宫腔镜手术常见并发症处理与预防(罗雪梅)
宫腔镜手术常见的并发症及其处理和预防
宫腔镜手术常见的并发症及其处理和预防
李金焕
【期刊名称】《中国计划生育学杂志》
【年(卷),期】2007(15)10
【摘要】宫腔镜手术以其微创、能够恢复子宫腔的正常解剖结构等优势，已经成为治疗子宫腔内病变的标准手术模式。
而随着宫腔镜临床应用的普及及手术适应证的拓宽，手术并发症时有发生。
文献报道，宫腔镜手术并发症的发生率为0．28%-2．7％，若诊断与处理不及时，可能导致严重后果。
本文主要讨论宫腔镜手术的常见并发症、原因，预防及处理。
【总页数】3页(P636-638)
【作者】李金焕
【作者单位】天津市津南区生殖健康服务中心,300350
【正文语种】中文
【中图分类】R71
【相关文献】
1.宫腔镜手术常见并发症处理及预防
2.宫腔镜手术常见并发症的处理及预防措施
3.泌尿外科腹腔镜手术常见并发症的预防及处理
4.结直肠肿瘤NOSES手术常见并发症的预防与处理对策
5.腹腔镜胃癌手术常见并发症的预防和处理
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宫腔镜手术并发症及处置预案
作品编号：DG13485201600078972981创作者：玫霸*宫腔镜手术并发症及处置预案1．子宫穿孔：子宫穿孔是宫腔镜手术最常见的并发症，其发生率为0．25％～2．50％。
多数穿孔发生肌壁较薄的子宫峡部和电切困难的宫角部是好发部位。
经宫颈宫腔粘连分离术(电切术)和经宫颈子宫中隔切除术较粘膜下子宫肌瘤切除、子宫内膜切除术及子宫内膜息肉切除术容易发生子宫穿孔。
小的穿孔可应用宫缩剂、抗生素，并严密观察；大的穿孔、穿孔不明、出血者，需行腹腔镜探查；如果损伤波及膀胱、肠管时，术后数日出现血尿、腹泻、发热、疼痛等症状，均需开腹手术探查。
如术中未能及时发现子宫穿孔，术后1～2天会出现急剧腹痛，应及时全面协助检查。
2．体液超负荷与稀释性低钠血症：宫腔镜手术操作中，内膜和肌层血管长时间暴露在膨宫介质中，在灌流压力的作用下液体沿开放的血管进入体循环，当机体的吸收量超过一定阈值，即可出现体液超负荷和血浆的低渗透压状态及稀释性低钠血症，从而引发急性左心衰竭、肺水肿症状，甚至脑水肿等一系列临床症状。
患者首先表现为心率缓慢和血压升高，继而出现血压降低、恶心、呕吐、头痛、视物模糊、烦躁不安和嗜睡。
如诊断治疗不及时，会出现抽搐、心血管功能衰竭，甚至死亡。
3．术中、术后子宫出血：子宫出血也是宫腔镜手术常见的并发症，发生率为0．2％～1．0％。
当切除深度达到或超过子宫肌壁全层的1/3时，可能伤及肌层血管网，即会出现大出血。
当深度达肌层全层的1/2时，出血难以控制。
而随着宫腔灌流压力下降，出血将会加剧。
宫腔镜手术中出现难以控制的大出血均应停止手术操作，使用缩宫素或垂体后叶素。
双腔导管压迫止血是控制出血简便、有效的方法，压迫6～8h取出，避免子宫壁缺血坏死。
如果上述止血方法无效，可急行子宫血管阻断或子宫切除术。
4．静脉空气栓塞：其发生机制是手术中患者采取头低臀高位时，心脏低于子宫水平，致使静脉压降低，如果此时子宫肌壁深层大静脉窦开放，并与外界相通，外界的空气可被吸入静脉循环。
宫腔镜手术并发症的防治
宫腔镜手术并发症的防治宫腔镜手术以其安全、有效、微创在临床应用中日趋普及。
但随着技术的发展，手术难度增大，宫腔镜手术并发症有时难免发生，且较为复杂，可发生在术中或术后。
但与传统的手术不同，病人可很快从手术中恢复。
如果恢复较慢，则应考虑到是否存在一种未被察觉的并发症。
