家庭医生签约式服务登记本
卫生院家庭医生式签约服务记录表
健康档案号： 身份证号码：
接受签约服务人姓名
联系
签约服务时间
访视形式：□上门 □门诊 □
签约服务记录：
□健康体检 □妇幼访视
□新建健康档案 □产后访视
□健康教育 □新生儿访视
□发放健教资料 □儿童访视
□家庭护理指导 □中医药健康管理
□家庭康复指导 □老年人访视
□整理家庭药箱 □中老年人保健
□慢性病访视 □中老年人中医药健康管理
□高血压用药情况：
□糖尿病用药情况：
□精神病用药情况：
□结核病用药情况：
□其他：
以上服务内容经核实无误并同意接受
被服务对象签名： 服务医师签名：
年 月 日 年 月 日
家庭医生签约工作记录本
家庭医生签约工作记录本日期：20XX年XX月XX日患者姓名：XXX年龄：XX岁性别：XX病情描述：患者来访主诉头痛已有一周，伴有恶心、呕吐，身体乏力。
查体发现颈项部有明显压痛，胃区叩击痛明显。
初步判断为颈椎病引起的头痛，并需进一步排除其他原因。
治疗方案：1.给患者开具药方：XXX（药名），每日三次，口服。
用药期间避免劳累、过度用眼。
2.建议患者进行颈部热敷和拉伸运动，每日两次，每次持续15分钟。
3.定期复查患者病情，观察症状是否有改善。
日期：20XX年XX月XX日患者姓名：XXX年龄：XX岁性别：XX病情描述：患者来访主诉咳嗽已有一周，咳痰黄稠，伴有胸闷、气促。
查体发现双肺呼吸音粗，可闻及干啰音，初步判断为急性支气管炎。
治疗方案：1.给患者开具药方：XXX（药名），每日三次，口服。
用药期间避免寒冷刺激和吸烟。
2.告知患者多饮水，保持室内空气湿润，不负重劳累。
3.建议患者进行支气管炎康复训练，每日一次，每次持续15分钟。
4.预约复查患者，观察症状是否有改善。
日期：20XX年XX月XX日患者姓名：XXX年龄：XX岁性别：XX病情描述：患者来访主诉腹泻已有两天，次数约为每天5-6次，伴有腹痛，并感到口干。
查体发现腹部有轻度压痛，初步判断为急性胃肠炎。
治疗方案：1.给患者开具药方：XXX（药名），每日三次，口服。
用药期间注意卫生，避免食物中毒。
2.告知患者多饮开水，注意休息，暂停煎炸油腻食物。
3.建议患者进行腹部按摩缓解腹痛，每日两次，每次持续10分钟。
4.预约复查患者，观察症状是否有改善。
日期：20XX年XX月XX日患者姓名：XXX年龄：XX岁性别：XX病情描述：患者来访主诉全身乏力已有一周，食欲下降，并伴有低热。
查体发现淋巴结肿大，初步判断为感染引起的淋巴结炎。
治疗方案：1.给患者开具药方：XXX（药名），每日三次，口服。
用药期间注意卫生，避免交叉感染。
2.告知患者多饮水，注意休息，加强营养，避免过度疲劳。
卫生院家庭医生式签约服务记录表
XXXX卫生院家庭医生式签约服务记录表
身份证号码:
接受签约服务人 姓名
性别
年龄
所属村居
地址
联系电话
签约服务时间
访视形式：□上门 □门诊 □电话
签约服务记录:
□健康体检
□妇幼访视
□新建健康档案
□产后访视
ห้องสมุดไป่ตู้□健康教育
□新生儿访视
□发放健教资料
□儿童访视
□家庭护理指导
□中医药健康管理
□家庭康复指导
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□老年人访视
□整理家庭药箱
□中老年人保健
□慢性病访视
□高血压
□糖尿病
□精神病
□结核病
□中老年人中医药健康管理
（用药情况:
（用药情况:
（用药情况:
（用药情况:
□其他:
以上服务内容经核实无误并同意接受
被服务对象签名:
服务医师签名:
欢迎您的下载，
资料仅供参考！
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家庭医生签约服务记录表模版
□2、重点人群（0-6岁儿童、孕产妇、65岁以老年人、高血压和糖尿病患者、严重精神障碍患者）进行免费健康检查一次
□3、实施重大疾病免费救助、重大疾病专项救助
□4、
附件粘贴处
（巡诊照片或其它资料）
**县***中心卫生院家庭医生签约服务记录表
服务户主：地点：村小组联系电话：
服务家庭成员：
服务对象：□1、健康人群□2、重点人群□3、贫困人群
服务内容：□公共卫生体检□重点人群随访 □健康教育□健康咨询□
贫困人员走访□疾病诊治□医疗救助□其它______________
服务记录：
政策宣传、康教育、医嘱及用药记录
服务团队签名：
记录人：服务对象签名：时间：年月日
家庭医生签约月工作记录本(1)
达川区草兴乡家庭医生签约
服务团队下村服务工作记录表( ) 月日期年月日□上午□下午
地点
□全体人群
服务
□重点人群： 1 妇女 2 儿童 3 老年人 4 慢性病人 5 身体残疾 6 精神病人 7 其
对象
他
1、上门服务（） 2 、集中点服务（）
服务形式
3、门诊服务（） 4 、电话预约服务（)
1、建立档案；
2、健康教育； 3 预防接种； 4、孕产妇保健；
5、儿童保健；
6、高血压随访；
7、糖尿病随访； 8 老年人管
