重症胰腺炎手术治疗(完整版)
重症胰腺炎的救治
重症胰腺炎的救治此文章发表于2010年。
急性胰腺炎是常见疾病，尽管多数患者病情较轻且呈自限性，但有10％～15％的患者病情严重，表现为严重的全身性炎症反应。
并可出现器官功能衰竭，病死率可达15％。
在过去20年间，危霞病医学以及外科治疗的进步使得重症胰腺炎的病死率显著降低。
1 定义Ranson等提出了有关重症急性胰腺炎的临床评分标准，最初旨在评价早期手术干预的价值。
通过对43项临床和实验室指标与急性胰腺炎并发症及病死率的相关性进行研究，其中11项是患者死亡的独立危险因素，病死率与阳性指标的数目呈正相关(表1)。
Ranson评分的主要问题在于。
入院48 h后才能进行评分，而且相关研究更多集中于酒精性胰腺炎患者，且中等程度评分的准确性较差。
根据急性胰腺炎的临床，影像学和病理表现提出了Atlanta分类系统，目前已经成为重症急性胰腺炎的诊断标准。
重症急性胰腺炎的定义为Ranson评分≥3，急性生理和慢性健康评分Ⅱ≥8，或有器管功能衰竭及胰腺性病变的证据。
Atlanta分类标准中对急性胰腺炎的局部和全身并发症也做出了定义(表2)。
尽管如此，这一标准最主要的缺点在于预测与实际的重症胰腺炎严重程度存在很大差异，即预测可能发展为重症胰腺炎的患者中相当数量病情较轻。
另外，虽然Adanta标准中包含了急性胰腺炎局部并发病的临床和形态学定义，但是并未提及上述并发症确定的CT 诊断标准。
因此，临床医生判断病情时存在显著的个体差异。
增强CT动脉期胰腺实质如尤增强，则提示胰腺坏死。
这一现象表明疾病严重，尤其当腺体受累区域超过50％时。
因此。
增强CT已经称为诊断胰腺坏死及胰腺周围积液的金标准，敏感性和阳性预期值接近100％。
研究表明，CT表现与疾病病程和已知反映疾病严重程度的指标密切相关。
目前，可以根据Balthazar分级系统对胰腺炎进行分类(表3)。
由于病程最初48 h胰腺坏死范围尚未明确，因此，发病后6~10 d的CT检查诊断和预测的准确性最高。
重症急性胰腺炎如何治疗
重症急性胰腺炎如何治疗作者：谭忠桦来源：《幸福家庭》2020年第13期重症急性胰腺炎对人体生理扰乱较大，极易损害患者体内的重要脏器，有较高的致死率，严重时甚至会导致患者骤然死亡。
重症急性胰腺炎病因复杂，治疗难度较大。
医生需要对患者病情做全方位评估，从而选取最适合的方案进行治疗。
本文主要介绍重症急性胰腺炎的治疗方法。
重症急性胰腺炎的发作病理为人体局部酶被激活，导致区域性炎症迅速升级为全身性急性炎症，若未及时治疗会导致组织严重损伤，自身器官也会因此衰竭，从而对患者生命安全造成极大的威胁。
重症急性胰腺炎会引发各种感染性并发症，导致患者死亡风险呈直线上升。
所以重症急性胰腺炎患者要尽快去医院就诊，并在重症监护室（ICU）内接受全天候生命体征监测。
重症急性胰腺炎的治疗原则为确定病因、控制炎症。
一般情况下，重症急性胰腺炎患者病情较重，通常会采取静脉补液、镇痛、维持机体电解质平衡、营养干预等常见方式，本质上即先确保患者生命体征，再去尽可能地治愈患者，以挽救患者生命。
1.医生通常选择生理盐水或者脓毒症相关药液对患者进行静脉补液，防止重症急性胰腺炎患者肾脏等脏器衰竭。
在此基础上，医生要全程做好患者的体征监测工作，明确其血管外肺水等基本参数，以确保治疗的针对性。
2.胰腺以及胰腺外感染是重症急性胰腺炎复杂化的根本。
为防止胰腺坏死引发单器官或者多器官衰竭，医生要根据患者病情实况，合理计算抗菌药物使用时间。
相关医学文献研究表明，并发患者症状显现3天以内使用抗菌药物，其病死率和感染性胰腺坏死发生风险会有效减低。
1/3重症急性胰腺炎患者都会发生胰腺外感染，多以菌血症或者肺部感染为主要表现。
所以科学使用抗菌药物，也是治疗重症急性胰腺炎的主要方式。
3.营养干预也是临床医学认可的一种治疗重症急性胰腺炎的方法。
患者进入重症监护室后1～2天，其肠内营养吸收率降低，而营养干预可以有效防止患者病情恶化。
但该方法的治疗效果受限于患者病情和机体素质。
重症急性胰腺炎怎么治？看这里!
