二级综合医院评审中有关医务科的制度汇编
医务科各项规章制度汇编
医务科各项规章制度汇编一、医务人员职业道德准则：1. 尊重生命，积极救治患者，绝不敷衍了事；2. 保护患者隐私，绝不泄露个人信息；3. 遵守医疗纪律，不擅自更改诊疗方案；4. 不得接受患者贿赂或其他非法利益；5. 不得擅自离岗、迟到早退；6. 不得利用职务之便谋取个人私利；7. 爱岗敬业，不得因私事影响工作效率；8. 维护良好工作环境，不得在工作场所吸烟、嘈杂等。
二、医疗工作制度：1. 严格执行《医疗事故处理规定》；2. 实行门诊预约制度，减少患者等候时间；3. 定期开展医疗质量评估，及时改进工作不足之处；4. 妥善处理医疗纠纷，保障医务人员合法权益；5. 严格控制医疗费用，杜绝过度治疗；6. 加强医疗器材管理，确保安全可靠；7. 注重医疗知识更新和技术培训，不断提高医疗水平；8. 建立健全患者家属沟通机制，及时告知病情和治疗进展。
三、医务科安全防护规定：1. 人身安全防护：医务人员应戴好口罩、手套、帽子等防护用具；2. 医疗器械消毒规定：医疗器械应定期消毒，避免交叉感染；3. 医疗废物处理：医院应建立规范的医疗废物分类处理机制；4. 火灾防范：医院应定期组织火灾演练，确保应急处置能力；5. 医疗设施安全：医院应定期检测医疗设施的安全性；6. 医院安保规定：医院应配备专业保安人员，确保医疗秩序；7. 突发事件应急预案：医院应建立突发事件应急预案，保障医院正常运转。
四、医务科纪律规定：1. 违纪行为处理：对违反职业道德准则、工作规定的医务人员将给予相应处罚；2. 请假制度：医务人员如需请假，需提前向单位申请并提供相关证明；3. 考勤制度：医务人员应按规定时间上下班，否则将被扣除工资；4. 值班轮班制度：医务人员应按照轮班安排，不得私自调换班次；5. 职业发展规划：医务人员应制定个人职业发展规划，不得擅自跳槽；6. 薪酬福利保障：医院应提供合理薪酬和福利，保障医务人员的生活质量。
综上所述，医务科各项规章制度的制定与执行，是维护医疗秩序、保障医护人员权益和患者安全的重要保障。
二级医院医务科管理制度
第一章总则第一条为了加强二级医院医务科的管理，提高医务科工作效率，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗机构管理条例》及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
第二条本制度适用于我院医务科全体工作人员。
第三条医务科在院长的领导下，负责全院医疗、护理、医技等医务工作的组织、协调、监督和指导。
第二章组织机构及职责第四条医务科设主任一名，副主任一名，工作人员若干名。
第五条医务科主任职责：1. 主持医务科全面工作，制定医务科工作计划，组织实施并监督执行。
2. 组织协调全院医疗、护理、医技等工作，确保医疗质量和医疗安全。
3. 参与医院重大医疗决策，提出合理化建议。
4. 对医务科工作人员进行考核、培训、奖惩。
5. 负责医务科与其他科室的沟通与协调。
第六条医务科副主任职责：1. 协助主任工作，负责医务科日常事务。
2. 组织开展医疗、护理、医技等医务工作。
3. 负责医务科工作人员的考核、培训、奖惩。
4. 参与医务科工作计划的制定和实施。
第七条医务科工作人员职责：1. 严格执行国家法律法规和医院规章制度。
2. 负责医疗、护理、医技等医务工作的组织、协调、监督和指导。
3. 参与医务科工作计划的制定和实施。
4. 及时反馈医疗、护理、医技等医务工作存在的问题，并提出改进措施。
第三章医疗质量与安全管理第八条医务科要建立健全医疗质量管理体系，确保医疗质量。
第九条医务科要加强对医疗、护理、医技等医务工作的监督和指导，确保医疗安全。
第十条医务科要定期对医务人员进行业务培训，提高医务人员的业务水平。
第十一条医务科要加强对医疗纠纷的处理，及时化解矛盾。
第十二条医务科要严格执行医院感染管理制度，预防医院感染的发生。
第四章工作流程第十三条医务科要建立健全工作流程，提高工作效率。
第十四条医务科要定期召开工作会议，研究解决工作中存在的问题。
第十五条医务科要加强对医务工作的监督检查，确保各项制度落实到位。
第五章奖惩第十六条医务科工作人员要严格遵守本制度，对违反制度的行为，按相关规定进行处罚。
二级综合医院评审中有关医务科的制度
二级综合医院评审中有关医务科的制度综合医院作为医疗机构的重要组成部分，承担着为广大患者提供高质量医疗服务的重任。
在评审过程中，医务科的制度是一个至关重要的方面，它不仅关系到医院内部的管理效率和专业水平，更关乎病患的权益和医疗安全。
本文将围绕二级综合医院评审中有关医务科的制度展开论述，旨在探讨如何建立健全医务科的制度，促进医务科的科学管理和发展。
一、医务科的职责与功能医务科是医院管理部门中的一个重要部分，其职责涉及医务人员的管理、妥善处理医患纠纷、评估医疗质量、推动医疗技术的进步等。
具体而言，医务科应负责以下几个方面的工作：1. 协助制定和完善医疗服务规范和标准，确保医疗行为符合法律法规和伦理要求；2. 监督医务人员的日常工作，包括考勤、出诊、医疗记录、药物使用等方面；3. 处理医患纠纷，保护医务人员的合法权益，维护医患关系的稳定；4. 组织医疗质量评估和医疗事故的调查处理，强化医疗风险管理；5. 推动医疗技术的更新和创新，促进医院的科研与学术交流。
二、医务科的内部管理制度为了保证医务科的职责顺利履行，二级综合医院应建立起一套科学完备的内部管理制度。
以下是一些必要的制度：1. 医疗服务规范与标准建立医疗服务规范与标准，确保医疗行为的合法、安全、有效。
这包括制定医疗操作规程、医疗记录规范、医疗质量评估指标等，以规范医务人员的行为，提高医疗质量。
2. 医务人员管理制度医务人员是医院的核心力量，建立健全的医务人员管理制度至关重要。
医务科应制定医务人员招聘、考核、晋升、奖惩等方面的制度，确保医务人员的专业素养和工作表现。
