抗菌药物临时用药申请表
抗菌药物临时采购制度程序
抗菌药物临时采购制度和程序第一条临时采购的抗菌药物是指临床抗感染治疗急需的、在省集中招标采购目录中标，但是尚未列入我院抗菌药物目录的抗菌药物，或虽未中标但无替代品种而临床确需使用的抗菌药物。
由于按新药引进规定不能满足临床急需，可提出单次临时购药申请，用药量只限一份量采购。
第二条抗菌药物临时采购由临床各科室主任提交申请报告，说明申请购入药品名称、规格、剂型、数量和使用理由。
报医务科、药剂科审查，确认情况属实后，报抗菌药物管理工作小组审核，同意后由药学部门一次性购入使用。
属于特殊情况紧急性用药的，报医务科、药剂科审查，确认情况属实后，报主管领导审批后购买，事后到抗菌药物管理工作小组备案。
第三条药品购进后第一时间通知临床申请科室，处方一次性开走，用不完不准退药。
第四条医务科、药剂科和抗菌药物管理工作小组应当严格控制申请临时采购抗菌药物的品种和数量，对同一临床科室在1个月内连续2次以上或全院临床科室在1个月内连续5次以上申请临时采购同一通用名抗菌药物时，抗菌药物管理工作小组应当进行调查，决定是否同意继续临时采购或者列入常规药品采购程序。
附件：附表：抗菌药物临时采购申请表申请科室：患者姓名：床号/病历号主要诊断申请抗菌药物通用名：生产厂家：规格：请购数量：主管医生签名：科室主任签名及盖章：与感染有关的主要诊断：相关实验室数据：WBC: NECT%: C反应蛋白：ALT: CREA: BUN:病原学检查及药敏结果：申请临时采购抗菌药物的主要理由相关临床科室会诊意见会诊人员科室签名日期药剂科抗菌药物管理小组意见医务处意见分管院长意见备注：此表仅用于医院50种抗菌药物之外临床必需品种的申请，临时采购抗菌药物一次性购入使用，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5 次。
如果超过5 次，抗菌药物管理工作组应当进行调查，决定是否同意继续临时采购或者列入常规药品采购程序附表：抗菌药物临时使用申请表申请科室：患者姓名：床号/病历号：主要诊断：申请抗菌药物通用名：规格：数量主管医生签名：科室主任签名及盖章：与感染有关的主要诊断：相关实验室数据：WBC: NECT%: C反应蛋白：ALT: CREA: BUN:病原学检查及药敏结果：申请临时使用抗菌药物的主要理由：相关临床科室会诊意见会诊人员科室签名日期药剂科抗菌药物管理小组意见；医务处意见：分管院长意见限制级抗生素临时使用流程:根据卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》等，结合我院实际，急诊病人住院后，需要使用限制级抗生素时，有接诊住院医师启动临时使用程序。
特殊使用级抗菌药物临床使用流程
海南省干部疗养院海南省老年病医院琼干疗﹝2013﹞53号特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程根据《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》及《抗菌药物临床应用管理办法》制定本管理流程。
一、严格控制特殊使用级抗菌药物的使用。
特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。
临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。
特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科等具有高级专业技术职务任职资格的医师和具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。
二、临床科室使用特殊使用级抗菌药相关规定1、住院患者确须使用特殊使用级抗菌药物的，由临床科室提出会诊申请，由指定的具有高级技术职务任职资格的专家进行会诊，确定是否使用，包括特殊使用级抗菌药物品种、使用剂量、疗程及预后等。
2、经会诊确需使用的，临床科室需填写《特殊使用级抗菌药物会诊表》见附件1，由会诊专家签名、具有高级专业技术任职资格的医师开具处方方可使用。
3、使用过程中，严密观察，对于已出现严重不良反应的，立即停药，并积极救治。
4、紧急情况下未经会诊同意需越级使用的，处方量不得超过1日用量，按要求详细记录用药指征，并于24小时内补充完成越级使用抗菌药物的必要手续。
三、具体特殊使用级抗菌药物使用流程如下：科室提出会诊申请讨论决定抗菌药物使用的品种、方法、时间、剂量等填写《特殊使用级抗菌药物会诊表》，如是我院“抗菌药物目录”以外的特殊使用级药，还需填写《海南省医疗机构抗菌药物临时采购审核表》（见附件2）具有高级专业技术任职资格的医师开具处方执行处方或医嘱并及时向医院汇报相关治疗四、请注意“海南省医疗机构抗菌药物临时采购审核表”与“特殊需用（临时采购）药品申请表”的区分。