重症急性胰腺炎怎么治?看这里!四川大学华西医院甘孜医院（甘孜藏族自治州人民医院） 626000重症胰腺炎主要是指胰腺炎患者还伴随部分器官功能障碍或局部以及全身并发症的严重患者，且重症胰腺炎疾病的预后较为凶险，重症胰腺炎患者的死亡几率较高。
本文将主要为大家科普重症胰腺炎患者的护理措施，从而为提高广大重症胰腺炎患者的生活满意度，并减轻陪护家属的日常困扰。
一、胰腺炎疾病的分级（一）轻症胰腺炎轻症胰腺炎患者具有胰腺炎临床症状以及生物学改变，患者并不会出现器官衰竭以及局部或者全身并发症，轻症以胰腺炎的患者常在1-2周内痊愈，患者的死亡几率较低。
（二）中度重症胰腺炎这一阶段的胰腺炎患者临床症状以及生物学发生改变，常伴随部分器官的功能出现衰竭，通常患者在48小时以内即可自行恢复，患者可能存在局部或全身并发症，但并不存在长时间持续的器官功能衰竭。
（三）重症胰腺炎重症胰腺炎患者除了具有典型的临床症状以及生物学改变，患者还会出现持续的器官功能衰竭。
这一阶段患者的器官功能衰竭常持续在48小时以上、患者不能自主恢复呼吸心血管、肾脏功能衰竭可累及到其他多个器官，且重症胰腺炎患者的病死率大约在36%-50%左右。
重症胰腺炎患者可出现的并发症较多，比如休克、败血症以及腹膜炎等，甚至患者在发病数小时内可能出现死亡。
重症胰腺炎常累及患者全身各个器官、系统，特别是心血管系统、肺部以及肾脏的反应最为显著。
二、重症胰腺炎患者的治疗措施现阶段，临床医生治疗重症胰腺炎患者，常根据患者的分型、病因以及分期选择合理的治疗措施，其主要分为以下两种治疗措施：1.非手术治疗对重症胰腺炎患者进行非手术治疗只要是为了减少患者体内的胰液分泌，预防患者发生感染以及MOSS的情况。
对重症胰腺炎患者进行非手术治疗措施主要包括：（1）禁止饮食，并对患者进行胃肠减压。
（2）及时为患者补充体液，防止患者发生休克症状。
（3）针对患者的实际情况给予患者合理的解痉、镇痛措施。
重症急性胰腺炎手术治疗
１ ． ４ 术后治疗
术后 继续人 Ｉ Ｃ Ｕ进 行抗感染 及营 养支持 治疗 。
２ 结 果
１ 资料 与方法
１ ． １ 一般资料
２ ０ ０ ５年 １月至 ２ ０ １ ２年 １ １ 月期 间我 院手术 治疗 的 ７ ２例 重 症 急 性 胰腺 炎 患 者 ，其 中男 性 ４ ２例 ，女性 ３ ０例 ； 年 龄 ９ —６ ５岁 ，平 均年 龄 ４ ２岁 。疾病 诊 断符合 我 国急性胰 腺炎 的临床诊 断及 分级标准 （ １ ９ ９ ６年第 ２ 次 方案 ） ［ １ ｌ ｏ
胰 腺 炎 的 特殊 类 型 ，并 发 症 较 多 ，死亡 率 高 。Ｓ ＡＰ占整 个 急 性胰 腺炎 的 １ ０ ％ ～２ ０ ％，死 亡率 高达 １ ０ ％ ～２ ０ ％。Ｓ Ａ Ｐ 手 术治 疗 目 前 还 存在 很 多争 议 ，笔 者 回顾性 分 析 ２ ０ ０ ５ 年１ 月至 ２ ０ １ ２年 １ １月期 间我 院行 外科 手术 治疗 的 ７ ２例 重症 急 性 胰腺炎 患者 的临床 资料 ，现报告如 下 ：
本组 ７ ２例 患 者 中 ６ ３例 治 愈 ，９例 死 亡 ，死 亡 率 为 １ ２ ． ５ ％。其 中 ６例死 于多器 官功能 障碍综 合征 （ ＭＯ Ｄ Ｓ ） ，３例 死于腹 腔感染 。
