动静脉内瘘的穿刺技巧及护理对策

动静脉内瘘的穿刺技巧及护理对策纪慧萍吉林省延边大学附属医院肾内科【摘要】动静脉内瘘是维持性血透患者重要的生命线，怎样保护内瘘，并发症及护理对策，从穿刺技术到内瘘护理都值得我们血透工作者去探讨。

【关键词】动静脉内瘘；穿刺技巧；内瘘护理对策动静脉内瘘是永久性血管通路，适用于长期维持性血液透析的患者。

根据美国临床实践指南推荐，是国内外首选方式【1】。

在临床工作中如何建立和维护功能良好的血管通路，如何延长内瘘的使用寿命，保证透析计划的实施，减轻患者痛苦，提高生命质量，一直是血液透析工作者倍受关注的问题。

1 血管穿刺前的准备首先应检查内瘘血管成熟情况，了解内瘘方式、吻合的位置及血管的走向。

观察内瘘有无红、肿、热、痛等感染现象，严禁在炎症部位穿刺。

2穿刺的技巧2.1血管选择选择相对较直而又富有弹性的血管段穿刺，避开关节和静脉瓣，太小的血管不宜穿刺。

2.2穿刺点选择动脉穿刺点应至少离开吻合口2cm以上，并且要求该段血管有较强的震颤感，静脉穿刺点离开动脉穿刺点一般8cm 以上【2】，最好勿与动脉穿刺在同一血管上。

穿刺部位要轮流更换，一般可采用绳梯法进行穿刺,忌用定点穿刺。

定点穿刺虽然穿刺成功率高，疼痛轻，但易引起针眼渗血，血管内膜损伤和假性血管瘤。

2.3进针方法内瘘血管壁较厚，进针角度应在30-40°。

穿刺前先探明血管走向、深浅及管壁厚度。

消毒皮肤，扎止血带，左手拇指压住内瘘血管，并向后绷皮肤，使其固定，皮肤松弛者，同时用左手食指和右手中指分别绷紧血管两侧皮肤，使血管不易滚动，一般从血管右侧进入；血管壁硬者，从血管上方进针，且角度宜大。

穿刺失败时，不宜在同一部位反复穿刺。

2.4固定先用一条胶布固定针柄，皮肤松弛者要用胶布做“Y”字固定，以防针头滑脱，再用另一条胶布将穿刺针针管固定，防针头摆动，注意两条胶布要平衡，这样既起固定作用又美观，用无菌输液贴覆盖穿刺点并固定。

2.5拔针止血方法血透用的穿刺针管径大，针刃锋利，若用力按压穿刺点快速拔针，对较薄的血管壁会造成切割性损伤，病人也感觉疼痛。

因此拔针时，用准备好的无菌纱布卷轻放在穿刺针上，针头慢慢向外拔针，当针头即将拔出体外时，左手压住穿刺点，弹力绷带绷紧。

按压力度要适宜，不可过重，压力以穿刺点不出血且感到内瘘血管搏动或震颤为原则。

并嘱患者将手臂抬高，减少静脉回流阻力，加快止血。

一般压迫20-30分为宜，确定止血后指导患者不要立即除去压迫球，先将弹力绷带放松，重新轻轻固定，待回到家（约30分）后去除压迫球，以防途中不小心撞击到穿刺点引起再出血。