因此，要安全地进行宫腔镜手术，手术者必须充分了解各种并发症的发生原因及其防治方法。
一、子宫穿孔子宫穿孔是宫腔镜手术最常见的并发症，发生率 1.3％，因穿孔常继发消化道、泌尿道和大血管的损伤，而导致腹膜炎、瘘管或大出血等，甚至危及患者生命，因此应高度警惕。
（一）原因1、术中的经验：子宫穿孔的发生显然与术者的经验有关，多数穿孔发生在开始此术的初始阶段。
在无经验手中此合并症常难避免，且难处理。
2、切割过深：多因电切肌层过深，特别是两侧宫角肌层最薄处。
3、TCRA、TCRS较TCRM、TCRE、TCRP易于穿孔，缺乏B超或腹腔镜监护。
4、激光或电极的功率过大，或在局部停留时间过长，热损伤可穿过子宫肌层而波及膀胱、肠管、及邻近脏器。
5、既往有子宫手术史，或子宫穿孔史。
6、宫颈管狭窄或瘢痕，术前未能确认屈或后屈的子宫，导致颈管损伤、穿孔、多见于缺乏经验的医生。
（二）诊断1、膨宫液无阴道外溢，但膨宫效果差，宫腔镜下视野模糊不清。
2、流液溢入腹腔，B超可先于临床症状看到子宫周围无回声区迅速增大。
3、腹腔镜监护见到子宫浆膜层起水泡，出血或穿孔的创面，见腹腔内液体急速增多。
4、病人情况突然恶化，血压下降，心率加速。
（三）处理1、发现子宫穿孔后应立即中断手术，取出手术器械，经后窟窿穿刺抽出腹腔的灌流液。
同时用缩宫素及抗生素，严密观察是否出现血尿、腹泻、发热、疼痛等症状，进行全面检查。
及时发现，早期处理。
2、对穿孔进行定位并估计其大小，如为探针、扩张棒所致，临床又无症状，可严密观察。
3、如穿孔部位在子宫侧壁及峡部须行腹腔镜检查，一般的穿孔可在腹腔镜下处理。
4、由电极穿入腹腔或有活动性出血的穿孔，可损伤周围脏器，须行开腹手术，进行盆、腹腔检查。
宫腔镜手术常见并发症处理及预防(罗雪梅)
由于宫腔镜手术具有创伤小、 副作用少、 治愈率高、手术和住院
时间短、适用范围广等优点，逐渐 被公众所认可。随着技术的更新， 手术适应范围不断扩大，但并发症 也随之增多。
术中、术后出血 子宫穿孔和周围脏器的损伤 过度水化综合征 空气栓塞 其他
术中、术后出血
术中、术后出血是宫
下降是空气栓塞重要的早
注射液以促进血液 循环并送诫同压氧 仓治疗。
期征象。
其他
宫腔镜手术术后还可能出现感 染、子宫内膜去除术－输卵管绝育 术后综合征（PASS综合征） 、电意 外损伤、宫腔粘连、宫腔积血、医 源性子宫腺肌症等，术中应重视Ｂ 超和腹腔镜的辅助作用，以降低并 发症的发生率，保证手术的安全。
处理方法：①药物治疗：予 缩宫素及抗生素治疗。 ②手术 ：腹腔镜探查或开腹探查，先 查找穿孔部位，然后决定处理 方案。
预防方法： ①视野不清不 能通电 。 ② 原则上经宫颈子宫 内膜切除术每个部位只切１刀 ，深度达子宫内膜功能层、基 底层及其下方2~3cm的肌肉组织 。 ③宫腔镜下子宫内膜去除术 （ＥＡ）通电时滚球必须滚动 ，避免原地停留。 ④经宫颈子 宫纵隔切除术时宫底部容易穿 ，应使用腹腔镜监护。
速吸收而引起以血容量过
时调整用量。可按以下的公式
多及稀释性低钠血症为主 要特征的临床综合征。临 床表现为术中不明原因的 低血压、高血压、心动过
补钠：所需钠量＝（血钠正常 值－实际测得血钠值）×52% ×体重（kg） 。一般补充到血 钠维持在135mmol/L左右即可（ 不可过快、过量） 。④如发生
缓、烦躁、恶心、呕吐、
注射液10-30ml(根据宫腔
采用电切环切除深度≥ 肌壁全层1∕3时，可能 伤及血管出现出血。 术后出血常由于宫腔
宫腔镜手术并发症的临床分析及预防
