二级医院评审制度汇编
制度汇编工作计划
制度汇编工作计划篇一：制度汇编修订工作思路医院编制各项制度、各级各类人员职责、应急预案各项工作流程法律法规汇编计划按照卫生部《二级综合医院评审标准实施细则（20XX年版）》和沈阳市卫生局关于《二级综合医院等级评审备查材料（20XX 年1月）》的管理相关规定，根据二甲医院对综合管理体系的要求标准，结合医院实际情况，医院等级评审办公室计划于近期开展医院各科室制度文本统一修订汇编工作。
此次制度文本修订汇编工作安排如下：一、修订制度目的为进一步整合、完善我院各科室各项相关管理制度、流程、规则和应急预案，力争在规范员工管理、行为的同时，充分发挥我院各级管理机构的科学管理能力。
为进一步落实院办对医院制度管理运行情况进行的总结、分析、评价的工作，研究完善、改进的方向和具体实施措施。
二、修订制度参考范围以卫生部、省卫生厅、沈阳市卫生局及上级主管单位行政文件为主，依照医院相关规定为根本原则，在我院现有各科室正在执行的管理制度文本的基础上进行编制和修订。
三、修订制度的要求合法、合规、合情、合理四、制度修订的主要内容为1.文字：全文无错别字、标点符号。
着重修改制度中出现的文字及标点失误。
2.字体：统一标题、正文及相关字体、字型。
3 .语句：逻辑清晰、段落简洁，着重修改制度中语句呆板、文字生涩、称谓混乱之处。
4.格式篇幅：使用标准格式版式5 .管理流程：适当的增加流程图（以流程图的方式描述，具体管理流程步骤的说明）医疗、医技、护理、行政、综合科室管理人员根据相关文件规定提出更新和修订意见T报请分管领导经医院办公会讨论同意T召开科主任、护士长会议议定修订内容T 根据科主任、护士长会议讨论内容成稿T再次召开科主任、护士长会议定稿T网上发布征求意见稿T征求意见稿发布一周后收集意见，修改成稿T正式发布修订稿T组织相关人员学习T各级医疗、医技术、护理管理人员督导检查制度、职责执行情况。
6.电子版的使用：全部制度均保存电子版。
制定、更新、修订各项规定制度的流程五、制度修订后的效果经修订汇编后的各科室相关的管理制度办法，应切实有效且有针对性、普及性、指导性、规范性。
医院等级评审制度汇编
全国医院工作制度与人员岗位职责行政管理目录一、医院领导干部深入科室制度二、会议制度三、请示报告制度四、院总值班制度五、卫生工作制度六、病历管理制度七、医疗统计制度八、医学图书管理制度九、进修工作制度十、入、出院工作制度十一、住院处工作制度十二、探视、陪伴制度十三、挂号工作制度十四、医院职工培训制度十五、社会监督制度十六、医德教育和医德考核制度十七、逐级技术指导制度十八、档案管理制度十九、信息部门管理制度二十、医院应急管理制度/预案二十一、卫生技术人力资源管理制度二十二、医院各种标示管理制度二十三、消防与安全管理制度二十四、投诉处理管理制度二十五、医院信息公示制度二十六、员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度二十七、医院依法维护病人权利的制度二十八、患者知情同意告知制度二十九、医师外出会诊管理制度三十、医院院务公开制度行政管理方面制度—30项一、医院领导干部深入科室制度1.经常深入科室调查研究1.1 医院领导干部要经常深入所分管的科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。
1.2 深入科室，围绕患者安全，重点抓医疗、护理、教学、科研、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作。
征求科室及各类人员对医院管理工作（包括医院长远规划和近期目标）的意见和建议，表扬好人好事，改进工作。
1.3 院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。
2医院领导行政查房2.1 医院领导至少每月主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参加，深入到一线科室，重点检查医疗、护理、科技、教学、后勤保障及科室管理等方面的工作情况，听取病员和临床科室职工的意见和要求，发现问题及时解决。
2.2 行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映，作好准备。
每次查房要确定主题，围绕主题展开。
2.3 行政查房所涉及的内容，需要形成书面简报，相关科室必须限期给予答复和反馈，并在下一次查房时作汇报。
1-1---二级中医医院评审标准与细则概要
对3.3.1—3.3.4和3.4项进行检查评估时，由专家在临床科室中随 机抽取2个科室，其中从内科系统临床科室和其他科室各抽1个（ 不含已抽取确定为检查对象的重点专科）进行检查。对每个科室
分别打分，最后求平均分作为每项指标的实际得分。对3.3.5进
行检查时，由专家在全院手术病历中随机抽查。
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占执业医师总数的比例≥60%，按照评分细则进行打分时按照要求
“每低于标准（60%）1个百分点，扣1分。”分值为7分，扣完为止 。但判定是否通过时，则按照核心指标判定的要求“中医类别执业
医师占执业医师总数的比例≥60%；或中医类别执业医师占执业医
师总数的比例未达到60%，但比上年度增长超过了5.0个百分点。”
