重症胰腺炎

护
理
营养支持疗法: 及时、合理的营养治疗是治疗重症急性胰腺 炎的一个重要环节, 因为早期肠内营养不仅不 会明显刺激胰腺分泌, 还有助于防治肠道功能 衰竭, 降低肠道菌群易位的几率和胰腺坏死组 织的感染率, 并能满足早期患者的能量需求。
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（1）TRN护理: 术后以高渗葡萄糖、脂肪乳、白蛋白为主要 能量, 从深静脉里供给, 护理上要求严格执行 无菌操作, 及时对血糖、尿糖监测, 观察病情 变化, 对各并发症的发生做到早发现、早报 告、早处理。 (2) 口服饮食: 术后4～5周恢复期方可经口饮食, 从流质、半流 质、过渡至普食, 饮食宜以高热量、高蛋白、低糖、 低脂。
2、酒精中毒
（1）酒精的刺激作用: 酒精可刺激胰腺分泌,又可引起Oddi 括约 肌痉挛和胰管梗阻,使胰管内压力升高,导致 细小胰管破裂,胰液进入胰腺组织间隙,胰蛋 白酶原被胶原酶激活成为胰蛋白酶,胰蛋白 酶又激活磷脂酶A、弹力蛋白酶、糜蛋白酶 以及胰血管舒张素等,造成一系列的酶性病 理损害及胰腺自身消化。
病因
• 70%~80%的重症急性胰腺炎是由于胆道疾 病、酗酒和暴饮暴食所引起的。
• 胆道结石：一旦进入胰管，容易损伤胰管 而引起炎症和感染 • 功能障碍：肝胰壶腹括约肌功能障碍可使 壶腹部的压力升高，影响胆汁与胰液的排 泄，甚至导致胆汁逆流人胰管，从而引发 急性胰腺炎。 • 酗酒或暴饮暴食：可因大量食糜进入十二 指肠、酒精刺激促胰液索和胆囊收缩素释 放而使胰液分泌增加，进而引起乳头水肿 和肝胰壶腹括约肌痉挛，最终导致重症急 性胰腺炎发病。
非手术治疗
(7) 新开发的药物: 随着对SAP 发病机制研究的不断深化,新药如 缩胆囊素拮抗药 TS2941 、ONO23643 能改 善一些生化指标;弹力蛋白酶抑制药Guamerin 、Elastinal 能降低血脂肪酶等。
手术治疗
早期 能阻断正在进行的炎症反应和自我损害过程,阻 止大量的扩血管物质和毒性物质进入血液循环,导致 的远隔器官损害; 后期 可以阻断由于坏死胰腺组织感染所致的多器官 功能衰竭。为达到上述目的,唯一的办法就是对胰腺 的所有感染灶进行彻底清除,避免局部和全身的细菌 感染扩散。仍旧存活的胰腺组织需尽量保留,因为它 们将长期影响到胰腺的内分泌功能。
临床表现
• （七）腹水 合并腹水者几乎全为重症急性 胰腺炎，腹水呈血性或脓性，腹水中的淀 粉酶常升高。 • （八）皮肤黏膜出血 血液可呈高凝状态， 皮肤黏膜有出血倾向，并常有血栓形成和 局部循环障碍，严重者可出现弥散性血管 内凝血(DIC)。 • （九）恶心、呕吐、腹胀
临床表现
• （十）脐周及腰部皮肤表现部分病人的脐 周或腰部皮肤可出现蓝紫色斑，提示腹腔 内有出血坏死及血性腹水。脐周出现蓝紫 色斑者称为Cullen征，腰部皮肤出现蓝紫色 斑者则称为Grey-Tumer征。
(2) 酒精的直接损伤作用: 血液中的酒精还可直接损伤胰腺组织,使胰 腺腺泡细胞内脂质增高,线粒体肿胀并失去 内膜,腺泡和胰小管上皮变性破坏,导致蛋白 质合成减弱。
3、胰腺微循环障碍
胰腺小叶是胰腺循环形态学的基本单位,其 血供进入小叶后呈树枝样,其间无吻合支,属 终末支,小叶内微动脉因痉挛、栓塞、血栓 形成或间质水肿而出现所支配区域的血供 不足,继之出现的微血管内皮细胞损害、微 血管痉挛、通透性改变、滋养组织灌流损 害、缺血/ 再灌注损害、血细胞黏附、氧自 由基损害和血液流变学改变等所引起的胰 腺微循环障碍,由此激活众多的炎性介质和 细胞因子,最终进入全身性炎症反应综合征 状态 。
