版二甲医院评审涉及二甲评审制度汇编
二甲医院评审涉及制度的条款汇编
通知各科室：现将《二级综合医院评审标准（2012版）实施细则》涉及的制度、流程、访谈、督导、监管、分析评价、培训考核等内容的条款汇编印发给你们，请结合科室和岗位要求，比照检查，查漏补缺。
美姑县人民医院达标办2013年11月12日《二级综合医院评审标准（2012版）实施细则》涉及制度的条款1、1.2.1.1 有保障基本医疗服务的相关制度与规范。
2、1.2.2.1 有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。
3、1.3.2.1 有传染病预检、分诊制度。
4、1.3.2.1 有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。
5、1.3.4.1 有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程6、1.4.2.1 有信息报告和发布相关制度。
7、1.4.2.1 有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。
8、1.4.5.1 有应急物资和设备的管理制度、审批程序。
9、1.5.1 承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，10、1.5.3.1 有继续医学教育管理组织，管理制度11、1.5.4.1 有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究。
12、1.6.2.1 医院有相关的工作制度与程序予以保障（建立与完善卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络）。
13、1.6.2.1 有以本医院为中心，与乡镇卫生院、村卫生室分工协作的分级医疗、双向转诊工作制度与程序。
14、2.1.2.1 有预约诊疗工作制度和规范流程。
15、2.1.2.1 检验科、CT室、核磁室、动态心电等预约检查可分时间段预约，要有工作制度并实施考核。
16、2.2.1.1 有门诊管理制度并落实。
17、2.2.1.1 有急危重症患者优先处置的相关制度与程序18、2.2.4.1 根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制。
重点是人力资源应急调配的制度与程序。
二甲中医医院评审细则
二甲中医医院评审细则一、导言二、评审范围评审范围包括中医医院的各类医疗服务、人员管理、质量管理、设备设施、医疗保障等方面。
三、评审要素评审要素包括以下几个方面：1.医疗服务：-门诊服务：包括挂号、候诊、就诊流程等。
-住院服务：包括入院流程、护理质量、病案管理等。
-检查检验：包括设备齐全性、技术水平等。
-手术服务：包括手术室设备、手术操作规范等。
-门急诊、住院医师服务：包括医师资质、医师技术水平等。
2.人员管理：-医院领导：包括领导团队、科室负责人等。
-医务人员：包括医师、护士、技术人员等。
-行政人员：包括行政部门工作人员等。
3.质量管理：-医疗过程管理：包括手术操作规范、药品使用管理等。
-质量控制：包括医疗事故报告、质量评估等。
-护理管理：包括护理记录、护士培训等。
4.设备设施：-医疗设备：包括各类医疗设备的规模、技术水平等。
-建筑环境：包括医院建筑物的安全性、卫生情况等。
5.医疗保障：-医保服务：包括医保政策宣传、医保报销等。
-费用公示：包括收费项目和标准的公示、费用结算清晰度等。
四、评审程序评审程序包括以下几个环节：1.提交申请：中医医院需要按照评审要求撰写评审申请报告，并提交给评审机构。
2.评审资质审查：评审机构对中医医院的资质进行审查，包括执业许可证、医疗机构执业许可证等。
3.现场评审：评审机构对中医医院进行现场评审，包括对各要素进行实地考察、访谈等。
4.编写评审报告：评审机构根据现场评审结果，编写评审报告，对中医医院的各方面给出评价和建议。
5.反馈意见：评审机构将评审报告发送给中医医院，并要求医院给出反馈意见。
6.定期复评：对于评审通过的中医医院，评审机构将定期复评，对医院的进一步改进情况进行评估。
五、评审结果与建议评审结果与建议通过评审报告方式给出，分为以下几档：1.优秀：中医医院在各要素方面表现优秀，达到国家和行业的标准。
2.良好：中医医院在大部分要素方面表现良好，但仍有可改进之处。