核心指标三：中医类别执业医师占执业医师总数的比例 ≥60%；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达 到60%，但符合以下要求： 比例1-比例2≥5%； 比例1计算方法：（中医类别执业医师+当年新招聘未取得 中医类别执业医师资格的中医（含中西医结合、民族医） 专业技术人员数）/（医院执业医师总数+未取得执业医师 资格专业技术人员数）*100% 比例2计算方法：上年度中医类别执业医师总数/医院执业 医师总数*100%
指标2.3.5：检查开展培训和考核的相关材料，并从文
件汇编中所附的题目中抽取题目对5名非中医类别医师 进行考核。
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1. 关于核心指标的判定
7. 中医药服务功能部分“临床科室建设”部分指
标：
指标3.1.3：按照文件汇编中“国家中医药管理局办公室关于清 理“全国示范中医医院”等称号的通知”要求进行检查。
，不算是电子病历。
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1. 关于核心指标的判定
二级医院规章制度汇编
竭诚为您提供优质文档/双击可除二级医院规章制度汇编篇一：医院管理制度职责汇编前言为切实加强管理，不断提高我院医疗服务质量和科学管理水平，根据卫生部颁发的《卫生部二级综合医院评审标准、医院工作制度与工作人员职责》《医院评价管理指南》，结合我院实际情况，并参照二级医院管理标准，编写这本《汇编》，望全院职工认真学习并自觉遵照执行。
新右旗人民医院医院第一部分工作制度第一节行政职能系统一、请示报告制度二、医师值班交接班制度三、院总值班制度四、消毒隔离制度五、处方制度六、查对制度(一)临床科室(二)手术室制度(三)药房制度(四)血库制度(五)检验科制度(六)放射科制度(七)理疗针灸室制度(八)供应室制度(九)心电、超声检查室制度第二节医疗行政管理制度一、行政会议制度二、医务科工作制度三、医疗质量管理制度四、医疗经费管理第三节医疗信息工作制度一、医疗统计制度二、病案管理制度三、图书管理制度四、微机工作制度第四节医院感染管理工作制度一、医院感染管理制度二、医院传染源管理制度三、环境卫生管理制度四、医院感染防范制度五、抗生素使用制度第五节门诊工作制度一、门诊部工作制度二、挂号室工作制度三、住院处工作制度四、观察室工作制度第六节临床工作制度一、检诊制度二、病历书写制度三、医嘱制度四、查房制度五、会诊制度六、病例讨论制度(一)疑难病例讨论(二)术前病例讨论会(三)死亡病例讨论会七、麻醉工作制度八、手术室工作制度第七节护理工作制度一、护理部工作制度二、护理值班制度三、差错事故登记报告处理制度四、护理文件书写制度五、分级护理制度六、责任护理制度七、病房管理制度八、探视陪伴制度九、病人转院转科制度十、病人出入院制度十一、治疗室工作制度十二、换药室工作制度第八节医技科室工作制度一、检验科工作制度二、放射科工作制度三、超声检查工作制度四、心电图检查工作制度第九节药品器材供应管理工作制度一、药剂科工作(一)调剂室工作制度(二)药品供应保管制度二、医疗器械设备管理制度三、麻醉药品、毒性药品与精神药品管理制度第二部分工作人员职责第一节行政职能系统一、院长职责二、医务科部部长职责三、院办公室主任职责四、护理部主任职责五、门诊部主任职责六、统计室工作人员职责七、病案管理员职责八、后勤保障部部长职责九、汽车司机职责十、图书管理员职责十一、保卫科科长职责十二、保卫科人员职责篇二：医院管理制度汇编前言在当今社会，医院是社会公益机构，须尽最大可能满足广大患者就医和健康服务工作，为创作和谐稳定的社会环境做出贡献。
二级医院评审制度模版
二级医院评审制度模版一、导言医院评审制度是为了规范和提升医院的管理水平、提高服务质量、保障病患权益、促进医院的健康发展而制定的重要管理制度。
二级医院评审制度是建立在国家卫生健康委员会相关政策和法规的基础上，结合本医院实际情况制定的具体操作指导，旨在确保医院各项工作的科学性、合规性和公正性，做到科学、客观、公平、公正。
二、评审工作的原则1.科学性评审工作应基于科学的理论基础，充分考虑医疗服务的专业性和科学性，保证评审结果的准确性和可靠性。
2.公正性评审工作应坚持公正、公平、公开的原则，依法对待各类医务人员，不偏袒、不护短，真实反映评审结果，确保评审的公正性和公平性。
3.客观性评审工作应客观地评价医务人员和医院的各项工作，不受主观偏见和个人喜好的影响，确保评审结果的客观准确。
4.透明性评审工作应公开、透明，对评审的目标、标准、程序和结果进行全面披露，让被评审对象和相关人员了解评审的具体内容和结果。
三、评审内容和程序1. 评审内容（1）医务人员的职业道德和执业行为评审医务人员的职业道德、职业操守和执业行为，包括是否遵守医德医风，是否亲切待患，是否严格执行医院的各项规章制度，是否存在滥用职权、索贿受贿、徇私舞弊等违纪违法行为。
（2）医疗质量和安全管理评审医院的医疗质量和安全管理制度，包括医疗操作规范、医疗安全风险控制、医疗纠纷处理等，确保医院的医疗质量和安全达到国家和行业的标准。
（3）设备设施的完善和运行管理评审医院的医疗设备和设施的完善程度、运行管理情况，包括设备设施的配备是否满足医疗服务需求，设备的维护保养是否及时到位，设备的使用是否规范等，保证医院设备设施的正常运行。
（4）医院管理和服务质量评审医院的各项管理制度和服务质量水平，包括人员管理、财务管理、信息管理、党建工作、病患满意度等方面的情况，确保医院的管理科学规范，服务质量优良。
