二甲医院评审涉及制度的条款汇编
某某医院二甲复审医疗管理制度汇总
***人民医院制度管理规范第一章总则第一条为了规范制度建设活动，建立和完善医院规章制度体系，明确各项管理制度形成、制定的程序和方法，强化制度执行的监管力度，制定本办法。
第二条制定制度应遵循以下原则：（一）合法性原则；（二）稳定性与适时修改、废止相结合；（三）民主集中制原则；（四）协调统一的原则。
第三条本办法适用于医院各职能、医疗、医技科室。
第二章组织第四条医院质量与安全管理委员会（成员见“医院质量与安全管理委员会”，以下简称“委员会”）统筹负责医院制度的编制、整理以及执行监控。
第三章制度制定第五条制度编制应重点围绕医院的核心业务流程进行，争取通过制度的编制达到梳理和优化流程，规范相应业务，同时对相关员工提供指引和进行约束；第六条所有制度的编制都应目标明确，确保制度的编制和发放的效果，杜绝为了制度而制度；第七条制度编制流程如下：1、相关部门或人员提出编制需求，委员会确认需求并指定相应职能部门或人员编制；2、相关部门或人员人编制制度草案或提纲；3、委员会对制度进行几轮讨论，确定制度最终稿。
委员会讨论会议允许与制度涉及业务相关的非委员会人员参与；第四章制度审核第八条委员会会议审查的主要内容包括：1、制度草案是否与法律、法规和医院其他制度相抵触；2、制度草案是否符合医院战略发展和组织架构、运营情况的实际需要；3、制度草案条文结构是否合理、用语是否准确；4、征询意见是否全面，重大分歧意见是否协调一致。
第九条所有制度在编制时应力求言简意赅，表述清晰并且条理清楚。
第五章制度发布与解释第十条制度草案通过后，由职能部门起草发布通知，报分管院长签署，以“文件”形式，颁布制度。
第十一条制度原则上至少应在自公布之日起十日后施行，所有制度经过审批发放后，两个月内为默认的试行期，委员会应重点作好制度合理性的跟踪验证工作，同时各相关科室如有修订意见，也应及时提出；。
第十二条制度在正式实施之后，各单位仍然可以根据实际情况提出修订意见，委员会应根据实际情况安排修订，修订后的制度审批与发放应与制度编制时相同；第十三条属于制度的具体实施细节问题，由该制度中确定的主管职能部门按照其职责范围进行解释。
二甲评审医疗制度
培训内容与方式
培训内容应涵盖基础理论、专科 知识、操作技能等方面，采用多 种形式进行培训，如集中授课、 案例分析、操作演示等。
职业发展路径设计
为护士提供清晰的职业发展路径 和晋升机会，鼓励护士积极参与 科研、教学和学术活动，提高职 业认同感和工作积极性。
患者满意度调查及改进方向
患者满意度调查方法
采用问卷调查、访谈等方式，定期对患者进行满意度调查，了解患者对护理工作的评价和 需求。
及时、有效的医疗服务，提高人民群众的健康水平。
02 03
促进社会和谐
医疗制度的公平性和可及性是社会和谐的重要体现，通过建立健全的医 疗制度，能够缩小城乡、区域之间的医疗卫生服务差距，增进社会公平 和稳定。
推动经济发展
医疗产业是国民经济的重要组成部分，完善的医疗制度能够吸引更多的 投资和消费，推动医疗产业和相关产业的发展，为经济增长注入动力。
二甲评审医疗制度
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目录
• 引言 • 二甲评审医疗制度框架 • 临床科室管理与操作规范 • 医技科室支持与保障措施 • 护理部工作规范及服务质量提升途径 • 医院感染防控与环境保护要求 • 总结与展望
01
引言
目的和背景
提高医疗服务质量
二甲评审旨在推动医疗机构不断 提升医疗技术和服务水平，以满 足人民群众日益增长的医疗健康
THANKS
感谢观看
护理部职责划分
明确护理部在医院管理体系中的职责和权限，包 括护理质量管理、护士培训、科研与学术等方面 。
层级管理制度
建立层级管理制度，明确各级护理人员的职责和 工作要求，保障患者安全和护理质量。
护理质量监测指标体系建立
护理质量监测指标制定
二级甲等医院等级评审一票否决条款汇编
否
决
条
款
内容
检查结果
检查方法
1、出卖、转让或出现《医疗机构执业许可证》，外包、出租科室，违规开展合作项目；
有（）无（）
查阅医院、卫生行政部门、卫生监督部门和相关部门提供的资料或群众举报情况经查实
2、未按时完成《医疗机构执业许可证》校验；
有（）无（）
3、使用2名以上非卫生技术人员从事诊疗活动；
甲级病案率每低≤1%扣1分，发现一份丙级病例扣30份。
项目内容
评审标准
分值
检查方法
判定结果
扣分
得分
扣分原因
（四）医院感染管理（50分）
1、按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理的相关规章制度，建立健全组织管理体系，全院布局、流程符合医院感染控制的要求。
（1）有医院感染管理委员会，成员要符合《医院感染管理办法》规定，每半年召开一次会议，有医院感染管理科和各科室有医院感染管理小组（由科主任及相关人员组成），职责明确，制度健全，医院感染管理科配备的专兼职人员能满足开展工作的需要（每250张床位配备1人）
（2）医疗质量管理职能部门组织实施全面质量管理，指导、督促、检查、考核和评价质量管理工作，严格监管，定期分析，及时反馈、落实整改。建立多部门质量管理协调机制。
2
医务科、质控科、医院感控科、门诊办公室、护理部有否定期开展活动，对医疗、护理、医技、输血、药品、病案部门进行质量教育，监督、检查，提出持续改进意见。
（2）医院应有医院感染发病率监测和报告制度，医院感染流行、暴发的报告与控制制度，消毒隔离制度，重点科室医院感染管理制度，医院环境卫生监测制度，医院感染管理知识全员培训教育制度，医院感染管理考核、考评奖惩制度，消毒药械购置、验收及管理制度，职业暴露及员工职业安全防控制度，医疗废物管理制度等。
