2016急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南(试行)

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展，ARDS的机械通气治疗策略也发生了显著的变化。为更新国内临床医务人员对 ARDS机械通气治疗的认识并规范其临床应用，中华医学会呼吸病学分会呼吸危重 症医学学组依据国内外最新的研究进展，归纳和构建了12个在临床实践中常见的重 要问题，并采用目前国际上广泛应用的循证医学方法——GRADE(Grades of Recommendation, Assessment, Development, and Evaluation，即推荐分级的评估、制

三、ARDS患者机械通气的管理
临床实施：
由上述数据可知，对于中重度ARDS患者(PaO2/FiO2<150 mmHg)，早期短时(48 h)应用肌 松药可以改善患者的生理学指标和病死率，但其具体机制仍不清楚。需注意的是，该结论主 要来自同一研究团队，仅对阿曲库铵药物进行了研究，不能充分说明其他肌松药亦有相似效 果；此外，临床中不适当地应用肌松药还会导致痰液引流障碍、肺不张、通气血流比失衡、
问题背景：
通气模式的选择是机械通气实践时首先考虑的问题。VCV和PCV是临床中最 常用的两类通气模式，何种类型的通气模式更适合ARDS患者仍不清楚。
证据概要：
目前有3项RCT研究比较了VCV和PCV对ARDS患者临床转归的影响 24 25 26 ，共1089例患者。 整合该3项RCT研究结果显示，与VCV相比，PCV患者住院病死率、住ICU病死率和气压伤 发生率的相对危险度(RR)分别为0.83[95%CI(0.67～1.02)]、0.84[95%CI(0.71～0.99)]和 1.24[95%CI(0.87～1.77)]。整体证据质量评为中级。
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无统计学意义 32 33 34 。因此，ARDS机械通气时，没有哪种通气模式明显优于其他模式，临床医
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务人员可根据自己的经验选择 VCV或PCV，但更为重要的是应仔细地评估患者病情并进行个
体化的参数设置，如VT、PEEP、平台压、吸气流量、吸气时间和FiO2等参数。

定和评价)方法 5 制定了《急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南(试行)》
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病因和临床表现
病因 急性呼吸窘迫综合征的病因包括肺内原因和肺外原因两大类。肺内原因包括：肺炎、误吸 、肺挫伤、淹溺和有毒物质吸入；肺外因素包括：全身严重感染、严重多发伤（多发骨折 、连枷胸、严重脑外伤和烧伤）、休克、高危手术（心脏手术、大动脉手术等）、大量输 血、药物中毒、胰腺炎和心肺转流术后等。此外，按照致病原不同，ARDS的病因也可以 分为生物致病原和非生物致病原两大类：生物致病原主要包括多种病原体，如细菌、病毒 、真菌、非典型病原体和部分损伤相关分子模式（DAMPs）、恶性肿瘤等；非生物致病 原主要包括酸性物质、药物、有毒气体吸入、机械通气相关损伤等。 临床表现 急性呼吸窘迫综合征起病较急，可为24～48小时发病，也可长至5～7天。主要临床表现 包括：呼吸急促、口唇及指（趾）端发绀、以及不能用常规氧疗方式缓解的呼吸窘迫（极 度缺氧的表现），可伴有胸闷、咳嗽、血痰等症状。病情危重者可出现意识障碍，甚至死 亡等。体格检查：呼吸急促，鼻翼扇动，三凹征；听诊双肺早期可无啰音，偶闻及哮鸣音 ，后期可闻及细湿啰音，卧位时背部明显。叩诊可及浊音；合并肺不张叩诊可及实音，合 并气胸则出现皮下气肿、叩诊鼓音等。
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证据概要：
目前关于此方面的证据主要来自法国同1个研究团队发表的3项RCT研究。整合3项研究数据后发 现，与安慰剂组相比，早期短时(48 h)应用肌松药可以显著降低患者住院病死率(RR＝0.73， 95%CI：0.58～0.92，P＝0.007)、ICU病死率(RR＝0.71，95%CI：0.55～0.90，P＝0.005)和28 d病 死率(RR＝0.66，95%CI：0.50～0.87，P＝0.004)，气压伤发生的风险(RR＝0.43，95%CI：0.20～ 0.90，P＝0.02)亦明显降低，且不会增加ICU获得性肌无力的发生风险(RR＝1.08，95%CI：0.83 ～1.41，P＝0.57)。证据质量级别为中级。