2. 评审程序（1）评审组组建根据评审工作的需要和评审内容的复杂程度，由医院管理层组建相应的评审组，评审组的组成应包括医务人员、护理人员、管理人员等各个相关岗位的专业人员。
XXXX二甲医院评审标准
XXXX二甲医院评审标准本文档旨在提供XXXX二甲医院的评审标准，以确保医院的服务质量和治疗水平能够达到行业标准。
评审标准将从医院设施、医务人员、医疗设备和服务质量等方面进行考核。
医院需要根据评审标准进行自我评估，并接受监管机构的评估和审查。
一、医院设施1.1 医院环境•医院应具备清洁、整洁、通风良好的环境。
•病房、手术室、候诊区等应符合卫生和安全要求。
•医院应配备适量的洗手间和卫生间，方便患者和员工使用。
•医院应提供舒适的休息区域，为患者和家属提供良好的休息环境。
1.2 舒适设施•医院应配备适量的床位，以满足患者的入住需求。
•医院设施应符合人体工程学原则，保证病患的舒适度。
•医院应提供适当的光线和温度调节，以保持舒适的医疗环境。
•医院需要配备足够数量的座椅、桌子等设施，以方便患者和家属的使用。
二、医务人员2.1 医生资质•医生应持有相应的医学执业资格证书，并具备相关专业知识和技能。
•医院应定期审核医生的执业资格，并记录相关信息。
•医生应定期参加相关培训，以更新医疗知识和技术。
2.2 护士资质•护士应持有相关的护理资格证书，并具备基本的护理知识和技能。
•医院应定期审核护士的资质证书，并记录相关信息。
•护士应具备沟通技巧和团队合作能力，为患者提供高质量的护理服务。
2.3 医务人员配备•医院应根据实际需求合理安排医生和护士的数量。
•医院需保证医务人员的工作负荷合理，以保证医疗质量和患者安全。
•医院应鼓励医务人员参加学术交流和继续教育活动，提升专业水平。
三、医疗设备3.1 检测设备•医院应配备常见的检测设备，如X光机、超声波设备等。
•设备应具备良好的性能和精度，以确保诊断的准确性。
•医院需定期维护设备，确保其正常运行和安全使用。
3.2 手术设备•医院应配备符合卫生和安全要求的手术设备。
•手术设备应具备先进的功能和操作便捷性。
•医院需定期维护手术设备，确保其安全和可靠性。
3.3 医用耗材•医院应使用符合国家标准的医用耗材。
二级医院评审制度(5篇)
二级医院评审制度严格规定各个场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则。
(1)有输血不良反应处理规范。
(2)有应急用血预案。
(3)有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。
(4)有采集血标本的流程。
核对、签字制度。
还应说明是如何通知和随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者。
有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。
应急预案汇编(实验室建立微生物菌种、毒株)(1)有紧急用血的应对预案文件。
(2)有关键设备故障的应急措施。
培训考核有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。
涉及“督导”的条款(医院有停电事件的应急对策)(依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件)(医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，并遵循)(严格掌握输血适应症，用血合理)涉及“监管”的条款(制定应急物质和设备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道) (有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展相关调查研究的，提供适当的经费、条件与设施，取得成果)。
(有新项目审批及实施流程)(实验室废弃物、废水的处置符合要求)(实验室应建立微生物菌种、毒株的管理规定，并安排人进行监督) (实验室建立化学危险品的管理制度)(实验室建立化学危险品的管理制度)(有完整的标本采集运输指南、交接规范，检验回报时间控制等制度)(有完整的标本采集运输指南、交接规范，检验回报时间控制等制度)(依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件)二级医院评审制度（2）是指对二级医院进行评审的一套制度和流程。
评审的目的是为了提高医疗服务质量和管理水平，确保医疗机构符合相关法规和标准。
以下是二级医院评审制度的一般内容：1. 评审标准：制定符合国家和地方相关法规和标准的评审标准，包括医疗技术、设备设施、医疗质量管理、人员培训等方面的要求。
2. 评审对象：确定需要评审的二级医院范围，一般由卫生主管部门确定。
二甲医院评审涉及制度的条款
制度汇编1、 .1 有保障基本医疗服务旳有关制度与规范。
2、 .1 有保证所有住院医师接受规范化培训旳制度。
3、 .1 有传染病预检、分诊制度。
4、 .1 有对特定传染病旳特定人群实行医疗救济旳有关制度和保障措施。
5、 .1 有向卫生行政部门报送旳数据与其他信息旳制度与流程6、 .1 有信息汇报和公布有关制度。
