个人信息表
个人基本信息表
个人基本信息表
□□□□□□-□□□-□□-□□□□□
姓名：编号□□□□□□-□□□-□□-□□□□□
1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接
受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。
2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。
3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。
4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。
5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。
个人基本信息表格模板
个人基本信息表格模板一、基本信息1. 姓名：（请填写真实姓名）2. 性别：（请在括号内填写“男”或“女”）3. 出生日期：（请按照“年/月/日”的格式填写）4. 身份证号：（请填写18位身份证号码）5. 民族：（请填写民族名称）6. 政治面貌：（请在括号内填写“中共党员”、“共青团员”、“群众”等）7. 婚姻状况：（请在括号内填写“已婚”、“未婚”或“离异”）8. 联系电话：（请填写常用手机号码）9. 电子邮箱：（请填写常用邮箱地址）10. 户籍所在地：（请填写详细地址，包括省、市、区/县）二、教育背景1. 最高学历：（请填写“博士”、“硕士”、“本科”、“大专”等）2. 毕业院校：（请填写毕业院校全称）3. 专业：（请填写专业名称）4. 学位：（请填写“学士”、“硕士”、“博士”等）5. 毕业时间：（请按照“年/月”的格式填写）三、工作经历1. 单位名称：（请填写单位全称）2. 职位：（请填写担任的职位）3. 入职时间：（请按照“年/月”的格式填写）4. 离职时间：（请按照“年/月”的格式填写，如仍在职，请填写“至今”）5. 主要工作内容：（请简要描述工作职责和业绩）四、家庭成员及主要社会关系1. 配偶姓名：（请填写配偶姓名）2. 配偶工作单位：（请填写配偶工作单位）3. 子女姓名及年龄：（请填写子女姓名及年龄）4. 父母姓名及联系方式：（请填写父母姓名及联系方式）5. 其他主要社会关系：（请简要说明，如兄弟姐妹、亲戚等）五、专业技能与证书1. 专业技能：（请列举您的专业技能，如计算机操作、外语水平、专业软件使用等）2. 获得证书：（请列出您持有的专业资格证书，如会计师证、教师资格证、工程师职称等）3. 培训经历：（请简要描述您参加过的相关培训课程，如时间、地点、培训内容等）六、兴趣爱好与特长1. 兴趣爱好：（请描述您的业余爱好，如阅读、运动、旅游、音乐等）2. 特长：（请说明您的特长，如演讲、写作、绘画、编程等）3. 社团活动：（请列举您参与过的社团活动及所担任的职务）七、自我评价1. 性格特点：（请简要描述您的性格，如开朗、稳重、细心、有责任心等）2. 工作态度：（请评价您的工作态度，如积极主动、认真负责、善于团队协作等）3. 发展规划：（请谈谈您对未来职业发展的规划和期望）八、其他说明1. 奖惩情况：（请说明在学习、工作中获得的奖励及受到的处罚）2. 健康状况：（请简要描述您的健康状况，如有无重大疾病、传染病等）3. 特殊情况：（如有需要，请说明对工作有影响的其他特殊情况，如家庭困难、身体残疾等）九、求职意向1. 期望职位：（请明确您希望申请的职位名称）2. 期望行业：（请指出您希望进入的行业领域，如互联网、金融、教育等）3. 期望工作地点：（请填写您理想的工作城市或地区）4. 期望薪资：（请填写您的期望薪资范围，如面议或具体数字）5. 到岗时间：（请说明您能够正式到岗的时间，如“立即”或具体日期）十、推荐人信息1. 推荐人姓名：（请填写推荐人的姓名）2. 推荐人职务：（请填写推荐人在其单位的职务）3. 推荐人联系方式：（请填写推荐人的电话或电子邮箱）4. 与推荐人关系：（请说明您与推荐人的关系，如导师、同事、上级等）十一、附加信息1. 个人作品：（如有，请提供您的个人作品或附件，如设计作品、文章、项目报告等）2. 社交媒体账号：（如有，请提供您的LinkedIn、GitHub等社交媒体账号，以便进一步了解您）3. 专利与论文：（如有，请列举您获得的专利或发表的论文）。
个人基本信息登记表
原表10101 个人基本情况登记表姓名：编号国家公共卫生表10101 个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。
2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。
5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。
8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。
10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。