宫腔镜手术并发症的临床分析及预防摘要目的探讨宫腔镜手术并发症产生原因与预防措施。
方法收集并回顾性分析45例行宫腔镜手术并患有并发症患者的临床资料，总结并发症情况。
结果14例患者子宫穿孔/不全穿孔，6例术中大出血，4例灌流液过量吸收综合征（FOS），1例空气栓塞，5例输卵管绝育-子宫内膜去除术后综合征（PASS），15例宫腔粘连。
结论宫腔镜手术发生并发症的危险因素包括：宫腔灌流压力过高、子宫内膜残留、宫腔内操作复杂及子宫肌壁破坏较深，降低并发症的措施包括提高医师技能、术中行B超或腹腔镜监护及加强围术期管理等。
关键词宫腔镜；手术并发症；预防宫腔镜大量应用于妇科宫腔疾病的治疗，具有微创及可恢复子宫腔正常解剖的优点[1]。
但该手术常有并发症发生。
如果治疗不及时会严重影响患者健康与疗效。
因此，为了保证疗效，提高安全性，探讨宫腔镜手术并发症产生原因，进行相应防范十分重要。
本研究对本院妇科45例并发症产生原因与治疗方法进行分析，现报告如下。
1 临床资料纳入2012年1月～2014年12月在本院妇科行宫腔镜手术5232例患者，其中45例患者发生各类手术并发症，并发症发生率为0.86%（45/5232）。
回顾性分析其临床资料。
患者年龄28～63岁，平均年龄36岁。
手术灌流压力为14.0～17.5 kPa，灌液流速为245～265 ml/min，以腹腔镜或B超监护手术全程。
2 结果2. 1 并发症种类45例宫腔镜手术并发症包括：14例子宫穿孔/不全穿孔；6例子宫肌壁破坏导致术中大出血；4例FOS，分别进行补钠或利尿治疗；1例空气栓塞；5例PASS；15例宫腔粘连。
见表1。
2. 2 并发症具体分类及临床表现①子宫穿孔。
14例子宫穿孔患者中包括5例子宫完全穿孔患者。
②大出血。
共有6例大出血并发症患者，其中，3例患者大出血发生在内突肌瘤切除术过程中，肿瘤直径>4.5 cm，位于壁间与宽蒂黏膜下；1例子宫腺肌病患者大出血发生在子宫内膜切除术中；2例大出血患者发生在经宫颈子宫中隔切除术过程中。
宫腔镜并发症的预防及护理
术中并发症的预防和护理(1) 出血：出血是宫腔镜手术最常见的并发症之一，出血量少时，只作一般护理不需特殊治疗。
出血量多时，一般是由于宫腔镜手术切割过深，宫缩不良或术中止血不彻底导致。
此时应立即停止手术，采用电凝器止血，并用缩宫对症输液处理，并为患者提供安静的环境，保持平卧、吸氧、保暧，严密观察生命体征及准确记录出入量。
本组有2例出血多，经及时处理后病情稳定，痊愈出院。
(2) 子宫穿孔：子宫穿孔多发生于子宫底部，常由于疤痕子宫、子宫过度前倾或后屈变异、严重的宫腔粘连、宫颈手术后、哺乳期子宫均易发生子宫穿孔［2］。
患者主要表现为烦躁不安、多汗、腹痛、血压下降，此时应降低膨宫压力，遵医嘱迅速静脉滴注缩宫素20 u和地塞米松10 mg，并应用抗生素预防感染。
本组病例中发生穿孔2例，预后良好。
(3) 心脑综合征：主要由于扩张宫颈和膨宫导致迷走神经张力增加，表现为恶心呕吐、心率减缓、血压下降、面色苍白，甚至休克［3］。
术前用米索前列醇使宫颈易软化容易扩张，术中必要时给麻醉药，都可预防并发症的发生。
若症状发生时应立即采取平卧位，叮嘱患者放松并深呼吸多能缓解，必要时给予氧气吸入，静脉输液及皮下注射阿托品0.5 mg对症等处理。
(4) 空气栓塞：空气栓塞是宫腔镜手术中罕见但致命的并发症，致死率高达70%以上［4］，开放的静脉暴露、外界空气的压力高于静脉的压力即可发生空气栓塞。
此并发症本院尚未发生。