7、 .1 有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息公布。
8、 .1 有应急物资和设备旳管理制度、审批程序。
9、承担政府分派旳培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才旳指令性任务，制定有关旳制度、培训方案，10、 .1 有继续医学教育管理组织，管理制度11、 .1 有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展旳有关调查研究。
12、 .1 医院有有关旳工作制度与程序予以保障（建立与完善卫生院、村卫生室为基础旳农村三级医疗卫生服务网络）。
13、 .1 有以本医院为中心，与乡镇卫生院、村卫生室分工协作旳分级医疗、双向转诊工作制度与程序。
14、 .1 有预约诊断工作制度和规范流程。
15、 .1 检查科、CT室、核磁室、动态心电等预约检查可分时间段预约，要有工作制度并实行考核。
16、 .1 有门诊管理制度并贯彻。
17、 .1 有急危重症患者优先处置旳有关制度与程序18、 .1 根据门诊就诊患者流量调配医疗资源旳机制。
重点是人力资源应急调配旳制度与程序。
19、 .1 .有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。
20、 .1 有急诊检诊、分诊制度并贯彻。
21、 .2 有急诊留观患者旳管理制度与流程。
22、 .2 对急诊留观时间超过24、48、72小时旳患者，有分级查房与管理制度与程序。
23、 .1 医院对需要紧急急救旳急危重症患者，可实行先急救后付费旳制度与程序，并在评审申请前一年已执行。
24、 .3 医院有急诊急救和会诊旳有关制度，有明确旳会诊时限规定。
25、 .2 有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训有关制度26、 .1 有各项规章制度、岗位职责和有关技术规范、操作规程，保证急诊医疗服务质量。
医院等级评审规章制度汇编(医技分册)
医院规章制度汇编（医技分册）航天七三一医院编著2019 年7月第一部分放射科规章制度一、放射诊疗管理规章制度二、放射科辐射防护安全管理工作制度三、医学影像科值班交接班制度四、放射诊疗质量与安全管理监控和保证制度五、医学影像科疑难病例影像学与继续教育读片制度六、放射科影像检查技术评价制度七、放射诊断报告书写及审核制度八、放射科主任职责九、主任医师职责十、主治医师职责十一、放射科医师职责十二、医学影像科技师职责十三、主任技师职责十四、放射科主管技师职责十五、放射科技师职责十六、放射科技士职责十七、放射科登记岗位职责十八、CT室工作人员职责十九、MRI室工作人员职责二十、放射科CT室护士职责二十一、放射科MRI室护士职责二十二、患者影像检查的X线防护措施二十三、磁共振检查安全与预防措施二十四、MRI检查前必须履行事项二十五、造影、导管室检查安全与预防措施二十六、电源设备故障影响诊疗安全因素及防范措施二十七、急危重症患者紧急意外抢救处理应急预案二十八、放射科危急值报告及流程二十九、影像学检查必须遵守的一般准则三十、床旁X线拍片适用范围三十一、放射科诊断质量控制与管理三十二、CT增强对比剂使用规范三十三、技师在CT增强中职责三十四、护士在增强检查中职责三十五、CT增强适应症、禁忌症及使用相关注意事项三十六、CT增强检查常见不良反应的预防措施三十七、放射科影像检查技术质量控制与评价三十八、图像或照片影像质量评价指标三十九、数字化X线检查技术的质量控制四十、数字化图像或照片质量控制分析四十一、CT检查技术质量控制四十二、MRI检查技术质量控制四十三、影像照片评价标准四十四、放射科首诊问责制度四十五、放射科会诊制度四十六、放射科疑难病例讨论制度四十七、放射科查对制度四十八、值放射科班、交接班制度四十九、放射科报告制度第二部分超声科规章制度一、病例随访制度二、病人隐私保护及介入性超声术前告知制度三、补发报告的规定四、超声报告单书写、签发制度五、超声科规范化工作流程六、超声科急救药柜管理制度七、超声科急危重处理及登记制度八、超声科人员紧急替代方案九、超声科突发医疗卫生事件处理预案十、超声科危急值报告流程十一、超声影像科奖罚奖罚制度十二、超声影像科院感管理制度十三、超声造影检查注意事项十四、对急危重病人检查结果向临床医师紧急告知的规定与程序十五、介入超声管理制度十六、超声影像科留观及抢救十七、超声影像科日常医疗工作突发事件处理预案十八、超声影像科设备仪器安全操作流程十九、声像图阅读制度二十、超声影像科仪器设备的使用与维护二十一、超声影像科仪器设备使用管理制度第三部分检验科及血库规章制度第一章医学检验规章制度一、检验科标本保存处理制度二、实验室质量安全管理制度三、新项目准入审批管理制度四、标本运送、接收制度五、检验科与临床联系、咨询制度六、检验科结果报告制度七、危急报告制度八、传染病报告制度九、试剂采购、管理制度十、仪器管理制度十一、实验室安全管理制度十二、医疗废弃物管理制度第二章血库规章制度第一节法律法规一、北京市无偿献血者及期配偶和直系亲属医疗用血管理办法二、临床输血技术规范三、医疗机构临床用血管理办法四、中华人民共和国献血法五、北京市医疗机构输血科(血库)基本标准六、医疗机构临床实验室管理办法七、临床实验室定量测定室内质量控制指南报批稿第二节实验室SOP一、ABO血型正定型SOP文件二、ABO血型反定型SOP文件三、RH