3并发症及护理对策3.1感染3.1.1原因（1）操作者无菌观念不强，穿刺针污染或穿刺部位消毒不严格。

（2）压迫不当导致周围血肿或假性动脉瘤形成。

3.1.2处理立即停止使用内瘘，局部用酒精湿敷，严重者全身应用抗生素。

3.2 动脉瘤3.2.1 原因（1）反复同一部位穿刺使血管壁受损，弹性减弱。

（2）穿刺技术差，血液反复外渗，形成血肿。

（3）过早使用新瘘。

3.2.2 处理较小的动脉瘤，可用弹性绷带轻压并保护，禁止穿刺动脉瘤部位，若动脉瘤逐渐扩大有破裂的危险时，应给予手术切除。

3.3血栓3.3.1原因（1）内瘘使用不当有关，多发生在血管狭窄处。

（2）高凝状态、低血压、压迫时间过长、低温等。

3.3.2处理血栓形成24小时内，可采用局部血管内注射尿激酶等进行药物溶栓。

4 教会患者及家属自我监测及护理4.1 自我监测应教会患者及家属学会自我监测瘘管吻合口有无震颤，发现瘘管疼痛、出血、感染及震颤消失应立即来院诊治。

嘱患者禁止在造瘘侧肢体上测血压、输液、抽血、静脉注射。

4.2自我护理嘱患者衣袖应宽松、内瘘侧手臂勿负重、受压。

嘱患者透析前清洁内瘘侧皮肤，透析后穿刺部位勿接触水，以免感染及出血。

嘱患者在透析24-48小时后局部适当行湿热敷或擦喜辽妥等，促进血液循环、渗血吸收、组织再生。

体会健康畅通的血管通路是血液透析病人得以有效透析，长期存活的基本条件，是维持性血透病人的生命线。

每位血透患者都必须频繁作血管穿刺，穿刺成功与否，内瘘保护是否恰当，直接影响到透析的效果及内瘘的使用寿命。

因此，为了保持内瘘通畅，达到长期使用内瘘的目的，不仅仅是要求护士穿刺技术高、正确的内瘘护理，预见性处理，同时也要加强对患者及家属进行维护方法的宣教和指导。

参考文献【1】王笑云.要重视透析血管通路创建维护和并发症的防治.中国血液净化杂志，2007,6(7):349【2】林惠凤.实用血液净化护理【M】.上海：科学技术出版社，2005:96动静脉内瘘的穿刺技巧及护理对策纪慧萍吉林省延边大学附属医院肾内科【摘要】动静脉内瘘是维持性血透患者重要的生命线，怎样保护内瘘，并发症及护理对策，从穿刺技术到内瘘护理都值得我们血透工作者去探讨。

【关键词】动静脉内瘘；穿刺技巧；内瘘护理对策动静脉内瘘是永久性血管通路，适用于长期维持性血液透析的患者。

根据美国临床实践指南推荐，是国内外首选方式【1】。

在临床工作中如何建立和维护功能良好的血管通路，如何延长内瘘的使用寿命，保证透析计划的实施，减轻患者痛苦，提高生命质量，一直是血液透析工作者倍受关注的问题。

1 血管穿刺前的准备首先应检查内瘘血管成熟情况，了解内瘘方式、吻合的位置及血管的走向。

观察内瘘有无红、肿、热、痛等感染现象，严禁在炎症部位穿刺。

内瘘成熟需4~8周，所谓成熟是指静脉明显扩张，动脉化的血管壁增厚，一般前两周不能使用，过早的使用易导致血管纤维化、管腔狭窄、使用寿命缩短。

内瘘原则上应成熟后才能使用。

4穿刺的技巧4.1血管选择选择相对较直而又富有弹性的血管段穿刺，避开关节和静脉瓣，太小的血管不宜穿刺。

4.2穿刺点选择动脉穿刺点应至少离开吻合口2cm以上，并且要求该段血管有较强的震颤感，静脉穿刺点离开动脉穿刺点一般8cm 以上【2】，最好勿与动脉穿刺在同一血管上，对于新内瘘第一次穿刺，动脉穿刺点应远离吻合口。

因吻合口血管壁相对薄而脆，且距吻合口越近血流冲击力就越大，穿刺时容易发生血肿。

穿刺部位要轮流更换，穿刺点距上次进针点1cm左右，一般可采用绳梯法进行穿刺,忌用定点穿刺。

定点穿刺虽然穿刺成功率高，疼痛轻，但易引起针眼渗血，血管内膜损伤和假性血管瘤。

为预防血管瘤，可以开辟内瘘侧肢体上的周围小静脉做透析回血用，同时增加动脉端的穿刺范围。

4.3进针方法内瘘血管壁较厚，进针角度应在30-40°。

穿刺前先用食指指腹仔细探明血管走向、深浅及管壁厚度。

消毒皮肤，扎上止血带，止血带松紧根据内瘘压力而定；左手拇指压住内瘘血管，并向后绷皮肤，使其固定，皮肤松弛者，同时用左手食指和右手中指分别绷紧血管两侧皮肤，使血管不易滚动，一般从血管右侧进入；血管壁硬者，从血管上方进针，且角度宜大，针头斜面已进入血管再平行进针少许。

