护理学基础—护理程序与护理措施
初级护师考试辅导：基础护理学之护理程序
执行护理程序的过程中需要运用很多理论，主要有一般系统论、基本需要层次论、沟通理论、应激与适应理论、Roy的适应模式和Orem的自理模式等。其中一般系统论是护理程序的理论框架。
护理评估
一、资料的分类
二、资料的来源
三、收集资料的方法
四、收集资料的步骤
一、资料的分类（2种，学会如何区别）
主观资料（护理对象的主诉） 是其对经历、感觉、思考及担心的内容进行的诉说。如“我感觉不舒服”、“我担心自己的病治不好了”、“我的头很疼”等。
——尽量用病人的语言，加引号
客观资料（主要通过检查获得） 是护士通过观察、体检或借助诊断仪器和实验室检查获得的资料。如“病人体温37.5℃”、“血红蛋白70g/L”、“病人1周内体重下降2kg”等。
2.护理诊断 即护士对评估获得的资料对照标准进行分析，以确认护理对象存在的问题，明确护理诊断。
3.计划阶段 护士以确定的护理诊断为依据制订护理计划，列出护理诊断的次序，确定预期护理目标，制订相应的护理措施，并形成文字。
4.实施阶段 是护士执行和完成护理计划的具体护理活动，护士每天按照护理计划，选择性地为护理对象提供护理措施，解决其护理问题。
3.健康的护理诊断对个体、家庭或社区具有向更高健康水平发展潜能的描述。陈述方式为潜在的……增强”，“执行……有效”。
护理诊断的陈述方式：
（1）三部分陈述法：即PSE公式，P（problem，护理诊断名称）+S（syptos and sign，症状和体征，也包括其他检查结果）+E（etiology，相关因素），PSE——现存的护理诊断。如：低效性呼吸形态（P）：发绀、呼吸急促（S）：与胸部疼痛有关（E）。
护理程序
概述
第一章 护理程序
第一章护理程序一、护理程序的概念护理程序是以促进和恢复病人的健康为目标所进行的一系列有目的、有计划的护理活动，是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程，对护理对象进行主动、全面的整体护理，使其达到最佳健康状态。
护理程序是一种科学的确认问题、解决问题的工作方法和思想方法。
（巧记法：护理程序是XX方法）二、护理程序的步骤护理程序分为五个步骤，即护理评估、护理诊断、护理计划、护理实施、护理评价。
（想象双11自己淘宝购物的过程）（记忆方法：平平在两端，真及时在中间）（一）护理评估评估是护理程序的开始，是护士通过与病人交谈、观察、护理体检等方法，有目的、有计划、系统地收集为护理活动提供可靠依据的过程。
评估的准确与否直接影响护理诊断的确定、护理计划的制定和实施，影响护理目标的实现。
在护理程序实施的过程中，还应对病人进行随时评估，以便及时确定病情进展情况，发现病人住院期间出现的新问题，及时调整护理的计划。
因此，评估贯穿于整个护理过程之中。
巧记法：孔雀开屏（评估是护理程序的开始）1、收集资料的目的（1）为正确确立护理诊断提供（2）为制定合理护理计划提供依据（3）为评价护理效果提供依据（4）积累资料，供护理科研参考2、资料的类型根据收集资料的方法不同，将所收集的资料分为主观资料和客观资料。
（巧记法：主观资料病人自己或家属说出来的----感受客观资料医生或者护士查体或者检查出了腹痛）3、资料的来源（1）直接来源：健康资料的直接来源是病人本人（2）间接来源1）病人的家属与其他与之关系密切者，如亲属、朋友、同事、邻居、老师、保姆等。
2）其他卫生保健人员，如与病人有关的医师、营养师、理疗师、心理医师及其他护士等。
3）目前或既往的健康记录或病例，如儿童预防接种记录、健康体检记录或病历记录等。
4）医疗、护理的有关文献记录。
4、收集资料的方法主要有四种，包括观察、护理体检、交谈（询问病史）、查阅。
（1）观察1）视觉观察2）触觉观察3）听觉观察4）嗅觉观察（2）护理体检：是护士通过视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊等方法，按照身体各种系统顺序对病人进行全面的体格检查。
护理学基础第05章护理程序
• 掌握护理程序、护理评估、护理诊断等概念 • 简述护理程序的特征 • 图示护理程序的步骤及其关系 • 用正确的方法搜集患者的资料并对资料进行整理分析 • 根据所搜集的资料确定患者的护理诊断 • 区分护理诊断和医疗诊断 • 明确护士在合作性问题中的职责 • 知道护理诊断的陈述方式 • 根据护理诊断列出护理计划 • 明确护理评价的步骤 • 依据具体案例实施护理程序
