关节炎的鉴别诊断
类风湿关节炎的诊断与鉴别诊断
01
02
03
关节破坏和畸形
类风湿关节炎若不及时治 疗，可导致关节破坏、畸 形，严重影响患者生活质 量。
心血管并发症
类风湿关节炎患者易并发 心血管疾病，如心包炎、 心肌炎、心内膜炎等。
肺部并发症
类风湿关节炎可累及肺部 ，引发间质性肺炎、肺纤 维化等疾病。
常见并发症类型及危险因素分析
其他并发症
还可导致眼部炎症、神经 系统损害、肾脏损害等并 发症。
药物治疗方案选择依据
要点一
病情严重程度
根据患者的关节疼痛、肿胀、晨僵等 症状以及影像学表现，评估病情严重 程度，选择相应的药物治疗方案。
要点二
药物作用机制
不同药物具有不同的作用机制，如非 甾体抗炎药（NSAIDs）主要通过抑 制环氧化酶减少前列腺素合成而发挥 抗炎作用；糖皮质激素通过抑制免疫 反应减轻炎症；改善病情抗风湿药（ DMARDs）可延缓或控制病情进展。 根据患者的具体病情选择合适的药物 。
个体化治疗策略的发展
随着对类风湿关节炎发病机制的深入研究，未来可能会实现更加个体化的治疗策略，针对不同患者的具体病情和基因 背景制定个性化的治疗方案。
新型治疗药物的研发
目前类风湿关节炎的治疗药物主要包括非甾体抗炎药、糖皮质激素和免疫抑制剂等，未来可能会有更多 新型治疗药物的研发和应用，如生物制剂和小分子靶向药物等。
线、MRI等影像学检查。
03
对类风湿关节炎不典型表现认识不足
类风湿关节炎可表现为不典型关节炎、单关节炎等，提高对不典型表现
的认识有助于减少误诊。
典型案例分享与讨论
案例一
患者中年女性，因双手近端指间关节肿痛就诊，类风湿因 子阳性，X线示骨质疏松和关节间隙狭窄。讨论：该患者 符合类风湿关节炎的典型表现，诊断明确。
膝关节炎的中医辩证及日常护理方法
健康域护理■李娟娟（重庆市永川区人民医院）膝痹病主要是指膝关节骨性关节炎，膝痹病属于中医鉴别诊断的说法。
中医会根据风寒湿痹症、风湿热痹症、痰瘀痹阻证、肝肾亏虚证等方法，来对膝关节骨性关节炎进行诊断鉴别。
膝关节炎的症状风痹寒湿痛痹证临床上该证分为2种常见证型，包括寒胜痛痹证，典型症状为肢体关节痛剧，固定而不移，遇寒冷时肢体痛者更甚，得热痛骤减，病症严重者肢体关节屈伸不利，舌苔质地较淡白,脉弦紧或弦沉迟。
其次是湿冷胜痹证，主要特点为关节部肌肉沉重肿胀和感觉酸胀乏力，严重者关节肿胀明显且疼痛弥散，四肢活动明显麻木及不便，舌苔白腻，脉象呈现濡缓。
风湿热痹证关节部位红肿灼热疼痛或多个关节炎有同样感受，活动时多行走不便，局部有明显灼热、红肿，痛不可触，得凉冷则可舒，或皮下结节或皮肤有红斑，伴有发热、常冒汗、口渴易烦躁等，舌质偏红，脉滑数或浮数。
痰瘀痹湿阻证痹痛证指发病缠绵日久，肌肉关节肿胀灼热和刺痛，固定不移；或关节肌肤呈暗紫、肿胀，按揉时感觉较强硬，肢体顽麻或疼痛较重；或关节疼痛僵硬无力易变形，屈伸运动时动作不利、瘀斑,面色暗，舌质紫暗，舌苔白而腻,脉弦涩。
肝肾亏虚证痹证日积久拖不愈，屈伸关节不利，肌肉松弛瘦削，腰膝酸软；或兼有畏寒肢节冷，五心烦热，舌质呈淡红，苔薄白或少津，弦沉弦迟或细数。
日常护理的方法临证期护理1.肝肾亏虚：患者注意合理休息，做好疾病观察及护理工作，防止患者跌倒受伤。
对于四肢关节、腰部出现轻微酸痛等应按医嘱及时做适当康复理疗，如干扰静电、频谱照射等。
2.瘀血痹气阻者：观察患者关节部是否有肿胀和疼痛变化。
便秘较严重的患者需记录每日排便量和每日次数，饮食要忌食温热生冷、肥腻燥辣的食物。
3.风寒湿痹：注意患者保暖，尤其是在阴雨天气，加强身体保护，保持病房温湿度适宜。