附件1：特殊使用级抗菌药物会诊表附件2：海南省医疗机构抗菌药物临时采购审核表附件3：特殊需用（临时申购）药品申请表海南省干部疗养院（海南省老年病医院）2013年8月附件1特殊使用级抗菌药物会诊表（表三）注： 1、以上各项必须填写完整，不得漏项，否则药剂科不予发药；2、申请医师必须由具有高级专业技术职务任职资格的医师或科室主任签名；3、本院特殊使用抗菌药物（海南省定为限制级，根据我院情况暂定为特殊级）：盐酸莫西沙星氯化钠注射液。
抗菌药物临时采购制度与程序
抗菌药物临时采购制度和程序
一、临时采购的抗菌药物是指临床抗感染治疗急需的、在省集中招标采购目录中标，但是尚未列入我院抗菌药物目录的抗菌药物，或虽未中标但无替代品种而临床确需使用的抗菌药物。
由于按新药引进规定不能满足临床急需，可提出单次临时购药申请，用药量只限一份量采购。
二、抗菌药物临时采购由临床各科室主任提交申请报告，说明申请购入药品名称、规格、剂型、数量和使用理由。
报医务科、药剂科审查，确认情况属实后，包抗菌药物管理工作小组审核，同意后由药学部门一次性购入使用。
属于特殊情况紧急性用药的，报医务科、药剂科审查，确认情况属实后，报主管领导审批后购买，事后到抗菌药物管理工作小组备案。
三、药品购进后第一时间通知临床申请科室，处方一次性开走，用不完不准退药。
四、医务科、药剂科和抗菌药物管理工作小组应当严格控制申请临时采购抗菌药物的品种和数量，对同一临床科室在1个月内连续2次以上或全院临床科室在1个月内连续5次以上申请临时采购同一通用名抗菌药物时，抗菌药物管理小组应当进行调查，决定是否同意继续临时采购或者列入常规药品采购程序。
药物临床试验申请审批表
药物临床试验申请审批表申办者声明我保证以上信息真实准确，并负责该临床试验全过程的质量保证，承诺该临床试验数据真实可靠，操作规范，符合NMPA 《药物临床试验质量管理规范》（GCP ）要求。
如有失实，愿意承担相关责任。
申办者代表签名（盖章）：年月日CRO 公司声明我保证以上信息真实准确，并负责该临床试验全过程的质量保证，承诺该临床试验数据真实可靠，操作规范，符合NMPA 《药物临床试验质量管理规范》（GCP ）要求。
如有失实，愿意承担相关责任。
CRo 代表签名（盖章）：年月日主要研究者声明我保证以上信息真实准确，并负责该临床试验全过程中的质量保证，承诺该临床试验数据真实可靠，操作规范，符合NMPA 《药物临床试验质量管理规范》（GCP ）要求。
本人承诺本研究团队人员与该项目无利益冲突。
如有失实，愿意承担相关责任。
主要研究者签字：_________________________________ 年月日审批意见（手签）主要研究者对本试验的评估及意见：L 试验的入排标准是否合理：2 .病源病种是否能够满足方案要求：3 .研究人员是否有足够的试验时间：4 .科室的场地和设施是否能保障：5 .是否能对试验质量进行保证：6 .是否保证能在约定时间内完成试验：7 .科室在研项目情况：是否有竞争入组临床试验在研：在研药物临床试验数量：项，其中处于筛选期和治疗期的项 8 .主要研究者决定：同意承接口主要研究者（签字）：年月日科室意见：同意承接口不同意承接口专业负责人（签字）：机构办公室意见：同意承接口项目编号： 不同意承接口机构办主任（签字）：机构意见］同意承接口不同意承接口机构主任（签字）：注：（1）表格内的选择框内勾选均采用“国）”：（2）请使用A4纸双面打印。
□ □□□□□ □ 否否否否否否 否 □□□□□□ □ 是是是是是是 是。
临时采购抗菌药物申请表模板
药品名称
齐IJ型
规格
数量
使用对象
'1'请理由申请科室主任（签章）：
时间：年月日
药剂科主任
（签章）：
时间：年月日
医务科（签章）：
时间：年月日
抗菌药物
工作组
审核意见
时间：年月日
备注：临时采购抗菌药物一次性购入使用，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次。如果超过5次,抗菌药物管理工作组应当进行调查，决定是否同意继续临时采购或者列入常规药品采购程序。药剂科要加强资料的收集存档工作。
临时用药审批制度
临时用药审批制度
目的：指导临时购药工作。
适用范围：适用于开展临时购药各项工作。
工作要求：
1.基本原则
1.1根据临床实际情况，患者所需药品为我院《基本用药供应目录》以外的药品。
1.2申请临时用药应单人单量。
1.3限定临时用药范畴及数量。
2.审批程序
2.1主治医师根据病人情况按照表格内容要求负责填写临时用药审批表，如果所需药品有规格和生产厂家要求，请务必注明。