ARDS诊断
1.起病时间
已知临床病因后1周之内或新发/原有呼吸症状加重；
2.胸部影像 即胸片或CT扫描，可见双侧阴影且不能完全用胸腔积液解释、肺叶/肺萎陷、结节； 3.肺水肿 其原因不能通过心衰或水负荷增多来解释的呼吸衰竭，如果没有危险因素，就需要客观评 估排除静水压水肿； 4.缺氧程度 ①轻度：200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHg，PEEP或CPAP≥5cmH2O，轻度ARDS组中 可能采用无创通气；②中度：100mmHg<PaO2/FiO2≤200mmHg，PEEP≥5cmH2O；③重 度：PaO2/FiO2≤100mmHg，PEEP≥5cmH2O，说明：如果所在地区纬度高于1000米，应 引入校正因子计算：[PaO2/FiO2(气压/760)]。
注：FiO2：吸入氧浓度；PaO2：动脉氧分压；PEEP：呼吸末正压；CPAP：持续气道正压。
ARDS患者机械通气指南（2016）
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前言和背景
指南制定的方法学 ARDS患者机械通气的管理
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未来的研究方向
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二、指南制定的方法学
临床问题的构建：“PICO”方法，人群(Patient)、干预措施(Intervention)、对 照措施(Comparison)和临床结局(Outcome)。对所有临床结局指标进行打分 (1～9分)，7～9分表示该指标为关键指标(Critical)，对临床决策起至关重 要的作用，4～6分表示该指标为重要指标(Important)，1～3分表示该指标 为不重要指标(Not important)。 GRADE方法：GRADE方法将证据质量分级为“高” 、 “中” 、 “低”和“极低 ” 4个级别。GRADE方法将推荐强度分为两类，即"强推荐"和"弱推荐" 。 推荐强度不仅取决于证据质量，其影响因素还包括利弊间权衡、患者的价 值观和意愿以及资源成本。
急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南(试行)
2016中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组
ARDS患者机械通气指南（2016）
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前言和背景
指南制定的方法学 ARDS患者机械通气的管理
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未来的研究方向
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一、前言和背景
急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)是一种急性、弥漫性
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下几点原因：PCV能持续限制肺泡压低于设置的气道压力水平，降低VALI的发生风险；PCV 时吸气流量是可变的，随自主呼吸用力程度的改变而变化，因而能改善人机协调性，降低呼 吸功 31 ；PCV流量波形为递减波，能延长吸气时间，增加平均气道压和促进气体分布；当肺部
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损伤加重(或顺应性降低)时，VT会随之下降，避免了此时肺组织应变 (VT/功能残气量)增加的 风险 28 。最近3个比较VCV和PCV的系统综述均发现两者在生理学指标和临床转归方面差异均
三、ARDS患者机械通气的管理
问题2：肌松药是否可以常规应用于机械通气的成人ARDS患者？ 推荐意见：
我们建议对早期中重度ARDS患者(PaO2/FiO2< 150 mmHg)进行机械通气时可短时间使用肌松 药(弱推荐，中级证据质量)。
问题背景：
肌松药是否能改善机械通气 ARDS患者的临床转归仍不确切，亦是目前临床中争论的焦点问 题 35 36 。恰当的肌松药应用能增加胸壁顺应性，促进人机同步，减少机体氧耗和呼吸功 37 ，甚至 可能会降低VALI的发生 38 ；但肌松药的不合理应用亦会导致痰液引流障碍、肺不张、通气血流 比失衡、呼吸机相关膈肌功能不全(VIDD)和ICU获得性衰弱等严重并发症的发生 39 40 41 。
VIDD和ICU获得性衰弱等严重并发症的发生[39,40,41]，因此，目前仍需大规模的临床研究进一

临床问题的构建
构建的临床问题
人群
干预措施
PICO 方法 对照措施
临床结局
9. 体外膜氧合是否可以应用于重症成人 ARDS 患者？ 10. 体外 CO2 清除技术是否可以应用于重症成人 ARDS 患者？ 11. 高频振荡通气是否可以应用于重症成人 ARDS 患者？ 12. 吸入 NO 治疗是否可以应用于重症成人 ARDS 患者？
的炎症性肺损伤，为常见的危及人类健康的呼吸危重症之一，重症ARDS患者的重 症监护病房(ICU)病死率在40%～50% 1 2 3 。机械通气是救治ARDS患者的关键医疗措
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施，合理的机械通气治疗策略可以显著降低病死率，反之则会进一步加剧病情的恶 化 4 。近年来，随着对ARDS病理生理学认识的加深和临床呼吸支持技术的不断发

临床问题的构建
构建的临床问题 1. 容量控制通气模式与压力控制通气模式如何选 择？ 2. 肌松药是否可以常规应用于机械通气的成人 ARDS 患者？ 3. 成人 ARDS 患者机械通气时是否应该实施肺保护 性通气策略(限制潮气量和平台压)？ 机械通气成人 4. 高水平 PEEP 和低水平 PEEP 如何选择？ 5. 吸氧浓度如何设置？ 6. 成人 ARDS 患者机械通气时是否应该常规实施肺 复张手法？ 7. 与仰卧位通气相比，俯卧位通气是否可以常规应 用于重症成人 ARDS 患者？ 8. 与传统氧疗方式相比，无创正压通气治疗成人 无创正压通气 常规氧疗 俯卧位通气 仰卧位通气 ARDS 患者 肺保护性通气策略： •潮气量≤7 ml/kg •平台压≤30 cmH2O 高 PEEP：>12 cmH2O 高吸氧浓度 肺复张手法 传统通气策略： •潮气量 10～12 ml/kg •平台压>30 cmH2O 低 PEEP：≤ 12 cmH2O 低吸氧浓度 不使用肺复张手法 •病死率 21～28 d 60～ 180 d 住 ICU 住院 •住 ICU/住院时间 •机械通气时间 •无通气辅助时间 •气压伤发生率 •补救措施的应用等 PICO 方法 人群 干预措施 压力控制通气模式(或容量 控制通气模式) 早期应用肌松药 对照措施 容量控制通气模式(或压力 控制通气模式) 安慰剂 临床结局