混凝土、砂浆防水剂见证送检委托单
砂浆检测委托单
稠度
设计抗渗等级
其他要求：
检测项目
1.配合比设计□2.配合比验证□3.稠度□4.表观密度□ 5.分层度□6.保水率□ 7.凝结时间□ 8.立方体抗压□ 9.抗冻□ 10.抗渗□11.收缩□12.含气量□13.吸水率□14.稠度损失率□15.其他:
检验依据
JGJ/T 70-2009□GB/T 25181-2010□
4、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
5、样品来源为见证取样的检测试验报告上应注明见证单位和见证人，否则，其报告一律无效。
6、检测报告的异议期为收到报告后15天。
第一联：存档第二联：交实验室第三联：委托单位取报告凭证第四联：交见证单位
其他:
备注
样品检查
□符合 □不符合
收样日期
年月日
收样人
预定取报告日期
年 月日
付款方式
说 明
1、委托、检验编号、样品检查，最后一栏由检测单位收样人填写。
2、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的技术人员。
3、见证人员及取样人Hale Waihona Puke 对试样的代表性和真实性负有法律责任。
砂浆检测委托单
委托编号 ：
工程名称
工程地点
委托单位
施工单位
建设单位
监理单位
见证单位(盖章)
见证人（签字）
见证人编号
送样人(签字)
样品来源
委托日期
年月日
联系电话
检验编号
水泥
砂
掺合料①
掺合料②
外加剂
混凝土、砂浆试块见证送检委托单
关于进一步加强建设工程见证取样和送检工作的几点要求锡质监字〔2006〕07号各建设（监理）单位、施工单位、工程质量检测机构：建设工程实行见证取样和送检制度自正式实施以来已有较长时间，取得了一定的成绩，对保证工程质量发挥了积极的作用，但在具体实施过程中，尚存在一些薄弱环节。
为进一步完善建设工程见证取样送检工作，提高检测工作的公正性和准确性，保证工程质量，现根据建设部、省建设厅有关见证取样送检和建设工程质量检测的规定，结合当前我市实际情况，提出如下要求：1．见证取样送检工作应遵照建设部《建设工程质量检测管理办法》、《房屋建筑工程和市政基础设施工程实行见证取样和送检的规定》、《江苏省建设工程质量检测见证取样送检暂行规定》及其它国家和地方的有关法规文件、技术标准执行。
2．建设单位到工程质量监督部门办理监督手续后，应向工程所在地的工程质量监督部门和承接该工程质量检测的工程质量检测机构递交《见证取样送检人员授权委托书》（见附件表一）。
3．从事见证取样送检工作的相关人员应经过培训考核合格取得《无锡市建设工程质量检测见证取样培训合格证》后方可上岗，并应定期参加建设行政主管部门组织的学习和培训。
4．在施工过程中，建设（监理）单位见证人员应按照见证取样和送检计划，对施工现场的取样和送检进行见证，施工单位取样人员应按有关技术标准（规范）的规定从检测对象中抽取试样，在试样或其包装上作出标识、封志。
标识和封志应标明工程名称、取样部位、取样日期、样品名称和样品数量，并由见证人员和取样人员签字。
（见附件表二）5．见证取样的试块、试件和材料送检时，应由委托单位填写全市统一的材料见证取样送检委托单，委托单应有见证取样送检相关人员签字。
见证记录应归入施工技术档案。
（见附件表三、表四）6．预拌混凝土生产单位应参与相关见证取样送检工作，现场试验员（代表）应在材料见证取样送检委托单上签字，必要时，其它材料供应单位也可参加见证取样送检工作。
见证取样送检委托单(范本)
￥建筑钢筋试件见证取样送委托单工程名称工程地点委托单位）施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章):见证人(签字)送样人(签字)样品来源委托日期【联系电话检验编号试件名称强度等级牌号代号规格钢筋…标志表面形状生产厂家送样数量代表批量:使用部位原检验编号热扎钢筋HRB335φ14螺纹(鄂钢1组10T检查井热扎钢筋HRB335~Φ16螺纹鄂钢1组10T检查井^ 热扎钢筋HRB335Φ18螺纹鄂钢1组—10T检查井￥& /^检验项目收样日期年月日^收样人预定取报告日期年月日付款方式说明；1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。
否则，其报告-律无效。
