见证记录表格 - 副本
见证记录表格
编号：工程名称：新疆军区农业新技术试验培训基地综合楼、办公楼改造取样部位：屋面样品名称：弹性体改性沥青防水卷材取样基数3000㎡取样数量：1㎡取样地点：施工现场取样日期：2009年4月28日见证记录：1、新疆天山防水建材有限公司：弹性体改性沥青防水卷材2、试样现场随机取样，方法正确3、取样封存、标识、送检见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：记录日期：2009年4月28日编号：工程名称：新疆军区农业新技术试验培训基地综合楼取样部位：构造柱、边梃、过梁样品名称：C20砼试块取样基数30m3取样数量：1组取样地点：砼搅拌车出料口取样日期：2008年11月10日见证记录：1、水泥：新疆南山水泥厂2、砂、石：玛河砂场3、高效减水剂、防冻剂：荣升4、试样现场随机取样制作，方法正确5、取样封存、标识、送检见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：记录日期：2008年11月10日编号：工程名称：新疆军区农业新技术试验培训基地综合楼取样部位：框架柱、梁样品名称：直螺纹连接取样基数各500头取样数量：各1组取样地点：施工现场取样日期：2008年8月1日见证记录：1、母材：八一钢铁厂：HRB400Φ20、Φ22、Φ252、直螺纹连接套管：衡水广信机械连接设备公司3、试样现场随机取样制作，方法正确4、取样封存、标识、送检见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：记录日期：2008年8月1日编号：工程名称：新疆军区农业新技术试验培训基地综合楼取样部位：填充墙砌体、零星构件砼样品名称：砌筑砂、砼用砂、卵石5-20取样基数各200m3取样数量：36㎏取样地点：施工现场取样日期：2008年10月10日见证记录：1、砌筑砂、砼用砂、卵石5－20：石河子玛河砂厂2、试样现场随机取样制作，方法正确3、取样封存、标识、送检见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：记录日期：2008年10月10日编号：工程名称：新疆军区农业新技术试验培训基地锅炉房、浴室取样部位：屋面样品名称：弹性体改性沥青防水卷材取样基数600m2取样数量：1㎡取样地点：施工现场取样日期：2008年9月30日见证记录：1、厂家：乌鲁木齐市成城建材公司：弹性体改性沥青防水卷材2、试样现场随机取样，方法正确3、取样封存、标识、送检见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：记录日期：2008年9月30日编号：工程名称：新疆军区农业新技术试验培训基地综合楼取样部位：主体样品名称：钢筋原材取样基数见附表取样数量：各1组取样地点：施工现场钢筋加工区取样日期：2008年9月17日见证记录：1、厂家：新疆八一钢铁厂2、品种规格数量：新疆八一钢铁厂：圆盘条Q235AΦ8：14.63T；圆盘条φ10:7.240t；φ10:2.20T光圆筋HPB235Φ12：6.234T；热轧带肋HRB335Φ12：3.117T;热轧带肋HRB400Φ12:3.117T; Φ12:6.234T；Φ14:3.267T; Φ18：8.10T; Φ18：8.10T Φ18：8.10T；Φ20：4.001T；Φ22：4.023T；Φ22：8.046T酒钢：热轧带肋HRB400Φ14:4.018T; Φ16:4.024T；Φ25:8.038T; Φ25：16.076T;3、试样现场随机取样制作，方法正确4、取样封存、标识、送检见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：记录日期：2008年9月17日见证记录编号：工程名称：新疆军区军职二期住房工程20#楼取样部位：砌筑、装修样品名称：P.C32.5水泥取样基数20T取样数量：14㎏取样地点：施工现场取样日期：2008年6月3日见证记录：1、水泥：新疆天山水泥厂P.C32.52、试样现场随机取样，方法正确3、取样封存、标识、送检见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：记录日期：2008年6月3日见证记录编号：工程名称：新疆军区军职二期住房工程20#楼取样部位：填充墙砌筑样品名称：MU2.5小型砼空心砌块取样基数10000块取样数量：8块取样地点：施工现场取样日期：2008年5月28日见证记录：1、厂家：乌市利强建材厂2、试样现场随机取样，方法正确3、取样封存、标识、送检见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：记录日期：2008年5月28日编号：工程名称：新疆军区军职二期住房工程20#楼取样部位：地下室填充墙砌筑样品名称：M5.0砂浆试块取样基数m3取样数量：1组取样地点：搅拌机出料口取样