可以多选。
（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。
如有，应填写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。
如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血填写曾经接受过的输血情况。
如有，应填写具体输血原因和发生时间。
11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。
有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。
国培参训学员信息表个人简历
国培参训学员信息表个人简历（中英文实用版）随着我国教育事业的发展，国培计划的实施，为广大教师提供了提升自身素质和能力的宝贵机会。
国培参训学员信息表个人简历作为选拔和评估学员的重要依据，详细记录了学员的基本信息、教育经历、工作经历、专业技能等方面的内容。
以下是一个示例：一、个人基本信息姓名：张三，性别：男，年龄：28岁，民族：汉族，籍贯：山东省济南市，学历：本科，联系电话：138xxxx5678。
二、教育经历2009.09 - 2013.06，就读于XX大学教育学本科专业，学习成绩优异，毕业论文获得优秀论文奖。
三、工作经历2013.07 - 至今，担任XX学校初中数学教师，负责两个班的教学任务。
在教学过程中，注重启发式教学，激发学生的学习兴趣，所教班级成绩稳步提升。
四、专业技能具备初中数学教师资格证，熟练使用多媒体教学设备，擅长运用信息技术提高教学质量。
参加全国教师信息技术培训，获得优秀学员称号。
五、培训经历2017.07，参加教育部组织的全国初中数学骨干教师培训班，为期一个月，荣获优秀学员称号。
六、获奖情况2016.09，荣获校级优秀教师称号；2018.04，荣获全市初中数学教师教学竞赛二等奖。
七、自我评价本人具有较强的责任心和敬业精神，擅长与学生沟通交流，注重教学方法创新。
参加国培计划，旨在提升教育教学能力，为我国教育事业贡献更多力量。
八、结语在此，衷心期待国培计划的顺利实施，希望通过本次培训，与更多优秀同行交流学习，不断提高自己的专业素养。
同时，对未来的职业生涯充满信心，为实现我国教育事业的繁荣和发展贡献自己的力量。
个人基本信息表
个人基本信息表
姓名：编号□□□□□□-□□□-□□-□□□□□
健康体检表
姓名：编号□□□□□□-□□□-□□-□□□□□
接诊记录表
姓名：编号□□□□□□-□□□-□□-□□□□□
1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。
2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。
3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。
4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。
5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。
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个人信息登记表
个人信息登记表
疫情期间居住地：省市（州）县（市、区）
1.您本人、平时有密切接触的亲属或者室友是否确诊过新冠肺炎:口否口
是
2.您本人、平时有密切接触的亲属或者室友在14天内是否与新冠肺炎患
者有过接触：口否口是
3.您本人14天内是否曾在疫情高风险区居住或旅游：口否口是
4.您本人14天内是否曾在疫情中风险区居住或旅游：口否口是
5.您本人14天内是否曾在疫情低风险区居住或旅游：口否口是
6.您本人14天内是否接触过来高风险区及国外居住史回国人员同时有发
热、乏力、干咳等症状的患者：口否口是
7.是否存在聚集性发病的情况，即14天内在小范围，如家庭、办公室出现2例以上发热和/或呼吸道症状的病例？口否口是
8.您在近2周内是否有以下症状：如有请在“口”内划W”
口发热（体温≥37.3°C）口乏力
口咽痛、咳嗽口其他症状
本人承诺以上信息真实有效，如因错报、漏报、瞒报所造成的一切成果由个人承担。
考生签名：日期：。
（完整word版）个人基本信息表.doc