3. 医患纠纷处理制度医患纠纷是医院管理中的敏感问题，为了保障医患双方的合法权益，医务科应建立医患纠纷处理机制，规范处理程序，推动和谐医患关系的建立。
4. 医疗质量评估制度医疗质量评估是医院的必备制度之一，医务科应建立科学可行的医疗质量评估指标体系，通过定期评估和追踪，查找问题，改进医疗服务质量。
二级医院医务科管理制度
二级医院医务科管理制度一、总则为了规范医务科管理和提高医疗服务质量，保障医生和患者的权益，制定本管理制度。
二、组织机构1. 医务科管理机构：医务科长负责医务科工作，并向医院领导班子负责。
2. 医务科人员：包括医务科长、医务科副科长、医生、护士等。
三、职责和权限1. 医务科长负责医务科全面工作，协调医院各相关科室的工作。
2. 医务科负责人应当认真负责，积极配合医院领导工作，做好医务科工作。
3. 医务科人员应当维护医院声誉，提供优质的医疗服务，严格遵守医疗伦理和法律法规。
四、部门管理1. 医务科负责医疗服务的组织、指导、监督和检查工作。
包括门诊、急诊、住院及其他相关工作。
2. 医务科负责医生、护士及其他医务人员的培训和考核工作。
3. 医务科负责医院病例的管理，确保病历记录完整、真实可靠。
五、外科医务管理1. 外科医务科应当负责外科病人的诊疗工作，并提供术后康复指导。
2. 外科医务科应当建立科室规范的治疗流程，提高外科病人的治疗效果。
3. 外科医务科应当督促外科医生和护士加强专业知识学习，提高技术水平。
六、内科医务管理1. 内科医务科应当负责内科病人的诊疗工作，并提供健康保健指导。
2. 内科医务科应当建立科室规范的诊疗流程，提高内科病人的治疗效果。
3. 内科医务科应当督促内科医生和护士加强专业知识学习，提高技术水平。
七、护理管理1. 医务科负责护理工作的协调和监督。
2. 医务科应当建立并完善床位管理制度，保证病房的清洁和卫生。
3. 医务科应当督促护士加强护理技术学习，提高护理水平。
八、医疗设备管理1. 医务科负责医疗设备的采购、更新和维护工作。
2. 医务科应当建立医疗设备的维修保养制度，确保医疗设备的正常运行。
3. 医务科应当加强对医疗设备的使用培训，提高医生和护士的操作技能。
九、药品管理1. 医务科负责医院药品的采购、管理和使用。
2. 医务科应当建立严格的药品管理制度，确保药品的有效性和安全性。
3. 医务科应当定期对药库进行盘点，保证药品的库存量和品质。
第二医院医务科工作制度(5篇范文)
第二医院医务科工作制度（5篇范文）（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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2024医院医务工作制度汇编(最新版)
八、按时参加院领导召集的其他会议，坚持请示报告制度。
医疗质量管理制度
一、医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。
二、医院要建立健全质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工 作。
三、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。 四、质量管理方案的主要内容包括：制订质量管理目标、指标、计划、措施，进行效果评价及信息反馈等。 五、医院要加强对全体人员的质量管理教育，组织其参加技师管理活动。 六、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。 七、质量检查结果与评优、奖惩及职称评聘相结合，并纳入医院评审。 病历书写制度 一、病历书写的一般要求： （一）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁 。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。 （二）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。 （三）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英 文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。 （四）简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。 （五）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。 （六）日期和时间写作举例1989.7.30.5pm。
（三）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病人可 先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写 住院病历。接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。
二甲医院评审资料之医务科工作
