评审标准-《三级医院评审细则》核心条款
三甲评审48个核心条款
织和应急指挥系统，负责 医院应急管理工作。 （★）
2．有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。 3．主管职能部门负责日常应急管理工作。 4．有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。
5．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。
6．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。
7．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
ห้องสมุดไป่ตู้
有手术安全核查与手术风 1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
险 评 估 制 度 与 流 程 。 2.实施“三步安全核查”，并正确记录。
（★）
第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病
案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮
并有语音或醒目的文字提示。 【A】符合“B”，并
工作建议
李红纳
有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。 九、妥善处理医疗安全（不良）事件
评审标准
评审要点
责任科室
工作建议
3.9.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了 解。
3.9.1.1
【C】
有主动报告医疗安全（不 1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。
三、医疗技术管理
评审标准
评审要点
责任科室
工作建议
4.3.5对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进 行技术能力与质量绩效的评价。
4.3.5.1
【C】
实行高风险技术操作的卫 1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度 生 技 术 人 员 授 权 制 度 。 与审批程序。
三级医院评审规范标准核心条款
三级综合医院评审标准实施细则2011 年版）48 项核心条款第一章至第六章评审结果要求第一章至第六章各章节的条款分布第一章坚持医院公益性第一款（P 4-5）第二款（P 7-8）第三款（P8）第四款（P 8）第二章医院服务第六款（P 17-18）第七款（P 20-21）六、患者的合法权益第八款（P 22）第三章患者安全第十款（P 26）第十一款（P 29）三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误评审标准评审要点3．3．3 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。
第十二款（P 31-32）第十三款（P 33）第四章医疗质量安全管理与持续改进第十四款（P 43）第十五款（P 43-44）第十六款（P52）第十七款（P 52）第十八款（P 57）第十九款（P 58）P 61）第二十款（第二十一款（P 61）第二十二款（P 67）第二十三款（P69）九、重症医学科管理与持续改进第二十五款（P 92）第二十六款（P 92）五、药事和药物使用管理与持续改进第二十八款（P 93）第二十九款（P 93）第三十款（P 93-94）第三十一款（P 123）第三十二款（P 123）第三十三款（P123-124 ）第三十四款（P 124-125）第三十五款（P 127-128）第三十六款（P 129）二十、医院感染管理与持续改进第三十七款（P129）第三十八款（P129-130 ）第三十九款（P 161）第四十款（P 161）第五章护理管理与质量持续改进第四十一款（P 169）第四十二款（P 169）第六章医院管理第四十三款（P180）第四十四款（P 181）第四十五款（P 182）第四十六款（P 198-199）第四十七款（P 202）第四十八款（P 207）。
三级综合医院评审标准实施细则
三级综合医院评审标准实施细则一、评审标准的制定目的三级综合医院是我国医疗卫生体系的重要组成部分，承担着重要的医疗救治、医学科研和人才培养等多项重要任务。
为了规范三级综合医院的建设和管理，提高医疗服务水平，加强医院内部管理，特制定本评审标准实施细则。
二、评审标准的内容1. 医疗设施和设备：评审标准将对医院的医疗设施和医疗设备进行全面评估，包括病房设施、手术室设备、医疗器械等。
2. 医疗服务水平：评审将考察医院的医疗质量、医疗技术水平、医生和护士的专业素养等方面。
3. 医院管理机制：评审将对医院的管理制度、人力资源管理、财务管理等进行评估。
4. 病人安全和满意度：评审将关注医院的病人安全保障措施、医患沟通机制、病人满意度等情况。
5. 医院对社会的责任和贡献：评审将评估医院的社会责任感、社会公益活动等方面。
三、评审标准的实施程序1. 提交申请：医院向相关评审机构提交评审申请，并按要求提供相关资料。
2. 评审准备：评审机构组织专家对医院进行准备阶段的评估。
3. 现场评审：专家组对医院进行现场考察，并就各项指标进行详细评估。
4. 评审报告：专家组编制评审报告，对医院的各项情况进行总结并提出评价意见。
5. 结果公布：评审机构将评审结果向医院公布，并根据评审结果做出相应的处理。
四、评审标准的实施效果通过三级综合医院评审标准的实施，可以促进医院管理水平的提高，提高医疗服务质量和水平，增强医院在医疗卫生领域的竞争力，为广大患者提供更加优质的医疗服务。
五、总结本文介绍了三级综合医院评审标准的实施细则，明确了评审标准的内容、实施程序和实施效果，对于规范和提高三级综合医院的管理水平具有积极的意义。
希望各医院能够认真遵守评审标准，为患者提供更好的医疗服务。
《三级医院评审细则》核心条款
【C】1 ．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。
2 ．有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。