（完整word版）个人基本信息表.doc个人基本信息表姓名：编号□□□ - □□□□□性别0 未知的性别 1 男 2 女9 未说明的性别□出生□□□□ □□ □□日期身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型 1 户籍 2 非户籍□民族 1 汉族 2 少数民族□血型 1 A 型 2 B 型 3 O 型4 AB 型 5 不详 / RH 阴性： 1 否 2 是3 不详□ / □文化程度 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中 / 技校 / 中专 5 大学专科及以上 6 不详□1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2 专业技术人员3 办事人员和有关人员职业 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员7 军人8 不便分类的其他从业人员□婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚5 未说明的婚姻状况□医疗费用 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗□ / □ / □支付方式 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费7 全自费8 其他药物过敏史 1 无有： 2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他□ / □ / □ / □暴露史 1 无有： 2 化学品 3 毒物 4 射线□ / □ / □1 无2 高血压3 糖尿病4 冠心病5 慢性阻塞性肺疾病6 恶性肿瘤7 脑卒中 8 重性精神疾病9 结核病10 肝炎 11 其他法定传染病 12 职业病既疾病13 其他□ 确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □ 确诊时间年月往□ 确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □ 确诊时间年月史1 无2 有：名称 1 / 名称 2手术时间时间□外伤 1 无 2 有：名称 1 时间/ 名称 2 时间□输血 1 无 2 有：原因 1 时间/ 原因 2 时间□父亲□ / □/ □ / □ / □/ □母亲□ /□ /□ /□/□/□家族史兄弟姐妹□ / □/ □ / □ / □/ □子女□ / □ / □ / □ / □/ □1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤7 脑卒中8 重性精神疾病9 结核病10 肝炎 11 先天畸形12 其他遗传病史 1 无 2 有：疾病名称□1 无残疾2 视力残疾3 听力残疾4 言语残疾5 肢体残疾残疾情况6 智力残疾7 精神残疾8 其他残疾□/ □ / □ / □ / □ / □厨房排风设施 1 无 2 油烟机 3 换气扇 4 烟囱□燃料类型 1 液化气 2 煤 3 天然气 4 沼气 5 柴火 6 其他□生活环境* 饮水 1 自来水 2 经净化过滤的水 3 井水 4 河湖水 5 塘水 6 其他□厕所 1 卫生厕所 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4 露天粪坑 5 简易棚厕□禽畜栏 1 单设 2 室内 3 室外□健康体检表姓名：编号□□□ - □□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目1 无症状2 头痛3 头晕4 心悸5 胸闷6 胸痛7 慢性咳嗽8 咳痰9 呼吸困难 10 多饮症11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木17 尿急 18 尿痛状19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他□ / □ / □/ □ / □/ □ / □ / □/ □ / □体温℃脉率次 / 分钟呼吸频率次 / 分钟血左侧/ mmHg 压/ mmHg 右侧身高cm 体重kg腰围cm 体质指数Kg/m2 （ BMI）一老年人健康状态般 1 满意 2 基本满意 3 说不清楚 4 不太满意 5 不满意□自我评估*状老年人生活自况1 可自理（～分） 2 轻度依赖（ 4～8 分）理能力自我评估0 3 □3 中度依赖（～4 不能自理（≥19 分）*9 18 分)老年人 1 粗筛阴性□认知功能 * 2 粗筛阳性，简易智力状态检查，总分老年人 1 粗筛阴性□情感状态 * 2 粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分锻炼频率 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼□体育锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯 1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖□ / □ / □吸烟状况 1 从不吸烟 2 已戒烟 3 吸烟□吸烟情况日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁生饮酒频率 1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天□活日饮酒量平均两方饮酒情况是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄：岁□式开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒 