【 传染病学】伤寒

伤寒玛丽 Typhoid Mary
定义
➢ 伤寒（typhoid fever）是由伤寒沙门菌经肠道 引起的全身性急性传染病
➢ 临床表现持续发热、相对缓脉、全身中毒症状 与消化、神经系统症状、玫瑰疹、肝脾肿大与 白细胞减少等。可并发肠出血、肠穿孔、心肌 炎、中毒性肝炎等
内容
➢ 病原学 ➢ 流行病学 ➢ 发病机制 ➢ 病理 ➢ 临床表现 ➢ 诊断与鉴别诊断 ➢ 治疗与预防
➢ 胆囊感染 ——可长期携带，慢性带菌者
➢ 菌血症和内毒素血症 ——全身中毒症状
病理
Pathology
肠道病理改变与四周病程关系
➢ 第1周：淋巴组织增生肿胀呈纽扣样突起 ➢ 第2周：肿大的淋巴结坏死 ➢ 第3周：坏死组织脱落，溃疡形成，可有并发症 ➢ 第4周：溃疡逐渐愈合 ➢ 儿童少见溃疡
➢ 脾脏
叉免疫
（二）临床诊断
➢ 典型表现
➢ 起病缓，持续发热1周以上 ➢ 腹胀、便秘或腹泻 ➢ 表情淡漠、呆滞，伤寒面容 ➢ 相对缓脉，玫瑰疹、脾肿大 ➢ 白细胞不升高，嗜酸细胞降低 ➢ 并发肠出血或肠穿孔则有助诊断
（三）病原学诊断
➢ 肥达反应阳性 ➢ 确诊的依据是检出伤寒沙门菌
➢ 早期以血培养为主 ➢ 后期则可考虑作骨髓培养 ➢ 粪便培养确定排菌状态
实验室检查
Lab Examination
血常规
➢ WBC：
➢ 正常或降低，中性粒细胞减少
➢ EOS：
➢嗜酸性细胞减少，随病情好转而上升 ➢作为病情观察指标
血培养
➢ 病程第1～2周的阳性率最高（80%～90%） ➢ 第3周约为50% ➢ 第4周不易检出 ➢ 复发时血培养可再度阳性 ➢ 已接受抗菌治疗者可作血块培养
➢ 肠穿孔
➢ 禁饮禁食，胃管减压，静脉输液，控制腹膜炎 ➢ 视情况予以手术治疗
（四）并发症治疗
➢ 中毒性心肌炎 ➢ 溶血尿毒综合征
抗感染、激素、抗凝、输血、碱化尿液、 血透 ➢ 肺炎、中毒性肝炎、胆囊炎和DIC
预防
Prevent
➢ 控制传染源
➢ 急性患者 ➢ 接触者 ➢ 饮食业从业人员
➢ 切断传播途径
骨髓液培养
➢ 培养阳性率高于血培养，阳性持续时间亦 较长
➢ 对已用抗菌药物治疗，血培养阴性者尤为 适用
粪便培养
➢ 第3～4周的阳性率较高 ➢ 慢性带菌者可持续阳性１年
尿培养
➢ 早期常为阴性 ➢ 病程第3～4周有时可获阳性结果，但须排除
粪便污染尿液
肥达（Widal）试验
➢ 采用O抗原、H抗原、副伤寒甲、乙、 丙杆菌鞭毛抗原，采用凝集法测定
肥达（Widal）试验
➢ 评价肥达试验结果
6. 其他沙门菌属存在交叉反应 7. Vi抗体≥1：40 —— 慢性带菌 8 . 假阴性 —— 老弱或幼儿
假阳性 —— 结缔组织疾病、结核病
并发症
Complication
（一）肠出血
➢ 病程第2～3周，轻重不一 ➢ 饮食不当、腹泻等常为诱因 ➢ 大出血的发生率约2%～15%
伤寒
typhoid fever