故术中应加强巡视，及时更换液体，容器保持足够的灌流液，避免患者头低臀高位，这些措施都可以避免空气栓塞的发生。
一旦发生空气栓塞应立即停止手术，左侧卧位并抬高右肩，加压给氧，静推地塞米松5～10 mg，给予解痉扩血管药、强心利尿剂，并注入大量生理盐水促进血液循环，长针穿刺右心室抽出气体，急救后转入高压氧仓复苏治疗。
(5) 水中毒：水中毒是膨宫液过大、水超量吸收所致。
通过将引流袋置入引流瓶，可准确收集回流膨宫液，从而计算膨宫液的吸收量，预防水中毒的发生。
宫腔镜手术常见并发症的处理及预防措施
１ ． ２ 灌 流液 过量 吸收综合 征 官腔镜 手术 中 ， 使用 的非 电 解质灌 流液 （ ５ ％ 葡 萄糖注射液 ） 膨胀宫 腔 ， 如膨 宫液在短 时
间 内快速 大量 吸收 ， 引起 血容 量剧 增 ， 从而 使体 液超 负荷 。
量使 内膜变薄 ， 如术前 口服米非 司酮 片 ２ ５ ｍ ｇ ２次 ／ ｄ ， 共３ ｄ ， 或术前 先行刮宫 术 ， 然后 再进行 内膜切除 ， 可有效减少术 中
可引 起 出血 。处理 ： 对难 以控制 的大 出血 ， 立 即停止操 作 ， ①使用 缩宫素促 进子宫 收缩和 肾上腺 素 ０ ． ５ ｎ ａ ｇ 用Ｏ ． ９ ％氯 化 钠注射 液稀释 至 ５玎 ｄ ， 注入 官腔 。②按 压子宫 。③ 用一次 性 双腔 导尿管 置人 官腔 ， 然后 注入 Ｏ ． ９ ％ 氯化钠 注射液 充盈 球 囊， 从 而压迫 局部起到 止血作用 ， 球囊 注入水量视 肌瘤 的体 积及官腔 内的压力 而定 ， 一般是 ２ Ｏ ～ ４ ０ｍ ｌ 即可达到有效止血 。 压迫约 ６ｈ以后取 出 ， 不提倡 电凝止血 。
处理 ： 依 据患者年龄 ， 对 生育 的要求及 临床症状 ， 治疗 时可 在 官腔镜 下 分离 粘连 。术 后定 期复 查 。 探 扩宫 腔或 宫 内放 置节育器 。
２ 宫 腔镜 手 术 并 发 症 的 预 防
２ ． １ 术 中术后 出血 的预 防
①对 内膜 切除 的患者 ， 术前 尽
宫腔镜 手术 常见 并发 症 的处理及 预 防措 施
赵春 利 娜孜 古 丽 陈英
官腔镜 手 术具 有不 开 腹 、创 伤小 、手 术 时间短 、出血 区 。不 完全穿孔 ， Ｂ超不 易发现 ， 腹腔镜 下可发 现子宫浆 膜 少 、康复 快 、合并症极少 等优点 ， 已受 到广 泛重视 。随着 宫 层 面分别 出现局部苍 白或瘀斑 等 ， 并见 穿孔 局部有活 动性 出 腔镜手术 的广泛 普及 ， 手术并发症 的发 生率也有所 上升 ， 因 此， 总结宫腔镜 手术常见并 发症的发生原 因及防范措施对 提 高手术 安全性 十分重 要 。新疆 沙湾县 人 民医院 自 ２ ０ ０ ４年 至 ２ ０ １ ２年 ｌ ２ 月 共实施 宫腔镜 手术 ５ ０ ２ 例， 发生术 中术后 出血 连 ３例 。现将 本 院近 十余 年来 官 腔镜手 术 中常见 并 发症 的
宫腔镜手术并发症及防治
静脉空气栓塞防治具体措施
8.怀疑空气栓塞应立即做出反应，停止使用
任何注入气体的方法，阻止气体进入； 9.倒转头低臀高位； 10.放置中心静脉压导管； 11.如有心肺衰竭，立即进行心肺复苏，左侧 卧位；
静脉空气栓塞防治具体措施
12.中心静脉导管可放至空气池内尽可能将空气抽出。 13.注入大量生理盐水，促进血液循环和送高压氧舱 治疗。 14.为了及时发现VAE以及早抢救，除常规监测血压、 心率和血氧饱和度外，监测PteCO2也十分必要。 15.心外按摩可将气泡打碎，迫使空气进入肺循环， 恢复心室功能.