１ ． ２ 手术指征
根据 ２ ０ ０ ０年杭州 制定 的重症 急性胰腺 炎诊疗 草案 。 １ ． ２ ． １ 胆源性 Ｓ Ａ Ｐ合 并 胆道 梗 阻 者 ，应 急诊 手 术解 除 梗阻。
２ ０ ８
世界最 新 医学信 息文摘 ２ ０ １ ３年第 １ ３卷第 ４ 期
・
临床研 究 ・
重症急性胰腺炎手术治疗
（ 河 南省西平县芦庙卫生 院 外科 ，河南 驻马店 ４ห้องสมุดไป่ตู้６ ３ ９ ０ ０ ）
重症急性胰腺炎诊治指南
手术方法为胰腺感染坏死组织去除术及小网膜腔引流加 灌洗，有胰外后腹膜腔侵犯者，应作相应腹膜后坏死组 织去除及引流。对于有胆道感染者，加作胆总管引流。 需作空肠营养性造屡。必要时切口局部敞开。
〔二〕全身感染期的治疗 1.根据细菌培养及药敏试验， 选择敏感的抗生素。 2.结合CT临床征象作动态监测，明确感染灶所在部位。 在急性炎症反响期过后，体温再度上升或者高热不降， 要疑心坏死感染或胰腺脓肿的出现，要作CT扫描。患者 出现明显脓毒综合征，排除导管感染等因素， CT扫描见 胰腺或胰周有坏死病灶或包裹性液性病灶存在，可以不 依赖CT气泡征，或细针穿刺抽吸物涂片找到细菌或真菌， 而做出坏死感染或胰腺脓肿的临床判断。
二、爆发性急性胰腺炎
在重症急性胰腺炎患者中， 凡在起病72小时内 经正规非手术治疗〔包括充分液体复苏〕仍出现 脏器功能障碍者， 可诊断为爆发性急性胰腺炎。 爆发性急性胰腺炎病情凶险， 非手术治疗常不 能奏效， 常继发腹腔间隔室综合征。
严重度分级
重症急性胰腺炎无脏器功能障碍者为Ⅰ级， 伴有脏器功 能障碍者为Ⅱ级， 其中72小时内经充分的液体复苏， 仍 出现脏器功能障碍的Ⅱ级重症急性胰腺炎患者属于爆发 性急性胰腺炎。
4.治疗中出现坏死感染者应中转手术治疗： 在正规的非手术治疗过程中，假设疑心有感染时，那么 要作CT扫描， 判断有困难时可以CT在导引下作细针穿 刺抽吸术(FNA)，以判别胰腺坏死及胰外侵犯是否已有 感染。对临床上出现明显脓毒综合征或腹膜刺激征者， 或CT上出现气泡征者，可细针穿刺抽吸物涂片找到细菌 或真菌者， 均可判为坏死感染，应立即转手术治疗。
〔6〕预防真菌感染；可采用氟康唑。 〔7〕营养支持；在内环境紊乱纠正后， 在肠功能恢复前，
可酌情选用肠外营养；一旦肠功能恢复，就要早期进行 肠内营养，一定要采用鼻空肠管输注法，根据肠道功能 状况， 选用适宜的配方、浓度和速度，一定要逐步加量， 同时严密观察耐受反响。
急性重症胰腺炎的治疗方案探讨
⑥防治休克、纠正内环境紊乱： 当患者处在急性炎症反应期的休克 阶段，此时的主要任务是抗休克治疗， 输液以平衡液为主，直至休克得到纠 正，内环境稳定为止。
⑦营养支持：
急性重症胰腺炎是处在严重的应激状态中。 而应激情况下，机体物质代谢将发生一系列变 化，以适应其高代谢、高分解状态。此时，如 果没有提供充分营养物质，人体将处于分解状 态，表现体重下降、低蛋白血症、低钠血症和 低磷血症。及时、合理营养支持能增强机体抵 抗力，促进病人好转，改善病人预后。在进行 营养支持前应先纠正机体水、电解质和酸碱平 衡失常，待内环境稳定48小时后再根据营养测 定结果计划病人的营养需求。一般可按下述供 给：
