三甲复审各种制度汇编
三甲复审检验科医务人员应知应会汇编
一、本部门、本岗位各种预案；各类预案中本部门、本岗位的职责流程、突发事件报告处理流程检验科应对突发事件应急预案1.目的：依据我院突发事件紧急预案的要求，结合检验医学的特点，为保证临床抢救工作的顺利进行，特制定检验科应急预案。
2.范围：检验科工作人员3.责任人：检验科工作人员4.要求：4.1凡符合我院突发事件紧急预案要求的事件，均按照本预案要求执行。
4.2遇有突发事件，在医院突发事件应急指挥部的统一指导，统一指挥下，成立本科应急突发事件领导小组，由科主任、副主任、各专业组长组成，负责全科人员参与突发事件医学检验工作的领导和指挥。
4.3应急小组分工负责：科主任、副主任、负责全科工作安排及与其它科室、部门及院领导的沟通、协调；各专业组长负责保障涉及本组检验工作的顺利完成。
4.4人员召集科里记录每一位职工的联系电话，以便应急时取得联系，职工应保证登记电话有效，如有更改，需及时告知；各专业组应记录本组人员、科主任、副主任、有效联系电话，存放于资料文件夹，以便及时相互联系，如有更改，及时告知。
各专业组长负责应急事件具体工作人员的召集，无特殊原因，都必须积极配合。
急诊值班室要公示检验科所有人员电话。
4.5试剂、仪器、物资的准备要做到忙而不乱，有条不紊的应对突发事件，就要保持仪器良好的工作状态，在日常工作中要严格按照质量手册的要求保养、维护、清洁仪器，专业组长要掌握试剂、消耗物资的使用情况，及时筹备。
储备必要的生物安全防护物品，如隔离衣、防护口罩眼罩等，必要时应用。
意外事件处理及报告制度1.目的：规定实验室职业暴露处理程序，规范发生职业暴露时处理原则、报告和登记流程。
2.范围：实验室工作人员和涉及处理职业暴露的有关人员。
3.职责：3.1 实验室操作人员在工作中发生职业暴露须按照本规定进行处理和报告程序；3.2 实验室负责人按照规定进行组织和控制职业暴露发生后的控制实施；3.3实验室负责人负责组织试验人员职业暴露处理的培训和考核，并保存有关记录；3.4实验室生物安全检查人员负责督察日常工作中生物安全工作的执行和医学应急样品的检查。
三甲评审复审-医院核心制度
核工业416医院核心制度（14项）概述一、首诊负责制度二、三级查房制度三、疑难病例讨论制度四、会诊制度五、急诊会诊制度六、危重患者抢救制度七、手术分级管理制度八、术前讨论制度九、死亡病例讨论制度十、查对制度十一、医生交接班制度十二、新技术准入制度十三、病历管理制度十四、分级护理制度概述医院核心制度是确保医院医疗护理质量，规范诊疗行为，杜绝医疗事故发生的重点规范制度，也是医务人员正常医疗活动中必须遵守的工作规则。
一、首诊负责制度（一）第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
（二）首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。
对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。
（三）首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。
（四）对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。
如为非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门及时组织会诊。
危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。
（五）首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
二、三级查房制度为保证住院病人的诊断及治疗能够及时、正确，确保医疗安全，杜绝医疗差错事故的发生，提高我科诊疗水平，对住院病人实行三级查房制度。
（一）建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师、科主任）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。
（二）主任医师（副主任医师、科主任）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。
主任医师（副主任医师、科主任）查房每周2次；主治医师查房每日1次。
三甲医院复审准备及要求
三甲医院复审准备及要求三甲医院的复审是医院运行和管理的一项重要环节，也是医院持续提高服务质量和管理水平的必备程序。
为了确保医院运营符合相关法规和规范要求，医院必须经过定期的复审，以评估机构是否符合相关标准和指南，提高医院的整体实力和竞争力。
1.制定复审计划：医院应提前制定复审准备计划，明确各项准备工作的内容、时间节点和责任部门，确保各项准备工作按计划有序进行。
2.整理材料和文件：医院需要按照复审要求，整理相关的材料和文件，包括医疗卫生服务管理制度、质量管理文件、医疗技术文件、医疗安全文件等，确保文件完整、准确、规范。
3.审核内部管理机制：医院需要对内部管理机制进行全面审核，包括领导班子、各科室的管理体系、医务人员的岗位责任等，发现并解决管理漏洞和问题。