D血型鉴定SOP文件-四、凝聚胺交叉配血和抗体筛查实验SOP文件五、微柱凝胶卡式配血试验SOP文件六、卡式血型鉴定SOP文件七、卡式抗体筛查试验SOP文件八、血型及抗体筛查室内质控SOP文件九、交叉配血室内质控SOP文件十、交叉配血室间质控SOP文件十一、血型鉴定及不规则抗体筛查室间质控SOP文件第三节血库文件一、室内质控二、自体输血管理规程三、冰箱温度监测及清洁消毒制度-四、差错事故登记、报告和处理制度五、血库关于孕产妇急救用血管理制度六、血库紧急用血管理制度七、临床科室及医师临床用血评价及公示制度八、临床输血申请流程管理九、临床输血知情同意签字制度十、临床输血指征十一、临床用血管理制度十二、血库日常工作十三、输血不良反应处理预案十四、输血不良反应反馈制度十五、输血审批制度十六、输血文案保存管理制度十七、七三一医院“危急值”报告制度十八、无偿献血者血费报销管理制度十九、无偿献血者优先用血管理制度二十、血库安全责任制度二十一、血库发血制度二十二、血库防火安全制度二十三、医院感染管理二十四、血库交接班制度二十五、配血管理制度二十六、血库消毒隔离制度二十七、科室质量管理制度二十八、血液报废管理规程二十九、血标本管理程序三十、血液预定、接收、入库、出库制度三十一、血液相容性检测制度三十二、血液贮存质量监测规范三十三、血液贮存质量信息反馈制度三十四、医务人员临床合理用血培训制度三十五、仪器设备计量、检定使用及维护三十六、血液库存动态预警机制三十七、职业暴露的预防和处理管理规程三十八、RH（Ｄ）阴性患者输血管理制度三十九、临床用血来源管理制度四十、科研用血审批制度四十一、临床用血计划制定、实施、评估和考核四十二、临床用血不良事件检测报告制度四十三、临床应急用血预案四十四、输血科工作人员岗位职责四十五、试剂的认购、入库和领用制度四十六、仪器设备认购、验收、使用、管理、保养维修和报废制度四十七、预防和控制经血液传播疾病制度第四部分药剂科规章制度一、医院药事管理与药物治疗学委员会职责二、医院药事管理与药物治疗学委员会常委会职责三、医院药事管理与药物治疗学委员会成员职责四、医院药事管理与药物治疗学委员会办公室职责五、医院药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物合理使用管理小组工作职责六、医院药事管理与药物治疗学委员会特殊药物合理使用小组工作职责七、医院新药申请、遴选及评审工作方案八、医院临时采购药品审批程序九、医院药品停用审批程序十、医院优先使用国家基本药物管理规定十一、医院处方管理办法十二、医院处方点评管理办法十三、医院麻醉药品和精神药品管理规定十四、医院抗菌药物分级使用管理制度十五、门诊退药管理办法十六、七三一医院药品用量动态监测及超常规预警管理办法十七、医院超说明书用药管理规定十八、医院药品不良反应监测管理办法十九、医院药品使用质量和安全监测管理规范二十、医疗保障应急药品使用管理预案二十一、七三一医院高危药品管理办法二十二、医院易混淆药品管理办法二十三、住院患者自带药品管理办法二十四、病区药品、诊区急救车备用药品管理制度二十五、药剂科工作范围二十六、药剂科绩效考核管理规程二十七、药剂科岗位轮换管理制度二十八、药剂科值班管理制度二十九、考勤制度三十、职工假期制度三十一、药剂科主任岗位职责说明三十二、药品质量监督员（兼职）岗位职责说明三十三、煎药室岗位职责说明三十四、门诊西药房调剂岗位职责说明三十五、住院药房调剂岗位职责说明三十六、中药房中药饮片调剂岗位职责说明三十七、药剂科组长岗位职责说明三十八、药品采购员岗位职责说明三十九、药库管理员岗位职责说明四十、药学网络信息管理员岗位职责说明四十一、科室质量与安全团队管理制度四十二、医疗安全应急预案及事故报告制度四十三、药剂科持续改进与差错预防制度四十四、药剂科危险化学品管理制度四十五、易制毒化学品管理规程四十六、需冷处保存药品管理规定四十七、仪器设备安全防护管理制度四十八、药剂科安全管理制度四十九、药剂科信息安全管理制度五十、差错事故管理规程五十一、用药教育工作制度五十二、药品盘点制度五十三、废弃药品、化学品管理制度五十四、药品销毁报损制度五十五、药库管理制度五十六、库房环境管理制度五十七、药品采购管理制度五十八、药品购进管理制度五十九、药品验收入库管理制度六十、药品储存管理制度六十一、药品养护管理制度六十二、药品出库管理制度六十三、药品退库管理制度六十四、库存周转评估分析及改进措施六十五、门诊西药房二级库管理标准六十六、24小时工作制药房调剂操作规程六十七、门急诊药房退药管理细则六十八、住院药房二级库管理标准六十九、病区退药管理规定七十、临床药师任职专业技术基本要求七十一、临床药师工作职责七十二、临床药师管理制度七十三、临床药师查房规程七十四、在行医嘱审核规程七十五、临床用药咨询规程七十六、药历书写规程七十七、药学问诊评估及用药教育规程七十八、病历抽样方法和点评流程七十九、七三一医院药事管理核心制度八十、药学组考核细则（第5次修订）第五部分病理科规章制度第一章科室制度与规定一、科室质量安全管理小组的工作制度二、科内防止医疗事故的重点措施三、病理科人员紧急替换制度四、本科室人员培训方案与计划五、“三基”培训与考核六、新技术、新业务的培训与考核七、科室设备使用与定期保养维护制度八、试剂管理制度九、资料管理制度十、报告时限的规定十一、病理报告签发人资质认定制度十二、病理报告审核签发制度十三、疑难病例讨论（科内）会诊制度十四、临床与病理病例讨论制度十五、病理组织切片质量评