来访者临床资料登记表
工厂人员来访情况登记表
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来访者一般临床资料收集表
指导语：本表为一般临床资料收集专用，收集的目的的是可以在咨询以前对你有更多的了解。
有利于咨询师发现你烦恼的根源。
下列选择题部分，不适合你的题目可以不选（如（3）婚姻中有无重大事件发生。
如果你还没有结婚，那么这道题就不适合你。
）对对于一些题目可以复选（如：你会用那几个词来形容你的母亲A．温柔 B.严厉 C.亲近 D.疏远 E.坚强 F.柔弱G.其他）以下内容请如实填写，并且你可以放心您填写的内容是严格保密的。
一、来访者个人一般资料（一）人口学资料姓名：性别：年龄：出生地：出生日期：民族：受教育状况：婚姻状况：宗教信仰：联系方式：现住地：（二）生活状况（1）居住条件A.较差B.一般C.中等 D.较好（2）日常活动内容及场所A.家庭B. 工作C.社交 D.其他（3）生活方式及习惯A.封闭B. 开放C.介于两者之间D.其他（4）近期生活方式有无重大改变A.有B. 无C.有改变但不算重大(三)．婚姻家庭（1）一般婚姻状况A自由恋爱 B. 他人介绍 C.家人包办 D.其他（2）婚姻关系是否满意A不满意 B. 一般 C.还可以 D.很好（3）婚姻中有无重大事件发生A.有B. 无C.有但不算重大（4）自己在家庭中的作用与地位A支配者 B. 被支配者 C.关系协调者 D.其他（四）工作情况（1）对工作的态度、兴趣、满意程度A不满意 B. 一般 C.还可以 D.很好（2）你目前的工作是你的理想工作么A不是 B. 是 C.介于两者之间 D.没想过（五）社会交往（1）你有几个要好的朋友A没有要好的 B. 一两个 C.三五个 D.很多（2）社交性趣和社交活动的主要内容A休闲 B.做事 C.介于两者之间 D.其他（3）你对自己的社交关系满意吗A不满意 B. 一般 C.还可以 D.很好（六）娱乐活动（1）你有特别感兴趣的活动吗A有但不多 B. 没有 C.很多 D.有但没有特别感兴趣的（七）自我描述（1）你有优点吗A有但不多 B. 没有 C.很多 D.不确定（2）你有缺点吗A有但不多 B. 没有 C.很多 D.不确定（3）你认为自己是一个怎样的人A．真诚 B.虚伪C.上进 D.堕落E.出色F.无能G..其他（八）内心世界重要特点（1）你认为自己正向着理想努力吗A是的 B. 没有 C.没想过 D.不确定（2）你是怎么看待他人A．友善的 B. 残忍的 C.复杂的 D.单纯的 E.其他（3）你是怎样看待世界的A．安全的 B. 残酷的 C.理想的 D.现实的 E.其他二．个人成长史部分（1）你最早的记忆是在什么时候A．1岁 B. 2岁 C.3岁 D.4岁 E.5岁 F.其他（2）你会用那几个词来形容你的母亲A．温柔 B. 严厉 C.亲近 D.疏远 E.坚强 F.柔弱 G.其他（3）你会用那几个词来形容你的父亲A．温柔 B. 严厉 C.亲近 D.疏远 E.坚强 F.柔弱 G.其他（4）在家里你更像谁A．父亲 B. 母亲 C.其他亲人 D.不知道（5）你父母通常怎样管教你呢A．专制 B. 民主 C.放任 D.其他（6）在家里你和谁在一起的时间更多呢A．父亲 B. 母亲 C.其他亲人 D.通常一个人（7）你有兄弟姐妹吗A．有 B. 没有（8）如果有，你和他们的关系怎么样A不满意 B. 一般 C.还可以 D.很好（9）在学校你有朋友吗A没有要好的 B. 一两个 C.三五个 D.很多（10）你曾经和某人恋爱过吗A是的 B. 还没有 C.很多次（11）一开始恋爱对象吸引你的是什么呢（男性用）A温柔 B. 漂亮 C.善良 D.热情 E.安静 G.其他（12）一开始恋爱对象吸引你的是什么呢（女性用）A坚强 B. 帅气 C.进取 D.幽默 E.热情 G.其他（13）你有过创伤性的性经历吗A有 B. 没有 C。
心理咨询来访者登记表(完整资料)
心理咨询来访者登记表(完整资料).doc感谢您信任我们的咨询中心。
我们特别聘请了优秀的心理咨询老师提供部分免费网络心理咨询服务。
为了让您获得更有效的咨询，同时也提高咨询老师网络咨询的效率，我们需要您尽可能详细地描述情况，并填写以下登记表。
我们会根据您的情况给予回复，并视情况给出是否需要进一步深入咨询的建议。
希望我们能帮到您。
心理咨询来访者登记表以下个人资料我们将严格为您保密！咨询师：XXX（国家二级心理咨询师）姓名：民族：籍贯：性别：年龄：兴趣：出生日期：年级/状态：宗教：联系方式：电话。
微信。
