本科班(正式)-妊娠期高血压疾病

5．辅助检查 （1）血液检查：包括全血细胞计数、血红蛋白含量、 血细胞比容、血粘度、凝血功能，根据病情轻重可 多次检查。 （2）肝肾功能测定：了解有无肝肾功能受损。肌酐 ）肝肾功能测定：了解有无肝肾功能受损。肌酐 升高与病情严重程度相平行。尿酸在慢性高血压患 升高与病情严重程度相平行。尿酸在慢性高血压患 者中升高不明显，因此可用于本病与慢性高血压的 鉴别诊断。重度子痫前期与子痫应测定电解质与二 氧化碳结合力，以便及早发现并纠正酸中毒。 (3)尿液检查：应测尿比重、尿常规。尿比重≥1．020 (3)尿液检查：应测尿比重、尿常规。尿比重≥ 提示尿液浓缩，尿蛋白(+)时尿蛋白含量约300mg／ 提示尿液浓缩，尿蛋白(+)时尿蛋白含量约300mg／ 24h；当尿蛋白(++++)时尿蛋白含量5g／24h。 24h；当尿蛋白(++++)时尿蛋白含量5g／24h。
分 类
妊娠期高血压
妊娠高血压疾病的分类 临床表现
BP≥140／90mmHg，妊娠期首次出现，并于产 BP≥140／90mmHg，妊娠期首次出现，并于产 后12 周恢复正常；尿蛋白( 周恢复正常；尿蛋白(一)；患者可伴有上腹部不适或血 小板减少。产后方可确诊 妊娠20周后出现BP≥140／90mmHg，且尿蛋白≥ 妊娠20周后出现BP≥140／90mmHg，且尿蛋白≥300mg ／24h或(+)。可伴有上腹部不适、头痛、视力模糊等症状 24h或(+)。可伴有上腹部不适、头痛、视力模糊等症状 子痫前期孕产妇抽搐，且不能用其他原因解释 高血压妇女于妊娠20周以前无蛋白尿，若孕20周后出现 高血压妇女于妊娠20周以前无蛋白尿，若孕20周后出现 尿蛋白≥300mg／24h；或妊娠20周前突然出现尿蛋白增 尿蛋白≥300mg／24h；或妊娠20周前突然出现尿蛋白增 加、血压进一步升高、或血小板减少(<100× 加、血压进一步升高、或血小板减少(<100×109／L) 妊娠前或妊娠20周前舒张压≥ 妊娠前或妊娠20周前舒张压≥90mmHg ，但妊娠期无明 显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12 显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12 周以后
【处理】 处理】
基本原则是镇静、解痉、降压、利尿，适时终止 妊娠。 治疗目的： ①预防子痫； ②预防妊娠期高血压疾 病严重并发症的发生； ③经过治疗，要求对母体 以最小创伤娩出活婴。 病情程度不同，治疗原则略有不同：①妊娠期高 血压一般采用休息、镇静、对症等处理后，病情 可得到控制，若血压升高，可予以降压治疗；② 子痫前期除了一般处理，还要进行解痉、降压等 治疗，必要时终止妊娠；③子痫需要及时控制抽 搐的发作，防治并发症，经短时间控制病情后及 时终止妊娠；④妊娠合并慢性高血压以降血压为 主。
1．一般处理 (1)休息：对于轻度的妊娠期高血压可住院也可门诊 (1)休息：对于轻度的妊娠期高血压可住院也可门诊 治疗，但子痫前期患者建议住院治疗。保证充足 的睡眠，取左侧卧位，每日休息不少于l0小时。 的睡眠，取左侧卧位，每日休息不少于l0小时。 (2)密切监护母儿状态：应询问孕妇是否出现头痛、 (2)密切监护母儿状态：应询问孕妇是否出现头痛、 视力改变、上腹不适等症状。每日测体重及血压， 每日或隔日复查尿蛋白。定期监测胎儿发育状况 和胎盘功能。 (3)间断吸氧：可增加血氧含量，改善全身主要脏器 (3)间断吸氧：可增加血氧含量，改善全身主要脏器 和胎盘的氧供。 (4)饮食：应包括充足的蛋白质、热量，不限盐和液 (4)饮食：应包括充足的蛋白质、热量，不限盐和液 体，但对于全身水肿者应适当限制盐的摄人。