4.进行内部评审：医院可以组织内部评审，评估各职能部门的工作表现和管理水平，发现问题和不足之处，并及时进行整改。
5.检查医疗设备和设施：医院应对医疗设备和设施进行全面检查，确保设备运行正常、设施整洁，符合卫生要求。
6.培训医务人员：医院可以组织各类培训和学习活动，提高医务人员的业务水平和服务意识，确保医务人员能够正确执行工作流程和规范。
7.梳理医疗流程和服务流程：医院需要梳理医疗和服务流程，发现短板和问题，加强对患者的服务意识和服务质量，提高患者满意度。
8.提高医疗质量：医院需要加强医疗质量管理工作，完善质量管理体系，提高医疗质量和安全水平，确保医疗服务的安全可靠。
9.做好危机应对准备：医院应制定危机管理预警和应对机制，提高突发事件的应急处置能力，确保医院在突发事件中能够稳妥、有效地应对。
10.完善医院信息化建设：医院应加强信息化建设，完善医院信息系统和数据管理，提高信息共享和数据安全，提高医院管理效率和服务质量。
在三甲医院复审过程中，医院管理层和全体员工需要配合协作，准备充分，确保医院能够通过复审，提高医院的整体竞争力和发展水平。
通过规范管理和持续改进，医院能够不断提升服务水平，为患者提供更优质、更安全的医疗服务。
三甲复审必备制度-患者知情同意告知制度
为增强医患之间的沟通，减少医患纠纷的发生，充分尊重患者和家属的权利，支持和促进患者和家属参预治疗过程。
合用于全院医护人员知情权：是指患者和家属拥有的知晓与其诊疗过程相关内容的权利。
知情允许权：是指患者和家属在享有知情权的同时，某些诊疗措施的实施必须征得患者和家属的允许，并履行书面签字手续。
一、知情允许告知的基本要求(一)告知方式有门诊告示、入院须知、各类知情允许书、病程记录、口头告知等形式，具体采用何种形式依告知的具体情况而定。
一般分为口头告知和书面告知两种：1.1 口头知情允许：对操作简单，无严重并发症或者并发症发生率低的有创操作或者治疗，可口头告知，但告知内容要记录在病程记录中。
1.2 书面知情允许：对操作过程较为复杂，有可能发生严重并发症或者并发症发生率较高及治疗后果难以准确判断的有创检查、治疗，必须履行书面知情允许告知手续。
二、进行医疗告知的人员为本单位具有执业资格的医护人员及有关职能部门人员。
三、告知对象1、当患者本人为彻底民事行为能力人时，告知的对象首先是患者本人。
2、当患者本人为不满 10 周岁的未成年人(无民事行为能力人) 或者年满 10 周岁且精神正常的未成年人时， 16 周岁以上不满 18 周岁以自己的劳动收入为主要生活来源的人(限制民事行为能力人)除外，应告知患者的法定监护人，具体顺序为：父母，祖父母，外祖父母，成年兄、姐，其他近亲属。
3、当患者为不能辨认自己行为或者后果的精神患者(包括痴呆患者)时，应告知患者的法定监护人，具体顺序为：配偶，父母，成年子女，其他近亲属。
4、在医疗活动中，部份患者由于疾病导致无法行使知情选择权(患者年满 18 周岁，处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态)或者是因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，其知情允许权由具有彻底民事行为能力的近亲属代为行使。
5、彻底民事行为能力人因各种原因授权他人行使其知情允许权时，患者必须签署《患者授权委托书》。
被授权人只能在授权权限范围内签署意见，非被授权人不得在相关医疗知情允许书上签署有关意见。
三甲复审科室的制度、流程、应急预案
三甲复审科室的制度、流程、应急预案In order to address your question about the system, process, and emergency plan of tertiary hospital re-evaluation departments, it is important to understand the significance of these aspects in ensuring quality healthcare services.The establishment of a comprehensive system within these departments is essential for effective functioning. This includes defining clear roles and responsibilities for different stakeholders such as medical professionals, administrators, and support staff. A well-structured system helps in streamlining the workflow and enables efficient coordination among various departments within the hospital.这个问题涉及到三级医院复审科室的制度、流程和应急预案。
为了回答这个问题，需要理解这些方面在保证高质量医疗服务方面的重要性。
在这些科室内建立一个全面的制度对于正常运行是至关重要的。
包括明确各利益相关者（如医护人员、行政人员和支持人员）的角色和责任。