定制度十六、冰冻预约制度十七、差错事故讨论制度十八、下临床征求意见制度十九、科会制度二十、科室业务学习制度二十一、科内安全卫生制度二十二、落实会议要求的督办制度二十三、病理科消毒隔离、核查（环境与职业健康）管理规定二十四、病理标本签收、核对制度二十五、不合格标本处理的制度与程序二十六、病理诊断报告补充、更改或迟发制度二十七、特殊染色技术的规定二十八、免疫组织化学技术的规定二十九、PCR实验室技术的规定三十、病理医师与临床医师随时沟通制度三十一、病理科医疗废弃物的处理制度三十二、病理科便民措施第二章本科室流程一、活体组织检查工作细则二、冰冻切片诊断工作细则三、细胞学诊断工作细则四、病理切片制作工作细则五、脱落细胞学检查须知六、PCR实验室各项目检查须知第三章本科室应急预案一、消防安全：二、停电：三、医疗事故：四、穿刺检查：五、员工遭受感染后处理程序：六、PCR实验室应急预案第六部分心电图规章制度一、病房检查室岗位职责二、动态心电图室岗位职责三、门诊检查室岗位职责四、夜班岗位职责五、心电图室查对制度六、心电图室危急值报告制度七、心电图室感染预防与控制制度八、心电图室医疗不良事件处理报告制度第一部分放射科规章制度放射诊疗管理规章制度1．影像检查申请单必须由临床医师填写。
二甲医院相关评审标准详表
1.执业许可证；
2.上周期医院评审时诊疗科目、技术能力等；按数量多少（不算产科手术）提供住院患者前十位的手术名称及病种名称。
【B】符合“C”，并
1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。
（1）内科：二级专业科室中至少1个。
（2）外科：二级专业科室中至少1个。
6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。（院办）
医务科提高医院岗位设置统计表，
其他可在“C”中可体现。
【A】符合“B”，并
1.临床科室主任具有副高职称>50%。（医务科）
2.护士中具有大专及以上学历者>30%。（护理部）
可在“C”中可体现。
1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供 24 小时急危重症诊疗服务。
1.1.2.1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供 24 小时急诊诊疗服务。（★）
【C】
1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。（设备科、医务科）
2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。（急诊科）
3. 预防、保健、康复独立设置。（防保科）
1.1.4.1
医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。
医务科负总责
【C】
医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。（人事科、设备科、医务科、医技科室）
2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5%。（人事科）
符合省级标准。
工程技术人员统计表（达标办）
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制度汇编1、1.2.1.1 有保障基本医疗服务的相关制度与规范。
2、 1.2.2.1 有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。
3、 1.3.2.1 有传染病预检、分诊制度。
4、 1.3.2.1 有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。
5、 1.3.4.1 有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程6、 1.4.2.1 有信息报告和发布相关制度。
7、 1.4.2.1 有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。
8、 1.4.5.1 有应急物资和设备的管理制度、审批程序。
9、 1.5.1 承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，10、 1.5.3.1 有继续医学教育管理组织，管理制度11、 1.5.4.1 有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究。
12、 1.6.2.1 医院有相关的工作制度与程序予以保障（建立与完善卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络）。
13、 1.6.2.1 有以本医院为中心，与乡镇卫生院、村卫生室分工协作的分级医疗、双向转诊工作制度与程序。
14、 4.15.2.1 有实验室安全管理制度和流程。
严格规定各个场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则。
15、 4.15.2.1 开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。