需经常观察患者膝关节周围肿胀、疼痛及各种异常变化。
可定期敷用祛风活血散寒作用强的药物，加强穴位热疗、热敷。
4.风湿热痹膝痛症患者：严密跟踪注意患者病情变化，做好病情相关记录。
骨关节炎诊断和治疗指南
骨关节炎诊断和治疗指南骨关节炎(osteoarthritis, 0A)是一种严重影响患者生活质量的关节退行性疾病，为第四大致残性疾病，给患者、家庭和社会造成巨大的经济负担。
一、定义0A指由多种因素引起关节软骨纤维化、数裂、溃疡、脱失而导致的以关节疼痛为主要症状的退行性疾病。
病因尚不明确，其发生与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有关。
病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜病变、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等。
0A分为原发性和继发性。
原发性0A多发生于中老年人群，无明确的全身或局部诱因，与遗传和体质因素有一定的关系。
继发性0A可发生于青壮年，继发于创伤、炎症、关节不稳定、积累性劳损或先天性疾病等。
二、诊断(一)临床表现I.关节疼痛及压痛：关节疼痛及压痛是0A最为常见的临床表现，发生率为36. 8%-60. 7%；疼痛在各个关节均可出现，其中以髓、膝及指间关节最为常见。
初期为轻度或中度间断性隐痛，休息后好转，活动后加重；疼痛常与天气变化有关，寒冷、潮湿环境均可加重疼痛。
0A晩期可以出现持续性疼痛或夜间痛。
关节局部可有压痛，在伴有关节肿胀时尤其明显。
2.关节活动受限：常见于髓、膝关节。
晨起时关节僵硬及发紧感，俗称晨僵，活动后可缓解。
关节僵硬持续时间一般较短，常为几至十几分钟，极少超过30min o患者在疾病中期可出现关节绞锁，晚期关节活动受限加重，最终导致残疾。
3.关节畸形：关节肿大以指间关节0A最为常见且明显，可出现Heberden结节和Bouchard结节。
膝关节因骨赘形成或滑膜炎症积液也可以造成关节肿大。
4.骨摩擦音（感）：常见于膝关节0A。
由于关节软骨破坏，关节面不平整，活动时可以出现骨摩擦音（感）。
5.肌肉萎缩：常见于膝关节0A。
关节疼痛和活动能力下降可以导致受累关节周围肌肉萎缩，关节无力。
（二）影像学检查1.X线检查：为0A明确临床诊断的“金标准"，是首选的影像学检查。
常见外周关节炎鉴别诊断(侯宏理)
河南省洛阳正骨医院风湿科 侯宏理
常见外周关节炎的鉴别诊断
关节炎泛指发生在人体关节及其周围组织的 炎性疾病，其种类繁多，病因复杂，表现不一， 转归各异。在临床工作中，我们可以见到有些 关节炎通过收集病史和体格检查即可确定诊断， 如表现明显关节畸形的晚期类风湿性关节炎和 强直性脊炎；另一些关节炎患者，尤其是早期， 即使通过许多检查也难以明确诊断。检查者更 应对后一类患者多做分析，争取及早作出诊断， 进行治疗。
1、急性单关节炎的鉴别诊断
A、感染性关节炎 大关节红，肿，热，痛和功能受限，
伴发热，白细胞和CRP升高。关节滑液 浑浊，白细胞增多，细胞培养阳性（80 ％为革兰阳性菌，60％为葡萄球菌）
1、急性单关节炎的鉴别诊断
B、痛风性关节炎 多以第一跖趾关节为首发部位（约占
75％），关节红，肿，热，剧痛和拒按， 活动受限，不经治疗约1周自行缓解，不 留痕迹，但易复发。关节滑液，关节周 围结节和软组织可检出尿酸盐结晶。
总结