二甲等级评审医务科相关条款
（1）内科：二级专业科室中至少 1 个。 B1 卫生行政部门关于临床重点专科的批文
（2）外科：二级专业科室中至少 1 个。
2.所有科室设置齐全，无科室缺失。如专 业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件。
【A】符合“B”，并 有卫生行政部门批准的临床重点科室至少
A 同 B1
2 个。
1.1.4.1
【C】
1.支援基层医院工作纳入院长目标责任 制管理，有计划和具体实施方案。
C2 医院对口支援医院文件、员工职称晋升下派要求 的文件、年度下派单位、人员名单
2.有专门部门和人员负责基层医院支援 C3 医院对口支援情况总结 协调工作。
3.针对受援医院的需求，制订重点扶持 计划并组织实施，选择 2～3 个重点，实 施系统的技术指导、人才培养及管理帮 扶。 4.参与支援基层医院服务纳入各级人员 晋升考评内容。
评审标准
评价要点
支撑材料准备
1.3.1 根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案， 专人负责。
1.3.1.1
【C】
C1 法人与卫生局签定的目标责任状、对口支援计 划、方案
将对口支援基层 医疗机构（以下 简称基层医院） 工作纳入院长目 标责任制与医院 年度工作计划， 有实施方案，专 人负责。
主控：医务科
2.严格执行住院医师规范化培训计划， 定期评估总结。
【B】符合“C”，并
1.2.3.1
将推进规范诊 疗、临床路径管 理和单病种质量 控制作为推动医 疗质量持续改进 的重点项目。
定期征求参加培训的住院医师对住院医 师规范化培训效果实施评价并收集其工 作的意见和建议。 【A】符合“B”，并 根据定期总结和征求意见，持续改进住 院医师规范化培训的管理。
二甲医院管理规章制度汇编
二甲医院管理规章制度汇编一、医疗质量管理规章制度医疗质量是医院生存和发展的核心，为了提高医疗服务水平，保障患者的安全和权益，特制定以下医疗质量管理规章制度。
（一）病历书写规范制度病历是医疗活动的真实记录，必须按照规定的格式和内容进行书写。
医生应在患者就诊后及时、准确、完整地记录患者的症状、诊断、治疗方案及病情变化等信息。
病历书写应当使用规范的医学术语，字迹清晰，不得涂改、伪造。
（二）医疗质量评估制度定期对医疗质量进行评估，包括医疗技术水平、医疗服务态度、医疗效果等方面。
评估结果作为科室和医务人员绩效考核的重要依据，对存在的问题及时进行整改。
（三）医疗安全管理制度加强医疗安全管理，严格执行医疗操作规范，避免医疗事故的发生。
对医疗纠纷和事故进行及时、公正的处理，分析原因，总结经验教训，制定防范措施。
（四）医疗技术准入制度新的医疗技术在应用前必须经过严格的评估和审批，确保其安全性和有效性。
医务人员必须经过相关培训，具备相应的技术能力才能开展新技术。
二、医院感染管理规章制度（一）医院感染防控措施加强医院环境清洁消毒，定期对病房、手术室、诊疗室等区域进行消毒处理。
严格执行无菌操作规范，医务人员在诊疗过程中必须做好手卫生，防止交叉感染。
（二）医疗器械消毒与灭菌制度医疗器械必须按照规定的程序进行消毒和灭菌，确保使用的器械无菌、安全。
定期对消毒灭菌设备进行检测和维护，保证其正常运行。
（三）医院感染监测制度建立医院感染监测网络，对医院感染的发生情况进行实时监测。
及时发现感染的流行趋势和危险因素，采取有效的防控措施。
（四）医务人员感染防控培训制度定期组织医务人员进行医院感染防控知识培训，提高其防控意识和技能。
三、医疗服务管理规章制度（一）医患沟通制度医务人员应主动与患者及其家属进行沟通，介绍病情、治疗方案和可能的风险，听取患者的意见和建议，建立良好的医患关系。
（二）患者投诉处理制度设立专门的患者投诉渠道，对患者的投诉及时进行调查和处理，将处理结果反馈给患者，并采取措施改进服务质量。
医院二甲复审33项核心条款的相关制度
33项核心条款的相关制度关于尊重和维护患者合法权益的管理制度1、目的为贯彻落实科学发展观，坚持以人为本，提高医院自律行为，更好地维护患者的合法权益，践行医院“以病人为中心”的核心服务理念，为患者提供优质、高效、便捷、经济的医疗服务，增进医患间的信任和理解，构建和谐的医患关系，特制定本制度。
2、适用范围病人拥有的基本权利包括：医疗权、自主权、知情同意权、保密权和隐私权等。
也就是对医务人员来说，我们有提供医疗服务，尊重病人的意愿，向病人提供必要的信息和取得病人自愿的同意，保守秘密和保护隐私的义务。
3、定义患者的权益指患者在患病就医期间所拥有的而且能够行使的权利和应该享受的利益。
医务人员应当尊重和维护患者的合法权益。
4、标准规范（1）医务人员应依法维护患者最基本的权益即有权获得适宜的医疗诊治。
①享受平等医疗权，凡患者不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治服务；②享受安全有效的诊治，凡病情需要，有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件，都有权获得；③有权要求清洁、安静的医疗环境，并有权知道经管医生及护士的姓名；④有权了解有关诊断、治疗、处置及病情预后等确切内容和结果，并有权要求对此做出通俗易懂的解释。
从医疗角度不宜相告的或当时尚未明确诊断的，应向其家属解释；⑤有权了解各种诊治手段的有关情况，如有何副作用，对健康的影响，可能发生的意外及合并症、预后等。
（2）医务人员应尊重患者自由选择和拒绝治疗的权利①患者有权根据医疗条件或自己的经济条件选择医院、医护人员、医疗及护理方案；②患者在法律允许的范围内（精神病、传染病患者的某些情况属不允许范围）可拒绝治疗，也有权拒绝某些实验性治疗。