化疗引起脱发，害怕 见人;
担心住院会影响工作、 学习;
便秘;
思念家人
分析与核实 记录资料
是对有疑点的资料进行核实：
1）一些不清楚或有疑点的资料（如患者说的 与护士观察的结果不一致的资料）
2）缺乏客观资料支持的可疑资料
筛选
•
保证资料的效用、突出重点。
由于收集到的资料不一定都与患者 的健康问题相关或有价值，因此应 对所收集的全部资料加以选择，剔 除对患者健康无意义或无关的部分， 选择直接关系病人健康问题的资料 加以处理，使注意力集中于要解决 的问题。
一个护理诊断可存在多方面的目标
便秘：与痔疮致排便疼痛有关 目标：病人能够 1、说出导致便秘的相关因素 2、学会减轻排便时疼痛的方法 3、自诉在排便时疼痛减轻 4、保证每1—2天排便一次
•
长：7天后能够自我护理人工肛门 短：
1天后病人能够说出学会自己护理假肛的重要性 1天后在护士为病人护理假肛时，病人不回避注视 伤口。
护理措施
护理诊断
医护合作性问题
护理人员
医生与护士合作处理
胸痛：与心肌缺血 潜在并发症：心律失常
缺氧有关
PC(potential complication)
需要为病人确定预期
不需要确定预期目标
护理学基础内部复习资料.docx
护理学基础内部资料1什么是护理程序？护理程序：是指导护理人员以满足护理对象身心需要、促进和恢复健康为H标.科学地确认护理对彖的健康诃题，冇计划地为护理对象捉供系统、全面、整体护理的种工作方法。
2护理程序的步骤及各阶段工作内容：一）评估：1收集资料2整理分析资料3记录资料二）诊断：确定护理诊断三）计划：1排列优先顺序2设立预期目标3制定护理措施4护理计划成文四）实麻1实施前准备2执行护理计划3需戍护曲?说录五）评价：1收集资料‘2判断效果3分析原因4修订计划3收集资料的目的有哪些1）为做出正确的护现诊断捉供依据2）为制定护理计划提供依据3）为评价护理效果捉供依据4）为护理科研积累资料•4记录资料时注意哪些事项：1）记录应做到及时、客观真实、准确、完整，避免用错别字。
2）主观资料尽暈用病人的原话，并加上引号3）客观资料尽量使用医学术语，描述应具体、确切，避免护上的主观判断和结论4）记录时避免使用“好、坏、佳、尚可”等无法衡量的词语。
5资料的来源.分类.内容：来源:（1）护理对象是资料的主要来源。
（2）与护理对象相关的人员。
（3）其他健康保健人员。
（4）护理对彖的病历及各种检杳报告。
（5）医疗护理文献。
分类：（1）•主观资料：是护理对象对其健康状况感受的描述，即护理对象的主诉。
如“我头痛”（2）客观资料：是护理人员通过观察、体格检查或借助医疗仪器和实验室检查所获得的资料。
如体温内容：1）一般资料：包括护理对象的姓名、性別、年龄、职业、民族、婚姻状况、文化程度、宗教信仰、家庭住址、联系方式等。
2）现在健康状况3）既往健康状况4）家族史5）护理体检结果6）近期实验室及其他检查的结果。
7）目前治疗和用药悄况8）心理状况9）社会悄况收集资料的方法：观察.交谈.护理体检.査阅资料6护理诊断的定义是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题及牛命过程中问题的反应的-•种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果丿“能通过护理职能达到。
护理学基础 第五章 护理程序
1.病人李女士,58岁，反复肉眼血尿4个月入院,病人4个月前活动后出现肉眼为全程暗红色，间有排尿灼痛,无尿频、尿急、排尿困难,腰腹痛、无发热。当地医院诊断右肾结石予治疗(具体不详)后,尿液转清,但反复发作。本院门诊以“右肾多发性结石并积液“收入院作进一步治疗。入院体查：T：36.6℃，P：86次/分，R：20次/分，BP114/64mmHg，身高156cm,体重:65kg。全腹平软,无压痛及反跳痛,输尿管全程无压痛,右肾区叩痛(+)。病人起病以来,无畏寒、发热,无心悸、气促无咳嗽、咳痰,食欲正常,营养中等,体重无急题剧下降。体息后体力容易恢复,但较难入睡,睡眠质量欠佳。
9.15
刘丽
（2)护士应列出哪些护理诊断及相应的预期目标?
