2010新病历书写规范(全国)

双老白、风心二狭 前肥。
病历书写应当规范使用 汉字，简化字、异体字 按《新华字典》为准， 不得自行杜撰。杜绝错 别字。 患者姓名如何处理？
患者姓名应当尊 重，不得随意、擅 自更改，否则会引 发不必要的纠纷和 麻烦： 相关的医学法律
文件、证明等的法 律效力 侵犯患者姓名权 纠纷
病历书写文字要求
同意书签字
对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应 当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全 民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患 者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字； 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时 签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的 负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的， 应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属 签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的 或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法 定代理人或者关系人签署同意书。
客观、真实、准确、及时、完整、规 范 在本规范中最为重要的条款 增加“规范” 客观与真实重复
病历书写制作的工具
病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨 水，需复写的病历资料可以使用蓝或 黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病 历应当符合病历保存的要求。 规定过于绝对，有时会使用红笔 符合病历保存要求，主要是对打印的 色带、纸张所提要求
麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻 醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视 的记录。 麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中 记录。 内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案 号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒 时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等， 如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字 并填写日期。
6增加的病程记录
签字对象比较
侵权责任法 患者 说明&书面同意 病历书写基本规范 患者
近亲属说明&书面同 意（宽泛）
医疗机构负责人或者 授权的负责人批准
法定代理人/授权的人 员（狭窄）
医疗机构负责人或者 授权的负责人
四个概念
家属 近亲属 监护人 代理人
法定 委托 指定 代 理 人
近 亲 属
家 属
监 护 人
通
知
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量 和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，2002年我部印 发了《病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》）。 《规范》实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力 下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。 在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和 医疗质量管理面临的新形势和新特点，我部对《规范》进行了修订 和完善，制定了《病历书写基本规范》。现印发给你们，请遵照执 行。执行中遇到的情况及问题，及时报我部医政司。 卫生部医政司

门（急）诊病历组成
门（急）诊病历内容包括
门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、 病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检 查资料等。
门（急）诊病历首页内容应当包括
患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状 况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项 目。
门诊手册封面内容应当包括
患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药 物过敏史等项目。
1增加的病程记录
有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过 程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔 穿刺、腹腔穿刺等)的记录。 应当在操作完成后即刻书写。 内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、 结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、 有无不良反应，术后注意事项及是否向患 者说明，操作医师签名。
2增加的病程记录
门（急）诊病历书写要求
门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患 者就诊时及时完成。 主要增加了急诊留观记录 （旧版文件称： 留观期间的观察记录）
重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记 录简明扼要，并注明患者去向。 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。 门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住 院病历抢救记录书写内容及要求执行。