服务内容理； 9、重精患者随访；10、结核病管理； 11、卫生监督协
管； 12、突发公共卫生事件处理； 13、医疗应急救助； 14、
贫困人口的公卫服务；
工
作
开
服务内容简述
展
内
容宣传资料发放份
健康咨询人
健康教育个体指导人
健康讲座：标题：人数：
其他：
医疗应急救助
存在问题
效
果
服务效果
评
价
村民反馈
医护
人员
签名
填表人：团队负责人核实：公卫科复核：。
家庭医生签约服务登记表
辖区 0-6岁 儿童 签约 人数
辖区 残疾 人签 约人
数
辖区 建档 立卡 贫困 人口 签约
数
辖区 计划 生育 特殊 家庭 签约
数
辖区 特别 扶助 家庭 签约 人数
城乡 低保 五保 人口 签约
数
签约日 续签日
期
期
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
家庭医生签约服务登记表
年度
序 号
户编码
乡镇
村
户主 姓名
合计
普通 人群 签约 服务 人数Leabharlann 重点 人群 签约 服务 人数
辖区 65岁 及以 上老 年人 签约 人数
辖区 高血 压患 者签 约人
数
辖区 糖尿 病患 者签 约人
数
辖区 严重 精神 障碍 患者 签约 人数
辖区 肺结 核患 者签 约人
数
辖区 孕产 妇签 约人
家庭医生签约服务【范本模板】
1.家庭医生是干什么的？答：家庭医生主要承担居民常见病多发病诊治、重症转诊、预防保健、康复指导、慢性病管理、健康管理等服务。
2.什么是家庭医生签约服务？答:家庭医生签约服务是指家庭医生团队为签约居民提供基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务.按照居民自愿原则,以家庭为单位与家庭医生的团队签订服务协议，家庭医生团队按照约定为签约居民提供健康责任制管理。
3。
什么是家庭医生服务团队？答:家庭医生团队主要由医生、护士、公共卫生专干、乡村医生等组成，二级以上医院专家提供技术支持和业务指导，形成团队合力为您提供服务。
4.为什么鼓励签约家庭医生？答：家庭医生服务实现了从疾病治疗到健康维护的转变，是维护居民健康的主要途径。
特别是老年人、慢性病患者,常常同时患有几种慢性病，签约家庭医生后即可得到综合的、连续的健康管理服务，包括生活方式指导、健康教育与干预等，延缓各类并发症的出现，提高生活质量.同时您身边多了一个医生朋友,使您健康问题有章可循。
5.家庭医生签约收费吗？答：目前参加新农合的居民签约只收取20元签约服务费,政府补助100元，非新农合居民收取70元,政府补助50元。
残疾人、五保户等特殊人群费用全部由政府承担。
6.签约服务包括哪些内容?答：签约后家庭医生团队要根据服务协议约定的项目为您提供常见病、多发病的诊疗、健康体检,基本公共卫生服务和约定的健康管理服务，并可根据居民健康状况和实际需求,为居民提供个体化健康管理.7。
签约后家庭医生为哪些人提供入户访视服务？答：家庭医生对已签约的行动不便的居民，如老年人、产妇、新生儿等提供入户访视服务，服务内容包括：健康检查、健康指导等。
8。
签约后如何联系签约医生？答：签约居民可以在工作时间内通过微信、电话等方式联系签约家庭医生，进行健康咨询和就医指导。
9。
签约后能更快就诊吗？答：签约后，您可以以向家庭医生团队咨询保健、康复、用药、治疗以及健康教育指导，提前预约，优先就诊,家庭医生可以为您提供上级医院专家号、预留床位等服务，方便签约居民优先就诊和住院。
家庭医生签约服务台账
注：已签约人员在相应内容类别中填入编号 人群分类编号： 1、0-6岁儿童 2、老年人 3、孕产妇 4、高血压 5、糖尿病 6、肺结核 7、严重精神障碍 8、残疾人 9、计生特困家庭 10、建档立卡 贫困人口 11、城乡低保五保人口 患病程度类别编号：1、慢病 2、大病 3、重病
履约内容分类编号：1、基本医疗服务 2、基本公卫项目服务 3、健康管理服务 4、个性化服务
序号姓名性别年龄联系电话签约医生签约时间履约时间居民签名备注健康档案编人员类别编号患病病患病程度分类履约内容记录注
时间：
魏县车往镇口头村家庭医生签约服务台账
序 健康档案
性年
Байду номын сангаас人员类
患病 患病程 履约时 履约内
号 编号 姓名 别 龄 联系电话 别编号 签约医生 签约时间 病种 度分类 间 容记录 居民签名 备注
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（热汗古丽，迪丽努尔，古再丽努尔）
二零一八年四月
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ家庭
医生
签约
式服
务登
记本
（2018）
马村1队
家庭医生签约式服务登记本
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结 果
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