3．针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择2~3 个重点，实施系统的技术指导、人材培养及管理帮扶。
4 ．参预支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。
【B】符合“C”，并主管部门加强对口支援工作监督管理，特别是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。
【A】符合“B”，并通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。
原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。
．【C】1 ．有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。
2 ．有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。
3 ．主管职能部门负责日常应急管理工作。
4 ．有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。
5 ．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。
6 ．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。
7 ．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
【B】符合“C”，并1 ．有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。
2 ．有信息报告和信息发布相关制度。
3．应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。
【A】符合“B”，并1．有应急演练或者应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。
2 ．有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。
．【C】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。
【B】符合“C”，并有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。
【A】符合“B”，并定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。
三级综合医院评审标准实施细则第三章 患者安全核心条款评审方法
【B】符合“C”，并
【现场核查】
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改 1.随机查看手术室（查 3 个手术间）实施“三步安全核
进措施。(医务科、护理部)
查”的情况（随机性核查手术安全核查环节的相关内容）
并对 2 台实施的手术风险进行再评估，符合率 100%。
2.核对 2 台实施的手术安全核查单的项目填写是否正
至少同时使用 核对时应让患者或其近亲属陈述患 【现场核查】现场查看 10 名医务人员（随机查看，不确定科室、专业、对
姓名、年龄两 者姓名。
象）在执行抽血，给药，输血和诊疗操作前使用识别患者身份的方法，符
项核对患者身 2．至少同时使用两种患者身份识别 合相关规定，符合率 100%。
份，确保对正 方式，如姓名、年龄、出生年月、性 【访谈调查】询问医师、护士各 2 名，了解对制度、办法与流程的知晓度，
5．全院员工对不良事件报告制度的
知晓率 100%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
【现场核查】
1．建立院内网络医疗安全（不良） 1.演示院内网络医疗安全（不良）事件直报系统。
事件直报系统及数据库。（信息科） 2.核查年度医疗安全（不良）事件年报告件数≥20 件/100 张床。
2．每百张床位年报告≥20 件。
【跟踪核实】医院提供案例说明，医院及其职能部门对医疗安全（不良）事
科教护理信息 2．职能部门对上述工作进行督导、 2.查看科室（临床、医技各抽查1个）对落实查对制度的自查记录，
组
检查、总结、反馈，有改进措施。 3.核查职能部门的检查记录及督促整改的效果评价。
【访谈调查】询问职能部门负责人、病区主任、护士长各1名，解督促落
实各项查对制度的方法。
《三级医院评审标准实施细则》解读
《三级医院评审标准实施细则》解读随着医疗卫生体制改革的深入推进，医院评审工作逐步成为提升医疗服务质量的关键环节。
三级医院作为医疗卫生服务体系的重要组成部分，其评审标准实施细则对于规范医院管理、提升医疗质量具有重要意义。
本文将对《三级医院评审标准实施细则》进行简要介绍，并通过关键词搜索与整理，深入解读细则的核心内容。
三级医院评审标准是依据医疗卫生体制改革要求，对三级医院的专业技术水平、管理水平、服务质量等进行全面评估的标准化操作程序。
其目的在于推动医院加强自身建设，提高医疗服务和管理水平，为患者提供优质、高效的医疗卫生服务。
实施细则则是为确保评审标准的有效贯彻与执行，对其各项指标进行详细说明和操作规范。
《三级医院评审标准实施细则》适用于全国各级卫生行政部门对三级医院进行评审，同时鼓励其他各级医院参照执行。
细则包括医院管理、医疗质量与安全、护理质量、服务质量、教学与科研、财务管理等多个方面，共分为十章，每章包含若干项具体指标。
评审标准分为三个等级，即优秀、良好和合格。
每个等级对应的评价原则如下：优秀：医院在各项指标中表现突出，多数指标达到国内领先水平，医院管理、医疗质量等方面形成一定特色与优势。
良好：医院在各项指标中表现稳定，达到国内平均水平，医院管理、医疗质量等方面无明显短板。
合格：医院在各项指标中基本达标，但个别指标存在不足，需加以改进。
细则中对各项指标进行了详细说明和规范。
例如，在医疗质量与安全方面，要求医院建立健全医疗质量管理体系，严格执行医疗核心制度，加强医疗技术管理，提高合理用药水平等。
同时，细则还强调了医院管理与服务的持续改进，要求医院患者体验，加强信息公开与沟通，提高患者满意度。
《三级医院评审标准实施细则》具有以下优点：内容全面：细则涵盖了医院管理、医疗质量、护理质量、服务质量、教学与科研、财务管理等多个方面，有利于全面评估医院的综合实力。