16、 4.15.2.4 建立易燃、易爆物品的储存使用制度。
17、 4.15.2.9 建立化学危险品的管理制度。
18、 4.15.4 检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。
19、 4.15.4.2 严格执行检验报告双签字制度（急诊除外）。
20、 4.15.4.2 制定复检制度并保留相关的复检记录。
21、 4.15.4.4 检验报告单格式规范、统一，有书写制度。
22、 4.15.4.5 建立检验与临床的科间协调会议制度，每年1～2次，共同改进检验工作质量和服务质量。
23、 4.15.5.1 有试剂与校准品管理的相关制度。
24、 4.15.5.1 有试剂及校准品使用登记制度。
25、 4.18.1.1 依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制度，设输血科或血库。
26、 4.18.1.1 有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。
27、 4.18.1.2 有临床输血相关具体制度与规范：（1）有输血不良反应处理规范。
（2）有应急用血预案。
（3）有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。
（4）有采集血标本的流程。
28、 4.18.1.2 输血科和各临床科室（如各手术科室、急诊科等主要用血部门）按照制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度。
29、 4.18.4.1 有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度，服务项目经卫生行政部门核准。
30、 4.18.4.2 有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，且保存。
31、 4.18.4.2 输血前，两名医护人员再核对交叉配血报告单及血袋各项内容，执行双人、双核对、签字制度。
32、 4.18.5.1 有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。
33、 4.18.5.1 有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完整（电子文档有安全备份）34、 4.18.5.3 医院有输血前和输血期间的血液管理制度。
35、 4.18.5.4 有报废血液处理的制度与流程，并记录。
36、 4.18.5.4 开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度和执行记录。
37、 4.18.5.4 有输血感染疾病登记、报告等相关制度，登记记录规范、完整。
38、 4.18.5.4 当引起或可能已经引起输血传播性疾病时，要有通知血站并随访的制度与流程。
还应说明是如何通知和随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者。
39、 4.18.5.5 科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。
有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。
40、 4.18.6.1 有输血相容性检测的管理制度与程序。
41、 4.18.6.1 有相容性检测实验质量管理制度与程序。
应急预案汇编1、1.4.1.1 各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。
2、 1.4.1.1 有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。
3、 1.4.3 医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。
4、 1.4.3.1 定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。
5、 1.4.3.2 根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。
6、 1.4.3.2 制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。
7、 1.4.3.2 有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。
8、 1.4.4.1 医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。
9、 1.4.4.2 有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。
10、 4.15.2.5 制订各种传染病职业暴露后应急预案。
11、 4.15.2.8 有相应的应急预案。
（实验室建立微生物菌种、毒株）12、 4.15.2.9 有化学危险品溢出与暴露的应急预案。
13、 4.18.1.2 有应急用血预案。
14、 4.18.4.3 医院有紧急用血预案，有具体保障措施。