日期：2008年6月18日见证记录：1、水泥：新疆青松水泥厂P.C32.52、砂：乌拉泊3、试样现场随机取样制作，方法正确4、取样封存、标识、送检见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：记录日期：2008年6月18日编号：工程名称：新疆军区军职二期住房工程20#楼取样部位：地下室、主体样品名称：钢筋拉拔取样基数900头取样数量：3根取样地点：搅拌机出料口取样日期：2008年6月12日见证记录：1、厂家：新疆八一钢铁厂2、试样现场随机取样，方法正确3、现场拉拔见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：记录日期：2008年6月12日编号：工程名称：新疆军区北京路经济适用住房地下车库（人防）取样部位：基础、顶板、剪力墙、车道防水样品名称：三元乙丙橡胶防水卷材取样基数10000㎡取样数量：2米取样地点：施工现场取样日期：2007年6月14日见证记录：1、三元乙丙橡胶防水卷材JF1: 湖南醴陵水中王防水材料公司2、试样现场随机取样制作，方法正确3、现场取样、标识、送检见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：记录日期：2007年6月14日编号：工程名称：新疆军区北京路经济适用住房地下车库（人防）取样部位：基础、顶板、剪力墙、车道防水样品名称：高分子防水卷材胶粘剂取样基数500㎏取样数量：500ml取样地点：施工现场取样日期：2007年6月14日见证记录：1、高分子防水卷材胶粘剂通用胶：新疆米泉市精宝化工厂2、试样现场随机取样制作，方法正确3、现场取样、标识、送检见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：记录日期：2007年6月14日。
见证记录范表
取样地点
现场
使用部位
（取样部位）
电力井工程
检测项目
（设计要求）
必试项目
检测结果判定依据
产品标准
GB/T 1499.2-2018《钢筋混凝土用热轧带肋钢筋》
验收规范
GB50204-2015
设计要求
HRB400E直径14mm
抽样人
签字
见证人
签字
日期
2021年04月09日
日期
2021年04月09日
试件规格型号
HRB400E20
材料进场时间
2021年04月09日
材料进场数量
39.83t
代表数量
39.83t
试样编号
GJ-006
取样组数
1组
抽样时间
2021年04月09日
取样地点
现场
使用部位
（取样部位）
电力井工程
检测项目
（设计要求）
必试项目
检测结果判定依据
产品标准
GB/T 1499.2-2018《钢筋混凝土用热轧带肋钢筋》
热轧光圆
材料出厂编号
212000975
试件规格型号
HPB3008
材料进场时间
2021年04月09日
材料进场数量
8.518t
代表数量
8.518t
试样编号
GJ-002
取样组数
1组
抽样时间
2021年04月09日
取样地点
现场
使用部位
（取样部位）
电力井工程
检测项目
（设计要求）
必试项目
检测结果判定依据
产品标准
GB/T 1499.1-2017《钢筋混凝土用热轧光圆钢筋》
见证取样记录簿表范例
见证取样记录表工程名称：编号：
见证取样记录表工程名称：编号：
见证取样记录表
工程名称：编号:
见证取样记录表工程名称：编号：
见证取样记录表
工程名称：编号：
表B3-5
见证取样记录表
工程名称编号:
见证取样记录表工程名称：编号:
见证取样记录表工程名称：编号:
见证取样记录表工程名称：编号:
见证取样记录表工程名称：编号：
见证取样记录表工程名称：编号：
见证取样记录表工程名称：编号：
见证取样记录表工程名称：编号：
见证取样记录表工程名称编号：。
见证取样和见证送检记录(模板)
见证取样记录
见证送检记录
取样人：
送样人：
取样见证人：
见证人：
取样日期： 年 月 日
送样日期： 年 月 日
说明：1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由承〔送〕样人、见证人签字，存入该工程建立施〔监理〕管理档案。
2、本表主要记录确保该组〔次〕承样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组〔次〕送样的真实性，已采取的措施。
施工单位：市灵川县建筑
监理单位：华兴工程咨询
见证取样和见证送检记录
编号：HS002
工程名称：安洛乡集镇易地扶贫搬迁安置点工程
工程部位：根底
样品名称：碎石〔5-20mm〕
取样数量：一组〔40kg〕
取样地点：施工现场
见证取样记录
见证送检记录
取样人：
送样人：
取样见证人：
见证人：
取样日期： 年 月 日
送样日期： 年 月 日
说明：1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由承〔送〕样人、见证人签字，存入该工程建立施〔监理〕管理档案。