二甲医院评审资料之医务科工作第一篇：二甲医院评审资料之医务科工作目录1.1医院功能定位1.1.1医院有承担常见病、多发病的诊疗工作与兼顾预防、保健、康复功能能力，可提供24小时急危症诊疗服务1、有相关功能任务开展的科室、人员与管理体系（1）科室（2）人员（3）管理体系2、能够24小时提供危急重症诊疗服务，必设急诊内、外科（1）24小时提供急症服务（2）必须设有内、外科1.1.2临床科室一、二级诊疗科目设臵、人员梯队、诊疗技术能力及医技科室设臵达到二级标准1、临床一、二级诊疗科目设臵与医技科室设臵达到二级标准（1）检查临床一、二级诊疗科目设臵（2）医技科室设臵必须达到二级标准2、人员梯队配臵与诊疗技术能力达到二级标准（1）人员梯队配臵必须达到二级水平（2）临床科室人员诊疗技术能力必须达到二级标准1.1.5承担与基层医疗卫生机构对口支援、培训、协作等任务并开展受援工作1、将对口支援任务纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，有专人负责（1）纳入院长目标计划（2）相关实施方案（3）专人负责2、对政府安排的人才培训等指令性任务，有相关制度、培训方案和具体保障措施（1）相关制度（2）培训方案（3）保障措施3、至少与1家社区卫生服务中心或乡镇卫生院建立长期稳定的协作机制，形成分级医疗4、接受三甲医院对口支援工作，利用受援进一步提高管理与服务能力，制定长期受援计划并组织落实 1.1.6实施双向转诊制度1、有双向转诊制度（1）需要医务科制定相关制度2、有明确的双向转诊流程并开展转诊服务（1）需要医务科制定相关转诊流程，由需要转诊科室根据相关规定开展转诊工作 1.3临床医学教育与科研1.3.1教学部门和人员配臵满足教学要求1、有专门教学管理部门，有教学工作规章制度和工作规划，有专职管理人员（1）教学管理部门（2）教学工作规章制度和工作规划（3）专职管理人员1.3.2能够承担相应的临床医学教学任务1、有承担医学院校教学实习条件和能力（1）条件（2）能力1.3.3实施住院医师规范化培训1、有系统、规范的住院医师培训规划、实施方案、培训条件和资金支持（1）培训规划（2）实施方案（3）培训条件（4）资金支持2、有专职人员负责方案组织落实和质量监督评估（1）方案组织落实（2）质量监督评估1.3.4指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术1、积极参与“万名医师支援农村卫生工程”、“城市社区和农村卫生人员培训项目”等支援工作，并有计划选派医务人员（1）参与农村医疗支援工作（2）有计划选派医务人员2、有相应的培训规划、实施方案、培训条件，接受下级医疗机构卫生专业技术人员进修，不少于10人/年（1）培训规划（2）实施方案（3）培训条件（4）下级医疗机构进修人员≥10人/年1.3.5支持本院医务人员开展常见病、多发病的调查研究1、有制度、经费支持开展本区域常见病、多发病的调研，并取得成果（1）制度、经费（2）开展本区域常见病、多发病的调研（3）取得成果二、医院服务 2.1优化诊疗服务2.1.5入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等流程合理、便捷1、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性诊疗服务流程合理、便捷（1）入院与出院（2）诊断与治疗（3）转科与转院2、有急危重症患者优先处臵的制度和程序（1）制度（2）程序2.2保障患者合法权益2.2.1能够提供多层次医疗服务，满足患者不同层次的需求1、设有普通门诊、专科门诊和专家门诊，住院部设有单人间、双人间、多人间，设有特殊病房与普通病房（1）普通门诊、专科门诊和专家门诊（2）住院部：单人间、双人间、多人间，设有特殊病房与普通病房2、医院无拒诊情况（1）不能拒诊2.2.2尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利，医院有制度保障患者充分了解其权利1、开展实验性临床医疗（临床人体模型试验）应严格遵守法律、法规、规章，有审核管理程序，并征得患者的书面同意（1）遵守相关规定（2）审核管理程序（3）患者书面同意2、在诊疗活动中，医护人员应以有效沟通方式交待病情、治疗方式等诊疗相关信息，说明内容有记录，并履行书面同意手续；门诊诊疗室有相对独立的接诊空间；医学影像检查中，为患者提供更衣服务设施；查体、行心电图、超声等检查时要保护患者稳私；医务人员检查异性患者时，有患者家属或其他医务人员在场（1）医患有效沟通、书面同意手续（2）门诊独立接诊空间（3）辅检科室保护患者隐私（4）检查异性有第三者在场3、在不违反医疗原则的基础上，患者有选择诊疗方式的权利（1）患者有选择的权利2.2.3建立并落实医患沟通制度1、建立并落实医患沟通制度，主动加强与患者的沟通交流（1）医患沟通制度（2）加强医患交流2、定期召开座谈会及落实患者反馈意见（1）座谈会（2）患者反馈意见3、组织开展维护合法权益的理念教育与技能培训（1）理念教育（2）技能培训2.3医德医风与医院文化2.3.6严禁推诿、拒诊患者。
二级综合医院评审中有关医务科的制度
二级综合医院评审中有关医务科的制度医务科是综合医院中非常重要的科室之一，其职责涉及招聘、培训、管理和评估医务人员的工作。
在二级综合医院评审中，医务科的制度是评审的重要考核内容之一、下面是关于医务科制度的一部分详细内容，供参考。
一、医务科概述医务科是负责医疗团队管理和医务人员培训的科室，其主要职责包括合理规划和组织医务人员的编制、人事工作、医师执业注册管理、医务人员继续教育和培训、考核评价等。
二、医务科组织架构1.医务科应设置一位具备丰富医务管理经验的科长，并配备相应的副科长、主管医生和人事助理等人员。
2.医务科下设有医师培训和继续教育、医务人员管理、职称评定等工作组或小组。
三、医务人员管理制度1.医务人员编制管理(a)合理规划医务人员编制，根据医院的规模和现有医务人员情况进行科学规划，确保医务人员的合理配备。
(b)严格按照编制表进行招聘，遵循公开、公平、公正的原则，确保招聘程序合法合规。
(c)每位医务人员应有明确的工作岗位、职责和工作量要求。
2.医师执业注册管理(a)医务科负责医师执业注册的管理工作，包括新进医师的执业注册和离职医师的注销。
(b)注册医师应根据规定定期参加执业资格考试，医务科应组织相关的培训和考试工作，并对参加考试的医师进行管理文书的编制和考核工作。
(c)医务科应定期核查医师执业情况，确保医师的执业行为符合法规和伦理规范。
3.医务人员岗位培训和继续教育(a)医务科应建立完善的医务人员培训体系，包括进修学习、参加学术会议、临床案例讨论、技术培训等。