QQ：是否主动咨询：既往病史：家庭情况：1.住址：省市/县2.寄住：省市/县3.紧急联系：A.是，求助者是独生B.否，求助者不是独生【请填“排行”】排行：父母婚姻状况：A.良好 B.一般 C.离婚 D.再婚家庭和谐程度：非常/很有些/居于有些/很/非常1.2.3.4.5.6.7.8.9称谓喜爱程度喜爱程度喜爱程度父亲喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱姓名年龄学历职业爱好个性特点联系方式手机、QQ、Email等）母亲喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱家庭情况21.2.3.4.5.6.7.8.9喜爱程度喜爱程度喜爱程度喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱喜爱程度喜爱程度喜爱程度喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱1.2.3.4.5.6.7.8.9①无咨询经历②有咨询经历（时间。
地点。
咨询师姓名：）来访原因——困惑或难以摆脱的问题：个人描述（主要详细描述）：家长/陪同者描述：咨询问题：当前问题或症状的程度：以下是格式错误的内容，已经删除：咨询申请表发生时间及起因问题分类：研究困难人际关系适应人格自我认知恋爱问题强迫抑郁情绪困扰睡眠焦虑个人发展其他____________个人描述：个人描述包括家庭影响和其他环境影响，以及近期发生的重大事件。
家庭影响包括与亲人关系、亲人陪伴时间、亲人期望、亲人沟通/互动、对亲人的印象，以及家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你。
来信来访登记表
来信来访登记表1. 背景来信和来访登记表是一种常见的管理工具，用于记录企业、机构或公共场所接待到的来信和来访情况。
通过登记表的记录，可以更加有效地追踪和管理来信和来访者的信息，提高工作效率和服务质量。
2. 目的来信来访登记表的主要目的是记录来信和来访者的相关信息，包括但不限于来访者姓名、联系方式、来访目的、具体事项等，以便后续能够根据需要进行查询和分析，并能够及时回复和解决来信和来访者提出的问题和需求。
3. 来信来访登记表的编制来信来访登记表可以根据具体需求进行编制，下面是一个简单的示例：序号来访时间来访者姓名联系方式来访目的具体事项1 2021-01-01张三138****8888投诉对产品质量进行投诉2 2021-01-02李四139****9999咨询咨询产品使用方法3 2021-01-03 王五136****6666意见反馈提出对公司服务的改进建议4. 登记表字段解析•序号：代表每条记录的编号，可用于快速定位和检索。
•来访时间：记录来访者的到访时间，可精确到日期和具体时刻。
•来访者姓名：记录来访者的姓名，便于后续与来信或来访者进行准确的沟通。
•联系方式：记录来访者的联系方式，如手机号码或邮箱地址，以便后续与来访者进行即时联系。
•来访目的：简要记录来访者的来访目的，如投诉、咨询、建议等。
•具体事项：详细描述来访者希望表达的具体事项或问题。
5. 使用方法使用来信来访登记表时，接待人员应按照以下步骤进行操作：1.在登记表上的空白行中填写来访时间、来访者姓名、联系方式、来访目的和具体事项。
2.确认无误后，保存登记表，并通知相关责任人进行处理。
3.对于来信的登记，可以将来信内容进行简要摘要，并附在登记表后面，方便快速查阅。
4.当有来访者来访时，接待人员应尽快邀请来访者进入会议室或指定地点，并告知相关责任人。
5.在处理完成后，登记表上的具体事项一栏应记录处理结果和处理时间，并将处理结果及时反馈给来访者。
心理咨询来访者登记表——初诊接待
心理咨询来访者登记表
*以下个人资料我们将严格为您保密！年月日
编号：接待教师：
心理咨询协议
“汇融新目标培训中心心理咨询组”（以下简称甲方）与求助者（以下简称乙方）本着平等真诚互惠互利原则，就甲方为乙方有偿提供心理咨询服务进行协商，达成如下协议：
一、甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规为乙方提供心理咨询服务。
二、汇融新目标培训中心已于乙方监护人达成合约，甲方不再单独向乙方收取任何咨询费作为报酬。
三、咨询时，乙方有责任向甲方如实提供个人相关资料；由于乙方故意隐瞒或者扭曲资料而造成的不良后果由乙方负责。
