家庭医生签约服务记录表模版
卫生院家庭医生式签约服务记录表
健康档案号： 身份证号码：
接受签约服务人姓名
联系
签约服务时间
访视形式：□上门 □门诊 □
签约服务记录：
□健康体检 □妇幼访视
□新建健康档案 □产后访视
□健康教育 □新生儿访视
□发放健教资料 □儿童访视
□家庭护理指导 □中医药健康管理
□家庭康复指导 □老年人访视
□整理家庭药箱 □中老年人保健
□慢性病访视 □中老年人中医药健康管理
□高血压用药情况：
□糖尿病用药情况：
□精神病用药情况：
□结核病用药情况：
□其他：
以上服务内容经核实无误并同意接受
被服务对象签名： 服务医师签名：
年 月 日 年 月 日
家庭医生签约工作记录本
家庭医生签约工作记录本日期：20XX年XX月XX日患者姓名：XXX年龄：XX岁性别：XX病情描述：患者来访主诉头痛已有一周，伴有恶心、呕吐，身体乏力。
查体发现颈项部有明显压痛，胃区叩击痛明显。
初步判断为颈椎病引起的头痛，并需进一步排除其他原因。
治疗方案：1.给患者开具药方：XXX（药名），每日三次，口服。
用药期间避免劳累、过度用眼。
2.建议患者进行颈部热敷和拉伸运动，每日两次，每次持续15分钟。
3.定期复查患者病情，观察症状是否有改善。
日期：20XX年XX月XX日患者姓名：XXX年龄：XX岁性别：XX病情描述：患者来访主诉咳嗽已有一周，咳痰黄稠，伴有胸闷、气促。
查体发现双肺呼吸音粗，可闻及干啰音，初步判断为急性支气管炎。
治疗方案：1.给患者开具药方：XXX（药名），每日三次，口服。
用药期间避免寒冷刺激和吸烟。
2.告知患者多饮水，保持室内空气湿润，不负重劳累。
3.建议患者进行支气管炎康复训练，每日一次，每次持续15分钟。
4.预约复查患者，观察症状是否有改善。
日期：20XX年XX月XX日患者姓名：XXX年龄：XX岁性别：XX病情描述：患者来访主诉腹泻已有两天，次数约为每天5-6次，伴有腹痛，并感到口干。
查体发现腹部有轻度压痛，初步判断为急性胃肠炎。
治疗方案：1.给患者开具药方：XXX（药名），每日三次，口服。
用药期间注意卫生，避免食物中毒。
2.告知患者多饮开水，注意休息，暂停煎炸油腻食物。
3.建议患者进行腹部按摩缓解腹痛，每日两次，每次持续10分钟。
4.预约复查患者，观察症状是否有改善。
日期：20XX年XX月XX日患者姓名：XXX年龄：XX岁性别：XX病情描述：患者来访主诉全身乏力已有一周，食欲下降，并伴有低热。
查体发现淋巴结肿大，初步判断为感染引起的淋巴结炎。
治疗方案：1.给患者开具药方：XXX（药名），每日三次，口服。
用药期间注意卫生，避免交叉感染。
2.告知患者多饮水，注意休息，加强营养，避免过度疲劳。
家庭医生签约服务工作记录表完整
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家庭医生签约服务工作记录表
家庭医生签约服务工作记录表
城乡居民健康档案管理服务项目⑴
健康教育服务项目⑵
0—6岁儿童健康管理服务项目⑶
孕产妇健康管理服务项目⑷
预防接种服务项目⑸
老年人健康管理服务项目⑹
高血压患者健康管理服务项目⑺
2型糖尿病患者健康管理服务项目⑻
严重精神障碍患者管理服务项目⑼
传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务项目⑽
卫生计生监督协管服务项目⑾
中医药服务项目⑿
肺结核结核患者管理服务项目⒀
控烟巡查工作记录表。
卫生院家庭医生式签约服务记录表
XXXX卫生院家庭医生式签约服务记录表
身份证号码:
接受签约服务人 姓名
性别
年龄
所属村居
地址
联系电话
签约服务时间
访视形式：□上门 □门诊 □电话
签约服务记录:
□健康体检
□妇幼访视
□新建健康档案
□产后访视
ห้องสมุดไป่ตู้□健康教育
□新生儿访视
□发放健教资料
□儿童访视
□家庭护理指导
□中医药健康管理
□家庭康复指导
打造全网一站式需求
□老年人访视
□整理家庭药箱
□中老年人保健
□慢性病访视
□高血压
□糖尿病
□精神病
□结核病
□中老年人中医药健康管理
（用药情况:
（用药情况:
（用药情况:
（用药情况:
□其他:
以上服务内容经核实无误并同意接受
被服务对象签名:
服务医师签名:
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家庭医生签约服务记录表模版
□2、重点人群（0-6岁儿童、孕产妇、65岁以老年人、高血压和糖尿病患者、严重精神障碍患者）进行免费健康检查一次
□3、实施重大疾病免费救助、重大疾病专项救助
□4、
附件粘贴处
（巡诊照片或其它资料）
**县***中心卫生院家庭医生签约服务记录表
服务户主：地点：村小组联系电话：
