外科病人的体液失调第八版课件

Exchange of fluid between the cytoplasm and the interstitial space is driven by osmotic gradients.
H2 O H2O H2O H2O Na
+
Na
+
H2O H2O
H2O
Na
+
►血浆与细胞间液的交换运动
Hydrostatic pressure and osmotic pressure are the forces that determine transport of fluid in and out of capillaries.
第一节
概
述
第一节 概 述
※ 关于体液的基本概念 ※ 体液平衡及渗透压的调节 ※ 酸碱平衡的维持 ※ 在外科临床中的重要性
关于体液的基本概念
※ 体液的作用：
正常体液容量、渗透压（浓度）和电解质含量（成分） 是机体正常代谢和各器官功能正常进行的基本保证
人 是 水 做 的
人 是 体 液 做 的
关于体液的基本概念—体液的容量
体液代谢的失调—低渗性缺水
※ 病理生理与调节机制 §病理生理：缺钠＞缺水→血清钠、细胞外液渗透压↓→抑制
口渴和下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统反应→饮水↓、 尿 量↑→血容量、细胞外液总量进一步↓
§调节机制:当血容量降至一定程度，启动肾素-醛固酮系统反 应
体液代谢的失调—低渗性缺水
※ 病因
§ 反复呕吐、长期胃肠减压引流或慢性肠梗阻等消化 液的持续性丧失 § 大创面的慢性渗液 § 应用依他尼酸（利尿酸）、氯噻酮等排钠利尿剂 § 等渗性缺水治疗时补水过多
fluid, ECF):由细胞周围的
组织液(5%)与血浆（血管内液15%）共同构成细胞外液， 是沟通组织细胞之间和机体与外界环境之间的媒介。维持 内环境相对稳定是必需的。(20%)
关于体液的基本概念—体液的容量
※ 差异主要表现在细胞内液（IF， intracellular fluid）： 男性约40%，女性35% ※ 细胞外液（ECF，extracellular fluid）约 占体重20%： § 血浆（blood plasma）约5% § 组织间液（interstitial fluid）约15%： 13%-14%是维持体液平衡的功能性细胞外 液 1%-2%是结缔组织液和消化液、脑脊液、 关节液等透细胞液
水、电解质平衡及其调节
§体液平衡： 机体在神经内分泌系统的调节下，单位时间内水电解质的排 出和摄入保持平衡以维持机体内环境的稳定称体液平衡，包 括 ①水平衡， ②电解质平衡， ③渗透压平衡， ④酸碱平衡。
水、电解质平衡及其调节—水平衡
※ 水平衡 § 成人需水量2500ml/天：饮料1 200、食物1000、代谢水 300ml § 成人排水量2500ml /天：肾排废物500、皮肤蒸发500、呼吸 蒸发350 、粪便带水150ml § 排泄规律：“多饮多排，少饮少排，不饮也排”
（ICF）
（Interstitial fluid）
（ECF）
关于体液的基本概念—体液的浓度、成分
※ 体液的成分（电解质；electrolyte） § 细胞外液中最主要的阳离子是 Na+（约90%），主要的阴离 子是Cl－、HCO3－和蛋白质 § 细胞内液中最主要的阳离子是K+ （约98%）和Mg2+，主要 的阴离子是HPO42－和蛋白质
水、电解质平衡及其调节—水、电解质平衡的调节
下丘脑-垂体后叶-抗利尿系统 肾素-醛固酮系统
肾脏
渗透压 电解质
血容量
体液平衡
经肾脏滤过液体量180L/d，实际尿量1.5L/d，水分99%被吸 收
酸碱平衡及其维持—酸碱平衡的维持
※酸碱平衡的维持 机体正常的生理活动和代谢功能需要一个酸碱 度适宜的体液环境（动脉PH:7.40±0.05）
体液平衡及渗透压的调节
神经－内分泌系统
下丘脑－垂体－ 抗利尿激素系统
肾素－醛固酮系统
血容量维持
渗透压维持
水、电解质平衡及其调节—水、电解质平衡的调节
※
水、电解质平衡的调节
§ 渗透压调节：失水或进盐↑→细胞外液渗透压↑→ 下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统反应→口渴→饮水↑ 和肾远曲小管对水再吸收↑、尿量↓→高渗透压恢复； 反之亦然 § 血容量调节：血容量、血压↓→肾小球旁细胞肾素分泌 ↑→肾上腺皮质醛固酮分泌↑→肾远曲小管排K+ 、 H+ ↑，再吸收Na+ ↑→水再吸收↑→低血容量、低血压恢 复
(Osmolity of the body fluids & movement of water and electrolyte)