墙体材料见证取样送样委托单、工程名称工程地点委托单位施工单位/建设单位监理单位见证单位(盖章)见证人(签字)~送样人(签字)样品来源委托日期2013年11月13日联系电话"检验编号样品名称规格强度等级密度等级送样数量代表批量生产厂家*使用部位灰砂砖240×115×53MU101组10万块<武汉鸿旺兴建材有限公司砌筑~"[—检验项目】收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式#说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。
否则，其报告-律无效。
混凝土、砂浆试块委托书
棱柱体抗压弹性模量□圆柱体抗压弹性模量□抗弯拉弹性模量
样品种类 □普通砼□抗渗砼□泵送砼□细石砼水下砼□透水砼□砂浆□压浆料□
试件尺寸 □150×150×150□100×100×100□185×175×150□70.7×70.7×70.7□40×40×160
(mm)
150×150×550□150×150×600□100×100×400□A150×300□A100×200□A200×400 □150×150×300□200×200×400□100×100×300
检测依据 GB/T50081-2019□GB/T50082-2009□JGJ/T70-2009□GB/T17671-1999□JTG E30-2005
序号 成型日期
使用部位
设计强 要求 度等级 龄期
样品编号
报告领取 份数： 份
□自取
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
□送达 □邮寄(
)
说明
1、检测机构填写委托编号和样品编号，保证科学、公正、准确检测，对检测数据和结论负责；其 它栏 由委托单位填写，对其准确性及样品的真实性和代表性负责。
2、本委托书一式二份，经双方经手人签字确认即具有法律效力；其中一份由检测机构存档，一份 交委 托单位作为领报告和样品凭证。
3、对检测有特殊要求，请在“备注”栏内注明。
备注
混凝土、砂浆试块检测委托书
委托单位
委托编号
工程名称
委托日期
施工单位
委托人
样品来源 □见证取样□监理抽检□ 见证单位 及见证人
联系电话 受理人
养护方式 □标准养护□同条件养护□
样品状态
□立方体抗压强度□圆柱体抗压强度□立方体轴心抗压强度□抗折强度□抗弯拉强度
见证送检委托单样本
见证送检委托单样本
委托单位：
委托人：
地址：
被委托单位：
地址：
委托事项：
根据相关法规和规定，本单位对以下事项进行委托，请被委托单位进行相应的见证和检测：
1.事项一：
详细说明事项一的背景、目的、要求等。
2.事项二：
详细说明事项二的背景、目的、要求等。
3.事项三：
详细说明事项三的背景、目的、要求等。
委托要求：
1.被委托单位负责人应具有相关的资质和经验；
2.被委托单位应严格按照国家相关标准和规定进行见证和检测；
3.被委托单位应及时提供见证和检测的结果报告；
4.被委托单位应保护委托单位的商业机密和个人信息安全；
费用和付款方式：
1.被委托单位应提供详细的费用清单；
2.费用应包括见证和检测的费用、报告的费用等；
3.付款方式为（支付宝、银行转账、现金等）。
其他约定事项：
1.本委托单经双方签字确认后生效；
2.如发生纠纷，应通过友好协商解决，协商不成的，提交有管辖权的法院解决；
3.本委托单正本一式两份，各方各执一份。
委托方（盖章）：被委托方（盖章）：
签字：签字：。
见证取样送检委托单
建筑钢筋试件见证取样送委托单工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源委托日期联系电话检验编号试件名称强度等级牌号代号规格钢筋标志表面形状生产厂家送样数量代表批量使用部位原检验编号热扎钢筋HRB335 φ14 螺纹鄂钢1组10T 检查井热扎钢筋HRB335 Φ16 螺纹鄂钢1组10T 检查井热扎钢筋HRB335 Φ18 螺纹鄂钢1组10T 检查井检验项目收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。
否则，其报告-律无效。
墙体材料见证取样送样委托单工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源委托日期2013年11月13日联系电话检验编号样品名称规格强度等级密度等级送样数量代表批量生产厂家使用部位灰砂砖240×115×53MU10 1组10万块武汉鸿旺兴建材有限公司砌筑检验项目收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。