四、甲方有责任为乙方的来访资料保密；如甲方用乙方来访资料做其他用途（非对乙方心理咨询用），须征得乙方的同意，未征乙方同意而造成的不良后果有甲方负责。
五、心理咨询服务开始后，乙方须遵守双方在心理咨询时的口头或者书面约定。
如乙方无故缺席、早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质的言行，其造成的后果由乙方负责；如由于甲方的心理咨询操作有误或言行不良，其造成的后果由甲方负责。
六、双方中的任何一方在提前退出咨询时，须向另一方提前通知并充分解释合理的原因。
七、心理咨询服务的方式.地点.时间.条件等由双方口头或书面约定。
未尽事宜双方在今后协商补充。
八、本协议由“汇融新目标培训中心心理咨询组”提出，凡与本中心建立咨询关系的求助者，中心须向求助者主动提供并解释本协议，并征得求助者同意后才能进行心理咨询服务。
来访者签字：心理咨询师签字：
年月日年月日
双方的责任、权利与义务：
来访者签字： 咨询师（名章）：
年 月 日
年 月 日。
来访登记表模板
来访登记表模板
欢迎您来到我们的公司/学校/组织，为了更好地管理来访者的信息，我们特别设计了这份来访登记表。
请您在到访时填写以下内容，谢谢！
来访登记表。
日期，___________ 时间，___________ 。
1. 来访者姓名，___________ 性别，___________ 年龄，___________。
2. 职务/身份，___________ 单位/学校，___________ 联系电话，
___________。
3. 来访事由，___________ 。
4. 被访人姓名，___________ 职务/身份，___________ 联系电话，
___________。
5. 来访车辆牌照号，___________ 车辆颜色，___________ 车辆型号，
___________。
注意事项：
1. 请填写真实有效的信息，以便我们进行必要的管理和联系。
2. 来访者请在离开时将表格交还给接待人员，谢谢合作。
感谢您的配合！祝您在本次来访中有愉快的体验！
以上是来访登记表的模板，希望能为您的来访提供便利。
如果您对我们的服务有任何意见或建议，欢迎随时向我们反馈。
祝您一切顺利！
文档结束。
幼儿园来访人员登记表3份
幼儿园来访人员登记表（一）日期: ______________1. 来访者信息：姓名：__________________________________________________与幼儿的关系：__________________________________________联系电话：______________________________________________电子邮件：______________________________________________身份证明类型及号码：_________________________________ 2. 幼儿信息：幼儿姓名：_____________________________________________班级：_________________________________________________ 3. 来访时间：抵达时间：______:______ AM/PM离开时间：______:______ AM/PM4. 来访目的：[ ] 探望幼儿[ ] 与老师会面[ ] 参加特殊活动（请注明活动名称）：___________________ [ ] 其他（请注明）：__________________________________ 5. 工作单位：单位名称：_____________________________________________职位：_________________________________________________ 6. 紧急联系人信息：姓名：__________________________________________________电话号码：______________________________________________ 7. 特殊需求或注意事项：__________________________________________________________________________________________________________________我承诺遵守幼儿园的规定和安全政策，并确保我的行为不会对幼儿的安全和福祉造成任何威胁。
来访者临床资料整理表
四、对资料来源的可靠性进行说明