H2O
■渗透压（Osmotic
pressure）
渗透压高
⊙ ⊙ ⊙
H2O
渗透压低
⊙
H2O
如相邻两个体液腔隙的静水压相等， 而体液中溶质的浓度不同，那么水将由 溶质浓度低的腔隙向溶质浓度高的腔隙 转移，推动水渗透的力称为渗透压。
正常人具有维持血浆pH值在7.40±0.5的调节功能，这 种功能称酸碱平衡。是靠血液的缓冲系统、肺、肾调节。
酸碱平衡及其维持—酸碱平衡的维持
※酸碱平衡的维持（动脉PH:7.40±0.05） § 血液中的缓冲系统以HCO3-/H2CO3最为主要 HCO3H2CO3 24mmol/L 1.2mmol/L 20 1
体液代谢的失调—低渗性缺水
※ 诊断
§ 依据病史和临床表现可初步诊断 § 进一步检查包括：血清Na+ 、Cl- 、 K+ ，动脉血气 分析，血清Na+ ＜135mmol/L；尿比重常＜1.010， 尿Na+ 、Cl－常明显减少；红细胞计数、血红蛋白量、红细胞 比容和血尿素氮均增高
体液代谢的失调—等渗性缺水（容量失调）
※ 临床表现
一般症状：乏力、恶心、厌食、少尿，但多不口 渴；眼窝凹陷、舌干燥、皮肤干燥松弛 § 体液快速丧失达体重的5%：脉搏细速、肢端湿冷、 血压不稳或下降等血容量不足表现 § 体液丧失达体重的6%-7%：休克表现，常伴代酸；若主要 丧失胃液则可伴发代碱
§
体液代谢的失调—等渗性缺水（容量失调）
酸碱平衡维持
PH
体液缓冲 呼吸
肾脏排泄 尿的酸化
HCO3-/H2CO3
CO2排出
NH4排出 HCO3-重吸收 Na+-H+交换
在外科临床中的重要性
§ 许多外科急、危、 重症如严重创伤、烧伤、大手术、消化道 瘘、肠梗阻、腹膜炎，都可直接导致脱水、血容量减少、低 钾血症及酸中毒等严重内环境紊乱现象，及时识别和积极纠 正是治疗的首要任务之一。 § 手术前、中、后内环境的相对稳定是手术成功的基本保证， § 掌握水电解质及酸碱平衡失调的诊断和处理是外科医师的基 本要求。 § 体液平衡失调表现形式的隐蔽性、多样性与急症性，常使临 床及时识别并正确纠正变得复杂、困难
※ 肌肉含水量较高（75～80％），脂肪含水量较少 (10～30％） ※ 成年男性约占体重60%，女性55% ，新生儿80%
细胞内液（intracellular
fluid, ICF):分布于细胞内
的液体，它的容量和成分与细胞的代谢和生理功能密切相 关。 绝大部分存在于骨骼肌。
细胞外液（extracellular
体液代谢的失调—低渗性缺水
※ 临床表现
§ 血清Na+ ＜135mmol/L：疲乏、头晕、手足麻木， 尿Na+减少 § 血清Na+ ＜130mmol/L：尚有恶心、呕吐，脉搏细 速、浅静脉萎陷、血压不稳或下降、脉压变小，视 力模糊、站立性晕倒，尿少、几乎无Na+ 、Cl－ § 血清Na+ ＜120mmol/L：神志不清，肌痉挛性抽 痛，腱反射减弱或消失，木僵、昏迷，常发生休克
■细胞外液渗透压构成
⊙ ⊙ ⊙ H2 O ⊙ ⊙ H2O ⊙ ⊙ ⊙ ⊙ HO
2
⊙ ⊙
H2O
⊙
H2O H2O
⊙
⊙
⊙
渗透压
血浆总渗透压
（280-310 mmol/L）
晶体渗透压（99.5%）
（Na+、K+等晶体构成）
胶体渗透压（0.5%）
（蛋白构成）
Hale Waihona Puke 水、电解质紊乱■水、电解质的运动
►细胞内外液体的交换运动
§ 肺 呼出CO2，使血中PaCO2 ↓→H2CO3 ↓ § 肾 Na+——H+交换，排出H+ HCO3-重吸收，保留碱 NH3+H+→NH4+排出H+ 尿酸化，排H+ 排出固定酸，保留碱，维持HCO3-浓度，血PH不变。
酸碱平衡及其维持—酸碱平衡
※
酸碱平衡
§ 酸性物质来源甚广 ：在各种食物的分解代谢过程中，产 生的CO2可转化为H2CO3；同时可产生各种有机酸和少 量硫酸、磷酸。 § 碱性物质来源较少：主要来自蔬菜、水果等能够产生 KHCO3的植物性食物
第二节
体液代谢的失调
第二节 体液代谢的失调
※ 等渗性缺水（急性缺水，混合性缺水） ※ 低渗性缺水（慢性缺水，继发性缺水） ※ 高渗性缺水（原发性缺水） ※ 水中毒（稀释性低血钠） ※ 低钾血症（hypokalemia） ※ 高钾血症（hyperkalemia）
体液代谢的失调—等渗性缺水（容量失调）
关于体液的基本概念—体液的浓度、成分
※ 体液的浓度（渗透压；osmotic pressure ，OP ） 溶质在水中所产生的吸水能力称渗透压。 晶体渗透压：水电解质形成的渗透压称晶体渗透压。 胶体渗透压：以血浆中蛋白质形成的渗透压称为胶体 渗透压。 § 正常情况下细胞内、外液渗透压相等（290310mmol/L） § 当细胞内、外液渗透压差别较大时水的移动可起调 节作用