G试验-北京金山科技发展公司-(1,3)-β-D葡聚糖在侵袭性肺部真菌感染的诊断价值

１０　匡堂捡坠鍪盍　生　旦笙　鲞筮　ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｌａｂｏｒａｔｏｒｙ　Ｔｅｃｈｎｏｌｏｚｖ，Ｆｅｂ　２０１０Ｖ０１．１１　Ｎ０．１　

【检验与临床】　【Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｌａｂｏｒａｔｏｒｙ　Ｔｅｓｔ】　

（１，３）一Ｉ３一Ｄ葡聚糖在侵袭性肺部真菌感染的诊断价值　ＤＩＡＧＮＯＳＴＩＣ　ＶＡＬＵＥ　ＯＦ（１，３）一ｐ—Ｄ　ＧＬＵＣＡＮ　ＡＳＳＡＹ　ＦＯＲ　ＩＮＶＡＳＩＶＥ　ＰＵＬＭＯＮＡＲＹ　ＦＵＮＧＡＬ　ＩＮＦＥＣＴＩＯＮ　

刘佳庆　张丽霞　刘　雅刘　刚　孙海柏　吴敏冯冉冉　（天津海河医院检验科，天津３００３５０）　摘要［目的］研究血浆（１，３）一Ｂ—Ｄ葡聚糖（（１，３）一１３一Ｄ　ｇｌｕｃａｎ，ＢＧ）对侵袭性肺部真菌感染（ｉｎｖａｓｉｖｅ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｆｕｎｇａｌ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ，ＩＰＦＩ）的诊断价值。［方法］收集３９９例疑似ＩＰＦＩ病例的ＢＧ结果及其临床特征，对其进行回顾性分析。［结果］在所有　病例中，依据ＩＰＦＩ的诊断标准（不考虑ＢＧ水平），有５２人确诊或临床诊断ＩＰＦＩ，以２０　ｐｇ／ｍｌ为诊断阈值，ＢＧ阳性者为４０例，其敏　感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值分别为７６．９％、９０．５％、７２．７％、９２．３％，ＲＯＣ曲线下面积为０．９２１（９５％ｃＩ为０．８８３～　０．９５９）。另外，侵袭性肺部曲霉菌感染和侵袭性肺部念珠菌感染患者Ｇ试验敏感性问没有明显的差异，系统性的抗真菌药物治疗　也没有使Ｇ试验的敏感性降低。当把Ｇ试验纳人诊断标准时，则新增１７３例确诊或临床诊断ＩＰＦＩ病例，使ＩＰＦＩ的诊断率提高了　３０．４％。［结论］Ｇ试验是诊断ＩＰＦＩ的早期、有效、快速的方法。　关键词侵袭性肺部真菌感染；（１，３）一Ｂ—Ｄ葡聚糖；Ｇ试验；诊断价值　

Ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ　ｖａｌｕｅ　ｏｆ（１，３）一Ｂ—Ｄ　ｇｌｕｃａｎ　ａｓｓａｙ　ｆｏｒ　ｉｎｖａｓｉｖｅ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｆｕｎｇａｌ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ　Ｌｉｕ　Ｊｉａｑｉｎｇ，Ｚｈａｎｇ　Ｌｉｘｉａ，Ｌｉｕ　Ｙａ，ｅｔ　ａ１．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆＬａｂｏｒａｔｏｒｙ　Ｔｅｓｔｓ，Ｔｉａｎｆｉｎ　Ｈａｉｈｅ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｔｉａｎｆｉｎ　３００３５０，Ｃｈｉｎａ　Ａｂｓｔｒａｃｔ［０ｂｊｅｃｔｉｖｅ］Ｔｏ　ｓｔｕｄｙ　ｔｈｅ　ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ　ｖａｌｕｅ　ｏｆ　ｔｈｅ（１，３）一￥一Ｄ　ｇｌｕｃａｎ（ＢＧ）ｏｎ　ｉｎｖａｓｉｖｅ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｆｕｎｇａｌ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ．　