护理诊断
预期目标
1有感染的风险，与结石梗阻有关
住院期间体温正常
2焦虑与恐惧，与担心疾病及预后有关
二天后病人情绪稳定，配合治疗，睡眠良好
3知识缺乏，与缺乏疾病相关知识有关
三天内掌握病症的相关知识
(2)护士应如何制定相应的护理措施？
答：①指导病人多饮水，每日＞3000ml，达到内冲洗目的
②及时留尿送检
③合理使用抗生素
4监测体温
⑤沟通交流，使患者无陌生感，向患者讲解疾病知识，介绍成功病例
2、病人小张,30岁,上腹部疼痛一年,加重三天入院,病人1年前开始间断性出现上腹部疼痛,呈钝痛,空腹时加重,进食后可缓解,无夜间痛,同时伴有反酸,嗳气,胃灼热,未服药。3天前饮酒后腹痛加重,呈绞痛,向后背部放散,伴有恶心,无呕吐,行胃镜示十二指场球部溃疡,为求进一步诊治入院,查体:T36.8℃,P84次/分,B16次/分,BP120/80mmHg。辅助检查胃镜:食管黏膜光滑;胃窦、胃体黏膜光滑,色泽红白相同,以红为主;十二指球部前壁可见1.0cmx1.2cm大小的溃疡，底覆厚白苔，周边充血水肿明显。
中医护理学基础-护理程序在中医护理工作中的应用
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教训总结
对护理过程中出现的失误、不足进 行深刻反思和总结，提出改进措施 并加强培训，不断学习新知识、新技能，提 高护理人员的专业素养和综合能力， 为患者提供更加优质的护理服务。
06 中医特色护理技能应用
针灸、拔罐等非药物疗法在中医护理中应用
针灸疗法
通过刺激人体特定穴位，调整气血流通，达到治疗疾病和保健的目的。在中医护理中，针灸可用于缓解疼痛、调整内 分泌、增强免疫力等。
及时调整护理方案以满足患者需求
根据患者病情变化和反应，及时 调整护理方案，如增加或减少治 疗手段、改变药物剂量或种类等。
针对患者的个体差异和需求，制 定个性化的护理计划，如提供心 理支持、饮食指导、康复训练等。
与医生和其他医护人员密切合作， 共同制定和执行患者的治疗方案 和护理计划，确保患者得到全面、
整体观念
中医认为人体是一个有机整体，护理时 要从整体出发，全面考虑患者的生理、 心理、社会等因素，进行综合护理。
运用传统中医疗法缓解病痛
针灸疗法
通过针刺、艾灸等方法刺激穴位， 调和气血，达到治疗疾病的目的。 在护理工作中，可以运用针灸疗 法缓解患者的疼痛、麻木等症状。
推拿按摩
运用手法作用于人体特定部位， 以调节机体生理、病理状况，达 到治疗目的。推拿按摩可以用于 缓解肌肉紧张、促进血液循环等。
及时记录患者反应，包括不适、过敏、副作用等，以便及时调整治疗方案和护理措 施。
记录护理措施执行情况
详细记录患者接受的护理措施， 包括给药、针灸、拔罐、推拿 等中医治疗手段的操作过程和 执行时间。
记录护理措施的效果，如症状 缓解程度、生命体征改善情况 等，以便评估治疗效果和调整 护理方案。
第二章 护理程序 护理学基础课件
（二）护理程序的发展历史
❖ 护理程序又称护理过程，是50年代由美国学者提出 并逐渐形成的一种新型的、科学的护理工作方式；
❖ 半个世纪来已被世界各地的护理工作者所接受； ❖ 80年代初护理程序传入我国。
二、护理程序的特点
❖ （一）动态、重复、重叠、循环性 ❖ （二）组织、计划性 ❖ （三）互动性和协作性 ❖ （四）创造性 ❖ （五）以人为中心 ❖ （六）有理论依据 ❖ (七）普遍性、适用性
❖ （一）排列优先顺序 ❖ 1.首优问题 ❖ 2.中优问题 ❖ 3.次优问题 ❖ 4.设定优先顺序遵循的原则及注意点
（二）制定目标
❖ 1.定义 ❖ （1）目标是护理计划中很重要的一部分，每一个
护理诊断都要有相应的目标。 ❖ （2）目标是期望护理对象在接受护理照顾后的功
能、认知、行为及情感（或感觉）得以改变。 ❖ （3）设定预期目标，使患者在接受护理后，期望
❖ 2、从这一过程中，可以了解患者是否达到预期的 护理目标，患者的需求是否得到满足。
❖ 3、评价是护理程序的第五步，实际上它却贯穿于 护理程序的整个过程。
❖ 4、评价虽然位于程序的最后一步，但并不意味着 护理程序的结束，相反，通过评价发现新问题、做 出新诊断和计划，或对以往的方案进行修改，从而 使护理程序循环往复地进行下去。
其能达到的健康效果，即最理想的护理效果。
2.目标的陈述方式
❖ 目标的陈述常包括以下几个成分：主语、谓语、行为标准、 条件状语及评价时间。
