麻醉三级医院评审指标
三甲评审手术科室医疗质量与安全管理指标
三甲评审-手术科室医疗质量与安全管理指标第一篇：三甲评审-手术科室医疗质量与安全管理指标三甲评审一一医院手术科室医疗质量与安全管理相关目标及评价指标一、相关管理目标1.实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。
2.实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。
3.加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。
术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分,与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前直对无误。
术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。
术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。
提高术前诊断与病理诊断符合率。
4.麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意9Mh理及时,实施规范的麻醉复苏全程观察。
5.加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济.6.落实三级医师负责制，加强护理管理。
7.规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。
8.有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；监测手术后并发症及感染例数，手术后感染病例按手术风险评估表的要求分类，严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。
9.采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。
10.实施"危急值"登记、报告、处理制度。
11.实行单病种过程（核心）质量管理。
二、相关评价指标1.入、出院诊断符合率N95%。
2.手术前后诊断符合率≥95%03.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60%.4.CT检都日性率之70%。
5.MRI检直阳性率270%.6.大型X光机检都日性率≥70%β7.急危重症抢救成功率280%。
三级医院评审具体指标要求
三级医院评审具体指标要求大于等于类指标1．医技科室主任具有正高职称＞70%。
4．处方合格率＞99%；二级库账物相符率＞99．9%。
4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。
1．临床科室主任具有正高职称≥90%。
2．护士中具有大专及以上学历者≥50%。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重症收治标准的患者≥90%。
4．到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥60%。
3．到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥70%。
1．到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥90%。
3．继续医学教育学分完成率≥90%。
4．每年承担省级继续医学教育项目≥5个。
1．继续医学教育学分完成率≥95%。
2．每年承担国家级继续医学教育项目≥5个。
4．医院配套经费到位率≥80%（以年终财务报表数据为准）。
3．医院配套经费到位率≥90%（以年终财务报表数据为准）。
4．医院配套经费到位率≥95%（以年终财务报表数据为准）。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率≥90%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并医嘱、处方合格率≥95%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并医院全员手卫生依从性≥95%。
2．医务人员洗手正确率≥90%。
不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。
5．正确执行核对程序≥90%。
2．高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥95%。
3．高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。
4．每百张床位年报告≥10件。
4．每百张床位年报告≥15件。
2．每百张床位年报告≥20件。
3．组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。
员工对患者安全目标的知晓率≥90%。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率≥80%。
三级医院评审标准
三级医院评审标准三级医院是我国医疗卫生体系中的重要组成部分，其评审标准直接关系到医院的服务质量和医疗水平，对于保障患者的健康和生命安全具有重要意义。
为了确保三级医院的评审工作能够科学、公正、规范地进行，特制定了以下评审标准。
一、医院规模和设施。
评审医院的规模和设施是评价医院综合实力的重要指标。