操作规范：细则对各项指标进行了详细说明和规范，提高了评审工作的可操作性。
1、三级医院评审标准细则简介及任务分解
Ａ
优秀
达标率≥90%
完全达到 有持续改进，成效良
好 ＰＤＣＡ
Ｂ
良好 达标率≥80% 一般水平以上 有监管有结果
ＰＤＣ
Ｃ
Ｄ
合格
不合格
达标率≥60%
达标率≤60%
一般水平
一般水平以下
ห้องสมุดไป่ตู้有机制且能有效执行
仅有制度或规章或流 程，未执行
ＰＤ
仅Ｐ或全无
第一章至第六章获得通过的要求
项目类别
第一章至第六章标准条款
核心条款数 5 5 4 31 3 6 54
第一章：坚持医院的公益性（医院功能与任务）
★医疗 临床科室设置：26个一二级专科，承担疑难与急危重症的诊疗 医技科室设置：人员、设备设施、技术能力 规范诊疗：诊疗指南、操作规范、临床路径、单病种质量管理 合理流程、合理用药 指导下级医院
★预防 传染病防治 ★医教 临床医学教育、住院医师培训、继续教育、培训下级医院 ★科研 ★应急管理
其中核心条目
C级或5分 B级或7分 A级或10分 C级或5分 B级或7分 A级或10分
甲等
≥90%
≥60%
≥20%
1O0%
≥70%
≥20%
乙等
≥80%
≥50%
≥10%
1O0%
≥60%
≥l0%
分解的任务书
第一部分分解的任务是各部门要建立的内容，如制度、流程、预案等，此外在下达给 临床医技科室任务中，属于主管部门监管的内容，正体现通过督察、监管实现持续改 进， 各职能部门要对照评审标准细则 “建”：制度、流程、规范、预案.......................................C “管”：监管、督察（表格）..............................................B “写”：分析、总结（月、季、年）....................................A 使医院管理标准化、规范化、制度化，全面提升管理水平
三级医院评审标准细则
三级医院评审标准细则一、医院管理标准。
1.1 医院管理机构设置合理，职责分工明确，管理层级清晰，各部门协调配合，工作高效。
1.2 医院内部管理制度健全，各项规章制度完善，执行到位，保障医疗服务质量和安全。
1.3 医院具有完善的信息化管理系统，能够实现医疗信息的快速传递和共享，提高工作效率。
1.4 医院具有健全的财务管理制度，资金使用合理透明，财务状况良好，能够保障医疗服务的正常运转。
1.5 医院具有完善的人力资源管理制度，医护人员队伍结构合理，人员素质高，能够满足医疗服务需求。
二、医疗技术标准。
2.1 医院拥有先进的医疗设备和技术装备，能够满足各类疾病的诊断和治疗需求。
2.2 医院具有完善的医疗技术质量管理制度，能够确保医疗技术操作规范、安全。
2.3 医院医疗技术人员具备专业素养，操作规范，医疗技术水平达到国家规定标准。
2.4 医院医疗技术科研能力强，能够不断引进和研发新技术，提高医疗服务水平。
三、医疗服务标准。
3.1 医院医疗服务项目全面，能够满足社会各类人群的医疗需求。
3.2 医院医疗服务质量高，医疗服务态度良好，患者满意度高。
3.3 医院医疗服务流程合理，能够为患者提供便捷、高效的就医服务。
3.4 医院具有完善的医疗服务管理制度，能够确保医疗服务的规范化、标准化。
四、医疗质量管理标准。
4.1 医院具有完善的质量管理体系，能够对医疗服务全过程进行监控和评估。
4.2 医院医疗质量评估结果良好，医疗事故率低，医疗质量稳步提高。
4.3 医院注重医疗质量持续改进，能够不断提升医疗服务水平和患者满意度。
五、医院安全管理标准。
5.1 医院具有完善的安全管理制度，能够确保医疗服务过程中的安全。
5.2 医院医疗安全事故率低，医疗安全监管措施得力。
5.3 医院注重医疗安全风险评估和预防，能够有效避免医疗安全事故的发生。
以上即是三级医院评审标准细则的详细内容，希望各位医院能够按照这些标准不断提升自身医疗服务水平，为患者提供更加优质的医疗服务。
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1．3．1．1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
（★．1）（（11:职能部门：医院办公室、人事科））
1．4．2．1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。
（★．2）（（19:职能部门：医务部、医院办公室；执行科室：各临床科室））1．4．3．1开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。
（★．3）（（20:职能部门：医务部、后勤办公室、设备科、计算机中心））
2．3．2．1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者抢救治疗，保持绿色通道畅通。
（★．5）（（45:职能部门：医务部；执行科室：急诊科、各临床科室））
2．6．1．1患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。
医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。
（★．7）（（56:职能部门：医务部；执行科室：各临床科室））
2．7．1．1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。
（★．8）（（61:职能部门：医德医风办公室））
3．1．2．1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
（★．10）（（73:职能部门：护理部、医务部；执行科室：各临床科室、医技科室、药学部、输血科））
3．3．3．1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
（★．11）（（81:职能部门：医务部；执行科室：手术科室、麻醉科、手术室））
3．6．2．1严格执行“危急值”报告制度与流程。
（★．12）（（88:职能部门：医务部；执行科室：药学部、各临床科室、医技科室））
3．9．1．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。
（★．13）（（93:职能部门：医务部、护理部；执行科室：各临床科室））