［Ｍｅｔｈｏｄｓ］Ｔｈｅ　ＢＧ　ｒｅｓｕｌｔｓ　ｏｆ　３９９　ｓｕｓｐｅｃｔｅｄ　ＩＰＦＩ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｅｒｅ　ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ　ｃｏｌｌｅｃｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ｔｈｅｉｒ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ　ａｎｄ　ｔｈｅｎ　ｒｅｔｒｏｓｐｅｃ—　ｔｉｖｅ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｗａｓ　ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ．［Ｒｅｓｕｌｔｓ］Ｉｎ　ａｌｌ　ｔｈｅ　３９９　ｃａｓｅｓ，５２　ｗｅｒｅ　ｗｉｔｈ　ｐｒｏｖｅｎ　ｏｒ　ｃｌｉｎｉｃａｌｌｙ　ｐｒｏｖｅｎ　ＩＰＦＩ　ａｃｃｏｒｄｉｎｇ　ｔｏ　ｃｕｒｒｅｎｔ　ｃｒｉｔｅｒｉａ　ｏｆ　ＩＰ兀，ｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔ　ｏｆ　ＢＧ　ｒｅｓｕｌｔｓ．Ａｔ　ａ　ｃｕｔｏｆｆ　ｏｆ　２０　ｐｇ／ｍｌ，ｔｈｅｒｅ　ｗｅｒｅ　４０　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｐｏｓｉｔｉｖｅ　ＢＧ　ｒｅｓｕｌｔｓ，ａｎｄ　ｔｈｅ　ｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙ，ｓｐｅｃｉｆｉｃｉｔｙ，　ｐｏｓｉｔｉｖｅ　ｐｒｅｄｉｃｔｉｖｅ　ｖａｌｕｅ　ａｎｄ　ｎｅｇａｔｉｖｅ　ｐｒｅｄｉｃｔｉｖｅ　ｖａｌｕｅ　ｗｅｒｅ　７６．９％，９０．５％，７２．７％ａｎｄ　９２．３％，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｔｈｅ　ａｒｅａ　ｕｎｄｅｒ　ｃｕｒｖｅ　ｏｆ　ＲＯＣ　ｗａｓ　０．９２１（９５％ＣＩ，０．８８３～０．９５９）．Ｍｅａｎｗｈｉｌｅ，ｔｈｅｒｅ　ｗｅｒｅ　ｎｏ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ　ｄｉｆｅｒｅｎｃｅ　ｉｎ　ｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙ　ｏｆ　Ｇ　ｔｅｓｔ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｉｎｖａｓｉｖｅ　ｐｕｌｍｏ—　ｎａｒｙ　ａｓｐｅｒｇｉｌｌｏｓｉｓ　ａｎｄ　ｃａｎｄｉｄｉａｓｉｓ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ．Ｅｍｐｉｒｉｃａｌ　ｓｙｓｔｅｍｉｃ　ａｎｔｉｆｕｎｇａｌ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｄｉｄ　ｎｏｔ　ｒｅｄｕｃｅ　ｏｖｅｒａｌｌ　ＢＧ　ｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙ．Ｃｏｎｓｉｄｅｒａｔｉｏｎ　ｏｆ　ＢＧ　ｒｅｓｕｌｔｓ　ｗｏｕｌｄ　ｈａｖｅ　ｉｎｃｒｅａｓｅｄ　ｔｈｅ　ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ　ｒａｔｅ　ｂｙ　３０．４％．［Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ］Ｇ　ｔｅｓｔ　ａｐｐｅａｒｓ　ｔｏ　ｂｅ　ａｎ　ｅａｒｌｙ，ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ　ａｎｄ　ｒａｐｉｄ　ｍｅｔｈｏｄ　ｔｏ　ｄｉａｇｎｏｓｅ　ＩＰＦＩ．　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ　ＩＰＦＩ；（１，３）一ｐ—Ｄ　ｇｌｕｃａｎ；Ｇ　ｔｅｓｔ；Ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ　ｖａｌｕｅ　