（1）有紧急用血的应对预案文件。
（2）有关键设备故障的应急措施。
15、 4.18.5.5 有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范培训考核1、 4.15.2.1 开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。
2、 4.15.2.3 对相关人员进行培训。
3、 4.15.2.5 对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并作相关记录。
4、 4.15.3.1 医院若设置有“分子生物学实验室、HIV 初筛实验室等”，则检验人员经培训考核后持卫生行政管理部门核发的上岗证方可独立工作。
5、 4.15.3.2 不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。
6、 4.15.3.2 有职能部门监督检查，评价培训效果。
7、 4.15.3.2 培训及考核记录完整，有授权人员的定期评价，工作人员无超权限范围操作。
8、 4.15.4.5 定期对咨询情况和沟通信息进行总结分析，针对共性问题，开展培训。
9、 4.15.6.2 对临床相关人员进行定期培训。
10、 4.18.1.1 有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。
11、 4.18.1.2 有相关制度、流程的培训与教育，并有记录。
12、 4.18.2.1 工作人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理论和实践技能的培训和考核。
13、 4.18.2.3 为临床医师、护士提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。
14、 4.18.5.3 为患者输血的护士须经输血过程的全方位培训。
15、 4.18.5.5 监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。
16、 4.18.5.5 由输血科（血库）主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。
17、 4.18.5.5 科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。
有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。
涉及“督导”的条款1、1.4.4.2 A 有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。
（医院有停电事件的应急对策）2、4.18.1.1 B 职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。
（依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件）3、4.18.1.2 A 职能部门督导检查，对存在问题进行追踪，持续改进有成效。
（医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，并遵循）4、4.18.3.1 B 职能部门会同输血科（血库）对各临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）合理用血，落实输血适应证的规范要求进行督导检查，对存在问题督促整改。
（严格掌握输血适应症，用血合理）涉及“监管”的条款1、 1.4.5.1 B 有主管职能部门监管记录。
（制定应急物质和设备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道）2、 1.5.4.1 B 职能部门对工作有监管，有追踪、有评估与持续改进。
（有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展相关调查研究的，提供适当的经费、条件与设施，取得成果）。
3、 4.15.1.4 B 有职能部门监管记录。
（有新项目审批及实施流程）78、 4.15.2.7 B 职能部门有监管记录，有改进措施。
（实验室废弃物、废水的处置符合要求）4、 4.15.2.8 B 职能部门有监管记录，有改进措施。
（实验室应建立微生物菌种、毒株的管理规定，并安排人进行监督）5、 4.15.2.9 B 有职能部门监管的记录。
（实验室建立化学危险品的管理制度）6、 4.15.2.9 A 针对监管情况，持续改进危险品管理工作。
（实验室建立化学危险品的管理制度）7、 4.15.6.2 B 实验室与护理部、医院感染管理部门有监管流程与记录。
（有完整的标本采集运输指南、交接规范，检验回报时间控制等制度）8、 4.15.6.2 B 根据监管情况，针对存在问题落实整改措施。
（有完整的标本采集运输指南、交接规范，检验回报时间控制等制度）9、 4.18.1.1 C 有临床输血管理组织和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职能并有活动记录。
（依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件）。