⒌并发症的治疗：
①急性肾功能衰： 少尿期用速尿（20～500mg iv）等利尿， 多尿期注意水电解质平衡。 ②DIC： 予肝素等治疗。现主张小剂量肝素（10～ 25mg／d）iv ③胰性脑病： 血液超滤治疗； 地塞米松5～10mg，加入输液中 iv gtt qd。
⒌并发症的治疗：
④伴ARDS： ▲ 加大吸氧量。3～5L／min ▲ 改用面罩吸氧。 ▲呼吸机辅助呼吸（呼气末正压呼吸，气 管插管，或气管切开）。 ⑤胰腺假性囊肿： 3～6个月后，行囊肿空肠吻合。
②手术方式。
治疗重症胰腺炎的手术方式，是决定患者手术后是 否存活以及有无并发症的关键。传统的手术方式，对 重症胰腺炎的手术治疗均是对胰腺的大规模干扰，包 括对充血，水肿的胰腺施行广泛的被膜切开，充分游 离胰腺周围组织，甚至切除部分胰腺，以期达到使肿 胀的胰腺减压或切除坏死胰腺的目的。但近年的实验 研究表明，附着于胰腺表面的胰腺被膜和后腹膜，在 维持胰腺正常形态结构，阻止激活的酶原从胰腺细胞 中大量释放起着重要作用，因此，对于早期手术的重 症胰腺炎，不论在肉眼看来胰腺发生怎样的改变，如 充血、水肿，甚至发黑，都不要轻易干扰胰腺。不要 对胰腺进行广泛地切开，不要对胰腺周围进行彻底的 松解，更不要对胰腺本身进行规则性或不规则性切除。
重症急性胰腺炎外科手术治疗经验总结
消失 ，患者 能够恢 复正 常工作与学习 ，并且术后结 石没有复发 ； ②
良： 患者手术后胆道 症状基 本消失或者是还有一些不 典型的腹部疼 痛感 ， 且 Ⅱ、 并 Ⅲ级的肝 内胆管 内还存在有少量或单 个的小结石 ， 但 是 尚能进 行正常 工作 与生 活学习等 ； 差 ： ③ 患者腹痛或 胆管炎症状 不定时出现 ， 或者是因结石 复发而进行再次手术治疗。
等 因素综合分析 与判断后制定相关手术方案 ， 才能提高临床疗 这样
效与患者生活质量。
术残 存结石率 较高并且 易复发 ；而肝段 切除手术虽 然有其 自身优 点 ， 也不能避免结石的再生 ， 但 因此往 往给患者带来二次 手术 ； 而胆 道镜激光碎 石术是 目前治疗肝 内胆管结石 的有效辅助方 法之一 ， 该
例 数 为 ０例 。
肝 内胆管结石 的手术治疗应根据 患者肝脏 、 胆道情况 以及结石
总之 ， 对肝 内胆管结石的手术治疗 因根据患者病情及结石情况
情况 （ 如结石分布 、 数量 与大小等 ） 综合评 价后制定 相关治疗方 案 ，
研究表 明若 是单 纯进行胆管切开取石 虽然结 石容易被取 出 ， 但是手
１ 统计学处理 所得数据采用 Ｓ Ｓ １． 统计分析 软件处理 。 ． ４ ＰＳ３ ０ ２ 结果
管狭 窄 ２ 、 ． ％， 例 占２ ４ 合并左肝 管狭窄 １ 例 、 １． ％， ７ ４ 占 ９ ８ 合并右肝 １
管狭 窄 ２ 、 ２ ４ 合并肝 门部 胆管狭窄 ７ 、 ９ ９ 合并部 例 占 ． ％， ７ 例 占 ． ％， ５ ２ 手术方案及疗效统计结果 见表 １ ． １ 。 表 １ 兰种手术方案疗效统计 结果 （， ｎ ％）
方法可 以大大降低残存结石和手术并发症的发生率。 然而手术 治疗 的宗 旨是 解除结石 、 通梗阻 ， 而保证胆汁 引 疏 从 流的通畅是手术成功的关键 ， 也是 降低 结石残 留和复发 的前提 。所