但医生应说明拒绝治疗的危害；③在不违反法律规定的范围内，有权自动出院，但必须向医院和医生做出对其出院及后果不负任何责任的声明与签字。
（3）医务人员应尊重和维护患者的隐私权①患者在医疗过程中，对由于医疗需要而提供的个人的各种隐私，有要求保密的权利。
医院二甲规章制度
医院二甲规章制度第一章总则第一条为规范医院管理，提高医疗服务水平，保障医患双方权益，根据国家相关法律法规及医院实际情况，制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于本医院所有员工，包括医生、护士、行政人员等，必须严格遵守，不得违反。
第三条医院设立医务部、护理部、行政部等相关部门，分别负责医疗服务、护理服务和行政管理工作，各部门之间相互协作，共同维护医院正常运转。
第四条医院要求员工具备医德医风，尊重患者，勤勉工作，保守患者隐私，不得泄露患者隐私信息。
第五条医院员工在工作中必须遵守职业道德规范，不得擅自变动医疗方案，不得收受患者贿赂，不得涉及医疗纠纷。
第六条医院员工必须定期进行职业培训，提升专业技能水平，确保医疗质量。
第七条医院鼓励员工参与学术交流，不断提高学术水平，促进医疗科研工作。
第八条医院将建立健全的医疗安全管理制度，确保患者就诊安全。
第九条医院将定期进行医疗设备检测维护，确保医疗设备正常运行。
第十条医院将建立健全的医疗卫生环境管理制度，保障患者及员工身体健康。
第二章医疗服务第十一条医院开设内科、外科、儿科、妇产科、眼科、耳鼻喉科等多个科室，提供全面专业的医疗服务。
第十二条医院开设门诊、急诊、住院等服务，满足不同患者需求。
第十三条医院医生必须具备相应资质，持有效执业证书，定期参加继续教育。
第十四条医院医生必须服从医院安排，按规定时间参与门诊诊疗工作，不得迟到早退。
第十五条医院要求医生与病患之间建立良好的沟通关系，耐心向患者解释病情及治疗方案。
第十六条医院要求医生对待患者要客观公正，不得歧视患者，正确对待患者各种要求。
第十七条医院要求医生勤勉敬业，尊重医患双方，不得因私利而损害医院及患者利益。
第十八条医院要求医生在诊疗过程中必须严格遵守医疗规范，不得违反医疗伦理规范。
第十九条医院将建立医疗质量评估机制，对医生的医疗行为进行考核，提高医疗服务水平。
第二十条医院将建立医疗纠纷调解机制，及时处理医疗纠纷，保障医患关系。
二甲医院管理规章制度汇编
二甲医院管理规章制度汇编二甲医院是我国医疗体系中的一种中等规模的医院，与其他医院一样，其管理规章制度的完善与执行对医院的运营和病人的治疗都具有至关重要的作用。
以下是对二甲医院的一些管理规章制度的汇编。
1. 举报制度举报制度是医院管理的标志性制度之一，其实施可以杜绝医院管理中的腐败行为并为病人提供有效的监督渠道。
在二甲医院中，病人和家属可以选择匿名或实名方式进行举报，并由专门的部门负责受理和处理有关事宜。
医院将对每一起举报进行调查，如果举报内容属实，将对违纪人员进行纪律处分。
2. 绩效考核制度绩效考核制度是医院内部对各工作部门和医护人员的考核标准，其目的在于提高医院服务质量和工作效率。
二甲医院中，医护人员的考核标准由医院人事部门和科室主任共同制定，并且每一季度都会进行考核。
考核标准涵盖了医护人员的工作态度、工作效率和专业水平等各个方面，绩效考核结果将会影响医院发放的绩效奖金和升职晋级等事宜。
3. 费用管理制度因医院是为人类健康服务的行业，医院中的收费事宜相当重要。
在二甲医院中，收费内容和方式都有严格的标准，医护人员必须在病人接受治疗前向其明确收费细节，并在治疗结束后将详尽的收费清单呈现给病人。
医院为了维护哈利病人的权益，还开通了专门的费用热线，为病人提供在线咨询和解答服务。
4. 安全管理制度安全管理是医院管理制度中一项必不可少的内容。
在二甲医院中，医院的安全体系已经得到了很好的实施。
医院所有人员都必须进行安全意识培训，并遵守医院的各项安全管理制度。
安全管理制度包括了对医院人员的物品、设备的监管，并且医院还设有应急救援队伍，用于应对可能发生的紧急情况。
5. 信息保护制度医院因涉及到病人隐私等敏感信息，因此需要制定相关保护措施。
在二甲医院中，医院严格执行保护病人信息的制度，要求医院所有工作人员不得向非相关人士透露有关病人的任何信息。
同时，医院还要求所有涉及到病人信息的信息化系统存储和使用遵循国家相关规定。
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通知各科室：现将《二级综合医院评审标准（2012版）实施细则》涉及的制度、流程、访谈、督导、监管、分析评价、培训考核等内容的条款汇编印发给你们，请结合科室和岗位要求，比照检查，查漏补缺。
美姑县人民医院达标办2013年11月12日《二级综合医院评审标准（2012版）实施细则》涉及制度的条款1、1.2.1.1 有保障基本医疗服务的相关制度与规范。
2、1.2.2.1 有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。
3、1.3.2.1 有传染病预检、分诊制度。
4、1.3.2.1 有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。
5、1.3.4.1 有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程6、1.4.2.1 有信息报告和发布相关制度。
7、1.4.2.1 有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。