一个良好结构化的系统有助于优化工作流程，并确保医院内各个部门之间有效地协调。
The process involved in tertiary hospital re-evaluation departments mainly consists of multiple stages, including application submission, document review, on-site evaluation, and final decision-making. Each stage is crucial and necessitates careful consideration of multiple factors such as compliance with regulations, patient safety measures, quality management systems, and adherence to clinical guidelines.三级医院复审科室主要包括多个阶段的过程，包括申请提交、文件审查、现场评估和最终决策。
三甲评审科室资料(资料盒)【范本模板】
三甲医院复审科室资料盒内容1、《行政管理》1-1、《科室基本情况》1）目录2)科室简介3）科室运行构架4）科室医护人员基本情况5）科室基本人员的流动情况记录6）科室专家简介及专家门诊时间7)科室特色医疗服务项目8）重点专科申报、评审情况9）科室签订的责任书、合同书10）科室人员社会兼职情况11）来访情况12）科室近三年的年度工作计划、工作总结13）其他1-2、《医护执业许可》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师登记表4)执业护士登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件1—3、《制度职责汇总》1）目录2）医院下发的制度、职责汇总3）科室制定的制度、职责汇总1—4、《文件通知资料》1）目录2）上级管理部门及医院下发的文件、通知1—5、《会议记录》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本1-6、《交接班管理》1）目录2)医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本4)科室交班记录本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料1—7、《医德医风建设》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件3）科室管理机构4）科室投诉管理记录5）退红包、礼物记录，患者送的锦旗、感谢信等记录6）科室获得的荣誉和奖励资料7）科室开展的社会公益活动登记表2、《医疗质量与安全管理》2—1、《质量与安全管理记录》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责,工作计划和工作总结5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7）医疗质控记录本8）职能部门的监管记录9）持续改进、分析材料2-2、《医疗技术准入管理》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）科室的一、二、三类技术目录5)各级医师的考核资料、能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表6）各级医师医疗授权表7）各级医师处方授权表8）各级医师手术授权表9）各级医师操作授权表10）各类医疗技术授权档案11)各类技术准入申请书及批准文件12)职能部门的监管记录13）持续改进、分析材料2—3、《临床讨论会诊记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）术前讨论记录本4)疑难危重病例讨论记录本5）死亡讨论记录本6）外出会诊登记本7）院外专家来院会诊登记本8)院内多学科综合诊疗会诊记录本9）职能部门的监管记录10)持续改进、分析材料2-4、《单病种质量控制》1）目录2）医院下发的相关文件3)单病种质量控制的相关制度与工作流程4)单病种质量控制实施小组成员及分工表5）单病种质量信息登记表6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料2—5、《临床路径管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）临床路径小组成员及分工表4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本5)进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序6)变异和退出原因分析记录7）临床路径定期评估记录8)临床路径患者的入组率和入组完成率9）临床路径检测指标汇总表10）职能部门的监管记录11）持续改进、分析材料2—6、《危急值管理》1）目录2）医院下发的相关文件3)科室管理机构4）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