❖ （1）主语： ❖ 主要是患者，还有健康人如孕妇、产妇、患者家属等。 ❖ 目标略但句子的逻辑主语一定
❖ ④年龄因素：婴儿及儿童的父母缺乏喂养知识；生长 发育迅速，需要量增加。青年人有神经性厌食、节食 过度。老年人缺齿、味觉迟钝或缺乏食物等。
护理学基础
名词解释1.：护理诊断：是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题以及生命过程的反应的一种临床判断，是护士负责为达到预期结果而选择护理措施的基础。
2、整体护理:是以人为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为核心，将临床护理和护理管理的各个环节系统化的工作模式。
3、无菌技术：是指在执行医疗、护理技术过程中，防止一切微生物侵入机体和保持无菌物品及无菌区域不被污染的操作技术和管理方法。
4、沟通：是人与人之间、人与群体之间思想与感情的传递和反馈的过程，以求思想达成一致和感情的通畅。
5.护患关系：是指在医疗护理实践活动中，护理人员与患者之间确立的一种人际关系。
6血压：指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力，即压强7、假痛：是疼痛记忆和感觉在人大脑皮质造成的强兴奋灶的后遗影响8、健康教育：是通过有计划、有组织、有系统的社会和教育活动，促使人们自愿地改变不良的健康行为和影响健康行为的相关因素，消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病，促进健康和提高生活质量9，无菌技术：无菌技术是在医疗护理操作过程中，保持无菌物品、无菌区域不被污染、防止病原微生物侵入人体的一系列操作技术。
,10洗胃法：是指将胃管经一侧鼻孔插入到胃内，利用虹吸或负压或重力的作用，将洗液体灌入胃内将其洗净的方法。
11指医生开些医嘱时起，有效时间24h以上，可连续遵循，当医生注明停止时间后即失效。
如护理级别、饮食、药物等。
12心肺复苏：是针对呼吸心跳停止的急症危重病人所采取的抢救关键措施，即胸外按压形成暂时的人工循环并恢复的自主搏动，采用人工呼吸代替自主呼吸，快速电除颤转复心室颤动，以及尽早使用血管活性药物来重新恢复自主循环的急救技术。
13、隔离：把某些患传染性疾病的病人与其他人群分开，避免接触14．医院内感染：住院病人在入院时不存在，也不出于潜伏期，却在住院期间遭受病原体侵袭引起的任何诊断明确的感染15热能：又称能量，热量等，它是生命的能源，是维持人每天活动以及维持正常体温各种生理活动的源泉。
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收集资料
1、目的： 2、内容：基本资料，就医原因，目前健康状况，既往健
康状况，心理社会方面。 3、来源：（1）直接来源：护理对象本人。 （2）间接来源：护理对象家属及对其有重要影响的人。
病历及各种检查报告。其他医务人员。文献资料。
护理学基础—护理程序和护理措施
4、资料种类： （1）主观资料：是病人对自己健康问题的体验和认识。 （2）客观资料：通过他人观察或检查到的资料。 5、方法；（1）观察；指运用感官获得有关信息，并对
1、压力源方面：护士应评估病人的压力源有哪些。 2、压力反应方面：了解病人出现了哪些压力反应。 3、应对方面： （1）了解他使用的应对方式。 （2）指导使用恰当的应对方式：
护理学基础—护理程序和护理措施
发展史
55年：程序 60年：评估，计划，评价。 67年：评估，计划，实施，评价。 73年：评估，诊断，计划，实施，评价。
2、用系统的观点看人：人是一个系统，是一个自 然的、开放的、整体系统。
3、用系统的观点看护理： （1）护理系统是一个具有复杂结构的系统。（2）
护理系统是一个开放系统（3）护理系统是一个动 态的系统。（4）护理系统是一个具有决策和反馈 功能的系统。
护理学基础—护理程序和护理措施
需要层次论在护理中 的应用
健康问题：可以是疾病、症状，也可以是导致疾 病的各种环境因素，如污染的空气、水、食物、 噪音等。
对健康问题的反应对象对现存的或潜在的健康问题的反 应，所下的临床判断。
护理学基础—护理程序和护理措施
护理诊断的组成
1、名称：是对护理对象对健康问题反应的概括性描述。 2、定义：是对名称的一种清晰、正确的表达，并以此