2、本表主要记录确保该组〔次〕承样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组〔次〕送样的真实性，已采取的措施。
施工单位：市灵川县建筑
监理单位：华兴工程咨询
见证取样和见证送检记录
编号：SN002
说明：1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由承〔送〕样人、见证人签字，存入该工程建立施〔监理〕管理档案。
2、本表主要记录确保该组〔次〕承样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组〔次〕送样的真实性，已采取的措施。
施工单位：市灵川县建筑
监理单位：华兴工程咨询
见证取样和见证送检记录
新版见证记录表及样表2014.3.3
北京市建设工程安全质量监督总站关于《见证记录表》样表的提示通知各集团总公司、各相关单位：为了落实《关于开展对检测实验结果排查工作的通知》（京建发〈2014〉1号）的要求，规范建筑材料进场试验管理工作，结合常用材料进场检测项，市监督总站编制了《见证记录表》填写样表，请各相关单位参照执行。
具体要求如下：一、《见证记录表》中内容要逐项填写，全面反映取样材料的主要信息。
二、工程名称应与施工许可证名称一致，如仅用于其中一个或多个单体工程，应在施工许可证名称后面注明。
如“11号宿舍楼等12项工程中的11号宿舍楼”。
三、材料试样编号要有统一性、唯一性，避免抽撤或替换不合格试验检测报告等。
四、检测项目要依据现行施工质量验收规范和设计要求填写，避免检测项目不全面、漏项等。
五、检测结果判定依据要明确相关设计要求，避免不符合设计要求的材料在工程上使用。
六、各时间节点要根据实际情况填写，能够准确反映出材料从进场到取样送检的前后关系，避免材料进场后未送检复试或复试不合格就在工程上使用。
七、其它未编制样表且需要做进场检测的建筑材料，见证记录表参照样表填写。
八、本样表适用于进场建筑材料的见证记录填写，实体检验见证记录各单位可参照样表自行确定。
九、施工单位填写的试验委托单中相关内容应与《见证记录表》一致。
附件：《见证记录表》样表见证记录记录编号：注：1、所有样表均依据现行标准和规范编制，如规范标准有更新，检测项目以更新版为准；如工程设计图纸中有其他检测项目要求，应按图纸要求增加检测项目。
2、当设计要求高于验收规范时，应满足设计要求。
见证记录记录编号：1工程名称11号宿舍楼等12项工程中的11号宿舍楼材料名称钢筋生产厂家（填写厂家名称）材料品种HRB400E材料出厂编号2012012252001试件规格型号25mm材料进场时间2013-12-01材料进场数量40t代表数量40t 试样编号GJ001取样组数1组抽样时间2013-12-02取样地点施工现场使用部位（取样部位）六层框架柱检测项目（设计要求）拉伸试验（屈服强度、抗拉强度、断后伸长率）、强屈比、超屈比、最大伸长率、弯曲试验、重量偏差检测结果判定依据产品标准GB1499.2-2007《钢筋混凝土用热轧带肋钢筋》验收规范/设计要求直径25mm HRB400E钢筋抽样人签字（施工单位及验员签字）见证人签字（监理单位及备案见证人员签字）日期2013-12-02日期2013-12-02有见证送检章（此处加盖见证送检章）送检情况检测单位（施工单位委托试验检测机构名称）送检时间2013-12-02注：1、.所有样表均依据现行标准和规范编制，如规范标准有更新，检测项目以新版为准；如工程设计图纸中有其它检测项目要求，应按图纸要求增加检测项目。
见证记录
试验表3 工程名称：上虞区美丽乡村PPP项目-丁宅乡华丰村取样部位：砼路面样品名称：混凝土试块取样数量： 1组取样地点：施工现场取样日期： 2018年5月10日见证记录：在施工现场本工程砼路面混凝土浇筑取C25混凝土抗压试块总1组，混凝土采用C25商品混凝土有见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：填制本记录日期：试验表3 工程名称：上虞区美丽乡村PPP项目-丁宅乡华丰村取样部位：砼路面样品名称：混凝土试块取样数量： 1组取样地点：施工现场取样日期： 2018年5月12日见证记录：在施工现场本工程砼路面混凝土浇筑取C25混凝土抗压试块总1组，混凝土采用C25商品混凝土有见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：填制本记录日期：试验表3 工程名称：上虞区美丽乡村PPP项目-丁宅乡华丰村取样部位：砼路面样品名称：混凝土试块取样数量： 1组取样地点：施工现场取样日期： 2018年5月14日见证记录：在施工现场本工程砼路面混凝土浇筑取C25混凝土抗压试块总1组，混凝土采用C25商品混凝土有见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：填制本记录日期：试验表3 