静脉空气栓塞（VAE)举例
1998年8月17日，北京复兴医院，42岁患者，因阴 道流血2个月行B超宫联合检查。B超示宫腔内有 20X10mm无回声区，疑为胎囊，5%葡萄糖液膨宫， 设定膨宫压力120mmHg，流速240ml/L，开始见宫 腔内血染，视线不清，旋即见气泡在宫腔内翻滚， 核查膨宫液容器内无液体，立即加入膨宫液，继续 检查。4min后患者突然憋气，呛咳不止，面色青紫。 血压60/40mmHg，心率40次/min，立即面罩正压吸 氧，开放静脉，静脉注射地塞米松20mg，
TURP综合征的治疗
在补给高渗氯化钠时需要注意以下几点：
①开始使可先给总量的1/3或1/2，再根据神志、
血压、心率、心律、肺部体征及血清钠、钾、 氯的变化决定余量的补充。 ②在低钠血症时，切忌大量补液，然后再补钠。 因大量补液后会使血钠更降低，更多的水分从 细胞外进入细胞内，使细胞肿胀，症状更加严 重。
宫腔镜手术并发症及防治
蓝海之略植入医生 苗青
宫腔镜手术并发症发生率
宫腔镜手术并发症较少，但非常严重，发生
率： 0.28-3.5% 。 其中最严重的并发症是：
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处理方法：①鼻导管吸氧，应 用除泡剂（乙醇），禁用吗啡。 ②使用利尿剂，如呋塞米注射 液40mg加入到5%葡萄糖注射 液50ml中静滴，4~6h后可重复 使用。 ③当血钠过低时（＜ 130mmol/L）时，应予3%~5% 的氯化钠溶液250~500mL缓慢 静滴，同时监测血钠浓度，及 时调整用量。可按以下的公式 补钠：所需钠量＝（血钠正常 值－实际测得血钠值）×52% ×体重（kg） 。一般补充到血 钠维持在135mmol/L左右即可 （不可过快、过量） 。④如发 生充血性心衰，可酌情用洋地 黄类药物，如有脑水肿征象， 应快速脱水治疗并予地塞米松 静滴。⑤选择对肾功能损伤小 的抗生素。
处理方法：①药物治疗：予 缩宫素及抗生素治疗。 ②手术： 腹腔镜探查或开腹探查，先查 找穿孔部位，然后决定处理方 案。
预防方法： ①视野不清不 能通电 。 ② 原则上经宫颈子 宫内膜切除术每个部位只切１ 刀，深度达子宫内膜功能层、 基底层及其下方2~3cm的肌肉 组织。 ③宫腔镜下子宫内膜去 除术（ＥＡ）通电时滚球必须 滚动，避免原地停留。 ④经宫 颈子宫纵隔切除术时宫底部容 易穿，应使用腹腔镜监护。
腔操作或经宫颈子宫肌瘤切除术、子宫腺肌症内
膜电切术前如估计手术时间较长，应进行术前预
处理，如应用促性腺激素释放激素激动剂缩小瘤 体、薄化内膜厚度等，术中视具体情况适可而止。
空气栓塞
空气栓塞比较罕见，发 生前常无临床症状，一旦 发生则危及生命。空气栓 塞的气体来源于膨宫液管 和组织气化产生的气泡。 如果一定体积的空气在膨 宫前未排出子宫，手术早 期气体可经子宫创面断裂 的静脉血管进入循环系统， 再经下腔静脉进入右心室 外，导致心搏骤停或急性 右心衰竭。临床表现为烦 躁胸闷胸痛气急发绀和休
预防方法：①控制宫腔灌流压力＜14.7kpa,不 得超过平均动脉压。②尽量缩短手术时间，原则 上＜90min 。 ③密切观察宫腔灌注液入、出量差， 当电解质膨宫液差值≥1.5L或非电解质膨宫液差值 ≥1L 、 老年或有心肺疾病患者差值≥ 750mL时差， 应停止手术，并立即动态监测血钠浓度及各项生 命体征、 血氧饱和度及排尿量等。 ④对复杂的宫