8、1.4.5.1 有应急物资和设备的管理制度、审批程序。
9、1.5.1 承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，10、1.5.3.1 有继续医学教育管理组织，管理制度11、1.5.4.1 有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究。
12、1.6.2.1 医院有相关的工作制度与程序予以保障（建立与完善卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络）。
13、1.6.2.1 有以本医院为中心，与乡镇卫生院、村卫生室分工协作的分级医疗、双向转诊工作制度与程序。
14、2.1.2.1 有预约诊疗工作制度和规范流程。
15、2.1.2.1 检验科、CT室、核磁室、动态心电等预约检查可分时间段预约，要有工作制度并实施考核。
16、2.2.1.1 有门诊管理制度并落实。
17、2.2.1.1 有急危重症患者优先处置的相关制度与程序18、2.2.4.1 根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制。
重点是人力资源应急调配的制度与程序。
19、2.3.2.1 .有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。
20、2.3.3.1 有急诊检诊、分诊制度并落实。
21、2.3.3.2 有急诊留观患者的管理制度与流程。
22、2.3.3.2 对急诊留观时间超过24、48、72小时的患者，有分级查房与管理制度与程序。
23、2.3.4.1 医院对需要紧急抢救的急危重症患者，可实行先抢救后付费的制度与程序，并在评审申请前一年已执行。
24、2.3.4.3 医院有急诊抢救和会诊的相关制度，有明确的会诊时限规定。
25、2.3.5.2 有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度26、2.3.6.1 有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，保证急诊医疗服务质量。
27、2.4.1.1 执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。
28、2.4.1.1 有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程。
29、2.4.1.1 有对员工进行服务流程（留观、入院、出院、转科、转院）培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。
30、2.4.2.1 有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。
制度与流程规定危重患者应先行抢救。
制度与流程规定危重患者及时办理入院手续。
31、2.4.3.1 在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度与流程。
32、2.4.4.1 加强转诊、转科患者的交接，有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。
33、2.4.5.1 有出院患者健康教育相关制度并落实。
34、2.4.5.1 有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。
35、2.5.1.1 有基本医疗保障管理相关制度和相应保障措施。
36、2.6.1.1 有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。
37、2.6.3.1 有开展实验性临床医疗管理的相关制度。
38、2.6.4.1 有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。
39、2.6.4.1 有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。
40、2.7.1.1 设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。
41、2.7.1.1 有投诉管理相关制度及明确的处理流程。
42、2.7.1.2 有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，43、2.7.1.2 建立发言人制度。
44、3.1.1.1 对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。
45、3.1.2.1 查对制度。
有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。
46、3.1.2.1 有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。
47、3.1.3.1 患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。
48、3.1.3.1 对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。
49、3.1.3.1 有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“患者转接时的身份识别与交接登记制度”。