(b)定期对医务人员进行职业道德、伦理规范和患者安全相关知识的培训。
(c)积极鼓励医务人员参加相关考试，提升其专业技术水平。
4.职称评定制度(a)医务科应制定职称评定的相关制度和规定，明确评定要求和程序。
(b)医务科应组织职称评定工作，根据医师的绩效和学术水平进行评定。
(c)职称评定结果应及时公示，确保评定过程公正透明。
四、医务人员考核评价制度1.绩效考核(a)设立医务人员绩效考核制度，以工作量、质量和效益为主要考核指标。
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医务科
第三章 患者安全
序号
条款
内容
责任部门
制定年月
修订年月
一、确立查对制度，识别患者身份
医务科
护理部
Hale Waihona Puke 323.1.1.1对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定
财务科
33
3.1.2.1
在诊疗活动中，严格执行“查对制度”
有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”
49
4.2.1.1
有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施；
有医疗质量管理考核体系和管理流程；
医务科
50
4.2.1.2
有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施；
有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施；
医务科
护理部
37
3.2.3.1
有临床危急值报告制度及流程；医生接获临床危急值后及时追踪与处置流程
医务科
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
38
3.3.1.1
有手术患者术前准备的相关管理制度；（病情和风险评估、知情同意等）
医务科
39
3.3.2.1
有手术部位识别标示相关制度与流程；对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。
医务科
51
4.2.2.1
有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度
对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、修订、作废等有统一流程
医务科
52
4.2.2.3
有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南
医务科
53
4.2.3.1
有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度；
医务科
54
4.2.4
建立医疗风险防范确保患者安全的体制
有开展实验性临床医疗管理的相关制度；
有开展实验性临床医疗的审核程序；实验性临床医疗实行个案全程管理制度
医务科
30
2.6.4.1
有保护患者隐私权的相关制度和具体措施；
有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施；
有完善的保护患者合法权益的协调处理机制；
医务科
七、投诉管理
31
2.7.1.2
有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷；
医务科
护理部
34
3.1.3.1
患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接；
对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。
有规章制度或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“患者转接时的身份识别与交接登记制度”；
医务科
护理部
序号
条款
内容
责任部门
制定年月
修订年月
备注
1
1.2.2.1
有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。
医务科
2
1.2.3.1
根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案；
根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案；
医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案；
有医学伦理审核的回避程序；
医务科
63
4.3.2.1
有医疗技术管理制度 ；实行医疗技术分级分类管理
有近三年已经废止和淘汰技术的清单明示；
有医院医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录；
有医疗技术临床应用追踪管理，重点是高风险技术项目；
医务科
64
4.3.3.1
有医疗技术风险处置与损害处置预案；
有可能影响到医疗质量和安全的条件（如技术力量、设备和设施）变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定；
有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性；
医务科
27
2.4.5.1
有出院患者健康教育相关制度；
有出院患者随访、预约管理相关制度；
医务科
护理部
五、基本医疗保障服务管理
六、保障患者合法权益
28
2.6.1.1
有保障患者合法权益的相关制度；
医院有相关制度保证医务人员履行告知义务
医务科
29
2.6.3.1
18
2.3.3.2
有急诊留观患者的管理制度与流程；
对急诊留观时间超过24、48、72小时的患者，有分级查房与管理制度与程序；