2.2经本科室主任同意签字。
2.3报药剂科审核，主管院长审批签字。
2.4交药剂科进行采购。
2.5如临床急需或其他特殊情况，可口头通知采购，但用药后必须补办上述程序。
2.6临时申购药品由申请科室负责用完；特殊情况下（发生不良反应、患者转院或死亡等）不能用完的药品需及时反馈，便于药剂科及时处理。
2.7如果临时用药超过5次，提交药事管理与药物治疗学委员会决定是否同意列入常规药品采购程序。
抗菌药物购用管理制度
抗菌药物购用管理制度为加强我院抗菌药物遴选，采购管理，特制订本办法。
根据国家卫生部令第84号《抗菌药物临床应用管理办法》规定，抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。
一、基本制度1、按照省级卫生行政部门制定的抗菌药物分级管理目录，制定我院抗菌药物供应目录，并向核发《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。
抗菌药物供应目录包括采购抗菌药物的品种、品规。
未经备案的抗菌药物品种、品规，不得采购。
（附：我院抗菌药物供应目录2014） 2、严格控制我院抗菌药物供应目录的品种数量，抗菌药物品种原则上不超过35种，同一通用名称抗菌药物品种、注射剂型和口服剂型各不得超过2种。
具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复列入供应目录。
抗菌药物品种、品规结构基本合理，包括：（1）头霉素类抗菌药物不超过2个品规；（2）三代及四代头孢菌素类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；（3）碳青霉烯类抗菌药物注射剂不超过3个品规；（4）氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；（5）深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。
3、确因临床工作需要，抗菌药物品种和品规数量超过规定的，应当向核发《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门详细说明原因和理由；理由充分，卫生行政部门才能接受抗菌药物品种和品规数量的备案。
4、应当定期调整抗菌药物供应目录品种结构，并于每次调整后15个工作日内向核发《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。
调整周期原则上为2年，最短不得少于1年。
5、按照国家药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，优先选用《国家基本药物目录》、《国家处方集》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。
6、抗菌药物应当由药学部门统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动。
抗菌药物临时采购制度和程序
抗菌药物临时采购制度和程序
一、临时采购的抗菌药物是指尚未列入我院抗菌药物目录的抗菌药物，但临床抗感染治疗急需的、在中标目录内的品种，或虽未中标但无替代品种而临床确需使用的抗菌药物。
可以启动临时采购程序。
二、抗菌药物临时采购仅限于抢救、突发性疾病、灾情、疫情、专科或外院专家会诊等急需的药品。
三、临时采购仅限于一次性采购，用量不超过一个疗程，再次使用时需再次申请。
四、抗菌药物临时采购需经专科医师会诊同意后由临床科室主任填写提交《抗菌药物临时采购申请表》，说明申请购入抗菌药物的名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由。
报药剂科审查，确认情况属实后，报主管院领导审核签字，经医院药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组审核同意后由药学部门一次性购入使用。
属于特殊管理的三线抗菌药物，还需经特殊抗菌药物使用会诊专家组会诊同意后方可使用。
情况紧急时，报药学部审查，确认情况属实后，报主管领导审批后购买，事后报抗菌药物管理工作小组备案。
四、药剂科和抗菌药物管理工作小组应当严格控制申请临时采购抗菌药物的品种和数量，目录外抗菌药物临时采购每个品种原则上每年不得超过5次，超过5次的品种，医院药事管理与药物治疗委员会要讨论是否将该品种纳入医院抗菌药物供应目录，并上报卫生行政主管部门备案。
抗菌药物临时采购申请单
申请科室：申请日期：。