是有组织、有系统地收集资料并对资料的价值进行判断 的过程。
护理学基础—护理程序和护理措施
护理评估的步骤
1、 收集资料。 2、分析组织资料。 （1）将收集到的资料与统计学标准做比较 （2）将收集到的资料进行分类。 （3）检验资料的全面性和准确性。 3、核实资料： 4、记录资料：
护理学基础—护理程序和护理措施
信息的价值进行判断的过程。（2）交谈。（3）护理体 格检查。从头到脚左右对比，以器官的重要性决定先后 顺序。（4）查阅资料。
护理学基础—护理程序和护理措施
资料的分类
1、按马斯洛的需要层次分类：生理需要——安全需 要——爱及归属需要——自尊需要——自我实现的需要。
2、按人类反应型态分类：9类。 3、按戈登的功能性健康型态分类：11类。
护理学基础—护理程序和护理措施
基本过程
1、评估：是有组织地系统地收集资料的过程。 2、诊断：对收集的资料进行分析，并用护理诊断
描述这些问题。 3、计划：针对诊断而制定的护理措施。 4、实施：是护士、护理对象及家属按照护理计划
共同参与实践的具体护理活动。 5、评价：是根据护理对象对措施的反应，护理效
果来评价预期目标的完成情况。并根据护理对象 目前的健康状态，对其健康问题重新估计，从而 进入下一个护理程序的循环。
护理学基础—护理程序和护理措施
护理评估
1、概念。 2、内容和方法。 3、资料的分类。 4、收集资料的途径。 5、步骤。 6、护理病历的书写。
护理学基础—护理程序和护理措施
概念
护理学基础 —护理程序和护理措施
护理学基础—护理程序和护理措施
整体护理
1、概念：“全体的，以人的 功能为整体的护理。” 2、思想内涵： （1）强调人的整体性：护理人员视服务对象为一
个功能整体，在进行护理服务时，提供包含对护 理对象生理、心理、社会、文化等方面的全面帮 助和照顾。 （2）强调护理的整体性 ： a护理 应对人的整个生命过程提供照顾。 b护理应关注健康—疾病全过程，并提供
与其他护理诊断相鉴别。 3、依据：是做出诊断时的判断标准。（症状、体征） 4、相关因素：指影响个体健康的直接因素。（促进护
理诊断成立的原因）
护理学基础—护理程序和护理措施
相关因素可以来自以下几个方面
1、身体方面：与 身体（疾病）有关的因素。如“体温过 高”的相关因素可能是肺部感染。
2、心理方面：与病人的心理状况有关的因素。如“活动 无耐力”的相关因素可能是病人处于抑郁状态而导致。
服务。 c护理 应对整个人群提供服务。 （3）强调护理专业的整体性 ：
护理学基础—护理程序和护理措施
护理程序
1、概述。 2、护理评估。 3、护理诊断。 4、护理计划。 5、护理实施。 6、护理评价。
护理学基础—护理程序和护理措施
概述
1、概念：护理程序是一种系统的、科学的为护理 对象确认问题和解决问题的工作方法。
1、帮助护士识别病人未满足的需要：即确定护理问题。 2、使护士 按基本需要的层次，判断问题的轻重缓急，
以确定解决问题的先后顺序。 3、使护士更好地理解病人的言行，并预测尚未表达的
需要或可能出现的问题，以达到预防的目的。 4、帮助护士对患者的需要进行科学指导。
护理学基础—护理程序和护理措施
压力和适应理论在护理中的应用
护理学基础—护理程序和护理措施
护理诊断
1、概念 。 2、组成。 3、陈述方法。 4、陈述注意事项。 5、书写注意事项。 6、分类方法。 7、合作性问题。 8、与医疗诊断的区别。
护理学基础—护理程序和护理措施
概念
是针对个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康 问题以及生命过程问题的反应，所下的临床判断， 是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这 些预期结果是由护士负责的 。
2、特点： （1）以病人为中心。 （2）有特定的目标。 （3）具有顺序性。 （4）具有连续性。 （5）具有互动性。 （6）具有理论依据。
护理学基础—护理程序和护理措施
理论基础
1、系统论。 2、需要论。 3、压力和适应理论。
护理学基础—护理程序和护理措施
系统论在护理中的应用
1、是护理学基本的理论依据：是护理程序的理论 框架。护理程序是建立在开放系统之上通过不断 地输入、转换、输出、反馈、评价，最终使服务 对象恢复健康或提高健康水平。