宫腔镜手术常见并发症处理 及预防
罗雪梅
由于宫腔镜手术具有创伤小、副作 用少、 治愈率高、手术和住院时间短、
适用范围广等优点，逐渐被公众所认 可。随着技术的更新，手术适应范围 不断扩大，但并发症也随之增多。
❖术中、术后出血 ❖子宫穿孔和周围脏器的损伤 ❖过度水化综合征 ❖空气栓塞 ❖其他
术中、术后出血
子宫穿孔和周围脏器的损伤
子宫穿孔亦是宫腔镜手术常 见的并发症，部分可合并肠管 损伤。穿孔多见于子宫底部、 宫角及子宫峡部等壁薄的部位。 子宫穿孔多与术者经验不足有 一定关系，激光或球状电极的 功率过大，或在局部停留时间 过长，使热损伤穿过子宫肌层 并波及膀胱、肠管等邻近脏器。 引起子宫穿孔的操作中，分离 粘连时子宫的发生率最高，其 次为内膜切除、子宫纵隔切除 和内膜息肉切除。经宫颈子宫 肌瘤切除术时如肌瘤较大，电 切环容易伤及肌瘤对侧肌壁， 或电切环滑到由于肌瘤生长使 组织变薄的边缘肌壁时差也容 易引起穿孔。一旦发生穿孔， 应立即停止手术，查找穿孔的 部位。
术中、术后出血是宫 腔镜手术常见的并发 症。术中出血多是由 于术中切割过深引起。 子宫肌壁血管层位于 粘膜下5~6mm，约在 子宫肌壁1∕3处。当采 用电切环切除深度≥肌 壁全层1∕3时，可能伤 及血管出现出血。术 后出血常由于宫腔灌 流压力下降膨宫压力 下降，使出血增多。
处理方法：①电凝上 血。②药物止血：肾上腺 素（1:1000）0.5mg用 0.9%氯化钠注射液稀释至 5ml注入宫腔。③压迫止 血：术终宫腔置24号 Foley导尿管，球囊注入 0.9%氯化钠注射液1030ml(根据宫腔大小)，压 迫6~8h后取出。④介入治 疗：用不同物质选择性地 阻塞子宫动脉以阻断子宫 血流，达到止血的目的。 ⑤手术治疗：如各种止血 方法无效，可行腹腔镜下 手术或开腹切除子宫。
过度水化综合征
过度水化综合征最初见 于经尿道前列腺电切术 (TURP ),自宫腔镜手术开 展后，又被称为TURP综 合征。 TURP综合征是经 尿道电切术严重的并发症， 是由于大量灌流液被快速 吸收而引起以血容量过多 及稀释性低钠血症为主要 特征的临床综合征。临床 表现为术中不明原因的低 血压、高血压、心动过缓、 烦躁、恶心、呕吐、胸痛、 胸闷等，继而引发急性左 心心力衰竭、肺水肿、甚 至脑水肿等。
克应对全麻患者进行co2 水平监测,呼气末co2压力
下降是空气栓塞重要的早 期征象。
处理方法：① 停止使用任何注入 气体的方法。 ② 倒 转头高臀低位。 ③ 放置中心静脉导管。 ④如发现心肺衰竭 现象，立即进行。 心肺复苏。 ⑤注入 大量0.9%氯化钠注 射液以促进血液循 环并送诫同压氧仓 治疗。
其他
宫腔镜手术术后还可能出现感染、 子宫内膜去除术－输卵管绝育术后综 合征（PASS综合征） 、电意外损伤、 宫腔粘连、宫腔积血、医源性子宫腺 肌症等，术中应重视Ｂ超和腹腔镜的 辅助作用，以降低并发症的发生率， 保证手术的安全。
祝大家中秋节快乐！
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