否则，其报告-律无效。
水泥试件见证取样送样委托单工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源委托日期2013年11月13日联系电话检验编号厂家牌号品种等级出厂编号送样数量代表批量出厂日期使用部位华新水泥PO32.5 1组200t 2013年11月2日砌筑检验项目收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
砼、砂浆、石材检测委托单
委托单位（章）
资金账号
工程名称
委托人/电话
工程地点
检测类别
□见证委托 □一般委托
□
见证单位（章）
见证人
施工单位
代表批量/批号
检测项目
及参数
□砼试件
□抗压强度 □抗折强度□弹性模量□劈裂抗拉强度□抗拉强度
检
测
依
据
□GB/T 50081-2019 □
□抗渗性能 □抗冻性能
□GB/T 50082-2009 □
说
明
1、请在□的地方划√。√代表选择，□代表不选择。
2、本委托单如不够填写，可另附页。另附页必须经本委托单双方确认签名后方可与本委托单共同生效。
3、本委托单由委托方送样人和检测方收样人签字或盖章生效。
4、本委托单委托信息由委托单位、见证单位或施工单位任一方盖章确认。
禾力检测联系方式：本部：资阳：雅安：乐山：凉山：简阳：攀枝花：都江堰：
□水泥砂浆
□混合砂浆
□抗压强度 □抗渗性能 □抗冻性能
□JGJ 70-2009 □
□筒压法
□GB/T50315-2011□
□石材
□抗压强度（饱和/天然）□密度
□含水率□弹性模量□软化系数
□GB50007—2011 □GB 14685-2011
□GB/T50266—2013 □JTG E41—2005
委托方代表（送样人）签名： 年 月 日
以下内容由检测机构填写
样品状况
□正常 □不正常
样品描述（必要时）
收样人/日期
检测组数
标养组数
金额合计
本机构保证检测的科学性、公正性和准确性，对来样出具的检测数据及结论负责（现场检测对见证方抽选的检测部位（点）的检测数据及结论负责）；对委托方提供的检测样品和技术资料保密。
见证送检委托单(全)
见证送检委托单（A钢筋、B钢材焊接、C机械连接、D钢管及型钢、E钢绞线、F化学分析）委托编号检测编号委托单位大庆新东方建筑安装工程有限公司(委托日期2016年8月9日工程名称光砼南街建设工程出厂日期年月日使用部位板涵牌号等级品种规格-HRB335 20生产厂家黑龙江建龙钢铁代表批量监理单位大庆市百元工程建设监理有限公司炉号焊工姓名及焊工号—焊接种类序号检测项目序号检测项目序号检测项目1】抗拉强度B6反复弯曲A11规定非比例延伸力E2拉伸性能A7拉伸强度 CD12<最大力总伸长率E3伸长率D8残余变形C13整根线的最大力E4冷弯 A B9）压扁D14碳、硫、硅、锰、磷F 5重量偏差A10弯曲D15备注：在所需检测项目的序号上打“√”。
~见证员（签字盖章）—联系电话：年月日取样员（签字盖章）￥联系电话：年月日委托检测单位（公章）)年月日接样员（签字）联系电话：84R年 月 日大庆建晟工程检测有限公司 电话：见证送检委托单（混凝土、砂浆） 委托编号 试验编号委托单位委托日期 (工程名称 成型日期使用部位龄 期 设计强度等级 (水泥品种 强度等级 配 合 比 （质量比）砂 子 品种规格 】 水 灰 比石 子 品种规格 水泥用量Kg/m 3外 加 剂 品种掺量 《 掺 合 料 品种掺量试件规格 坍落（稠）度 (mm)养护条件监理单位 ，序号 检测项目 序号 检测项目16 2 ^7 3 84 9 ;510备注：在所需检测项目的序号上打“√”。
见证员（签字盖章）：[取样员（签字盖章）：委托检测单位（公章）：年 月 日[84R联系电话：年月日;联系电话：年月日…接样员（签字）：联系电话：年月日大庆建晟工程检测有限公司电话：见证送检委托单`（Ａ砂；Ｂ碎、卵石）委托编号检测编号委托单位大庆新东方建筑安装工程有限公司委托日期2016年8月10 日工程名称、光砼南街建设工程出厂日期年月日使用部位换填级配砂砾品种规格生产厂家齐齐哈尔代表批量|1815m³监理单位大庆市百元工程建设监理有限责任公司序号检测项目序号检测项目1颗粒级配ＡＢ7'含水率ＡＢ2含泥量ＡＢ8针片状含量Ｂ3泥块含量ＡＢ9压碎值Ｂ4…有机物（比色法）ＡＢ10碱集料反应ＡＢ5表观密度ＡＢ11抗压强度Ｂ6堆积密度ＡＢ12—单轴抗压强度Ｂ备注：在所需检测项目的序号上打“√”。