鉴别诊断是诊疗过程中非常重要的一环， 为正确和治疗提供信息。通过以上鉴别，我 们对关节痛有一个初步了解，在以后工作中 应从病史入手掌握病情，用现代诊疗技术寻 找确诊依据，掌握各种关节炎特点，比如相 同点及异同点，从共性中找个性，从否定中 找肯定，最后给予明确诊断。
3、急性多关节炎的鉴别
A.急性风湿热 B.败血症关节炎 C.病毒感染 D.急性白血病
3、急性多关节炎的鉴别
A.急性风湿热 起病急，有发热和游走性多关节炎
（痛），以膝和踝关节受累多见，有 皮下 结节，环形红斑或舞蹈症，血沉，抗“ O” 和CRP增高，RF阴性，对非甾体抗炎药物 反应好。
1、急性单关节炎的鉴别诊断
关节炎的鉴别诊断
关节炎的鉴别诊断——风湿性疾病(4)广州中山医科大学附属第一医院内科风湿病组(510080) 杨岫岩 关节疼痛是很常见的临床症状,很少人毕生中未感受过关节疼痛,它是风湿病的主要表现之一。
由于相当多临床医生未系统地学习风湿病学知识,以致无法鉴别各种关节炎,错误地只将其简单地分为“风湿性”和“类风湿性”两类,把许多骨关节炎、强直性脊柱炎误诊为风湿性关节炎(风湿热),甚至错误地长期给予注射长效青霉素。
本文将从症状学特征、实验室以及放射学检查的角度,讨论关节炎的鉴别诊断。
症状学特征晨僵现象 晨僵在关节炎的鉴别诊断中有重要意义。
有明显晨僵者,往往提示该关节痛是与自身免疫相关的风湿病,即传统概念中的结缔组织病,如类风湿关节炎、血清阴性型脊柱关节病(强直性脊柱炎等)、系统性红斑狼疮、系统性硬化症、风湿性多肌痛等。
骨关节炎多无晨僵,少数出现继发性滑膜炎或特殊类型的骨关节炎可有晨僵,但晨僵时间短暂,一般不超过30分钟。
非风湿病的骨关节痛一般无晨僵。
关节肿胀 关节肿胀提示疾病活动期。
按压有波动感提示关节腔积液。
手指关节按压柔韧感提示滑膜增厚,关节肿胀见于各种炎症性关节病变,如类风湿关节炎、强直性脊柱炎、继发滑膜炎的骨关节炎、痛风等。
肿胀和压痛部位在关节的边缘或上下方,提示肌腱骨附着点炎症,是血清阴性型脊柱关节病(如强直性脊柱炎、瑞特综合征等)的特征。
疼痛特点及持续时间 夜间加重提示有炎症性或神经性疼痛,如类风湿关节炎、血清阴性型脊柱关节病、骨关节炎的继发性滑膜炎、痛风、化脓性关节炎、骨转移癌、骨肿瘤等。
活动后症状减轻,提示自身免疫介导的风湿病。
活动后症状加重,则多是骨关节炎和非风湿病性骨关节疼痛。
关节肿痛超过6周者,多考虑侵蚀性的风湿病,如类风湿关节炎、血清阴性型脊柱关节病,也需排除肿瘤和感染性关节炎,反应性关节炎和继发滑膜炎的骨关节炎关节肿胀多持续1～3周,严重者也可超过6周。
风湿热和红斑狼疮的关节痛多呈游走性。
类风关诊断标准
类风关诊断标准类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA）是一种慢性、进行性、自身免疫性疾病，其主要特征是对关节滑膜和滑膜下组织的慢性炎症反应，导致关节破坏和功能障碍。
目前尚无特异性的实验室检查或影像学检查可以确诊类风湿关节炎，因此临床上主要依靠临床表现和一系列诊断标准来进行诊断。
一般来说，类风湿关节炎的诊断标准主要包括以下几个方面，临床表现、实验室检查、影像学检查和诊断标准。
首先，临床表现是诊断类风湿关节炎的重要依据之一。
患者常见的临床表现包括关节肿胀、疼痛、活动受限、晨僵等。
这些表现通常是对多个关节的对称性受累，尤其是手指、手腕、踝关节等。
此外，类风湿关节炎还常伴随全身症状，如疲乏、厌食、体重下降等。
临床医生可以通过详细询问患者病史和观察患者的临床表现来初步判断是否存在类风湿关节炎的可能性。
其次，实验室检查也是诊断类风湿关节炎的重要手段之一。