重症急性胰腺炎手术治疗相关问题论文
重症急性胰腺炎手术治疗相关问题的探讨摘要：急性胰腺炎主要由胆石症和过量饮酒引起。
大约20%的急性胰腺炎患者发展为重症急性胰腺炎，其通常伴有胰腺和胰周组织坏死和/或器官功能衰竭，病死率超过30%。
重症急性胰腺炎的主要治疗方法为手术治疗，但手术治疗的地位、手术时机、手术指征、手术方式等仍存在争议。
关键词：重症急性胰腺炎；手术治疗【中图分类号】r657.5【文献标识码】a【文章编号】1672-3783（2012）10-0216-01急性胰腺炎（acute pancreatitis，ap）是消化系统常见的疾病。
急性轻型胰腺炎（acute mild pancreatitis，amp）（又称“水肿性胰腺炎”）经治疗后大多数患者很快治愈，但重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，sap）（又称“出血坏死性胰腺炎”）约占ap的20%左右，它作为高危急腹症，发病急，病因复杂，病情变化快，并发症多，预后不良。
其病死率常可高达40%[1]。
所以，如何提高sap的治愈率是当前消化系统领域中的重要课题。
1手术在sap治疗中的地位在20世纪80年代初期以前，一旦明确sap的诊断即早期手术治疗。
之后随着临床经验的不断积累，根据病因病程的不同及是否合并感染，提出了“个体化治疗”方案[2]，解决了要么千篇一律手术治疗，要么一味强调非手术治疗两种极端的态度和做法，代表了sap外科治疗观念的转变。
但在临床实践中，针对具体情况如何正确选择合理的治疗方式仍然是外科医生必须直接面对的实际问题。
必须认识到，治愈率的显著提高是基于对“个体化治疗”方案客观、科学、正确地理解与贯彻的结果，切不可片面夸大非手术治疗的作用，而忽视外科手术在治疗中的必要性[3]。
虽然部分sap病人可经非手术治疗而痊愈，但sap多伴有各种酶和生物活性物质的释放，激活了单核巨噬细胞从而产生炎性介质及细胞因子，引起休克、急性肾功能衰竭、ards等并发症。
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重症急性胰腺炎的手术治疗进展院系：医学院临床医学系学科：外科学姓名：***学号：T**********重症急性胰腺炎的手术治疗进展急性胰腺炎(acutepancreatitis，AP)是外科常见急腹症之一，是指多种病因引起胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。
多数患者属于轻型，病程呈自限性，多在一周内缓解，病死率低于l％。
但有20％～30％患者临床经过凶险，常合并严重的并发症，治疗棘手，严重威胁生命，称之为重症急性胰腺炎(Se．vere acutepancreatitis，SAP)，其病死率与胰腺是否感染、感染程度有密切关系，有报道指出达10％～30％¨。
近年来，随着对SAP发病机制和自然病程认识的深入．以及综合治疗水平和影像学诊断技术的发展，SAP的治愈率有所提高，但仍朱能取得令人满意的疗效。
早期重症监护治疗是SAP的主要治疗手段，这是全球共识。