三级医院应具备完善的医疗设施和先进的医疗设备，包括手术室、检验室、放射科等各项功能齐全的医疗设施，并且应有一定数量和质量的医疗人员，包括主治医师、护士等。
二、医疗质量和安全。
医疗质量和安全是评价医院的核心指标。
三级医院应具备高水平的医疗技术和临床经验，医疗过程中应遵循规范的医疗操作流程，确保医疗过程中的安全和有效性。
此外，医院应建立健全的医疗质量管理体系，定期进行医疗质量评估和安全检查，及时发现和解决医疗事故和医疗纠纷。
三、医疗服务和患者满意度。
医疗服务和患者满意度是评价医院服务水平的重要指标。
三级医院应提供全面、优质的医疗服务，包括门诊、住院、急诊等各项服务，为患者提供全方位的医疗保健。
同时，医院应重视患者的意见和建议，建立健全的患者投诉处理机制，及时解决患者的问题和需求，提高患者的满意度。
四、科研和教学水平。
科研和教学水平是评价医院学术实力的重要指标。
三级医院应具备一定的科研和教学能力，开展临床研究和学术交流，培养和引进高水平的医学人才，为医院的发展和医学科研做出贡献。
五、管理和运营水平。
管理和运营水平是评价医院管理能力的重要指标。
三级医院应建立健全的医院管理制度和规章制度，规范医院的运营和管理流程，提高医院的运营效率和服务质量。
总之，三级医院评审标准是医院综合实力和服务水平的重要体现，医院应严格按照评审标准进行自查和整改，不断提高医院的综合实力和服务水平，为患者提供更好的医疗保健服务。
三级医院评审细则100%知晓率
《三级综合医院评审标准》中要求知晓率100%的：（1）开展应急培训和演练，应急预案与流程员工知晓率达到100%。
（2）有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。
全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。
（3）将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。
（4）有手术医师资格分级授权管理制度与程序有定期手术医师能力评价与再授权的机制手术医师知晓率100%。
（5）有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。
麻醉医师知晓率100%。
（6）有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。
麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。
（7）有职业暴露的应急预案，处置流程明确，并组织演练。
相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率100%。
（8）定期对全体医务人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。
医务人员传染病防治知识与技能考核合格率100%。
医务人员传染病处置流程知晓率100%。
（9）有精神病患者入院评估、住院说明、诊疗规范、疗效评估和病历书写等相关制度、工作规范和流程。
对员工进行相关培训，相关人员对制度与规范的知晓率100%。
（10）实验室建立化学危险品的管理制度。
有化学危险品溢出与暴露的应急预案。
相关人员对制度和预案的知晓率100%。
（11）有标本采集、送达、固定时间记录（时间精确到分钟）及标本交接的相关规定与程序。
标本交接制度与流程相关人员知晓率 100%，并有效执行。
（12）有临床输血管理相关制度和实施细则。
输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率100%。
（13）有控制输血严重危害（SHOT）的方案与实施情况记录。
相关医务人员熟悉输血严重危害（SHOT）方案、处置规范与流程，知晓率100%。
（14）有医院感染暴发报告流程与处置预案。
相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达 100%（15）定期开展手卫生知识与技能的培训。
医务人员手卫生知识知晓率 100%。
（16）掌握介入诊疗技术的适应证和禁忌证，履行知情同意，保障患者安全。
医院等级评审标准·检查方法·麻醉专家培训修改新
实地考察疼痛门诊
要点：查门诊安排表，检查疼痛门诊每周开放时间，实地考察疼痛治疗室是否独立，抢救药物和设备有无配备
评分标准：0分：未建立疼痛门诊；1分：每周开放日少于3天，无独立治疗室；2分：每周开放少于5天，有独立治疗室，但未配备抢救药物和设备；3分：每周开放5天，有独立治疗室，抢救药物和设备配备齐全
要点：询问3名医务人员对执业能力评价制度的知晓度，查看2009年医院人事科评价记录
评分标准：0分：3人都不知道；1分：2人不知道，缺10%以上人员的评价记录；2分：1人不知道，缺10%以内人员的评价记录；3分：全部知晓，有完整评价结果及记录
99
制度健全，实施麻醉与镇痛前后病情评估
*(1)建立并执行10项工作制度，执行情况按规定记录
103
建立并执行麻醉质量管理制度，开展质量评价与持续改进
*(1)成立麻醉质量与安全工作小组，并有工作记录，（科室质量管理小组负责本部门质量监测指标资料收集分析、科室质量检查及质量改进工作，发现问题及时讨论并有记录）
二类指标
（八）麻醉质量
编号
评审内容
准入标准
检查方法
检查结果
80
麻醉安全
（1）麻醉死亡率：
三级甲等≤0.025‰
三级乙等≤0.05‰
二级甲等≤0.075‰
二级乙等≤0.1‰
（2）全麻与椎管麻醉的严重并发症和意外发生率≤0.5‰
（1）查病案室死亡病历，调查5年内死亡人数比例。
（2）查麻醉记录单
检查说明：
编号
评审内容
检查要点
检查方法
98
实行麻醉医师资格审查与分级管理制度