［中图分类号］Ｒ３７９　［文献标识码］Ｂ　［文章编号］　１６０６—８０２５（２０ｌＯ）Ｏ１—０１０—０３　近年来随着广谱抗菌药物、免疫抑制剂和抗肿瘤药物的　广泛应用，临床侵袭性肺部真菌感染（Ｉｎｖａｓｉｖｅ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｆｕｎｇａｌ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ，ＩＰＦＩ）的发病率和病死率逐渐增多，在医院感染中占　重要地位。对其早期、准确的诊断是治疗成败的关键，但传统　的真菌培养与鉴定等实验室方法需要时问较长且敏感性差，　亟待建立一种新的诊断方法以克服传统方法的局限性。本研　究旨在探讨真菌特有的细胞壁成分一（１，３）一Ｂ—Ｄ葡聚糖的　检测在ＩＰＦＩ诊断中的应用价值。　１对象与方法　１．１研究对象收集我院２００８年１月～２００９年１０月疑为　ＩＰＦＩ的住院患者３９９例，年龄为５６±１８岁，每位患者至少含有　项ＩＰＦＩ诊断标准定义的导致ＩＰＦＩ的宿主方面的因素，多数　患者患有肺结核，肺炎，和发热综合症等基础病。　１．２分组　１．２．１参考２００６年中华内科杂志编辑委员会的ＩＰＦＩ诊断标　准（草案）…，并排除微生物学检查依据中的Ｇ试验，将其不纳　入诊断条件，把选取的患者分为四组：Ａ组，确诊ＩＰＦＩ组９例　（至少符合１项宿主因素，肺部感染的１项主要或２项次要临　床特征及下列１项微生物学或组织病理学依据）。Ｂ组，临床　诊断ＩＰＦＩ组４３例（至少符合一项宿主因素肺部感染的１项主　要或２项次要临床特征及１项微生物学检查依据）。Ｃ组，拟　诊ＩＰＦＩ组１８９例（至少符合一项宿主因素，肺部感染的一项主　要或２项次要临床特征）。Ｄ组，非ＩＰＦＩ组１５８例（不符合以　上标准，但是至少符合一项宿主因素，临床医生怀疑ＩＰＦＩ者）。　１．２．２在Ａ＆Ｂ组中，参照多次真菌培养的结果，分为：确诊和　临床诊断侵袭性肺部曲霉菌感染组简称曲霉菌感染组２ｌ例，　确诊和临床诊断侵袭性肺部念珠菌感染组简称念珠菌感染组　２５例。　１．２．３在Ａ＆Ｂ组中，将检测血浆ＢＧ之前已经接受经验性系　统性抗真菌药物治疗的２３例病人归为用药ＩＰＦＩ组，未接受抗　真菌药物治疗的２９例病人归为未用药ＩＰＦＩ组。　１．３仪器与试剂ＭＢ一８０微生物动态快速检测系统、Ｔ０１智　能恒温仪、水浴槽、涡旋振荡器以及ＧＫＴ一５Ｍ　Ｓｅｔ动态真菌检　测试剂盒和相应质控品，均购自北京金山科技发展公司。　１．４方法标本血浆（１，３）一Ｂ—Ｄ葡聚糖的检测严格按照　试剂盒说明书操作。　１．５统计分析计算感染组Ｇ试验的敏感性、特异性、阳性　预测值及阴性预测值等诊断指标。利用ｓｐｓｓｌ３．０对曲霉菌感　染组和念珠菌感染组、用药ＩＰＦＩ组和未用药ＩＰＦＩ组分别作四　格表资料的Ｐｅａｒｓｏｎ　Ｃｈｉ—Ｓｑｕａｒｅ检验，并对用药ＩＰＦＩ组和未　２０１０年２月第１１卷第１期Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｌａｂｏｒａｔｏｒｙ　Ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ，Ｆｅｂ　２０１０，Ｖｏ１．１１　Ｎｏ．１　用药ＩＰＦＩ组ＢＧ数据做两独立样本的ｔ检验。　２结果　２．１　Ａ、Ｂ、ｃ、Ｄ四组血浆ＢＧ检测结果分布情况见表１。　表１　Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ四组（１。