可以使用个性化签名
日期与时间规范
病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和 时间，采用24小时制记录。
病历各项记录必须有完整日期，按“年、月、 日”顺序填写
2007.03.27 2009-05-05
急诊、抢救等记录应注明至“时、分”
中午12点表示为12：00，中午12点30分记为 12：30 午夜12点表示为24：00，夜间12点10分记为 次日的0：10
修改的内容
基本原则：增加“规范”。 病历修改中的签名、写日期的要求有所变 化。 知情同意书签署的要求 新增加急诊留观记录、有创诊疗操作记录、 麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、 手术清点记录、麻醉术后访视记录等病历 文书。删除了一般患者护理记录、手术护 理记录。 对病历文书书写提出了一些细节要求。 增加了计算机打印病历的要求。
性较大的诊断。
3种特殊的入院记录
再次或多次入院记录 24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录
病程记录的内容
病程记录是指继入院记录之后，对患者病 情和诊疗过程所进行的连续性记录。 记录内容包括患者的病情变化情况、重要 的辅助检查结果及临床意义、上级医师查 房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、 所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理 由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 包含23种文件（见第22条）
初诊和复诊病历记录
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、 必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及 治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅 助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师 签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
4新增加的病程
手术清点记录是指巡回护士对手术患者术 中所用血液、器械、敷料等的记录，应当 在手术结束后即时完成。 手术清点记录应当另页书写。 内容包括患者姓名、住院病历号（或病案 号）、手术日期、手术名称、术中所用各 种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士 和手术器械护士签名等。 取消手术护理记录
5增加的病程
病历修改（上级医务人员）
上级医务人员有审查修改下级医务人 员书写的病历的责任。 与过去相比，没有签字和注明修改日 期的要求 为了避免日后纠纷和争议，建议
保持原记录清晰可辨 应当签名、注明修改日期
病历应当按照规定的内容书写，并由相应 医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病 历，应当经过本医疗机构注册的医务人员 审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专 业工作实际情况认定后书写病历。
相关文件如何定义病历？
卫生部信息化工作领导小组办公室 2009年7月份发布的《基于健康档案的 区域卫生信息平台建设指南》规定
病历是医疗机构在特定时间，对门诊、 住院患者临床诊断治疗过程的系统、 规范记录。
病历定义
病历定义：
病历是指医务人员在医疗活动过程中 形成的文字、符号、图表、影像、切 片等资料的总和，包括门（急）诊病 历和住院病历。
病程记录增加的内容
首次病程记录
病例特点、拟诊讨论、诊疗计划
日常病程记录
病情稳定的患者，至少3天记录一次病结
记录手术者术前查看患者相关情况
疑难病例讨论记录、术前讨论记录、死亡 病例讨论记录
护士将患者姓名陈巍写成 陈 病历中的错别字 阎 → 闫（閆的简写）
淤血→误写“瘀血” 其他→误写“其它” 足拇趾→误写“足母趾 ” 纵隔→误写“纵膈”
病历修改
病历书写过程中出现 错字时，应当用双线 划在错字上，保留原 记录清楚、可辨，并 注明修改时间，修改 人签名。不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或 去除原来的字迹。 正确修改例： ......注意有无 溃疡 出血...… 错误修改例： ......注意有无■■ 出血...…
病历书写文字要求
病历书写应当使用中文，通用的外文 缩写和无正式中文译名的症状、体征、 疾病名称等可以使用外文。 一刀切地要求使用中文是错误规定 少数民族地区应当例外
《宪法》第4条第4款：各民族都有使 用和发展自己的语言文字的自由
病历书写的内容要求
常见问题举例： 病历书写应规范使用 医学术语，文字工整， 错字、别字、漏字、 字迹清晰，表述准确， 标点一“.”到底。 语句通顺，标点正确。 字迹潦草、签名不清 应当注意：不能太潦 楚，无法辨认。 草 不规范缩写： 签名可以使用个性化 慢粒 签名（后详述）
2002年版与2010年版比较 条文解读 基本要求 门（急）诊病历书写内容及要求 住院病历书写内容及要求 打印病历内容及要求 其他
基本要求
两个概念基本不变。 病历书写的概念，反映了：
强调：问诊、查体、辅助检查、诊断、
治疗、护理等医疗活动
适用于医师、护士、医技人员 没有取消护理病历
病历书写的基本原则
住院病历书写要求
住院病历内容包括13种
住院病案首页、入院记录、病程记录、 手术同意书、麻醉同意书、输血治疗 知情同意书、特殊检查（特殊治疗） 同意书、病危（重）通知书、医嘱单、 辅助检查报告单、体温单、医学影像 检查资料、病理资料等。 旧版16种
住院病历文书的增减
增：住院记录、麻醉同意书、输血治 疗知情同意书、病危（重）通知书、 辅助检查报告单 减：住院志、麻醉记录单、手术及手 术护理记录单、护理记录、出院记录 （或死亡记录）、（含抢救记录）、 疑难病例讨论记录、会诊意见、上级 医师查房记录、死亡病例讨论记录 删除部分除住院志外，均可以理解为 已经包含在病程记录中
入院记录的要求
将住院志改为入院记录，但仅限于名 称更改，内容不变 对现病史记录提出5项内容要求
发病情况、主要症状特点及其发展变 化情况、伴随症状、发病以来诊治经 过及结果、发病以来一般情况