1 是 2 否□饮酒种类 1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒５其他□ / □ / □ / □1 无2 有（工种从业时间年）□毒物种类粉尘防护措施 1 无 2 有□职业病危害因素放射物质防护措施 1 无 2 有□接触史物理因素防护措施 1 无 2 有□化学物质防护措施 1 无 2 有其他防护措施 1 无 2 有□脏口腔器功视力能听力运动功能眼底 *皮肤巩膜淋巴结肺心脏腹部查体下肢水肿足背动脉搏动肛门指诊 *乳腺 *外阴阴道妇科 *宫颈宫体附件其他 *血常规 *尿常规 *空腹血糖 * 口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹□齿列 1 正常2 缺齿 3 龋齿 4 义齿 ( 假牙) □咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生□左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）1 听见 2 听不清或无法听见□1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作□1 正常2 异常□1 正常 2 潮红3 苍白4 发绀5 黄染6 色素沉着7 其□他1 正常2 黄染3 充血4 其他□1 未触及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其他□桶状胸： 1 否 2 是□呼吸音： 1 正常 2 异常□罗音： 1 无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他□心率次/ 分钟心律： 1 齐 2 不齐 3 绝对不齐□杂音： 1 无 2 有□压痛： 1 无 2 有□包块： 1 无 2 有□肝大： 1 无 2 有□脾大： 1 无 2 有□移动性浊音：1 无 2 有□1 无 2 单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称□1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4 触及右侧弱或消失□1 未及异常 2 触痛 3 包块 4 前列腺异常5 其他□1 未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳 4 乳腺包块 5 其他□ / □ / □ / □1 未见异常 2 异常□1 未见异常 2 异常□1 未见异常 2 异常□1 未见异常 2 异常□1 未见异常 2 异常□血红蛋白__________g/L白细胞_______×109/L血小板______×109/L 其他 ____________________________________尿蛋白_________ 尿糖_________尿酮体__________ 尿潜血___________ 其他 _____________________________________________________ mmol/L 或 ___________________ mg/dL心电图 * 1 正常 2 异常□辅尿微量白蛋白 * _______________________________________ mg/dL 大便潜血 * 1 阴性 2助阳性□检糖化血红蛋白 * %查乙型肝炎1 阴性2 阳性□表面抗原 *血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶U/L 肝功能 * 白蛋白g/L 总胆红素μmol/L 结合胆红素μmol/L肾功能* 血清肌酐μmol/L 血尿素氮mmol/L 血钾浓度mmol/L 血钠浓度mmol/L总胆固醇mmol/L 甘油三酯mmol/L血脂 * 血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部 X 线片 * 1 正常 2 异常□B 超 * 1 正常 2 异常□宫颈涂片 * 1 正常 2 异常□其他 *平和质 1 是 2 基本是□气虚质 1 是 2 倾向是□阳虚质 1 是 2 倾向是□中医体质阴虚质 1 是 2 倾向是□辨识 * 痰湿质 1 是 2 倾向是□湿热质 1 是 2 倾向是□血瘀质 1 是 2 倾向是□气郁质 1 是 2 倾向是□特秉质 1 是 2 倾向是□脑血管疾病1 未发现 2 缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血6 其他□ /□ /□ /□ /□肾脏疾病1 未发现 2 糖尿病肾病 3 肾功能衰竭 4 急性肾炎 5 慢性肾炎6 其他□ /□ /□ /□ /□现存主要1 未发现2 心肌梗死3 心绞痛4 冠状动脉血运重建5 充血性心力健康问题心脏疾病6 心前区疼痛7 