4．3．5．1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。
（★．14）（（122:职能部门：医务部；执行科室：各临床科室））
4．5．7．4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。
（★．16）（（152:职能部门：医务部；执行科室：各临床科室））
4．6．8．2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。
（★．18）（（170:职能部门：医务部；执行科室：手术科室、介入科室））
4．7．5．1麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。
（★．20）（（182:职能部门：医务部；执行科室：麻醉科））
4．8．4．3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。
其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。
（★．22）（（201:职能部门：医务部；执行科室：急诊科、各临床科室））
4．9．1．1重症医学科布局、设备设施、人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
（★．23）（（206:职能部门：医务部；执行科室：各重症监护病房））
4．9．1．1．1重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
4．9．1．1．2重症医学床位设置与人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
4．9．2．1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。
重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。
（★．24）（（207:职能部门：医务部；执行科室：各重症监护病房））
4．15．5．1抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。
（★．25）（（271:职能部门：医务部、感控科；执行科室：各临床科室、药学部、检验科））
4．15．5．3落实各类手术（特别是Ⅰ类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。
（★．27）（（273:职能部门：医务部、感控科；执行科室：各临床科室、药学部））
4．15．6．1实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。
（★．29）（（275:职能部门：医务部；执行科室：药学部、各临床科室））
4．19．4．3建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度。
（★．31）（（360:职能部门：医务部；执行科室：输血科、各临床科室））
4．19．5．1有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。
（★．32）（（361:职能部门：医务部；执行科室：输血科、各临床科室））
4．19．5．4有控制输血严重危害（SHOT）的方案与实施情况记录。
（★．34）（（364:职能部门：医务部；执行科室：输血科、各临床科室））
4．20．3．2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。
对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。
（★．35）（（372:职能部门：感控科；执行科室：各临床科室））
4．20．5．1有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。
（★．36）（（375:职能部门：感控科、医务部；执行科室：各临床科室、药学部、检验科））
4．20．5．3有预防多重耐药感染措施培训。
（★．38）（（377:职能部门：感控科、医务部；执行科室：各临床科室））
4．27．5．1采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ10与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码。
（★．39）（（472:职能部门：医务部；执行科室：病案信息科、各临床科室））
5．3．2．1优质护理服务落实到位。
（★．41）（（500:职能部门：护理部；执行科室：各临床科室））
5．3．3．1实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。
（★．42）（（501:职能部门：护理部；执行科室：各临床科室））
6．1．2．1在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。
（★．43）（（531:职能部门：医院办公室、医务部））
6．1．3．1在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业、对口支援等），具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技）指导下执业。
（★．44）（（533:职能部门：医务部、教务部））
6．2．1．2医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。
（★．45）（（537:职能部门：医院办公室））
6．8．2．1水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。
严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。
（★．46）（（594:职能部门：后勤办公室））6．8．7．1消防安全管理。
（★．47）（（606:职能部门：保卫科；执行科室：各临床科室））
6．9．6．2用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。
（★．48）（（623:职能部门：设备科；执行科室：各临床科室））。