录5）科室常见的“危急值"危急值表6）科室“危急值”登记本7)职能部门的监管记录8）持续改进、分析材料2-7、《非计划再次手术与非计划重返住院记录》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4)非计划再次手术患者登记5）非计划重返住院或重返ICU患者登记6)科室对非计划再次手术、非计划重返住院或重返ICU患者的原因分析讨论记录7）职能部门的监管记录8）持续改进、分析材料2—8、《缩短平均住院日管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4）住院超过30天患者上报记录5）住院超过30天患者分析记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2—9、《住院超过30天患者管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4)住院超过30天患者上报记录5）住院超过30天患者分析记录6)职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2—10、《医疗安全不良事件管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录本(1)事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施5）院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录本（1)事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2)事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2—11、《统计指标》1)目录2)科室各类医疗统计报表3）医疗技术管理报表（月报与年报)4）报表分析记录2—12、《患者安全管理的其它制度》1）目录2)医院下发的相关文件、制度（围手术期安全制度、知情告知制度、委托授权制度、患者身份确认制度等）3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科内培训学习记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料(包括科内自查改进记录）此部分1）、3）、4)即2-1、《质理与安全管理记录》的1）、3）、4）3、《科教管理》3—1、《在职教育培训》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4)近三年科室“三基”培训考核工作计划、总结5)三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩/图片）6）科室法律法规培训记录及考核7）科室开展的继续教育项目情况(包括外出授课资料)8）近三年人员外派进修、参加学术会登记情况9）近三年人员学分具体项目表及达标情况10）职能部门的监管记录11)持续改进、分析材料12）科室承担国家、省、市继续教育项目或联合举办的项目资料3-2、《临床教学管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）临床教学管理制度4）科室管理机构5）临床教学计划6）实习生、进修生名册登记本7）科室临床教学培训、课件、考核试卷、成绩表、图片等8）持续改进、分析材料3—3、《住院医师规范化培训》1）目录2）医院下发的相关文件、人员轮科安排表3）医院住院医师规范化培训方案4）科室管理机构5）轮科医师登记本6）相关培训内容、课件、出科考核试卷、成绩表、图片等7）持续改进、分析材料3-4、《科研管理记录》1）目录2)医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）可持续性的科研发展(1）科室有明确的科研研究方向(2）有合理的科研人才梯队(3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录5）新技术项目登记本6）近3年各级科研立项登记表及相关复印件7）近3年获奖科研项目登记表及相关复印件8）近3年发表医学论文登记表及相关复印件9)科教科对科室的督察记录10）持续改进、分析材料4、《临床诊疗指南及操作规范》1）目录2)指南和操作规范5、《风险管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）紧急情况下人员替代方案5）科室高风险诊疗项目目录与管理流程6）科室风险管理记录本：记录识别、评估、处理科室潜在的各项风险，需记录、分析以下患者，共13种：（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者(5）本人对治疗期望值过高者（6)对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9)有医疗纠纷倾向的患者（10)高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者7）持续改进、分析材料6、《应急管理》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的应急管理文件3）科室各种抢救、防护、停电等处置预案等4）科室管理机构5)演练记录6）科室的持续改进记录7、《设备物资管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）本科室设备、物资台帐5）医疗设备操作手册6）医疗仪器设备使用人员操作培训和考核记录。