其他□ /□ /□ /□ /□血管疾病 1 未发现 2 夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其他□ / □ / □眼部疾病1 未发现 2 视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿 4 白内障□ / □ / □5 其他神经系统疾病 1 未发现 2 有□其他系统疾病 1 未发现 2 有□入 / 出院日期原因医疗机构名称病案号住院史/住院治疗/情况家庭建 / 撤床日期原因医疗机构名称病案号/病床史/药物名称用法用量用药时间服药依从性1 规律2 间断3 不服药1主要用药2情况 3456名称接种日期接种机构非免疫 1规划预防接种史 231 体检无异常□2有异常健康异常 1评价异常 2异常 3异常 4危险因素控制：□ / □ / □/ □ / □ / □健 1 纳入慢性病患者健康管理1 戒烟2 健康饮酒3 饮食4 锻炼康2 建议复查 5 减体重（目标）指导 3 建议转诊 6 建议接种疫苗□ / □ / □/ □其他7。
个人信息表
身份证号码 中文姓 中文名 拼音姓 拼音名 1.中共党员 2.中共预备党员 3.共青团员 4.民革会员 5.民盟盟员 6.民建会员 7.民进会员 8.农工党党员 9.致公党党员 10.九三学社社员 11.台盟盟员 12.无党派民主人 13.群众 14.其他 1.教授 2.教师 3.研究院 4.编辑 5.翻译 6.记者 7.作家 8.文化工作者 9.美术工作者 10.文艺工作者 11.教练 12.运动员 13.工程师 14.技术员 15.会计 16.企业管理人 员 17.厨师 18.农艺师 19.工人 20.农民 21.牧民 22.渔民 23.医生 24.药剂师 25.护士 26.机长 27.飞行员 28.船长 29.乘务人员 30.服务员 31.公务员 32.律师 33.商人 34.宗教职业者 35.退休人员 36.家庭主妇 37.无业人员 38.学生 39.儿童 40.职员 41.法律工作者 42.其他
职务职称（勾选）
申请种类
单位电话 紧急联系人姓名（不能以同行人做为紧急联络人） 紧急联系人住址 紧急联系人电话 通行证签发地
备注：1、填写上述内容要完整、字迹清晰、请务必把所有的空白处仔细填写 2、电话号码前请注明区号 3、必须本人签名 本人声明：以上所填内容完全属实，否则本人接受被取消申请资格并由本人承担因此造成的所有风险和损失！
签名： 申请日期： 年 月 日
政治面貌（勾选）
本人身如无，请填写直系亲属的号码） 家庭电话 工作单位名称（退休或自由职业者此栏填无） 工作单位地址（退休或自由职业者此栏填无） 1.处级 2.副处级 3.科级 4.副科级 5.科员 6.办事员 7.正高 8.副高 9.中级 10.初级 11.初级 12.技术员级 13.董事长、监事长、总经理 14.副董事长、副总经理 15.部门经理 16.职员 17.其他 1.是否已有有效通行证（如有请注明签注类型） 2.吊销首次申领 3.过期申请 4.补发证件 5.证件到期焕发 6.证件损坏焕发 7.内页用完焕发 8.资料更改 换证 9.照片错误换证 10.单独签注 11.非办证类业务 （加注）
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姓名Name
手机号码Cell No.
宗教信仰Religion
出行目的Purpose of the visit [如出行目的有探访亲友，请提供亲友姓名，关系，亲友的身份证号码（FIN/NRIC）]
护照签发地
Passport Issue
现居住地址Address
同行人姓名The Associate Name
Is mother Singapore citizen?
国籍（父亲）
国籍（母亲）
往返行程时间Travel Date
（如需多次出入新加坡或不是直接前往新加坡，请写明详细行程）
职业Occupation
备注：如是自由职业者，请填写详细内容（如：专职炒股、个体经营服装、自由作家；家庭主妇和其他无业人员填写收入来源）
同行人护照号码
Passport No.
与同行人关系
Relationship
(若关系为兄弟姐妹，请注明是亲兄弟姐妹，还是表兄弟姐妹）
同行人职务
Position
父亲姓名
Father’s name
父亲是否新加坡公民
Is father Singapore citizen?
母亲姓名
Mother’s name
母亲是否新加坡公民
如学生按自由职业提供资产，请填写不能提供学生材料的详细原因
学生：请提供资产来源以及在目前学校就读的起止日期（YYYY/MM/DD~~YYYY/MM/DD）
退休人员：请提供每月养老金额
最近10年内获得的签证国家及入境次数（单次或多次）
Visa you received in recent 10years and a（single visa or multiple visa）：
美国多次
本人声明：以上所填内容完全属实，否则本人接受由此造成的所有风险和损失！
申请人签名Signature：
申请日期Date：Y年M月D日