３）一１３一Ｄ葡聚糖检测结果　Ｔａｂ　１　Ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ　ｏｆ（１。３）一一Ｄ　ｇｌｕｃａｎ　ｉｎ　ｔｈｅ　４　ｇｒｏｕｐｓ　Ｇ试麟果　一一一　—一甜　试验结果—＿＿—－＿＿—·＿＿—＿＿＿—＿　合计　一　Ａ＿望　一＿！璺　！里　Ｄ＿　ｊ　阳性例数　阴性例数　合计　８　１　９　３２　ｌ１　４３　１２３　６６　ｌ８９　１５　１４３　１５８　１７８　２２１　３９９　以２０　ｐｇ／ｍｌ为诊断阈值，以Ｄ组为阴性对照组，以Ａ＆Ｂ　组为感染组，Ｇ试验的敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测　值分别为７６．９％、９０．５％、７２．７％、９２．３％，ＲＯＣ曲线下面积为　０．９２１（９５％ＣＩ为０．８８３—０．９５９）。而以Ａ＆Ｂ＆Ｃ组作为感染　组，Ｇ试验的敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值分别为　６７．６％、９０．５％、９１．５％、６４．７％，ＲＯＣ曲线下面积为０．８２６　（９５％ＣＩ为０．７８５～０．８６７）。　２．２　曲霉菌感染组和念珠茵感染组血浆ＢＧ检测结果分布情　况见表２。　表２曲霉菌组和念珠菌组（１。３）一Ｂ—Ｄ葡聚糖检测结果　Ｔａｂ　２　Ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ　ｏｆ（１。３）一一Ｄ　ｇｌｕｃａｎ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｆｏｒｍｅｒ　２　ｇｒｏｕｐｓ　ｉ　ｉ　根据ｉｉＩＰＦＩ的诊断标准分组　Ｇ试验结果—＿＿——＿＿－—＿＿－—＿＿＿—＿＿　合计　曲霉菌组　念珠菌组　￣ｉｉｉｔｒ＇ｒＩ组　阳性例数　ｌ７　１８　１５　５０　阴性例数４　７　１４３　１５４　合计　２１　２５　１５８　２０４　以２０　ｐｇ／ｍｌ为诊断阈值，以Ｄ组为阴性对照组，曲霉菌感染　组Ｇ试验的敏感性、特异性、阳性似然比及阴性似然比分别是　８０．９％，９０．５％、８．５２、０．２１１。念珠菌感染组Ｇ试验的敏感性、特异　性、阳性似然比及阴性似然比分别是７２．０％、９０．５％、７．６８、０．３０９。　对两组Ｇ试验的阳性率做四格表资料的Ｐｅａｒｓｏｎ　Ｃｈｉ—Ｓｑｕａｒｅ检　验，　＝０．５０３，Ｐ＝０．４７８＞０．０５，所以没有统计学差异。　２．３用药ＩＰＦＩ组和未用药ＩＰＦＩ组血浆ＢＧ检测结果分布情　况见表３。　表３用药ＩＰＦＩ组和未用药ＩＰＦＩ组（１，３）一Ｂ—Ｄ葡聚糖检测结果　Ｔａｂ　３　Ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ　ｏｆ（１，３）一一Ｄ　ｇｌｕｅ．ａｎ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｌａｔｔｅｒ２　ｇｒｏｕｐｓ　以２０　ｐｇ／ｍｌ为诊断阈值，以Ｄ组为阴性对照组，用药ＩＰＦＩ　组Ｇ试验性的敏感性、特异性、阳性似然比及阴性似然比分别　是７３．９％、９０．５％、７．７８、０．２８８。未用药ＩＰＦＩ组Ｇ试验的敏感　性、特异性、阳性似然比及阴性似然比分别是７９．３％、９０．５％、　８．３５、０．２２９。对两组Ｇ试验的阳性率做四格表资料的Ｐｅａｒｓｏｎ　Ｃｈｉ—Ｓｑｕａｒｅ检验，Ｘ２＝０．２１０，Ｐ＝０．６４６＞０．０５，所以没有统计　学差异。对两组的ＢＧ数据分别进行单样本的Ｋｏｌｍｏｇｏｒｏｖ—　Ｓｍｉｍｏｖ正态检验，Ｚ值分别是１．３３７和１．３１６，所以用药组Ｐ＝　０．０５６＞０．０５和未用药组Ｐ＝０．０６３＞０．０５　ＢＧ水平均为正态　分布，对其进行两独立样本的ｔ检验，ｔ＝一０．６６９，Ｐ＝０．５０９＞　０．０５，所以两组间ＢＧ的检测数据没有统计学差异。　