患者血清学检查中常见的指标包括类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽抗体（anti-CCP抗体）、C反应蛋白（CRP）和血沉等。
这些指标的升高可以提示患者存在炎症反应，有助于类风湿关节炎的诊断和鉴别诊断。
此外，影像学检查也对类风湿关节炎的诊断具有一定的辅助作用。
X线、MRI、超声等影像学检查可以显示关节破坏、滑膜增生、软骨和骨质的损伤等特征性改变，有助于诊断和评估疾病的活动性和病变程度。
最后，诊断标准是对临床表现、实验室检查和影像学检查综合分析的结果，通过判断是否符合类风湿关节炎的诊断标准来最终确定患者的诊断。
目前常用的诊断标准包括1987年美国风湿病学会（ACR）和2010年欧洲风湿病学会（EULAR）发布的诊断标准。
这些标准主要依据患者的临床表现、实验室检查和影像学检查结果，对患者的诊断进行评估和分类。
总之，类风湿关节炎的诊断标准是一项综合性的工作，需要临床医生结合患者的临床表现、实验室检查和影像学检查等多方面的信息来进行综合分析和判断。
腕关节滑膜炎的诊断标准
腕关节滑膜炎的诊断标准
腕关节滑膜炎的诊断标准可以根据以下几个方面进行评估：
第一，病史询问：对患者进行详细的病史询问，了解腕关节肿胀的频率、程度、发病过程、疼痛性质等，以便对患者病情有初步了解。
第二，体格检查：检查患者腕关节的肿胀程度、红肿情况、积液程度等，以确定滑膜炎的严重程度。
第三，辅助检查：辅助检查对于腕关节滑膜炎的诊断至关重要。
包括影像学检查、关节炎检查和血液检查。
影像学检查主要包括X光片、核磁共振（MRI）、CT等。
通过这些检查，可以了解腕关节的病变情况，为诊断提供有力依据。
第四，鉴别诊断：根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，对腕关节滑膜炎进行鉴别诊断。
常见的病因包括骨关节炎、类风湿性关节炎、色素绒毛结节性关节炎等。
不同病因引起的腕关节滑膜炎，其诊断标准和治疗方法有所不同。
第五，病理诊断：对于一些少见的滑膜炎，如色素绒毛结节性关节炎，可能需要进行病理诊断。
通过手术切除增生的滑膜组织，并进行病理检查，显微镜下的病理表现结合临床表现，有助于确诊。
综上所述，腕关节滑膜炎的诊断标准涉及病史询问、体格检查、辅助检查、鉴别诊断和病理诊断等多个方面。
通过这些步骤，可以明确病因，为患者提供针对性治疗。
需要注意的是，以上内容仅供参考，具体诊断和治疗应根据患者
的实际情况和医生的建议进行。
在确诊腕关节滑膜炎后，患者应遵循医生的建议，进行相应的治疗和康复锻炼，以减轻症状，改善关节功能。
同时，保持良好的生活习惯，避免过度劳累和关节损伤，有助于预防腕关节滑膜炎的复发。
常见关节炎的鉴别诊断
❖ 主要标准 + 任1次要标准，敏感性78. 4%，特异性89. 6% ❖ 如有X线证实的骶髂关节炎，敏感性增至87. 0%，特异性为86.7%
这是什么病？
男性，49岁 发作性踇跖关节疼痛、红肿3月
美国风湿病学院1987年的本病诊断标准
①晨僵持续至少1小时（每天），病程至少6周 ②有3个或3个以上的关节肿，至少6周； ③腕、掌指、近指关节肿至少六周； ④对称性关节肿至少六周； ⑤有皮下结节； ⑥手X线片改变（至少骨质疏松和关节间隙的狭
窄）； ⑦类风湿因子阳性（滴度＞1:20）。 上述7项中有4项者即可诊为类风湿关节炎。
这是什么病？
女性，25岁 发热，关节痛20天 实验室检查：血白细胞2.5千
/dl,血小板68千/dl 尿常规：蛋白＋＋