三甲复审科室的制度、流程、应急预案
三甲复审科室的制度、流程、应急预案下载温馨提示：该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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三甲复审药房管理制度范本
第一章总则第一条为确保我院药房在三级甲等医院复审过程中达到规范化、标准化、科学化管理，保障用药安全、有效，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国药品管理法》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
第二条本制度适用于我院药房全体工作人员，包括药品质量管理、购进、验收、保管、调配等各个环节。
第二章人员管理第三条药房工作人员应具备以下条件：1. 具有药学专业学历，取得相应执业资格证书；2. 熟悉药事法律法规、药品知识及医院药房管理制度；3. 具有良好的职业道德和敬业精神。
第四条药房工作人员岗位职责：1. 药剂科主任：负责药房全面工作，组织实施本制度，监督指导药房各项管理工作；2. 药房组长：协助药剂科主任工作，负责药房日常管理工作，组织药房人员培训、考核；3. 药库采购人员：负责药品采购、验收、入库等工作；4. 药库保管员：负责药品储存、养护、出库等工作；5. 药品调剂人员：负责药品调配、发放、咨询等工作。
第三章药品管理第五条药品购进：1. 购进药品应遵循“质量第一、价格合理、品种齐全”的原则；2. 严格审核供货单位资质，签订购销合同，建立供货单位档案；3. 验收人员应逐批验明药品的包装、规格、标签、批号、有效期等，确保药品质量。
第六条药品验收：1. 验收人员对购进的药品进行严格验收，确保药品质量合格；2. 验收不合格的药品应及时退回供货单位，并做好记录。
第七条药品储存与养护：1. 药房应根据药品性质，设置相应的储存条件，确保药品质量；2. 库存药品每季度养护一次，陈列药品每月养护一次，重点品种每半月养护一次；3. 对过期、污染或变质等不合格产品，应及时处理，确保药品质量。
第八条药品调配与发放：1. 药品调剂人员应严格按照处方要求调配药品，确保患者用药安全；2. 调剂人员对处方进行“三查七对”，查处方、查药品、查禁忌，对科别、姓名、年龄、含量、用法、瓶签、用量等进行核对；3. 发药时应将病人姓名、用药方法及注意事项，详细写在药袋和瓶签上，并耐心向病人交待清楚。
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三甲复审各种制度汇编
三甲复审是指对医疗机构进行复查并进行评审，以确保医疗质量得到保证。
三甲复审不仅是医疗机构的管理要求之一，也是医疗行业规范化管理的重要组成部分。
为了保障医疗机构的正常运转和医疗质量的提升，各种制度在三甲复审中起到了重要作用。
以下是关于三甲复审各种制度的汇编。
一、人员管理制度
医疗机构的人员管理制度是三甲复审的基础。
它包括对医务人员的招聘、任职、培训和考核等方面的规定。
其中，医务人员的资格要求和职业道德是重点内容。
医疗机构要求医务人员具备相应的执业资格，并遵守医德医风，严禁违法行为和违规操作。
二、医疗质量管理制度
医疗质量管理制度是三甲复审中最重要的制度之一、它包括医疗质量控制、医疗事故报告和处理、医疗纠纷处理等内容。
医疗机构要建立合理的医疗质量控制体系，保证医疗操作的规范性和安全性。
同时，医疗机构还要做好医疗事故的报告和处理，积极应对医疗纠纷，保障医疗质量和医患关系的稳定。
三、设备管理制度
设备管理制度是确保医疗机构设备安全运行的重要制度。
它包括设备的采购、登记、维修和报废等方面的规定。
医疗机构要对设备进行定期的维护和检修，确保其正常运行。
对于老化和故障严重的设备，医疗机构要及时报废并更新，保证医疗设备的先进性和可用性。
四、病历管理制度
病历管理制度是对医疗机构病历管理的规范化要求。
它包括病历的书写、信息录入、存储和查询等方面的内容。
医疗机构要求医务人员按照规定的格式和要求填写病历，确保病历的完整性和准确性。
同时，医疗机构还要建立完善的病历信息管理系统，方便医务人员查询和使用病历信息。
五、制度执行和考核制度
制度执行和考核制度是对医疗机构各项制度执行情况的监督和评估。
医疗机构要定期进行制度执行情况的检查和考核，发现问题和不足及时进行整改。
制度执行和考核制度可以有效地促使医疗机构落实各项制度，并提高医疗机构的整体管理水平。
总之，三甲复审各种制度汇编是医疗机构复审的重要依据，也是医疗机构规范化管理的基础。
通过建立和完善各种制度，医疗机构可以保障医疗质量，提高医患满意度，同时也为医疗机构自身的发展打下了坚实的基础。