伤寒玛丽（Typhoid Mary）本名玛 丽·马伦（Mary Mallon），爱尔兰人， 1883年独自移民至美国，是美国第一 位被发现的伤寒健康带原者。玛丽是 一个厨师，并因此造成53人感染、3人 死亡，但她坚决否认这项事实，也拒 绝停止下厨，因此两度遭公共卫生的 主管机关隔离，最后于隔离期间去世
➢ 2周出现阳性 ➢ 第3周的阳性率约50%，4－5周80％ ➢ 有少数患者抗体阳性较迟出现，或阴性
肥达（Widal）试验
➢ 评价肥达试验结果
1. O ≥1；80，H ≥ 1:160; O抗体4倍增高 2. O抗体↑ —— 沙门菌 3. H抗体↑ —— 伤寒或副伤寒中某一种感染 4. 单独H抗体↑ —— 诊断意义不大 5. 动态观察，5~7天复查
鉴别诊断
Differential Diagnosis
➢ 上呼吸道病毒感染 ➢ 细菌性痢疾 ➢ 疟疾 ➢ 革兰阴性杆菌败血症 ➢ 血行播散性结核病
病例分享
➢ 患者，女性，28岁，1年前及1月前均行人工 授精术
➢ 此次因“反复发热10天”于2012.10.8入院。 查体未及明显阳性体征
➢ 10.5我院)血常规：WBC 4.3×10^9/L，N 0.713，E 0.013；CRP 8mg/L
➢ 主诉：持续发热10天 。
患者于8月3日淋雨劳动2h，次日感鼻塞、打喷嚏、低 热、周身无力。8月4日体温37.8℃，其后体温逐日升高，8 月13日体温持续39.4～40.2℃之间，伴轻度头胀痛、四肢 肌肉酸痛、食欲减退、腹部饱胀，大便干燥，无畏冷或寒 战、关节痛或恶心、呕吐。病后服用“感冒清”、肌注 “青霉素G，每日160万IU，共3d”，无明显疗效。患者来穗 某工地打工已1年，住工棚，集体食堂就餐，常饮生水，卫 生条件差。平素体健。
交感神经兴奋所致 ）
➢ 肝脾肿大
缓解期
病程第4周 ➢ 体温逐步下降 ➢ 腹胀消失，食欲好转
➢ 易发生肠道并发症 （祥林嫂）
恢复期
病程第5周
➢ 体温正常，症状消失，逐渐恢复健 康
伤寒玫瑰疹
典型伤寒自然病程示意图
（二）其他类型
➢ 轻 型：中毒症状轻，病程短 ➢ 逍遥型：症状轻 ➢ 迁延型：持续时间长，肝脾肿大明显 ➢ 暴发型：急起病，重症
➢ 9.25我院）妇科B超：宫内早孕，如孕40+天 （双孕囊）
头孢噻肟 ↓
美罗培南 ↓
四联抗TB+激素 ↓
预后
Prognosis
➢ 有效抗菌药物应用，伤寒病死率0.5%～1% ➢ 老年人、婴幼儿、营养不良、明显贫血者
预后较差 ➢ 有严重并发症者，病死率较高 ➢ 病后一般可获持久免疫力 ➢ 约3%左右患者粪便排菌持续，成为慢性带
➢小儿伤寒
➢ 不典型，起病急 ➢ 少见肠出血和肠穿孔
➢老年伤寒
➢ 不典型，发热不高，易虚脱 ➢ 病程迁延，病死率高
➢ 复发：
➢ 热退后1~3周，临床症状再现 ➢ 血培养阳性 ➢ 因免疫功能低下，或抗菌治疗不彻底
➢ 再燃：
➢ 病后2~3周体温开始下降但未恢复正常时，体温又再升高 ➢ 血培养阳性 ➢ 因菌血症未完全控制
极期
病程第2~3周 ➢ 稽留热：内毒素血症 ➢ 神经系统：表情淡漠、耳鸣、呆滞、头痛
➢ 玫瑰疹：病程7~14d淡红小斑丘疹，胸腹部，分批
出现，2－4MM，压之褪色，2－4天变暗消失（内毒