3．解痉 治疗子痫前期和子痫的主要方法，可以解 除全身小动脉痉挛，缓解临床症状，控制和预防 子痫的发作。首选药物为硫酸镁。
用药方案： 静脉给药结合肌内注射：①静脉给药：首次负荷剂量25％ 静脉给药结合肌内注射：①静脉给药：首次负荷剂量25％ 硫酸镁10ml+l0％葡萄糖液20m1，缓慢静脉注入，5 10分 硫酸镁10ml+l0％葡萄糖液20m1，缓慢静脉注入，5～10分 钟推完；继之25％硫酸镁60ml+5％葡萄糖液1000ml静脉滴 钟推完；继之25％硫酸镁60ml+5％葡萄糖液1000ml静脉滴 注，滴速为l 2g／小时；②根据血压情况，决定是否加用 注，滴速为l～2g／小时；②根据血压情况，决定是否加用 肌内注射，用法为25％硫酸镁20ml+2％利多卡因2mL，臀 肌内注射，用法为25％硫酸镁20ml+2％利多卡因2mL，臀 肌深部注射，每日l 次。每日总量为25～30g。 肌深部注射，每日l～2次。每日总量为25～30g。 用药过程中监测血清镁离子浓度。正常孕妇血清镁离子浓 度为0 75～lmmol／ ，治疗有效浓度为l 度为0．75～lmmol／L，治疗有效浓度为l．7～3mmol／L， 3mmol／ 若血清镁离子浓度超过3mmol／ 若血清镁离子浓度超过3mmol／L即可发生镁中毒。
2．镇静 对于重度的子痫前期或子痫患者，需要应 用较强的镇静剂，防治子痫发作。 (1)地西泮：具有较强的镇静、抗惊厥、肌肉松弛作 (1)地西泮：具有较强的镇静、抗惊厥、肌肉松弛作 用，对胎儿及新生儿的影响较小。 (2)冬眠药物：冬眠药物可广泛抑制神经系统，有助 (2)冬眠药物：冬眠药物可广泛抑制神经系统，有助 于解痉降压，控制子痫抽搐。由于氯丙嗪可使血 压急骤下降，导致肾及子宫胎盘血供减少、胎儿 缺氧，且对母儿肝脏有一定的损害作用，故现在 一般不主张使用冬眠药物，仅应用于硫酸镁治疗 效果不佳者。 (3)其它镇静药物：苯巴比妥、异戊巴比妥、吗啡等 (3)其它镇静药物：苯巴比妥、异戊巴比妥、吗啡等 具有较好的抗惊厥、抗抽搐作用，可用于子痫发 作时控制抽搐及产后预防或控制子痫发作。由于 该药可致胎儿呼吸抑制，分娩6 该药可致胎儿呼吸抑制，分娩6小时前慎用。
子痫前期
病
★子痫前期 妊娠20周后出现BP≥140／90mmHg，且 妊娠20周后出现BP≥140／90mmHg，且
尿蛋白≥300mg／24h或(+)。 尿蛋白≥300mg／24h或(+)。蛋白尿是子痫前期的 重要依据，是妊娠期高血压疾病患者全身的小血管 重要依据，是妊娠期高血压疾病患者全身的小血管 收缩导致肾脏血流量减少的结果，标志着孕妇的肾 脏功能受到损害。临床上蛋白尿往往出现在血压升 高以后，但许多研究表明肾脏病理生理变化可能在 血压升高等临床症状出现以前3 血压升高等临床症状出现以前3～4个月就已开始。 因此血压升高和尿蛋白轻度升高是子痫前期诊断的 因此血压升高和尿蛋白轻度升高是子痫前期诊断的 基本条件。 基本条件。 近年来，国内外许多学者提出了早发型重度子痫 前期(early 前期(early onset severe preeclampsia)的概念，把那些 preeclampsia)的概念，把那些 重度子痫前期发生在妊娠34周前的患者称为早发型 重度子痫前期发生在妊娠34周前的患者称为早发型 重度子痫前期。这些患者由于起病早，病情严重； 且此时胎儿尚未成熟，出生后成活率较低。