服务家庭成员：
服务对象：□1、健康人群□2、重点人群□3、贫困人群
服务内容：□公共卫生体检□重点人群随访 □健康教育□健康咨询□
贫困人员走访□疾病诊治□医疗救助□其它______________
服务记录：
政策宣传、康教育、医嘱及用药记录
服务团队签名：
记录人：服务对象签名：时间：年月日
家庭医生签约服务登记表
辖区 0-6岁 儿童 签约 人数
辖区 残疾 人签 约人
数
辖区 建档 立卡 贫困 人口 签约
数
辖区 计划 生育 特殊 家庭 签约
数
辖区 特别 扶助 家庭 签约 人数
城乡 低保 五保 人口 签约
数
签约日 续签日
期
期
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
家庭医生签约服务登记表
年度
序 号
户编码
乡镇
村
户主 姓名
合计
普通 人群 签约 服务 人数Leabharlann 重点 人群 签约 服务 人数
辖区 65岁 及以 上老 年人 签约 人数
辖区 高血 压患 者签 约人
数
辖区 糖尿 病患 者签 约人
数
辖区 严重 精神 障碍 患者 签约 人数
辖区 肺结 核患 者签 约人
数
辖区 孕产 妇签 约人
家庭医生签约服务记录表
XX卫生院家庭医生签约服务记录
健康档案号身份证号码
接受签 约服务 人姓名
性别
年龄
所属村 居
地址
联ห้องสมุดไป่ตู้电 话
签约服 务时间
访视形式：口上门口门诊口电话
签约服务记录
口健康体检 口新建健康档案 口健康教育 口发放健教资料 口家庭康复指导 口家庭护理指导 口整理家庭药箱 口慢性病访视
口咼血压(用药情况 口糖尿病(用药情况 口精神病(用药情况 口结核病(用药情况 口其他： 签约服务记录
口妇幼访视
口产后访视
口新生儿访视
口儿童访视
口中医药健康管理
口老年人访视
口中老年人保健
口中老年人中医药健康管理
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家庭医生签约服务履行情况记录表
第一次服务
第二次服务
履约情况（时间/服务内容）
第三次服务
第四次服务
第五次服务
第六次服务
第七次服务
序号
服务卡 序号
基本情况 姓名 性别
电话
身份证号
XX开发区
签约情况 签约时间 家医团队 人群类型
家庭医生签约及履约情况记录表
第一次服务
第二次服务
履约情况（时间/服务内容）
第三次服务
第四次服务
第五次服务
Байду номын сангаас
第六次服务
第四次服务
第五次服务
第六次服务
第七次服务
序号
服务卡 序号
基本情况 姓名 性别
电话
身份证号
XX开发区
签约情况 签约时间 家医团队 人群类型
家庭医生签约及履约情况记录表
第一次服务
第二次服务
履约情况（时间/服务内容）
第三次服务
第四次服务
第五次服务
第六次服务
第七次服务
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服务卡 序号
基本情况 姓名 性别
第七次服务
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基本情况 姓名 性别
电话
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XX开发区
签约情况 签约时间 家医团队 人群类型
家庭医生签约及履约情况记录表
第一次服务
第二次服务
履约情况（时间/服务内容）
第三次服务
第四次服务
第五次服务
第六次服务
第七次服务
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电话
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XX开发区
签约情况 签约时间 家医团队 人群类型
第七次服务
序号
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服务户主：地点：村小组联系电话：
服务家庭成员：
服务对象：□1、健康人群□2、重点人群□3、贫困人群
服务内容：□公共卫生体检□重点人群随访 □健康教育□健康咨询□
贫困人员走访□疾病诊治□医疗救助□其它______________
服务记录：
政策宣传、健康教育、医嘱及用药记录
服务团队签名：
记录人：服务对象签名：时间：年月日
□1、辖区内常住人口（包括连续居住半年以上流动人口）免费享受基本公共卫生服务------建立健康档案、健康教育、健康咨询
□2、重点人群（0-6岁儿童、孕产妇、65岁以老年人、高血压和糖尿病患者、严重精神救助、重大疾病专项救助
□4、
附件粘贴处
（巡诊照片或其它资料）