*(1)严格执行各级麻醉科医师职责和权限制度，医院对麻醉与镇痛操作实行分级与授权管理
三级综合医院麻醉科评审标准考评办法
麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。
【现场核查】抽取一定时间段手术病例50例（其中实施全身麻醉、硬膜外阻滞等麻醉方式分别占一定比例），通过麻醉记录单核对麻醉医师资格分级授权管理情况，无一例超权限操作情况。
4．7．1．2对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。
【Ｃ】
2.从职能部门的检查记录中抽取1各事例作为案例，评价职能部门的检查、反馈及改进措施是否按要求执行，整改是否有效。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。2．麻醉单及相关记录真实、准确完整，符合规范，合格率100%。
【现场核查】抽取手术病例20份，
1.抽查病历中的手术安全核查记录单，麻醉师参与率100％；
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
主管部门有检查、反馈、总结，有改进措施。对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整改。
【跟踪核实】从职能部门或科室的检查记录中，随机抽取1个检查所发现的问题，追踪职能部门组织科室进行专题讨论的记录，并根据讨论所提出的整改意见进行整改，评价整改的效果，整改有效率100%
【Ａ】符合“Ｂ”，并。
4．7．1．4
手术麻醉人员配置合理。
【Ｃ】
1．人员配置合理，基本满足临床需要。
2．有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。
【查阅资料】（时限为1个年度）
1.医院制订的麻醉科各岗位职责。
2在岗麻醉医师一览表（含学历、执业资格、技术职称和从事专业年限）
3.统计一个月的手术麻醉台数，按照当月麻醉科安排表，计算麻醉医师与手术台次比例，符合相关要求。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。
【现场核查】
第三章一、麻醉科术后镇痛满意率重点专业质量控制指标
填报年份
2023年全年
填报人员签字 审核人员签字
术后镇痛满意率
单位时间内麻醉科术后镇痛随 访视觉模拟评分VAS<3分患者
同期麻醉科术后镇痛患者总数
时间 时间
分子
单位时间内麻醉科术后镇痛随访视觉模拟评分VAS<3分患者
指标说明
文件支持 指标导向
同一患者因各种原因多次接受手术镇痛麻醉患者，按患者1人统计。
分母
同期麻醉科术后镇痛患者总数
同一患者因各种原因多次接受术后镇痛的麻醉患者，按患者1人统计。
医院等级评审细则（2022版）逐步提高 麻醉科 Nhomakorabea指标来源
麻醉科术后镇痛随访本统计 同期麻醉科术后镇痛患者总数按手术麻醉系统统计
三级医院评审医疗服务能力与质量安全监测数据
第三章重点专业质量控制指标
一、麻醉专业医疗质量控制指标（P209-P223）
术后镇痛满意率
指标属性 计量单位
定义
计算方法
定量 百分比%
术后镇痛满意率
术后镇痛满意率=单位时间内麻醉科术后镇痛随访视觉模拟评分VAS<3分患 者/同期麻醉科术后镇痛患者总数*100%
麻醉手术风险评估分级标准
麻醉手术风险评估分级标准
麻醉前根据病人体质状况和对手术危险性进行分类，会将病人分为六级：
1、一级，体格健康，发育营养良好，各器官功能正常，围手术期死亡率是0.06%到0.08%。
2、二级，除外科疾病外，有轻度并存病、功能代偿健全，围手术期死亡率为0.27%到0.40%。
3、三级，并存病情严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动，围手术期死亡率为0.8%到4.30%。
4、四级，并存病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命危险，围手术期死亡率为7.80%到23.0%。
5、五级，无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人，围手术期死亡率9.40%到50.7%。
6、六级确认为脑死亡，其器官拟用于器官移植术。
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附件二：三级医院评审指标
【三级医院一般专科】
1.完善的麻醉前评估、准备及制定麻醉实施方案；
2.对手术病人进行血压、脉率、心电、血氧饱和度及体温的连续定量监测；对全麻病人进行呼气末CO2 监测；
3.开展各种阻滞麻醉、吸入全麻、静脉全麻和复合麻醉；
4.开展各专科手术的麻醉处理；
5.具有独立开展心血管、胸科、脑外科及妇产科手术麻醉处理的设备条件与技能；
6.具有对危重病、疑难病人（休克、创伤、脏器功能不全）进行麻醉处理的条件和技能；
7.完成各年龄组病人的麻醉处理；
8.承担围手术期危重病人的监测治疗及抢救工作，设置麻醉恢复室（RR）（床位数与手术台数比例为1:2~4）；
9.开展术后镇痛、无痛分娩、诊断性检查等各种急性疼痛的诊疗工作；
10.开展机械通气支持的条件与技能；
11.具有困难气道麻醉处理的条件和技能。
【三级医院重点专科】
1.开展血流动力学（含心排血量）、呼吸功能（含呼气末CO2 ）、肌松、麻醉深度、血气、血电解质等监测的条件和技能；
2.常规开展大器官移植手术麻醉处理的条件与技能；
3.设置麻醉科重症监测治疗病房（专科ICU）（ICU床位数是总手术科室床位数的2%~6%）；
4.常规开展经食道超声心动图（TEE）检查的条件与技能；
5.常规开展成分输血及血液回收的条件与技能；
6.开设麻醉科门诊及（或）疼痛门诊与病房，能开展病理性疼痛及癌痛的诊治。