影像学检查
• CT、MRI、B 超等影像技术不但能展示胰 腺形态、坏死、出血,还能显示胰周渗液、 假性囊肿、蜂窝织炎、脓肿等并发症。可 用CT 对胰腺炎的严重度进行评分,CT 评分 是目前公认诊断胰腺病变的金标准。
诊断标准及分期分级
SAP 按严重程度分为Ⅰ级或Ⅱ级: • Ⅰ级为无脏器功能障碍者, • Ⅱ级为合并有脏器功能障碍者。 分期: • 急性反应期 • 全身感染期 • 腹膜后残腔感染期。
非手术治疗
(4) 早期血滤:有稳定血流动力学及内环境的作用,能早 期清除过多的细胞因子等炎性介质,改善心、肺、肾 等器官的功能; (5) 早期预防性应用抗生素:选择能通过血胰屏障对肠 道常见菌有效的抗生素,喹诺酮类药物合用甲硝唑可 作为为一线用药。通过动脉插管途径给药,可提高胰 腺接受药物的浓度。 (6) 中医中药:单味中药如生大黄,复方制剂如清胰汤等 。应用清胰汤等中药方剂取得较好的疗效。
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• 心理护理: 由于病人发病突然, 病情危重, 往往 承受着精神和肉体所带来的痛苦, 常有恐惧和 焦虑, 因此, 护士应多加关心体贴病人, 努力为 病人提供安静合适的环境,运用交流技巧, 向 病人讲解留置引流管, 禁食等作用和重要性, 操作时动作轻柔, 尽可能减少病人的痛苦, 使 病人保持最佳身心状态, 积极配合治疗和护理 。
临床表现
• （四）高热 在急性胰腺炎感染期，由于胰腺 组织坏死，加之并发感染或形成胰腺脓肿， 病人多有寒战、高热，进而演变为败血症或 霉菌感染。 • （五）神志改变 可并发胰性脑病，表现为 反应迟钝、谵妄，甚至昏迷。 • （六）消化道出血 可并发呕血或便血。上消 化道出血多由于急性胃黏膜病变或胃黏膜下 多发性脓肿；下消化道出血多为胰腺坏死穿 透横结肠。
发病机制
• • • • 1、导致胰酶异常激活的因素 2、酒精中毒 3、胰腺微循环障碍 4、其他
பைடு நூலகம்
1、导致胰酶异常激活的因素
（1）胆汁返流: 因胰管与胆总管的远端形成一条共同通道 ,胆道结石、胆道感染、十二指肠乳头炎症 性痉挛或狭窄,均可导致胆汁返流至胰管内, 激活胰酶中的磷脂酶原A 转变为磷脂酶A , 磷脂酶A 作用于胆汁中的卵磷脂,产生溶血 卵磷脂而致使胰腺组织坏死。另外,磷脂酶A 还可破坏肺泡表面的卵磷脂,改变肺泡表面 张力,促使组织胺释放,导致呼吸和循环衰竭 。
临床表现
• （一）腹痛
持续时间较长，如有渗出液 扩散人腹腔内可致全腹痛。但有少数病人 ，尤其是年老体弱者可无腹痛或仅有轻微 腹痛，对于这种无痛性重症急性胰腺炎应 特别警惕，很容易漏诊。 • （二）黄疸 若呈进行性加重，又不能以 急性胆管炎等胆道疾病来解释时，应考虑 有重症急性胰腺炎的可能。 • （三）休克 休克既可逐渐出现，也可突 然发生，甚至在夜间发生胰源性猝死，或 突然发生休克而死亡。部分病人可有心律 不齐、心肌损害、心力衰竭等。
重症胰腺炎的护理
定义
• 重症急性胰腺炎（SAP）：胰酶被激活引 起的自身消化,胰腺细胞坏死、胰液外渗出 使周围组织器官被消化而坏死,导致毒素和 胰酶被吸收, 引起多器官损害的一种过程。 • 属于急性胰腺炎的特殊类型，是一种病情 险恶、并发症多、病死率较高的急腹症， 占整个急性胰腺炎的10%~20%。