工程名称：上虞区美丽乡村PPP项目-丁宅乡华丰村取样部位：砼路面样品名称：混凝土试块取样数量： 1组取样地点：施工现场取样日期： 2018年5月16日见证记录：在施工现场本工程砼路面混凝土浇筑取C25混凝土抗压试块总1组，混凝土采用C25商品混凝土有见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：填制本记录日期：试验表3 工程名称：上虞区美丽乡村PPP项目-丁宅乡华丰村取样部位：砼路肩样品名称：混凝土试块取样数量： 1组取样地点：施工现场取样日期： 2018年5月24日见证记录：在施工现场本工程砼路基混凝土浇筑取C25混凝土抗压试块总1组，混凝土采用C25商品混凝土有见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：填制本记录日期：试验表3 工程名称：上虞区美丽乡村PPP项目-丁宅乡华丰村取样部位：挡墙一基础样品名称：混凝土试块取样数量： 1组取样地点：施工现场取样日期： 2018年4月30日见证记录：在施工现场本工程挡墙一基础混凝土浇筑取C20混凝土抗压试块总1组，混凝土采用C20商品混凝土有见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：填制本记录日期：试验表3 工程名称：上虞区美丽乡村PPP项目-丁宅乡华丰村取样部位：挡墙二基础样品名称：混凝土试块取样数量： 1组取样地点：施工现场取样日期： 2018年5月1日见证记录：在施工现场本工程挡墙二基础混凝土浇筑取C20混凝土抗压试块总1组，混凝土采用C20商品混凝土有见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：填制本记录日期：试验表3 工程名称：上虞区美丽乡村PPP项目-丁宅乡华丰村取样部位：挡墙三垫层样品名称：混凝土试块取样数量： 1组取样地点：施工现场取样日期： 2018年5月3日见证记录：在施工现场本工程挡墙三垫层混凝土浇筑取C15混凝土抗压试块总1组，混凝土采用C15商品混凝土有见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：填制本记录日期：试验表3 工程名称：上虞区美丽乡村PPP项目-丁宅乡华丰村取样部位：挡墙三基础样品名称：混凝土试块取样数量： 1组取样地点：施工现场取样日期： 2018年5月3日见证记录：在施工现场本工程挡墙三基础混凝土浇筑取C20混凝土抗压试块总1组，混凝土采用C20商品混凝土有见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：填制本记录日期：试验表3 工程名称：上虞区美丽乡村PPP项目-丁宅乡华丰村取样部位：挡墙四垫层样品名称：混凝土试块取样数量： 1组取样地点：施工现场取样日期： 2018年5月5日见证记录：在施工现场本工程挡墙四垫层混凝土浇筑取C15混凝土抗压试块总1组，混凝土采用C15商品混凝土有见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：填制本记录日期：试验表3 工程名称：上虞区美丽乡村PPP项目-丁宅乡华丰村取样部位：挡墙四基础样品名称：混凝土试块取样数量： 1组取样地点：施工现场取样日期： 2018年5月5日见证记录：在施工现场本工程挡墙四基础混凝土浇筑取C20混凝土抗压试块总1组，混凝土采用C20商品混凝土有见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：填制本记录日期：试验表3 工程名称：上虞区美丽乡村PPP项目-丁宅乡华丰村取样部位：挡墙六基础样品名称：混凝土试块取样数量： 1组取样地点：施工现场取样日期： 2018年5月9日见证记录：在施工现场本工程挡墙六基础混凝土浇筑取C25混凝土抗压试块总1组，混凝土采用C25商品混凝土有见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：填制本记录日期：试验表3 工程名称：上虞区美丽乡村PPP项目-丁宅乡华丰村取样部位：窨井底板样品名称：混凝土试块取样数量： 1组取样地点：施工现场取样日期： 2018年4月15日见证记录：在施工现场本工程窨井底板混凝土浇筑取C25混凝土抗压试块总1组，混凝土采用C25商品混凝土有见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：填制本记录日期：试验表3 工程名称：上虞区美丽乡村PPP项目-丁宅乡华丰村取样部位：砼桥板样品名称：混凝土试块取样数量： 1组取样地点：施工现场取样日期： 2018年4月20日见证记录：在施工现场本工程砼桥板混凝土浇筑取C30混凝土抗压试块总1组，混凝土采用C30商品混凝土有见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：填制本记录日期：试验表3 