【高危因素】 高危因素】
1、初产妇 2、孕妇年龄小于l8岁或大于40岁 、孕妇年龄小于l8岁或大于40岁 3、体型矮胖者 4、多胎妊娠、羊水过多 5、妊娠期高血压病史及家族史 6、慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂综合征、 糖尿病、血管紧张素基因T 糖尿病、血管紧张素基因T235阳性 7、营养不良、严重贫血及低社会经济状况。
【诊断及分类】 诊断及分类】
诊断： 1．病史 有无本病的高危因素及自觉症状，特别应 询问有无头痛、视力改变、上腹不适等。 2．高血压 至少出现两次以上血压升高(收缩压≥140 至少出现两次以上血压升高(收缩压≥ 或舒张压≥ 90mmHg)。若间隔时间≥ 或舒张压≥ 90mmHg)。若间隔时间≥4小时两次测量 舒张压≥ 90mmHg，可诊断高血压。 舒张压≥ 90mmHg，可诊断高血压。 3．尿蛋白 指24小时内尿蛋白含量≥300mg或相隔6小 24小时内尿蛋白含量≥300mg或相隔6 时两次随机尿蛋白为30mg／ （定性+ 时两次随机尿蛋白为30mg／L（定性+）。由于在 24小时内尿蛋白的浓度波动很大，单次尿样检查可 24小时内尿蛋白的浓度波动很大，单次尿样检查可 能导致误差，应留取24小时尿作定量检查；也可取 能导致误差，应留取24小时尿作定量检查；也可取 中段尿测定，避免阴道分泌物污染尿液，造成误诊. 中段尿测定，避免阴道分泌物污染尿液，造成误诊. 4．水肿 不作为妊娠期高血压疾病的诊断标准。注意 体重异常增加表明有隐形水肿存在。
重度子痫前期的诊断标准： 重度子痫前期的诊断标准：至少一条符合者可诊断 1．中枢神经系统异常表现：视力模糊、头痛、头晕；严重者 神志不清、昏迷等 2．肝包膜下血肿或肝破裂的症状：包括上腹部不适或右上腹 持续性疼痛等 3．肝细胞损伤的表现：血清转氨酶升高 4．血压改变：收缩压≥l60mmHg，或舒张压≥110mmHg ．血压改变：收缩压≥l60mmHg，或舒张压≥ 5．血小板减少：<100×109／L ．血小板减少：<100× 6．蛋白尿：≥5g／24h，或间隔4小时两次尿蛋白(+++) ．蛋白尿：≥5g／24h，或间隔4小时两次尿蛋白(+++) 7．少尿：24小时尿量<500ml ．少尿：24小时尿量<500ml 8．肺水肿 9．脑血管意外 10．血管内溶血：贫血、黄疸、或乳酸脱氢酶升高 10．血管内溶血：贫血、黄疸、或乳酸脱氢酶升高 11．凝血功能障碍 11．凝血功能障碍 12．胎儿生长受限或羊水过少 12．胎儿生长受限或羊水过少
毒性反应：首先表现为膝反射减弱或消失，继之 出现全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不 清，严重者可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳 停止，危及生命。 用药前及用药过程中应注意以下事项： ①定时检查膝反射是否减弱或消失；②呼吸不少 于l6次／分钟；③尿量每小时不少于25ml或每24小 l6次／分钟；③尿量每小时不少于25ml或每24小 时不少于600ml；④硫酸镁治疗时需备钙剂，一旦 时不少于600ml；④硫酸镁治疗时需备钙剂，一旦 出现中毒反应，立即静脉注射10％葡萄糖酸钙 出现中毒反应，立即静脉注射10％葡萄糖酸钙 l0mL；⑤肾功能不全时应减量或停用；⑥有条件 l0mL；⑤肾功能不全时应减量或停用；⑥有条件 时监测血镁浓度。