(2) 十二指肠返流: 临床中,穿透性十二指肠溃疡、十二指肠炎 性狭窄、十二指肠憩室、环状胰腺、胰腺 钩突部肿瘤和毕Ⅱ式胃大部切除术术后输 入襻淤滞症等,可使十二指肠压力升高,肠内 容物返流入胰管,磷脂酶A 及分解蛋白的酶 被激活,导致胰腺组织自身消化而发生胰腺 炎。
(3) 胰管结石: 胰管内结石堵塞胰管,胰液不能流入肠腔 内,造成胰腺组织内压升高,胰腺血流灌注量 减少与缺血 ,致使胰腺组织坏死。
4、其它因素
(1) 暴饮暴食; (2) 与外伤以及手术相关的创伤因素; (3) 与腮腺炎、寄生虫、败血症等有关的感染因 素; (4)与利尿药及避孕药等有关的药物因素以及精 神因素; (5) 与妊娠、高脂血症、高血钙等有关的内分泌 和代谢因素。其中高脂血症与胰腺炎之间存在 一定关系已成共识,但是否互为因果仍存争议 。
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(3) 维持有效呼吸: 注意R频率和深度, 给予吸 氧,对血气进行动态分析, 警惕肺部感染和 ARDS, 而ARDS是SAP最早最严重的并发症, 病死率很高。
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(4) 加强心电监护: 重症胰腺炎易并发中毒性 心肌炎, 故应重视心肌保护, 防止缺氧和心律 失常, 尤其原有心血管疾患者。
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• 密切观察病情: （1）体温: 由于SAP早期主要是炎性介质、胰 酶等毒性物质大量渗出, 导致全身炎症反应, 产生心血管休克,内环境失衡, 细胞凋亡, 免疫 抑制和器官功能衰竭。故T > 39℃或持续低 热说明有术后并发症的发生, 要提高重视。
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(2) 严密观察Bp、P变化: 当P≥100次/分, 收 缩压≤80 mmHg, 脉压差≤20 mmHg时, 提示 血容量不足和休克, 需积极进行抗休克治疗。
实验室检查
1. 血、尿淀粉酶测定是诊断SAP 的主要指标之一。 2. 其他胰酶,如血清脂肪酶、胰蛋白酶、胰蛋白酶原、 弹力蛋白酶、磷脂酶A2 等,因测定方法复杂,耗时长, 费用高,或处于实验阶段,还难以应用于临床。 3. 血钙降低:血钙低于2.0 mmol/ L ,常预示病情严重。 4. 血糖升高:在长期禁食情况下,血糖> 11.0 mmol/ L ,表 示胰腺广泛坏死,预后不良 。 5. 动脉血气分析:动态的动脉血气分析是SAP 治疗过程 中判断病情变化的重要指标之一。
全身并发症
• • • • • • • • • 成人呼吸窘迫综合症 低血压 心律失常 弥漫性血管内凝血 胃肠道出血 高血糖 低钙血症 胰性脑病 脂肪栓塞
非手术治疗
(1) 支持治疗:包括补充血容量、营养支持、吸 氧及呼吸支持、血流动力学监测等,应及早治 疗心、肺、肾等器官的功能障碍; (2) 抑制胰腺外分泌:禁食、胃肠减压、应用抑 制胰液分泌的药物如: H2 受体拮抗剂、质子 泵抑制剂、制酸剂及生长抑素; (3) 短期应用大剂量糖皮质激素,减轻全身炎性 反应;
并发症
• 局部并发症 • 一、急性液体积聚 发生于早期，位于胰 腺内或胰周，无囊壁包裹的液体积聚，多 会自行吸收，少数可发展为急性假性囊肿 或胰腺脓肿。 • 二、胰腺及胰周组织坏死 指胰腺实质的 弥漫性或局灶性坏死，伴有胰周脂肪坏死 。增强CT是目前诊断胰腺坏死的最佳方法 。