工程名称：上虞区美丽乡村PPP项目-丁宅乡华丰村取样部位：桥墩样品名称：混凝土试块取样数量： 1组取样地点：施工现场取样日期： 2018年4月20日见证记录：在施工现场本工程桥墩混凝土浇筑取C30混凝土抗压试块总1组，混凝土采用C30商品混凝土有见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：填制本记录日期：试验表3 工程名称：上虞区美丽乡村PPP项目-丁宅乡华丰村取样部位：新建围墙基础样品名称：混凝土试块取样数量： 1组取样地点：施工现场取样日期： 2018年4月20日见证记录：在施工现场本工程新建围墙基础混凝土浇筑取C20混凝土抗压试块总1组，混凝土采用C20商品混凝土有见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：填制本记录日期：。
见证取样、送检记录(台帐)范本
质控（建）表4.1.4.8共页第页
工程名称
G330国道缙云东渡至新碧段综合整治工程-市政配套部分（新碧段）工程
施工单位
万源生态股份有限公司
见证材料
类 别
原材料（砼普通砖、烧结普通砖）
检测
单位
缙云县建筑工程质量监督站
检测室
见证单位
浙江处州建设管理有限公司
见证员
吴慧新
见证证号
331150810600004
发证
单位
浙江省住房和城乡建设厅
进场日期
取样日期
名称（部位）
规格/等级
取样
数量
取（送）样人签名
送检日期
报告日期
报告编号
试验结果(Mpa)
使用日期
2017-1-17
2017-1-18
综合、电力、给水、手孔井
MU15
15块
施建任
2017-1-18
2017-2-6
SZ201700013
25.1
2017-3-19
施工单位
万源生态股份有限公司
见证材料
类 别
原材料（砂、碎石）
检测
单位
缙云县建筑工程质量监督站
检测室
见证单位
浙江处州建设管理有限公司
见证员
吴慧新
见证证号
331150810600004
发证
单位
浙江省住房和城乡建设厅
进场日期
取样日期
名称（部位）
规格/等级
取样
数量
取（送）样人签名
送检日期
报告日期
报告编号
试验结果
2017-3-19
2017-4-5
见证记录(表格模板、doc格式)
不是因为你相信“学习是苦根上长出来的甜果”，所以你总能坚持着努力学习？经过两年的不懈努力，你已成为全校闻名的好学生。新的学习生活已经在你面前展开，愿你驾驶着装满知识的巨轮，树起理想的风帆，擎着奋斗的指南针，抵达成功的彼岸。取样人签字：
见证人签字：
填制本记录日期：年月日
市政基础设施工程
见证记录
市Hale Waihona Puke 试-63编号：工程名称：
取样部位：
样品名称：取样数量：
取样地点：取样日期：
见证记录：
比天空更宽阔的是人的胸怀”。所以，你性格开朗、活泼可爱，用乐观感染着周围的同学；你尊敬师长，关心集体，学习自觉，尽量做到让家长老师宽心。各科成绩不太拔尖，但平衡。如此可爱的学生，老师希望你能坚定信心，有迎难而上的勇气，争取学习成绩有大的突破。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
取样地点：施工现场取样日期：
见证记录：
有见证取样和送检印章：
取样人：
见证人：
填制日期：年月日
本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、监理单位各保存一份。
云南省住房和城乡建设厅印制
见证记录
表C1-7
资料号
工Hale Waihona Puke 名称保山工贸园区（启动区）15号标准厂房建设项目
委托单位：云南建工钢结构有限公司
取样部位：15号厂房钢结构主体样品产地：
-20 30×30×6Q345B3块
有见证取样和送检印章：
取样人：
见证人：
填制日期：年月日
本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、监理单位各保存一份。
见证记录
表C1-7
资料号
工程名称
保山工贸园区（启动区）15号标准厂房建设项目
委托单位：云南建工钢结构有限公司
取样部位：15号厂房钢结构主体样品产地：
样品名称：高强螺栓连接副摩擦面的取样数量：8组
见证记录
表C1-7
资料号
工程名称
委托单位：
取样部位：样品产地：
样品名称：取样数量：
取样地点：取样日期：
见证记录：
规格大小材质数量
-6 30×30×6Q345B3块
-8 30×30×6Q345B3块
-10 30×30×6Q345B3块
-12 30×30×6Q345B3块
-16 30×30×6Q345B3块
样品名称：高强螺栓连接副摩擦面的取样数量：3组
抗滑移系数复检
取样地点：施工现场取样日期：
见证记录：
有见证取样和送检印章：
取样人：
见证人：
填制日期：年月日
本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、监理单位各保存一份。
云南省住房和城乡建设厅印制