系统红斑狼疮(SLE)
好发于年轻女性，常有多系统 损害，发热、皮疹、关节痛、血 细胞减少、蛋白尿是常见表现 ANA常阳性
干燥 综合征
抗磷脂抗 体综合征
血液系统
眼
全身症状 皮肤粘膜
风湿性疾病特殊检查
抗和抗体系列
ANA 抗ds-DNA ENA
抗Sm抗体 抗RNP抗体 抗SSA抗体 抗SSB抗体 抗SCL-70抗体 抗Jo-1抗体
风湿性疾病特殊检查
ENA 抗PM抗体 抗着丝点抗体 抗微粒体抗体
抗心磷脂抗体 抗中性粒细胞胞浆抗体 （p-ANCA, c-ANCA）
风湿性疾病特殊检查
常见关节炎的鉴别诊断
关节炎的定义
关节炎指的是关节部位的炎症性疾病
病因复杂：感染性、免疫性、创伤性、退 化性、晶体性等
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Amor Criteria for Classifying spondyloarthropathy
• 临床症状和过去史
1. 夜间腰背痛或晨僵
1分
2. 非对称的寡关节炎
2分
3. 臀部疼痛(左右交替)
1分(2分)
4. 蜡肠指或趾
2分
5. 脚后跟疼痛
2分
6. 虹膜炎
2分
7. 非淋菌尿道炎或宫颈炎 1分
8. 急性腹泻(一月内)
<1000—2000
创伤性关节炎 类风湿性关节 炎 痛风 假性痛风 化脓性关节炎
同上 5000—50000
5000—75000 5000—75000 50000—100000
以上
单核细胞/淋
—
巴细胞
同上
—
中性粒细胞
—
中性粒细胞 中性粒细胞 中性粒细胞
尿酸盐结晶 焦磷酸盐结晶
—
2. 痛风及其他晶体性关节炎
•
7、最具挑战性的挑战莫过于提升自我 。。20 20年10 月上午 1时15 分20.10. 1101:1 5October 11, 2020
泌尿生殖系统
非特异性尿道炎 宫颈炎 膀胱炎 血尿
皮肤
脓溢性皮肤角化病 龟头炎 舌溃疡
眼 结合膜炎 急性前房葡萄膜炎
心脏 主动脉炎 传导阻滞
*--Patients may have one, more than one or all of these manifestations.
FIGURE 1. Swollen "sausage" toe (top) and inflamed ankle (bottom) in a patient with postdysentery reactive arthritis on initial presentation.
6. 血液病
• 血友病 • 血色病
7. 损伤
• 外伤 • 扭伤
8. 其他原因
• 神经病性关节病 • 糖尿病等 • Paget’s病 • 生长痛：以膝、踝关节常见。儿童及青春
期为常见。以夜间痛、晨起消失为特点 • 淀粉样变性 • 骨坏死
炎性关节炎的治疗
• RA 药物治疗 激素 NSAIDs DMARDs 生物制剂
•肠病性关节病
• 年龄: 青年, 中年 • 性别: 男女一样 • 起病隐袭 • 骶髂关节炎<20%,对称 • 外周关节累计: 常见 • 皮肤和指甲病变:不常见
4. 骨关节炎
• 年龄、职业 • 部位 • 影像学
5. 肿瘤
• 原发于骨、滑膜（色素性绒毛 滑膜炎）及关节周围组织
• 转移瘤 • 白血病
单/寡关节炎的鉴别诊断
单/寡关节炎临床诊断注意事项
• 病因复杂 • 常为多种疾病的早期表现 • 诊断错误则可能导致…
在诊断时应时刻想到…If I make diagnosis, no more harm…
临床 思路?