了解来 了解来访者以往的咨询或治疗过程, 形成正确的诊断
爱情生活状况 （有无失恋 等） 最喜欢的书籍 学习（包括升学）有无挫 折 就业有无挫折 婚姻是否受过挫折 有无最好的朋友， 朋友的 状况如何（包括职业、道 德行为、法律意识） 5、个人成长中的重大转化以及现在对它的评价
三、来访者的目前综合状态
1、精神状态 感知觉,注意品质,记忆 和思维状态 情绪和情感表现 意志行为(自控能力,言 行一致性等) 人格完整性,相对稳定性 2、身体状态 有无躯体异常感觉 近期体检报告 3、社会工作与交往 工作动机和考勤状态 （在 校学生学习动机和考勤 状况） 社会交往状况 （接触是否 良好）
5、社会交往 社会网络以及社 交兴趣和社交活 动的主要内容 与自己交往最 多、最密切的人 有几个 能给予来访者帮 助的人和来访者 帮助过过的人有 几个 举例说明社交中 的相互影响 社交中互相在道 德和法律方面的 责任感 参加集体活动的 兴趣如何 6、娱乐活动 最令来访者感到 愉快的活动 来访者对愉快情 绪体验的描述是 否恰当 7、自我描述 描述自己长处、 优点时的言词、 表情、语言、语 调是否夸张或缩 小 描述自己缺点时 的言词、表情、 语言、语调是否 夸张或缩小 8、来访者个人内在世界的重要特点 想象力 创造力 价值观（对生活 享乐方面、社会 责任方面、追求 精神生活质量方 面的价值取向） 理想（已经付诸
来访者临床资料整理表 来访者临床资料整理表 整理 一、 来访者一般资料
1、来访者人口学资料 姓名 性别 职业 宗教 现 住 址 2、来访者生活状况 居住条件 日常活动内 容、活动场所 生活方式 和习惯 近期生活方式 有无重大改变 3、婚姻家庭 一般婚姻状况 (自由恋爱,他人 介绍,包办,买卖 婚姻) 婚姻中有无重大 事件发生,事件 原因有无道德文 化因素 家庭组成成员, 对各成员看法, 各成员在日常生 活的分工,自己 在家庭中的作用 家庭中发生的重 要事件和原因, 有无道德和文化 因素 4、工作学习记录 对工作或学习的 态度,兴趣,满意 度 是否改变过职业 或转过学校,理 由何在 婚姻关系是否满 意(性生活,心理 相容度) 收入 名族 邻里 光系 出生地 经济状况 婚姻状况 社区文化 状况 出生日期 受教育状况 （未婚、已婚、离异） 联系 方式
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
太原市并东小学来访者临床资料登记表(保密)
时间: 来访者: (师/生) 所属班级:
一, 来访者一般资料:
1,来访者人口学资料:
(1)姓名,性别,年龄,出生地,出生日期.
(2)职业,收入,经济状况,受教育状况.
(3)宗教,民族,婚姻状况.
(4)住址,邻里关系,社区文化状况(工业,商业,文化,农城结合),联系方式.
2,来访者的生活状况:
(1)居住条件.
(2)日常活动内容和场所.
(3)生活方式和习惯.
(4)近期生活方式有无重大改变.
★3,婚姻家庭:
(1)一般婚姻状况(自由恋爱,他人介绍,包办,买卖婚姻),关系满意度(性生
活,心理相容度).★
(2)婚姻中有无重大事件发生,事件原因有无道德文化因素.★
(3)家庭组成成员,对各成员看法,各成员在日常生活的分工,自己在家庭中
的作用.
(4)家庭中发生的重要事件和原因,有无道德和文化因素.
4,工作学习记录:
(1)对工作或学习的态度,兴趣,满意度.
(2)是否改变过职业或转过学校,理由何在.
5,社交:
社交网以及社交内容,兴趣大小;社交最多最密切的人有几个;能给予来访者帮助和来访者帮助的人有几个;社交中的相互影响;相互在道德和法律方面的责任感;参加集体活动的兴趣.
6,娱乐活动:
最令来访者感到愉快的活动;对愉快情绪的描述.
7,自我描述: 优缺点的叙述特点在各方面是否有夸张或缩小.
8,求助者个人内在世界的重要特点:
想像力,创造性,价值观,理想,对未来的看法(希望明年和数年后发生什么事,对此的判断依据和现由,对现实能否捕捉住关键和重点).
二,来访者成长史资料: 婴幼儿期,童年期,少年期,青年期.
三,来访者的目前综合状态:
1,精神状态:感知觉,注意品质,记忆和思维状态;情绪和情感表现;意志行为(自控能力,言行一致性等);人格完整性,相对稳定性等.
2,身体状态:有无躯体异常感觉,近期体检报告.
3,社会工作与交往:工作动机和考勤状态,社会交往状况.
四,对资料来源的可靠性进行说明:
五,了解来访者以往的咨询或治疗过程,从而寻找有价值的资料以利于形成正确的诊断 :
初步诊断印象:
导师意见;。