但手术治疗仍是SAP治疗中不可替代的一部分。
值得注意的是微创手术逐步发展、成熟，使传统的开腹手术受到挑战，有逐渐取代传统开腹手术的趋势。
近年来，国内外学者对SAP的外科手术干预进行了一系列深的研究，主要集中于3个问题：“该不该行手术干预?什么时候进行手术干预?进行怎样的手术干预?”。
即手术指征、手术时机及手术方式的问题。
本文重点就SAP手术治疗的现状及其展望予以综述。
l关于SAP手术治疗的争论自从1889年F11Zp’提出早期手术对SAP有较好治疗效果的观点以来，在接下来的一个多世纪的时间里面，对于SAP治疗方案的探索和争论就从未停止过。
每一次对SAP的发病机制、病理变化、自然痛程及转归的新认识，都会不断改进、完善SAP的治疗方案。
Fitz提出早期手术清除胰腺及胰周坏死组织，可预防致死性感染的发生，降低病死率。
然而随着临床实践的不断深入，人们发现SAP的治愈率并未因早期手术而获得明显提高，甚至反而降低，因为早期手术不能阻断SAP的病理生理过程。
也不能防止胰腺坏死和感染的发生。
随着重症监护技术的飞速发展和非手术治疗方法的不断完善，特别是对SAP全病程的深入认识卜J，国内外专家就SAP早期手术治疗的观点达成共识15。
认为在SAP的早期，采取以重症监护、维持器官功能为中心的非手术治疗，除非出现坏死感染、脏器功能进行性恶化等特殊指征，否则外科手术应延期进行。
尽管国内外对SAP的治疗策略趋于一致，但对手术时机、手术指征的把握仍然存在争论，有待进一步明确。
2 SAP的早期处理由于绝大多数早期重症急性胰腺炎（SAP）患者的胰腺组织均属无菌坏死，此时主要是激活的胰酶自身消化造成胰本身损伤的同时，由于毒素吸收激活体内炎症细胞（巨噬细胞、中性粒细胞及淋巴细胞），释放大量炎症介质，促成全身炎症反应综合征（SIRS），临床主要表现为循环不足的低血容量休克、肾衰、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）等，这是SAP早期患者死亡的主要原因[2]。
早期手术容易诱发创伤和急性应急反应，可加重局部和全身炎症反应综合征，且容易诱发感染，而SAP一旦感染其并发症的发生率有明显增加。
Braddley等[3]认为，清除坏死性胰腺对器官衰竭或改善临床症状是无补的，因为腐胰可以通过自行包裹、吸收，而手术则增加感染机会。
因此现在大多数学者的观点比较赞同张圣道等提出的SAP 的“个体化治疗方案”，坏死胰腺有感染需要手术治疗，若未感染则应做非手术治疗。
黄建贤[4]的一组研究发现：死亡23例中，有17例（73.9％）死于发病后7d内（12例）或8～15d（5例）的早期急性全身反应期，其中14例死于早期手术治疗；只有6例（26.1％）中后期继发感染等因素致死。
SAP早期死亡的主要原因是休克、肾衰竭、ARDS以及脑病等并发症[5]。
提高SAP治疗效果的关键在于早期加强保护脏器功能，减轻全身炎症反应综合征，防治各器官功能障碍和衰竭。
从本文中A，B两组的比较可以看出，与早期手术治疗组相比较，早期非手术治疗明显减少了SAP并发症的发生率和死亡率（P<0.001）；因此重视加强早期监护、及时减轻全身炎症反应、努力维护和防治器官功能障碍、预防感染等非手术措施可明显提高SAP治愈率。
