地面积 64045m2，总建筑面积 29622.69m2。
拟建设生产车间、库房、产品库、分析化验室、中央控制室、综合楼、员工宿舍、食堂、锅炉房、硝酸罐区、
污水站、事故池、公用工程站、消防水池及泵房、循环水场及泵房等。
二甲醚羰基化催化剂、乙酸甲酯加氢催化剂、甲醇制二甲醚催化剂，总产能为 2000 吨/年。
二、项目主要环境问题及拟采取的防治措施
1.废气
燃气锅炉：分子筛工序排放的乙烯、三乙胺废气，引入燃气锅炉导热油炉系统燃烧，
与燃气锅炉废气一同排放。
由 35m 高的烟囱排放，出口内径0.8m，排气筒编号 1#。
粉尘：分子筛装置产生的粉尘，采用布袋除尘器，设计除尘效率99%以上，引入 2#排气筒有组织排放，排气筒高度 25m，配套风机风量 5000 m3 /h ，出口内径。
0.4m
氮氧化物：羰基化催化剂及乙酸甲酯加氢催化剂排放的氮氧化物，全部引入SCR 催化还原装置，设计处理效率95%以上，尾气经 3#排气筒有组织排放，排气筒高度30m，配套风机风量 13580 m3，出口内径。
/h 0.4m
4#排气筒污水站臭气：污水站各产臭设施经密闭引风，将臭气引入离子除臭装置，经
有组织排放，排气筒高度15m，配套风机风量 1500 m3，出口内径
0.2m。
/h
2.废水
本项目建成后产生的废水主要为生产废水、初期雨水、生活污水、设备清洗水、地面
冲洗水、循环水站排污等。
其中生产废水、初期雨水、设备清洗水、地面冲洗水排入厂内自建污水站处理，经污
水站处理达标后，排入市政管网，最终接入西部污水处理厂进一步处理。
生活污水经化粪
池发酵处理后，排入市政管网。
循环水站不加入各类药剂，排水属于清净下水，直接排入
市政雨水管网。
3.固体废物
三乙胺盐酸盐、废布袋、 MVR 蒸发结晶装置结晶废液、废催化剂、废弃原料包装物、
污水站污泥、废机油等，均外委有资质单位处置。
生活垃圾需袋装化收集，送至附近的垃圾装运处，由园区环卫部门定期清理。
4.噪声
项目营运后，主要噪声源通过采取隔声、减震等措施后，传播至厂界处噪声值可满足
《工业企业厂界环境噪声排放标准》（ GB12348-2008）中的 3 类标准，即昼间65dB(A)、夜间 55 dB(A) 。
5.环境风险：本项目环境风险评价等级为二级评价，重点在风险应急防范措施的建设
上。
企业投运后应编制突发环境事件应急预案，并制定“一源一案” ，通过企业风险防范措
施的设立，本工程的风险处于可接受水平。
填表日期：年月日
公众样本
姓名性别年龄
电话
文化职业
程度
工作单位
或居住地
请您认真考虑调查内容后填写，在对应选项处打“√”
您对本项目的了解程度
您对目前所在区域环境状况的满
意程度
您认为该项目的建设对区域社会
经济的影响
您认为该项目对周围环境的影响
因素主要是什么
您认为本项目对周围环境影响程度
基于您对项目的认识，是否同意
本项目在此区域建设
了解□听说过□不知道□
满意□一般□不满意□
很好□一般□不好□
废水废气
固体
噪声
环境
废弃物风险影响太大，不能接受有影响，但可以接受同意不同意
您对该建设项目在环保方面有何意见或建议？
注：请务必留下您的真实姓名和联系方式，以便核实调查内容。