医务科
急诊科
19
2.3.4.1
有与医院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊→医技检查→住院→手术→介入）与规范；
明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程；
医务科
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
序号
条款
内容
责任部门
制定年月
修订年月
一、医疗质量管理组织
48
4.1.3
建立多部门质量管理协调机制；
医务科
4.1.3.1
医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案,制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案；
医务科
护理部
二、医疗质量管理与持续改进
医务科
55
4.2.4.1
有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容；
针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事件的发生；
建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程 ；
建立跨部门的协调与讨论机制 ；
有信息化的医疗风险监控与预警系统 ；
医院对需要紧急抢救的急危重症患者，可实行先抢救后付费的制度与程序
医务科
20
2.3.4.2
医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定；
医务科
21
2.3.4.3
医院有急诊抢救和会诊的相关制度，有明确的会诊时限规定
医务科
22
2.3.5.2
有各种抢救设备操作常规
有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度
医务科
急诊科
四、住院、转诊、转科服务流程管理
23
2.4.1.1
执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程；
有部门间协调机制，并有专人负责；
有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案；
有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。
编制医院应急预案手册
医务科
五、临床医学教育及科研
5
1.5.3.1
有继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。
医务科
6
1.5.4.1
有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究。
医务科
67
4.3.5.1
对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度；（★）
有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序 ；
有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录；
医务科
68
4.3.5.2
有诊疗技术资格许可授权考评组织；
有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准；
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
医务科
护理部
35
3.2.1.1
有开具医嘱相关制度与规范；
医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方可执行的流程；
医务科
护理部
36
3.2.2.1
有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程；
有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程”；
有将调查研究果转化实践应用的激励政策
医务科
第二章 医院服务
序号
条款
内 容
责任部门
制定年月
修订年月
一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）
7
2.1.2.1
有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程
有出诊医师管理措施
医务科
8
2.1.3.1
有改善门诊服务、方便患者就医的具体措施。
医务科
9
2.1.4.1
有与上级对口支援医院开展预约转诊服务协议，有规范，有流程；
有复评和取消、降低操作权利的相关规定；
医务科
四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选）
69
4.4.1.1
有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。
按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，有临床路径实施的相关制度与程序明示。
将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、成为质量管理的重要内容。
院办
59
4.2.6.1
有全员质量与安全教育和培训；
医务科
60
4.2.7.1
建立医疗质量控制、安全管理信息数据库；
医务科
三、医疗技术管理
61
4.3.1.1
有指定部门负责医疗技术管理工作，有统一的审批、管理流程。
有禁用未经批准或已经废止和淘汰的技术制度与程序；