50、3.1.4.1 对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。
51、3.2.1.1 有开具医嘱相关制度与规范。
52、3.2.2.1 有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。
53、3.2.2.1 有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程”。
54、3.2.3.1 有临床危急值报告制度及流程。
包括重要的检查（验）结果等报告的范围。
55、3.3.1.1 有手术患者术前准备的相关管理制度。
56、3.3.2.1 有手术部位识别标示相关制度与流程。
对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。
57、3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
58、3.3.3.1 制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。
59、3.4.1.1 有手部卫生管理相关制度和实施规范。
60、3.5.1.1 严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度和程序。
61、3.5.1.1 有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、识别标志和贮存方法的相关规定。
62、3.5.2.1 有药师审核处方或用药医嘱相关制度。
63、3.5.2.1 建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。
64、3.6.1.1 有临床危急值报告制度制度与工作流程。
65、3.6.2 建立“危急值”评价制度。
66、3.7.1.1 有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。
67、3.7.2.1 有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。
68、3.8.1.1 有压疮风险评估与报告制度、工作流程。
69、3.9.1.1 有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。
70、3.9.2.1 建立有医务人员主动报告的激励机制。
对不良事件呈报实行非惩罚制度。
71、4.1.1.1 院领导分工负责督、监管导各职能部门、医护技各科室实施医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》的目标与要求，并能从制度与程序提供必要的保障，有改进的意见。
72、4.1.1.2 有科室质量与安全管理制度并落实。
73、4.2.1.1 有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。
74、4.2.2.1 根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度。
75、4.2.2.1 有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。
76、4.2.2.2 有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。
院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。
77、4.2.3.1 有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。
78、4.2.4.1 针对主要医疗风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事件的发生。
79、4.2.4.1 建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程。
（详见3.9.2.1 标准条款要求）80、4.2.4.1 有将凤险管理与质量管理有机整合的工作制度与程序。
81、4.2.4.3 有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。
82、4.3.1.1 有禁用未经批准或已经废止和淘汰的技术制度与程序。
83、4.3.2.1 有医疗技术管理制度。
84、4.3.3.2 有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序。
85、 4.3.4.1 有临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序。
86、4.3.5.1 有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。
87、4.3.5.2 有授权管理的档案资料可证实，每二年一次的能力与质量安全再评价、再授权的工作制度已经得到履行。
88、4.4.1.1 按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，有临床路径实施的相关制度与程序明示。
89、4.4.2.1 有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。
90、4.4.4 建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进。