早期处理的具体措施包括：（1）持续给氧；（2）禁食及持续胃肠减压，经胃管注入庆大霉素及甲硝唑；（3）检测心血管、肺、肾功能，监测指末氧饱和度和血气分析，若出现呼吸功能不全，应及早行呼吸机支持治疗；（4）快速扩溶，纠正低血容量和酸中毒。
（5）防治肾衰；（6）抗酶疗法，包括给予抗酸制剂（法莫替丁）减少胃酸分泌，保护胃黏膜，可间接减少胰腺分泌；应用抑制胰腺分泌和胰酶活性的药物，如善宁、抑肽酶、加贝脂等；（7）防治感染；（8）营养支持，早期给予全胃肠外营养，在应用中西药促进肠蠕动的情况下，以后尽快由肠外营养（PN）加肠内营养（EN），过渡到全肠内营养支持，目前SAP营养支持特强调早期空肠营养，可根据肠道恢复和全身炎症反应情况，尽早给予肠内营养支持，可以放置距屈氏韧带20cm以上的鼻腔肠管，根据营养需要也可是术中放置空肠造瘘管。
2关于SAP手术时机SAP的病程大致分为3个阶段：急性反应期、全身感染期和残余感染期。
急性反应阶段主要为胰蛋白酶及脂肪酶激活，胰腺组织发生自身消化，同时内源性炎症介质和细胞因子等释放引起全身炎症反应综合征，机体处于应激状态。
过去提倡早期手术干预，特别对全身器官功能持续衰退的患者。
但是传统的开腹手术必然会加重机体的应激状态．形成恶性循环，不但SAP的治愈率不下降，反而使死亡风险大大升高，其病死率高达65％，这使人们对发病后数日内手术的作用产生了怀疑。
MIER等¨1进行了一项随机对照研究。
发现早期手术(48—72h)的患者与延期手术(>12d)的患者相比，早期手术的患者预后更差，同时发现准备延期手术的患者中有20％并不需要外科手术干预，其病情也可得到好转。
BESSELINK等一1也指出，延期手术，特别是在发病30d以后进行手术，可显著减少病死率。
国内刘续宝等1也发现早期积极手术不能降低并发症的发生率和病死率。
目前普遍认为，当患者继续对非手术治疗有效时．外科治疗应延期进行，除非有特殊指征，不推荐发病14d内早期手术。
采取延期手术的理由是要等待胰腺和胰周组织坏死充分分界。
一般认为发病后3—4周是坏死组织清除术的最佳时机，这时手术范围较小，降低出血风险，便于清创，而且能使切除范围尽量缩小，减少有功能的胰腺组织切除，从而减少组织切除过多导致术后胰腺内分泌和外分泌功能障碍的风险¨J。
但是我们需要看到的是，延期手术不适用于每个SAP的患者。
过度强调和依赖非手术治疗，过度延迟手术干预，往往导致那些需要手术治疗的病例仍在进行非手术治疗，从而失去最佳的手术机会，因为有一部分SAP如暴发性重症急性胰腺炎病情发展迅猛，非手术治疗往往无效，或在非手术治疗过程中病情发展迅速，很快出现多器官功能衰竭和腹腔室间隔综合征。
不及时手术引流也会增加消化道出血、肠瘘等局部并发症的发生。
因此如何准确把握SAP手术指征是进一步提高SAP治疗效果的关键。
3关于SAP手术指征3．1早期手术指征根据中华医学会外科学会胰腺外科学组2000年制定的《重症急性胰腺炎诊治草案》0101，根据病因将SAP分为胆源性SAP和非胆源性SAP。