二甲复审应知应会资料汇编
二甲复审应知应会资料汇编二甲迎评资料汇编内科2022.03目录等级医院评估的相关政策和方法员工如何处理医务人员医疗规范和法律法规的关键记忆内容二甲评审现场可能访谈的内容第一章分级医院评价的相关政策一、等级医院评审的概念医疗机构等级评定是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力、管理水平等进行综合评价和确定等级的专业技术活动。
通过定期回顾，指导医院开展科学化、精细化、专业化管理，逐步实现资源的最佳配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高医院的信誉和满意度。
2、三级医院评估机构及成员医疗机构等级评审委员会是评审医疗机构等级的专门机构，由卫生、财政、物价、人力社保、科技、编委办等部门组成，评审委员会实行主任委员领导下的民主评议制。
三、等级医院评审的目的和意义（一）医院层面：提高医疗质量、管理水平和综合实力。
（2）患者层面：确保患者医疗安全、优质服务和患者权益。
（3）在医务人员层面：搭建技术平台，优化工作环境，提高人员素质。
第二章等级医院评审方法（追踪法）一、审视框架，通读，理解概念，关注重点，学习方法，按照预言行事，不断改进。
2、以前的重点是质量控制，2022的医院评价标准注重质量改进。
三、新的关注点：(1)医院系统管理和整体服务水平；（2）强调科室质量管理的作用；（3）质量监控指标数据的应用；（4）持续质量改进。
四、方法：追踪检查法、逐项检查、文档审查、数据分析、人员访谈、明查与暗访等多种方式。
五、追踪检查法的操作：（1）追踪患者、专项管理系统；-1-（2）员工参与为主；（3）以开放式的问题发问；（4）了解系统、流程和实际操作流程；（5）确认矛盾处、标准符合程度、写与做的一致程度。
六、系统追踪（1）评估组织系统、而非单一部门；（2）评估医院的团队合作；（3）深入一线工作人员，了解每一台一线人员如何照护患者，以及他们所处的管理环境。
七、追踪过程（1）在住院患者中，医疗服务跨越多个部门/单位；（2）选择一位患者，透过病历，形成一个路线图访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，对照实际标准规范如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问题还是组织系统问题，在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相关文件，同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力及资格。
(完整word版)二甲医院评审与评价细则
5
参加本地区急救医疗网，能承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗任务。（查记录、查询属地卫生主管部门)
参加急救任务不得力,造成不良影响1次扣3分.
3.建立传染病应急管理相关制度并组织实施,有效预防和控制传染病的传播，建立传染病应急值班制度。
5
查资料和记录。
二甲医院评审标准与评价细则
一、医院管理(168分）
项 目内 容
评 审 标 准
分值
检 查 方 法
判 定 结 果
创建部门
部门负责人
主管领导
（一）科室设置(10分)
1。职能科室：设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等.
3
查人事资料和职工花名册。
①标准中所列科室齐全，每缺一科扣1分；②科室主任配备齐全,每缺一科扣0.5分。
少1次培训记录扣1分，有1人不及格扣1分。
(四）组织机构和管理(20分)
1。医院有健全的科学管理体系，有一个结构合理、分工明确、团结合作的领导班子.各职能部门应配备专职管理干部负责管理。
4
提供医院组织架构模式图与领导班子成员名单；提供职能科室人员名单、工作计划和工作总结。
医院无组织架构模式扣1分；领导班子分工不明确扣1分；职能科室无计划、无总结一科扣1分.
要点1、6、8达不到扣0.5分；要点2达不到扣1。5分；要点3、5、7达不到扣1分；要点4达不到扣0。5分.
7.建立电子病历及合理用计算机系统，有电子病历书写及管理规范，符合卫生部《电子病历基本规范》（2010）。
3
查看医院计算机系统,抽查10分电子病历。
无电子病历管理规范扣2分,不符合卫生部标准要求扣2分，有一份电子病历未按规范书写扣1分.