• 详细的病史(急性？慢性？关节数,部位,持 续时间)
• 体格检查 • 关节穿刺及各种相关检查
are also involved with the swelling of the periarticular tissues, especially heel pads and the finger pads.
5. 几小时或几天缓解 6. 发作间期关节正常
脊柱关节病
脊柱关节病
• 强直性脊柱炎 • 银屑病关节炎 • 反应性关节炎 • 肠病相关性关节炎 • 未分化脊柱关节病
1. 感染性关节炎
• 易感因素：抵抗力低（激素、免疫抑制剂）、皮 肤/软组织的感染、骨髓感染和败血症等。
• 病原体：病毒、细菌、结核、真菌 • 临床表现：关节的红、肿、热、痛。全身症状。 • 实验室检查：血、关节液常规、培养。滑膜的活
检。
关节液的分析
疾病
白细胞计数/mm3
分类
偏振光显微镜下
骨关节炎
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2、阅读一切好书如同和过去最杰出的 人谈话 。01:1 5:1901: 15:1901 :1510/ 11/2020 1:15:19 AM
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3、越是没有本领的就越加自命不凡。 20.10.1 101:15: 1901:1 5Oct-20 11-Oct-20
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4、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的 错儿。 01:15:1 901:15: 1901:1 5Sunda y, October 11, 2020
• 脊柱关节炎
TNFa 的 阻断治疗
Kirwan JR. J Rheumatol. 1999;26:720-725.
Etanercept
TNF
TNF receptor
Etanercept IgG1
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1、有时候读书是一种巧妙地避开思考 的方法 。20.1 0.1120. 10.11Sunday, October 11, 2020
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5、知人者智，自知者明。胜人者有力 ，自胜 者强。 20.10.1 120.10. 1101:1 5:1901: 15:19October 11, 2020
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6、意志坚强的人能把世界放在手中像 泥块一 样任意 揉捏。 2020年 10月11 日星期 日上午 1时15 分19秒0 1:15:19 20.10.1 1
disease)
幼年类风湿关节炎（JRA)
多关节型
比率
关节外表现 葡萄膜炎 RF ANA
50%
可见 5% 10% 40%
寡关节型
30-40%
少见 20% 5% 10%
全身型
10-20%
多见 罕见 5% 10%
•类风湿关节炎
• 回纹性风湿症
1. 急性起病,反复发作 2. 单关节起病 3. 手碗,MCP,PIP等 4. 红肿热痛The soft tissues -
1分
9. 牛皮癣, 炎性肠病
2分
• 影像学
10. 骶髂关节炎
3分
• 遗传背景
11. HLA-B27(+)或强脊,牛皮癣,反应性关节炎和炎性肠病的家族史 2分
• 治疗的反应
12. NSAIDS治疗反应较好 2分
>=6分考虑为脊椎关节病
•反应性关节炎
反应性关节炎的临床表现
关节
非对称 痛风：部位、时间 • 其他晶体性关节炎：
假性痛风 • 实验室：尿酸结晶、
二水焦磷酸钙等
治疗
• 饮食(多饮水, 不喝酒和低嘌呤) • 急性发作期
镇痛( NSADs； 激素） SB， 秋水仙碱 • 缓解期 降尿酸（别嘌呤醇；立加利仙）
3. 系统性风湿病
• 幼年类风湿关节炎 • 类风湿关节炎 • 回纹性风湿症 • 脊柱关节病 • 多发性软骨炎 • 其他风湿病(SLE, PM/DM, Still’