３讨论　近年来，侵袭性肺部真菌感染的发病率呈逐年上升趋势，　长期住院治疗和多种细菌感染是其主要危险因素　。由于缺　少有效地早期诊断手段，其病死率居高不下，传统的诊断方法　通常敏感性差且所需时间长，在这种情势下，（１，３）一Ｂ—Ｄ葡　聚糖和真菌抗原等血清标志物的检测对ＩＰＦＩ的早期诊断愈加　重要了　Ｊ。（１，３）一Ｂ—Ｄ葡聚糖是一种多聚糖成分，特异的　存在于除结合菌和隐球菌外的其他真菌中，而原核生物、病毒　和人类的细胞中则均不含，如出现在血和其他无菌体液中则　提示深部真菌感染，常见的病原菌为曲霉菌和念珠菌。甚至　有报道（１，３）一Ｂ—Ｄ葡聚糖还是诊断卡氏肺孢菌肺炎的一个　可信赖的标志物　。　本研究评价Ｇ试验对ＩＰＦＩ的诊断价值，在５２例确诊及临　床诊断ＩＰＦＩ患者中，敏感性为７６．９％，而在共２４１例确诊、临　床诊断及拟诊ＩＰＦＩ患者中，计算敏感性为６７．６％，其原因可能　为部分拟诊组患者并非真正ＩＰＦＩ，其中一例为新型隐球菌感　染患者，其（１，３）一１３一Ｄ葡聚糖为阴性，可能是因为隐球菌有　厚壁包膜，其细胞壁中所含（１，３）一８一Ｄ葡聚糖成分少且不　易释放出来，所以导致了假阴性。在１５８例非ＩＰＦＩ患者中，　１４３例阴性，特异性为９０．５％，其中本组中有一例患者（１，３）　Ｂ—Ｄ葡聚糖水平为５５２．０　ｐｇ／ｍｌ，该患者为经移植的术后患　者，我们有理由相信此例（１，３）一Ｂ—Ｄ葡聚糖水平的异常升　高可能为术中的医用纱布所导致　。Ｓｏｐｈｉａ　Ｋｏｏ等　排除带　有升高ＢＧ水平的因素的病例后，发现其诊断特异性升高，这　些因素包括输入白蛋白、肌注免疫球蛋白和血液透析等。　本研究中，念珠菌感染组Ｇ试验的敏感性为７２．０％，比曲　霉菌感染组敏感性８０．９％略低，其原因可能为在侵袭性肺部　念珠菌感染中，血浆中（１，３）一Ｂ—Ｄ葡聚糖的浓度增加到峰　值的速度要慢于侵袭性曲霉菌感染　。但是两组Ｇ试验的阳　性率没有统计学差异，有无临床意义尚待扩大样本继续研究。　Ｗｈｅａｔ　ＬＪ　报道血浆（１，３）一Ｂ—Ｄ葡聚糖在曲霉菌、念珠菌　及其他一些真菌感染中都能检测到。也就是说血浆（１，３）一Ｂ　Ｄ葡聚糖检测只能提示有无真菌侵袭性感染，并不能确定　为何种真菌，这是此方法缺陷。但因为抗真菌药物种类较少，　抗菌谱较广，一般不因真菌种类而异，所以当检测到标本中　（１，３）一Ｂ—Ｄ葡聚糖含量很高时，可以即刻给予经验性的抗　真菌治疗，不必等鉴定出种属，否则可能会贻误最佳治疗时　间。而Ｒ６ｃｉｌ　Ｚ　等报道在怀疑曲霉菌感染患者中，Ｇ试验和　ＧＭ试验联合检测，能够有效的提高试验的阳性预测值并排除　假阳性结果，而ＧＭ试验在念珠菌感染中一般为阴性。　在接受系统性抗真菌药物治疗的患者中，血浆（１，３）一Ｂ　Ｄ葡聚糖诊断的敏感性没有明显的降低，其阳性率和ＢＧ数　据水平与未用药ＩＰＦＩ组都没有统计学差异，原因可能是真菌　感染的患者中，（１，３）一Ｂ—Ｄ葡聚糖在体内的清除速度较　慢　，当然也有可能真菌仍然在体内大量存在。我们由此推　断病人接受抗真菌治疗，不影响（１，３）一Ｂ—Ｄ葡聚糖的检测　结果，并且（１，３）一Ｂ—Ｄ葡聚糖不能作为体内已经无深部真　菌感染的早期标志物，有无临床意义尚待扩大样本继续研究。　按照侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则（草　案）［１１，Ｇ试验也是其微生物学检查标准中的一条，依此重新　分类本研究中的标本，则有１２１例原来拟诊ＩＰＦＩ的病例达临　床诊断标准，这样确诊和临床诊断ＩＰＦＩ病例数增加到１７３例，　占总病例数的４３．４％，经过临床回顾性分析，他们均对广谱抗　生素无效而经过抗真菌治疗病情好转符合ＩＰＦＩ。而之前，确　诊和临床诊断的病例数只有５２例，占总病例数的１３．０％，这　样通过将Ｇ试验纳入微生物学检查标准，使ＩＰＦＩ的诊断率提　高了３０．４％。２００８年，ＥＯＲＴＣ／ＭＳＧ）（Ｅｕｒｏｐｅａｎ　Ｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