穿刺失败时，不宜在同一部位反复穿刺，再穿刺时，一定要压迫穿刺失败部位，避开血肿，选同一血管时，静脉穿刺点要选近心端再作穿刺。

4.4固定先用一条胶布固定针柄，皮肤松弛者要用胶布做“Y”字固定，以防针头滑脱，再用另一条胶布将穿刺针针管固定，防针头摆动，注意两条胶布要平衡，这样既起固定作用又美观，用无菌输液贴覆盖穿刺点并固定。

4.5拔针止血方法透析后正确的压迫止血方法是保护内瘘的重要环节之一。

血液透析用的内瘘穿刺针管径大，针刃锋利，若用力按压穿刺点快速拔针，对较薄的血管壁会造成切割性损伤，病人也感觉疼痛。

因此透析结束后拔针时，用准备好的无菌纱布卷轻放在穿刺针上，针头纵轴与血管纵轴平行，慢慢向外拔针，当针头即将拔出体外时，左手压住穿刺点，弹力绷带绷紧。

按压力度要适宜，不可过重，压力以穿刺点不出血且感到内瘘血管搏动或震颤为原则。

并嘱患者将手臂抬高，减少静脉回流阻力，加快止血。

一般静脉端以按压10-20分为宜，动脉端压迫20-30分为宜，确定止血后指导患者不要立即除去压迫球，先将弹力绷带放松，重新轻轻固定，待回到家（约30分）后去除压迫球，以防途中不小心撞击到穿刺点引起再出血。

5并发症及护理对策5.1感染3.1.1原因（1）操作者无菌观念不强，穿刺针污染或穿刺部位消毒不严格。

（2）压迫不当导致周围血肿或假性动脉瘤形成。

3.1.2处理立即停止使用内瘘，局部用酒精湿敷，严重者全身应用抗生素。

3.2 动脉瘤3.2.1 原因（1）反复同一部位穿刺使血管壁受损，弹性减弱。

（2）穿刺技术差，血液反复外渗，形成血肿。

（3）过早使用新瘘。

3.2.2 处理较小的动脉瘤，可用弹性绷带轻压并保护，禁止穿刺动脉瘤部位，若动脉瘤逐渐扩大有破裂的危险时，应给予手术切除。

3.3血栓3.3.1原因（1）内瘘使用不当有关，多发生在血管狭窄处。

（2）高凝状态、低血压、压迫时间过长、低温等。

3.3.2处理血栓形成24小时内，可采用局部血管内注射尿激酶等进行药物溶栓。

4 教会患者及家属自我监测及护理4.1 自我监测应教会患者及家属学会自我监测瘘管吻合口有无震颤，发现瘘管疼痛、出血、感染及震颤消失应立即来院诊治。

嘱患者禁止在造瘘侧肢体上测血压、输液、抽血、静脉注射。

4.2自我护理嘱患者衣袖应宽松、内瘘侧手臂勿负重、受压。

在冬季建议家属在患者的毛衣和棉衣袖（内瘘侧）下方加拉链，便于透析时穿刺及保暖。

嘱患者透析前清洁内瘘侧皮肤，透析后穿刺部位勿接触水，以免感染及出血。

嘱患者在透析24-48小时后局部适当行湿热敷或擦喜辽妥等，促进血液循环、渗血吸收、组织再生。

体会健康畅通的血管通路是血液透析病人得以有效透析，长期存活的基本条件，是维持性血透病人的生命线。

每位血透患者都必须频繁作血管穿刺，穿刺成功与否，内瘘保护是否恰当，直接影响到透析的效果及内瘘的使用寿命。

但使用过程中可能会阻塞，有报道在内瘘使用的最初3年内，其阻塞的发生率为22.4%【3】。

因此，为了保持内瘘通畅，达到有效的血流量，达到长期使用内瘘的目的，不仅仅是要求护士穿刺技术高、正确的内瘘护理，预见性处理，同时也要加强对患者及家属进行维护方法的宣教和指导。

参考文献【1】王笑云.要重视透析血管通路创建维护和并发症的防治.中国血液净化杂志，2007,6(7):349【2】林惠凤.实用血液净化护理【M】.上海：科学技术出版社，2005:96 【3】樊晓智.李月红，刘宇，等自体动静脉内瘘阻塞原因分析及护理对策。