早期手术指征为：(1)对于胆源性SAP特别是伴有梗阻或胆管炎者，应选择经鼻胆管引流、内镜下十二指肠乳头切开或胆囊穿刺置管引流，如这些方法无效则及时中转开腹，解除梗阻；(2)对于非胆源性SAP国内外医学界的认识已趋于一致，即早期以非手术治疗为主，并强调无论在痛程发展的任何阶段，只要出现坏死感染，加强治疗24h病情仍继续恶化立即中转为手术治疗；(3)SAP 早期常有腹腔内高压，对于伴有腹腔内高压甚至出现腹腔室间隔综合征，因可造成机体严重的病理生理紊乱，早期手术减压引流，有利于阻断病理生理的恶性循环；(4)暴发性重症急性胰腺炎可能在发病后数小时或数日内进展到危重状态，出现多器官功能衰竭，不少病例在72h内死亡，痛死率极高，非手术或手术治疗的疗效都很差。
可尝试手术减压引流．或许能增加生存的希望。
(5)非手术治疗不能控制的腹腔内严重出血、消化道穿孔、严重腹胀及难以排除其他外科性急腹症。
3．2后期手术指征急性反应期过后，在全身感染期及残余感染期，胰腺坏死感染、胰腺脓肿或假性囊肿形成常常需要后期手术处理(>14d)。
一旦胰腺坏死形成，鉴别感染性坏死与无菌性坏死是制定治疗方案的关键。
CT引导下细针是安全、准确、有效的技术，其严重并发症如出血、胰腺炎加重等发生率极低。
有研究指出，只有在出现持续的胰腺坏死感染症状(>7d)、胰腺面积坏死>30％或临床上怀疑有脓毒血症的患者才做FNA．因为该操作可能为胰腺的无菌性坏死带来继发感染的危险。
后期手术指征：(1)已明确的胰腺坏死感染和胰腺感染所致的脓毒综合征；(2)无菌性胰腺坏死是否需要外科手术干预仍然存在争议。
大多数的无茵性坏死非手术治疗有效。
然而有少数病例发病后数日内迅速出现进行性多器官功能衰竭，虽经重症监护治疗病情仍不能改善，此时无菌性坏死可能有手术指征；(3)胰腺假性囊肿在短期内持续增大、出现局部和全身感染征象或穿刺证实存在感染、囊肿破裂出血、囊肿压迫症状、消耗性症状或难与肿瘤相鉴别时，需要进行积极的手术干预；(4)影像学检查显示胰腺脓肿征象，并有感染或局部症状。
4 无菌性坏死和感染性坏死的鉴别根据有无细菌感染可将胰腺坏死分为无菌性坏死和感染性坏死，区分感染性坏死和无菌性坏死有非常重要意义，因为两者的死亡率比较在统计学上有显著的差异，并且有研究表明坏死感染是与患者死亡相关的唯一的独立危险因素[13]。
当增强CT有气泡征或细针穿刺术（FNA）抽吸物涂片有细菌存在时即证明有坏死感染。
CT应于入院后48～72小时内完成，如果临床症状没有好转应每周复查一次；对新出现的代谢紊乱征象和心、肺、肾等器官衰竭的变化，在积极的保守治疗过程中出现白细胞升高、体温＞38.5℃时，要考虑做FNA，但对FNA不主张早期应用。
Rau等[14]通过一项前瞻研究表现，FNA的灵敏度和特异度分别是88％和90％，其中4例假阴性和6例假阳性均出现在第一周，并且早期应用可能会使感染发生的危险性增加。
延期的择期手术一般在以下几个方面考虑：（1）非感染胰腺坏死病灶清除手术时间一般认为发病后3～4周是坏死组织清除最佳时机，因为此时患者全身情况已稳定，胰腺坏死组织与胰残组织间已出现分界，手术清晰，易于清除坏死组织，出血及消化道瘘等并发症少。
当患者出现以下情况应视为手术适应症：患者因病灶无法吸收而出现胃肠道梗阻坏死；CT 评估胰腺坏死范围大，通常超过6～7cm,腹膜后大量脂肪坏死，腹膜后坏死组织和积液无吸收趋势者。