二甲评审医疗制度
培训内容与方式
培训内容应涵盖基础理论、专科 知识、操作技能等方面，采用多 种形式进行培训，如集中授课、 案例分析、操作演示等。
职业发展路径设计
为护士提供清晰的职业发展路径 和晋升机会，鼓励护士积极参与 科研、教学和学术活动，提高职 业认同感和工作积极性。
患者满意度调查及改进方向
患者满意度调查方法
采用问卷调查、访谈等方式，定期对患者进行满意度调查，了解患者对护理工作的评价和 需求。
及时、有效的医疗服务，提高人民群众的健康水平。
02 03
促进社会和谐
医疗制度的公平性和可及性是社会和谐的重要体现，通过建立健全的医 疗制度，能够缩小城乡、区域之间的医疗卫生服务差距，增进社会公平 和稳定。
推动经济发展
医疗产业是国民经济的重要组成部分，完善的医疗制度能够吸引更多的 投资和消费，推动医疗产业和相关产业的发展，为经济增长注入动力。
二甲评审医疗制度
演讲人：
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目录
• 引言 • 二甲评审医疗制度框架 • 临床科室管理与操作规范 • 医技科室支持与保障措施 • 护理部工作规范及服务质量提升途径 • 医院感染防控与环境保护要求 • 总结与展望
01
引言
目的和背景
提高医疗服务质量
二甲评审旨在推动医疗机构不断 提升医疗技术和服务水平，以满 足人民群众日益增长的医疗健康
THANKS
感谢观看
护理部职责划分
明确护理部在医院管理体系中的职责和权限，包 括护理质量管理、护士培训、科研与学术等方面 。
层级管理制度
建立层级管理制度，明确各级护理人员的职责和 工作要求，保障患者安全和护理质量。
护理质量监测指标体系建立
护理质量监测指标制定
二甲评审十八项核心制度汇编
首诊负责制1.病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。
2.诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。
若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。
坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。
3.被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。
会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。
4.首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。
被邀科室须有主治医师以上人员参加会诊。
5.两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。
若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务部或总值班协调解决（正常上班期间报医务部、其他时间报总值班），不得推诿。
6.复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去，各科室分别进行相应的处理并由首诊医师及时做病历记录。
7.首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。
8.首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由上级医师或科主任亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师(必要时由医务部或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。
9.首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。
10.凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。
三级医师查房制度1.根据我院实际情况，确定科主任、主任（副主任）医师、主治（主管）医师、住院（经治）医师为三级医师。
2.科主任、主任（副主任）医师或经治医师查房，应有住院医师、和有关人员参加。
科主任、主任医师（副主任）查房每周１—２次，主治医师（主管医师）查房每日一次，查房一般在上午进行。
二甲医院管理规章制度汇编
二甲医院管理规章制度汇编一、医疗质量管理规章制度医疗质量是医院生存和发展的核心，为了提高医疗服务水平，保障患者的安全和权益，特制定以下医疗质量管理规章制度。
（一）病历书写规范制度病历是医疗活动的真实记录，必须按照规定的格式和内容进行书写。
医生应在患者就诊后及时、准确、完整地记录患者的症状、诊断、治疗方案及病情变化等信息。
病历书写应当使用规范的医学术语，字迹清晰，不得涂改、伪造。
（二）医疗质量评估制度定期对医疗质量进行评估，包括医疗技术水平、医疗服务态度、医疗效果等方面。
评估结果作为科室和医务人员绩效考核的重要依据，对存在的问题及时进行整改。
（三）医疗安全管理制度加强医疗安全管理，严格执行医疗操作规范，避免医疗事故的发生。
对医疗纠纷和事故进行及时、公正的处理，分析原因，总结经验教训，制定防范措施。
（四）医疗技术准入制度新的医疗技术在应用前必须经过严格的评估和审批，确保其安全性和有效性。
医务人员必须经过相关培训，具备相应的技术能力才能开展新技术。
二、医院感染管理规章制度（一）医院感染防控措施加强医院环境清洁消毒，定期对病房、手术室、诊疗室等区域进行消毒处理。
严格执行无菌操作规范，医务人员在诊疗过程中必须做好手卫生，防止交叉感染。
（二）医疗器械消毒与灭菌制度医疗器械必须按照规定的程序进行消毒和灭菌，确保使用的器械无菌、安全。
定期对消毒灭菌设备进行检测和维护，保证其正常运行。
（三）医院感染监测制度建立医院感染监测网络，对医院感染的发生情况进行实时监测。
及时发现感染的流行趋势和危险因素，采取有效的防控措施。
（四）医务人员感染防控培训制度定期组织医务人员进行医院感染防控知识培训，提高其防控意识和技能。
三、医疗服务管理规章制度（一）医患沟通制度医务人员应主动与患者及其家属进行沟通，介绍病情、治疗方案和可能的风险，听取患者的意见和建议，建立良好的医患关系。
（二）患者投诉处理制度设立专门的患者投诉渠道，对患者的投诉及时进行调查和处理，将处理结果反馈给患者，并采取措施改进服务质量。
二甲医院等级评审细则
项目评审标准评价要素分值评分方法扣分标准5、住院诊4、规范治疗，合理用2.5.11 、应用合理用药监测系统，对医瞩 1 2.5.11 、现场演示，看所审查项目资料。
2.5.11、宙查结果1 疗管理与药，严格执行〈〈抗菌用药合理性、药物剂量、药物副作用、药物处不符合要求扣0.2持续改进药物临床应用指导原过敏史、老年人、妊娠、哺乳用药，抗菌素则》及其它药物治疗指应用进行宙查。
导原则、指南。
分，发现1 例不合理使用抗菌素扣0.2 分。
7、价格管理14、菊事质量管理与持续改进( 40 分) 6 、执行国家菊品、 1.7.15、严格执行国家菊品、局质耗材2高值耗材集中招标采购价格政策。
有集中招标米购的具体措施并落政策和价格政策规定。
实。
无擅自采购应招标外药品、医用耗材的情况发生。
医用耗材采购与收费数量相符。
1、医院药事工作和药2.14.1、有贯彻落实相关法律法规的重点措 1学部门设置及人才配备施，制定相应的规章制度。