素作用于末梢血管，引起血管内皮细胞通透性增加）
➢ 消化系统表现：
➢ 食欲差，多便秘，右下腹可有轻压痛
➢ 循环系统：相对缓脉（内毒素导致副
伤寒沙门菌
➢ 沙门菌属D群，革兰染色阴性短小杆菌 ➢ 生活力强，耐低温，在胆汁中易生长，水
中可存活1-3周，在粪便中可存活1-2月， 在牛奶、肉类、蛋类中可生存数月 ➢ 60℃ 15min或煮沸即可杀死
鞭毛
➢ 菌体“O”抗原：属特异性，抗体出现早 ➢ 鞭毛“H”抗原：种特异性，抗体出现晚 ➢ 表面“Vi”抗原：慢性带菌者调查
➢ 粪便、水源和饮食卫生管理
➢ 保护易感人群
➢ 主动免疫：预防接种
副伤寒 Paratyphoid fever
定义：由副伤寒甲、乙、丙杆菌引起的一 组细菌性传染病
副伤寒甲、乙 副伤寒丙 表现为脓毒血症型、伤寒型、急性胃肠炎型 治疗与伤寒相同
典型病例
病史摘要
➢ 患者男性，23岁，贵州来穗民工，于 2008年8月14日入院 。
➢ 9．目前伤寒与副伤寒治疗的首选抗菌药物是
体格检查
➢ T40.3℃，P100次/min，R27次/min， BP14.7/9.3kPa
➢ 神志清，安静，听力似稍差，回答问题迟缓、 简单
➢ 胸部和腹部依稀可见6～7个充血斑丘疹，淡红 色，直径3mm，压之褪色
➢ 腹平软，右下腹深压迫不适，肝肋下未触及， 脾肋下1.0cm，质软无触痛，肠鸣音存在
病原学
Etiology
历史
➢ 1659年，英国内科医生 Thomas Willis首先描述具有持 续发热、相对缓脉、神经系统中毒症状、脾肿大、玫 瑰疹，少数病例可并发肠出血和肠穿孔等临床特征的 疾病，称之为typhoid fever。
➢ 1873 英国内科医生William Budd阐明了伤寒的发病本质， 认识到它的传染性，基本病理变化是小肠淋巴组织的 增生、坏死，并提出一系列预防措施。
流行病学
Epidemiology
➢ 传染源
➢病 人 ➢ 带菌者
潜伏期带菌者 暂时性带菌者 慢性带菌者（伤寒玛丽）
➢ 传播途径
➢ 粪-口途径传播 ➢ 污染水源、食物、日常生活接触 ➢ 苍蝇与蟑螂等传递病原菌
➢ 易感人群
➢ 普遍易感 ➢ 病后免疫力持久 ➢ 伤寒和副伤寒之间没有交叉免疫
➢ 流行特征
（二）肠穿孔
➢ 病程第2～3周，发生率约1%～4% ➢ 好发部位：回肠末段 ➢ 突发腹痛 ➢ 外周血白细胞数增高伴核左移 ➢ 体温再度升高 ➢ 腹部X线检查可见膈下游离气体征
其它并发症
➢ 中毒性肝炎 ➢ 中毒性心肌炎 ➢ 支气管肺炎
诊断
Diagnosis
（一）流行病学资料
➢ 不洁饮食史 ➢ 既往病史、预防接种史 ➢ 病后免疫持久，但伤寒与副伤寒无交
➢ 居住条件、卫生习惯及教育程度 ➢ 水源、食物被污染可呈暴发流行 ➢ 终年可见，夏秋为多 ➢ 儿童及青壮年为多见
发病机制
Pathogenesis
增生肿胀溃疡 溃疡
溃疡
伤寒肠
伤寒肠 Vs 老树干
➢ 伤寒杆菌在吞噬细胞中生存 (伤寒小结) ——清除困难， 易复发
➢ 引起全身单核吞噬系统增生反应 ——肝脾肿大，伤寒肠
菌者