均符合国家相关法律、法规及卫生行政部门规章制度2.14.2 、实施基本用药制度，做好基本用药2的要求，建立医院约事的米购、使用工作，实行零差价销售，制定管理组织监督考评办法，催促医师、药师优先合理使用基本药物2.14.3 、医院药事委员会组成人员有正式任1命文件，制度、职责健全。
2.14.4 、药事委员会每年至少开会四次，出1席人数 A 总人数的四分之三。
1.7.15、查阅有关资料，抽查5 个医用耗材收费情况2.14.1'、查资料.4.12.2 、查资料，抽查处方2.14.3 、查文件。
2.14.4 、查药事委员会会议记录。
1.7.15、无招标具体措施扣1 分，落实 /、到位扣1 分，一个医用耗材收费/、符合要求扣1 分。
2.14..1 、无落实措施扣0.5 分，无相应的规章制度扣0.5 分。
4.12.2 、册U 度扣2分，H 评办法扣1 分，未优先使用基本药物扣0.5 分2.14.3 、无菊事委员会组 E 件扣 1分，制度、职责不健全扣1 分2.14.4 、少开1 次会议扣1 分。
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二甲评审制度汇编1、 1.2.1.1 有保障基本医疗服务的相关制度与规范。
2、 1.2.2.1 有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。
3、 1.3.2.1 有传染病预检、分诊制度。
4、 1.3.2.1 有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。
5、 1.3.4.1 有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程6、 1.4.2.1 有信息报告和发布相关制度。
7、 1.4.2.1 有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。
8、 1.4.5.1 有应急物资和设备的管理制度、审批程序。
9、 1.5.1 承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，10、 1.5.3.1 有继续医学教育管理组织，管理制度11、 1.5.4.1 有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究。
12、 1.6.2.1 医院有相关的工作制度与程序予以保障（建立与完善卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络）。
13、 1.6.2.1 有以本医院为中心，与乡镇卫生院、村卫生室分工协作的分级医疗、双向转诊工作制度与程序。
14、 2.1.2.1 有预约诊疗工作制度和规范流程。
15、 2.1.2.1 检验科、CT室、核磁室、动态心电等预约检查可分时间段预约，要有工作制度并实施考核。
16、 2.2.1.1 有门诊管理制度并落实。
17、 2.2.1.1 有急危重症患者优先处置的相关制度与程序18、 2.2.4.1 根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制。
重点是人力资源应急调配的制度与程序。
19、 2.3.2.1 .有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。
20、 2.3.3.1 有急诊检诊、分诊制度并落实。
21、 2.3.3.2 有急诊留观患者的管理制度与流程。
22、 2.3.3.2 对急诊留观时间超过24、48、72小时的患者，有分级查房与管理制度与程序。
23、 2.3.4.1 医院对需要紧急抢救的急危重症患者，可实行先抢救后付费的制度与程序，并在评审申请前一年已执行。
24、 2.3.4.3 医院有急诊抢救和会诊的相关制度，有明确的会诊时限规定。
25、 2.3.5.2 有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度26、 2.3.6.1 有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，保证急诊医疗服务质量。
27、 2.4.1.1 执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。
28、 2.4.1.1 有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程。
29、 2.4.1.1 有对员工进行服务流程（留观、入院、出院、转科、转院）培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。
30、 2.4.2.1 有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。
制度与流程规定危重患者应先行抢救。
制度与流程规定危重患者及时办理入院手续。
31、 2.4.3.1 在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度与流程。
32、 2.4.4.1 加强转诊、转科患者的交接，有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。
33、 2.4.5.1 有出院患者健康教育相关制度并落实。
34、 2.4.5.1 有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。
35、 2.5.1.1 有基本医疗保障管理相关制度和相应保障措施。
36、 2.6.1.1 有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。
37、 2.6.3.1 有开展实验性临床医疗管理的相关制度。
38、 2.6.4.1 有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。
39、 2.6.4.1 有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。
40、 2.7.1.1 设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。
41、 2.7.1.1 有投诉管理相关制度及明确的处理流程。
42、 2.7.1.2 有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，43、 2.7.1.2 建立发言人制度。
44、 3.1.1.1 对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。
45、 3.1.2.1 查对制度。
有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。
46、 3.1.2.1 有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。
47、 3.1.3.1 患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。
48、 3.1.3.1 对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。
49、 3.1.3.1 有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“患者转接时的身份识别与交接登记制度”。
50、 3.1.4.1 对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。
51、 3.2.1.1 有开具医嘱相关制度与规范。
52、 3.2.2.1 有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。
53、 3.2.2.1 有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程”。
54、 3.2.3.1 有临床危急值报告制度及流程。
包括重要的检查（验）结果等报告的范围。
55、 3.3.1.1 有手术患者术前准备的相关管理制度。
56、 3.3.2.1 有手术部位识别标示相关制度与流程。
对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。
57、 3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
58、 3.3.3.1 制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。
59、 3.4.1.1 有手部卫生管理相关制度和实施规范。
60、 3.5.1.1 严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度和程序。
61、 3.5.1.1 有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、识别标志和贮存方法的相关规定。
62、 3.5.2.1 有药师审核处方或用药医嘱相关制度。
63、 3.5.2.1 建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。
64、 3.6.1.1 有临床危急值报告制度制度与工作流程。
65、 3.6.2 建立“危急值”评价制度。
66、 3.7.1.1 有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。
67、 3.7.2.1 有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。
68、 3.8.1.1 有压疮风险评估与报告制度、工作流程。
69、 3.9.1.1 有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。
70、 3.9.2.1 建立有医务人员主动报告的激励机制。
对不良事件呈报实行非惩罚制度。
71、 4.1.1.1 院领导分工负责督、监管导各职能部门、医护技各科室实施医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》的目标与要求，并能从制度与程序提供必要的保障，有改进的意见。
72、 4.1.1.2 有科室质量与安全管理制度并落实。
73、 4.2.1.1 有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。
74、 4.2.2.1 根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度。
75、 4.2.2.1 有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。
76、 4.2.2.2 有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。
院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。
77、 4.2.3.1 有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。
78、 4.2.4.1 针对主要医疗风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事件的发生。
79、 4.2.4.1 建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程。
（详见3.9.2.1 标准条款要求）80、 4.2.4.1 有将凤险管理与质量管理有机整合的工作制度与程序。
81、 4.2.4.3 有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。
82、 4.3.1.1 有禁用未经批准或已经废止和淘汰的技术制度与程序。
83、 4.3.2.1 有医疗技术管理制度。
84、 4.3.3.2 有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序。
85、 4.3.4.1 有临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序。
86、 4.3.5.1 有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。
87、 4.3.5.2 有授权管理的档案资料可证实，每二年一次的能力与质量安全再评价、再授权的工作制度已经得到履行。
88、 4.4.1.1 按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，有临床路径实施的相关制度与程序明示。
89、 4.4.2.1 有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。
90、 4.4.4 建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、出院30 天内再住院率、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等质量与安全指标进行统计分析。
91、 4.4.6 制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时。
92、 4.5.1.1 有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。
93、 4.5.2.3 有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。
94、 4.5.2.3 落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。
95、 4.5.4.1 有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实。
96、 4.5.4.1 有医师外出会诊管理的制度与流程。
97、 4.5.5.1 有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。
98、 4.5.7.3 有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范。
99、 4.5.8.1 执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）”，（肺癌、肝癌、宫颈癌、乳癌、食管癌、结直肠癌、胃癌、胰腺癌）有配套执行制度与流程。
100、 4.5.9.1 住院医师遵循规章制度,执行膳食医嘱。